心肌梗死后成人抑郁和焦虑的基于互联网的认知行为疗法的治疗活动、用户满意度和体验可用性:混合方法研究

简介

背景

心梗后常见抑郁和焦虑症状[1,2］．这些症状预示着较差的躯体预后[3.,4]，以及治疗及康复依从性[5,6]，以及生活质量差[7］．心理电子健康服务，例如以互联网为导向的认知行为治疗(iCBT)，可改善可接受的、有效的[8]，以及降低抑郁和焦虑症状的成本效益干预措施[8,9］．iCBT还被发现可以改善心理和身体功能，以及慢性躯体疾病的疾病相关影响[10］．在卫生保健资源有限和患有心脏病的老年人人数不断增加的社会中，使用电子保健解决方案作为一种合适的方法已受到越来越多的关注[11］．初步证据表明，iCBT可减轻心血管疾病高危成人的抑郁和焦虑症状[12］．

导向性iCBT通常使用书面治疗材料和基于互联网的与治疗师的同步或异步交流[13］．与传统的面对面心理护理相比，基于互联网的干预具有降低成本、增加用户控制和便捷性等优点[14］．提供在地点和时间上更容易接受的治疗有可能使患者更容易将治疗融入他们的日常生活[15]并按照自己喜欢的节奏工作[16］．此外，基于互联网的干预可能是一种帮助那些在与护理人员谈论自己症状时感到尴尬的人的方式[14］．然而，初步证据表明，与心肌梗死相关的年龄较高的人[17]，使用互联网干预可能会遇到更多技术问题[18］．研究还表明，在常规护理中招募的参与者可能对基于互联网的干预措施持不太积极的看法[19]而且与通过自我转诊招募的患者相比，通过连续临床程序招募的患者参与基于互联网的干预的积极性较低[20.］．

治疗可接受性可以定义为预期使用者认为某种干预是合理、合理、公平和可接受的程度[21］．调查iCBT的研究报告了治疗可接受性指标的问题[22]，包括对其有用性和可信度的期望较低[23,24]、使用率低[25]、高辍学率[20.,26]，以及依从性差[27］．治疗活动是旨在治疗抑郁症和焦虑症的基于互联网的干预措施的一个重要方面，因为完成的模块数量与结果相关[28］．明确需要在定量试验的同时进行定性研究，以调查治疗可接受性的决定因素[25］．探索参与基于互联网的干预的经验的研究可能会对如何提供更有效的治疗提供有价值的见解[29,30.］．由于对近期心肌梗死患者iCBT干预的可接受性知之甚少，有必要进行探索性研究，以调查这些预期最终用户的治疗活动和经验。

目标

这项研究的总体目的是探索U-CARE心脏研究中分配到治疗的患者的治疗活动、用户满意度和可用性体验，这是一项针对iCBT干预治疗近期心肌梗死后抑郁和焦虑的随机临床试验(未发表数据，2018年;［31])。研究涉及以下2个问题:

1. 参与者在完成模块、完成任务和治疗师交流方面的治疗活动是什么?
2. 参与者描述了哪些积极和消极的干预经验，以及改进的建议?

方法

研究设计

这项研究与U-CARE心脏研究一起进行。随机对照试验(RCT)的结果表明，干预后各组之间的抑郁和焦虑症状没有差异[31］．本研究是一项描述性混合方法研究，采用定量和定性方法。乌普萨拉地区伦理委员会批准了研究方案(2011/217)。该RCT已在ClinicalTrials.gov网站预注册，标识符:NCT01504191 2011年12月。

基于互联网的认知行为治疗干预

U-CARE心脏研究使用基于互联网的门户网站为最近发生心肌梗死的患者量身定制iCBT干预。登录门户需要一个双重身份验证解决方案，包括密码和数字短消息服务(SMS)验证。门户的设计包括一个侧栏和一个菜单栏，可以从所有页面访问。在“关于我们”部分提供了在该项目中工作的治疗师的简短介绍和照片。图1显示门户的站点地图。2022世界杯晋级多媒体附件1显示门户的屏幕截图。

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治疗方案由11个模块组成。每个模块由2到4个步骤组成。每个步骤包含1或2个任务，如自我监控或技能培训注册。治疗材料由带有心理教育的PDF文件组成。每个模块的平均字数为6739.91 (SD为2786.79)。在为期14周的治疗期间，参与者被鼓励每周只做一步。第一个入门模块是强制性的，通过教学视频，关于CBT的心理教育和心肌梗死后的常见反应，将用户导向门户和治疗计划。随后，参与者被邀请阅读可用模块的简短说明，然后选择使用哪些模块。参与者被限制同时使用两个有源模块。在整个治疗过程中，在一个名为“图书馆”的额外模块中，可以获得对心肌梗死后抑郁和焦虑患者进行访谈的补充材料和视频剪辑。 Participants also had access to a discussion board where they could communicate with other participants.

每个病人都有3名治疗师，可以随时联系他们。治疗师在24小时内通过内部消息功能提供异步书面反馈。在完成一个模块的所有步骤后，需要治疗师的批准才能激活一个新模块。研究人员通过电话提醒那些不运动超过一周的参与者保持活跃。无法联系到的参与者将通过短信提示进行提醒。

临床心理学家和IT解决方案专家制定了干预措施的初步版本。这个版本是通过面对面的自言自语会议来评估的。32]，通过协商[33] 6名有心肌梗死后情绪困扰经验的测试用户，2个常规心脏康复的压力管理组，以及2名参与心脏病诊所招募患者的心脏病护士。这些协商的结果载于多媒体附件2．导论模块在试运行后被略微修改(缩短)[34］．在研究过程中，在63名参与者被随机分配后，该门户适用于手持设备。

招聘

随机对照试验

患者从瑞典的25家心脏诊所连续招募。符合条件的患者需要:(1)年龄小于75岁，(2)在3个月内有近期心肌梗死病史，(3)在医院焦虑和抑郁量表(HADS)中抑郁或焦虑分值为> - 7 [35］．如果他们:(1)预期寿命少于1年，(2)计划进行搭桥手术，(3)不能或不愿使用电脑或手机，(4)不能读写瑞典语，(5)预期iCBT依从性较差(例如，酗酒)，(6)在蒙哥马利·阿斯伯格抑郁评定量表(MADRS-S)中有严重的自我报告抑郁症(总分>34)或自杀风险(第9项>3)，潜在参与者将被排除。[36]，或(7)参与了另一项正在进行的行为干预试验。HADS和MADRS-S通过互联网进行管理。共有3928人接受资格评估。其中，117例通过随机分配到iCBT干预组(图2)．

电话随访

2015年6月至2016年10月间分配到治疗组的参与者(n=69)有资格参加随访电话访谈(图2)．在RCT中未填写干预后问卷(n=4)或过早终止治疗(n=3)的参与者被排除在外。此外，由于行政原因，6名参与者没有接触。在接触的参与者(n=56)中，13人拒绝参与，20人无法联系到或没有返回同意书。结果是23次面试。但是，由于录音音质较差，2次访谈被排除，导致21次访谈被纳入定性分析。

样本特征

随机试验的大多数参与者是男性，有工作，有伴侣，出生在瑞典，家里没有孩子，目前没有接受任何咨询(表1)．随机试验参与者的基线样本特征在随访电话访谈的参与者样本中有2个例外。没有一个失业或请病假的参与者被包括在后续访谈中。此外，与未参加访谈的受访者相比，参与访谈的受访者曾就读于大学的比例较高(P= 03)。

数据收集

随机对照试验中的治疗活性

用户活动通过U-CARE互联网门户网站自动注册。完成的模块和任务的数量，以及患者发送给治疗师的内部信息，被用作治疗活动的定量测量。

电话随访

第四作者(GB)借助半结构化访谈指南(多媒体)．参与者被告知访谈的目的是评估他们的干预经验。调查对象被要求探索经验和偏好。初步访谈指南由三位作者(EW, FN和GB)制定，并通过采访分配到干预的2名参与者进行测试。这些访谈后来被纳入分析。在这些采访之后，指南中一些问题的措辞进行了修改。访谈被录音，逐字转录，持续22到66分钟。

数据分析

随机对照试验中的治疗活性

使用R版本3.2.2 (R统计计算基础)对参与者所完成的模块、作业和治疗师交流的数量进行描述性统计分析。

电话采访

受Graneheim和Lundman的提纲启发，采用归纳定性清单内容分析法对访谈进行分析[37］．采访由专业的转录机构逐字记录。两位作者(EW和TC)负责分析。最初，访谈记录被多次阅读，以获得内容的整体视角。意义单位被确定，定义为与积极体验、消极体验或改进建议相对应的单个信息或上下文的单词、句子或段落。这些意义单位被浓缩了，因此不必要的单词被删除了。之后，浓缩的意义单元被标记为代表意义单元的核心内容和上下文的代码。代码被分类为清单内容的类别和子类别，定义为与可见内容共享的代码集合，尽可能少地进行解释。最初，两位作者分别使用两份访谈记录，讨论了确定的意义单位、浓缩的意义单位、代码和初步类别。没有观察到有影响的差异。 Thus, the first author (EW) identified meaning units, condensed the identified meaning units, and labeled these with a code for the remaining transcripts. Repeated face-to-face discussions were held between the authors EW and TC, with the purpose of scrutinizing the findings from the perspectives of the last author (TC), who had no previous experience of the U-CARE Heart intervention. Codes were sorted into subcategories and categories with the aid of NVivo version 11.3.2 (QRS International Pty Ltd., Australia).多媒体附件4给出定性分析步骤的例子，以及多媒体介绍参与定性数据收集和分析的研究人员的背景。

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结果

随机对照试验中的治疗活性

在所有被分配到干预的参与者中，113人(96.6%，113/117)开始了介绍模块，63人(53.9%，63/117)完成了介绍模块。剩下的每个模块由7名或更少的参与者完成。管理的担忧而且应用放松训练是最常启动和完成的模块。的模块沟通培训而且人生价值没有任何参加者填写(表2)．

少数参与者完成了介绍性模块之外的额外模块(18/ 117,15.4%)，完成了5个以上的作业(19/ 117,16.2%)，并向治疗师发送了5条以上的信息(10/ 117,8.5%;看到表3)．

在14周的治疗中，完成的模块、完成的任务和发送给治疗师的信息的平均数量都没有达到0.6以上。所有14周的总和范围为:完成的模块为0至5，完成的作业为0至29，发送给治疗师的信息为0至16 (多媒体附件6)．大多数任务在治疗的第一周内完成(图3)．在整个治疗过程中，完成的任务和发送给治疗师的信息的总数下降了。在治疗中期观察到治疗活性略有增加，这与收集结果评估相一致。在治疗期结束时，观察到完成任务和发送给治疗师的信息略有增加。117名参与者中有41名(35.1%)在图书馆打开了一份或多份补充资料或视频。在这些参与者中，平均打开的项目数为3.85 (SD为4.55)。

电话采访

我们确定了4个主要类别:(1)门户，(2)治疗计划，(3)治疗师沟通，(4)个人情况和所需技能(表4)．看到多媒体对于定性结果的扩展展示，包括在各自类别和说明性引用中描述与发现相关的经验的参与者总数。参加者共提出19项改善建议(文本框1)．

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讨论

主要研究结果

我们的研究集中于iCBT干预的治疗活动和用户体验，以减少近期心肌梗死成人的抑郁和焦虑症状。结果显示，在完成模块和任务以及向治疗师提交内部信息方面，治疗活动较低。在与基于互联网的门户网站、治疗计划、治疗师沟通以及参与者的个人情况和所需技能相关的后续访谈中，描述了各种积极的经验、消极的经验和改进建议。以往的研究表明，关于iCBT的治疗活性和用户满意度的结果不确定和可变。尽管一些研究报告了较高的依从性和足够的治疗满意度[8]，其他研究表明，不同研究的依从性差异很大[27］．此外，有人认为，互联网干预对那些熟悉计算机、对写下思想和感受有信心、被反思的机会所吸引、以及欣赏媒介所提供的匿名性的人更有吸引力。15］．我们的研究结果加强了这些假设，并表明需要更多的研究来调查iCBT干预对谁、何时以及如何可能是有效缓解心肌梗死后抑郁和焦虑症状的合适治疗选择。

虽然iCBT显示出有希望作为一种治疗抑郁和焦虑症状的模式[8]，很少有研究通过临床连续招募来调查这些干预措施[38］．这项研究包括了常规心脏护理招募的患者，这为基于互联网干预的治疗活动和用户体验提供了新的见解。我们的研究结果表明，尽管大多数参与者开始治疗，但很少有人坚持iCBT治疗。这一发现表明，干预无法成功地激励使用者参与治疗。与连续招募相比，自我转诊招募策略有潜力识别坚持iCBT并发现治疗有效的个体[39］．因此，有人认为iCBT可能只在一个亚组患者中可接受[20.］．另一个可能的解释是，观察到的低治疗活动可能是参与者不觉得需要心理治疗。例如，抑郁和焦虑的症状可能被认为是心肌梗死后的正常反应。患者流失是电子健康试验的一个明确问题，在设计此类干预措施时需要仔细考虑[26］．我们的研究结果表明，需要对这些患者如何经历iCBT治疗的需求进行更多的研究，或者这些类型的干预是否更适合某些亚组患者。

观察到的低治疗活性和描述的与设计和可用性相关的负面体验，使人们注意到在面临技术困难时所描述的痛苦和沮丧的风险[40］．与我们的发现一致，先前对iCBT干预措施的研究报告称，患者可能会经历与技术、治疗计划的实施、缺乏支持和计划内容的有限个性化相关的挣扎[41］．在某种程度上，我们的发现可能可以用参与者相对较高的平均年龄来解释。年龄较大，如心肌梗死患者[17]，与较少使用互联网有关[42]，电子卫生知识普及程度低[43]，以及无法获得与健康相关查询的可靠答案的技能[44］．此外，老年人更有可能报告iCBT试验中的技术挑战，而且很少有研究调查了此类人群iCBT干预的用户体验[18］．本研究的结果说明了在为年龄较大和近期发生心肌梗死的患者开发电子健康干预措施时，旨在提高最终用户满意度和经验可用性的努力的重要性。

量身定制的干预措施有可能成功地满足患者的偏好，为他们提供选择哪些治疗模块的工作[45]以及根据病人的能力调整治疗方法[38］．在这项研究中，感知的积极和消极方面在个体之间有很大差异。这一发现表明，需要根据预期最终用户的个人偏好、个人情况以及计算机技能来定制干预措施。例如，那些认为阅读基于文本的材料费力且耗时的参与者可能会从较少的干预版本中受益。发现难以写下想法和感受的参与者可能会受益于在治疗方案中使用带有预定备选方案的封闭式问题。对于喜欢口头和同步交流的参与者，电话可以作为书面反馈的替代方案。根据目标用户的个人需求定制内容的一个潜在方法是在开发阶段使用耐心和公众参与[46,47］．在本研究中，咨询了心肌梗死后有情绪困扰经历的患者和心内科护士对开发后期治疗材料的看法。会诊被认为是病人和公众参与程度较低的会诊，因为会诊可能很快产生见解，但缺乏对后续行动的承诺[33］．如果采用不同的方法，在整个开发过程中与患者合作，可能会导致更符合预期最终用户偏好的干预措施。根据我们的研究结果，我们承认在制定iCBT干预措施时，利用患者和公众的高度参与的潜在重要性。

限制

在这项研究中，有一些方法上的局限性需要考虑。该样本可能不能完全代表近期心肌梗死后出现抑郁和焦虑症状的患者群体。患者在25个瑞典心脏病诊所接受常规护理。只有75岁以下的患者被邀请参加这项随机试验。这可能会限制老年患者的普遍性和可转移性。大多数参与试验的人都是男性，有工作，有伴侣，出生在瑞典。此外，只有参与干预的子样本被采访。这样做的原因主要是现实的，因为我们在研究的早期阶段缺乏必要的资源来收集定性数据。这可能意味着可能影响结果的选择偏差的来源。我们承认定性结果仅反映了RCT中部分样本的经验。 Although the sample characteristics for participants in the RCT were represented in the sample of participants included in the follow-up telephone interviews, none of the participants who were unemployed or on sick leave were included in the follow-up interviews. Furthermore, a higher proportion of the interviewed participants had studied at a university compared with those who were not interviewed. This may imply a limited transferability to participants with lower levels of education. For example, it is possible that participants with experience of university studies may be more comfortable with text-based material and communication. Moreover, we did not collect any quantitative measure of computer literacy. Thus, we cannot make any claims about the actual computer literacy among the participants in our sample.

定性材料的数据收集和分析可能不能完全代表受访者的经历。一位没有作为治疗师参与治疗项目的心理学家进行了电话采访。电话访谈降低了得到符合社会要求的答案的风险，可能会增加匿名感，并有可能使参与者感到更舒服。48,49］．另一方面，电话面试使人无法观察到非语言沟通，也无法创造一个舒适的物理面试环境。50］．我们认为，使用电话交流和缺乏之前与面试官的联系促进了参与者感到足够舒服，以诚实地描述他们的经历和偏好。半结构化的访谈指南采用开放式问题来涵盖我们的研究问题，同时仍然允许灵活性。使用面试指南意味着在整个面试过程中工具性的一致性[51,52］．内容分析提供了一种系统的方法来描述基于文本的数据中的模式[53,54］．然而，在定性分析中总有一个嵌入的抽象元素，这是不可能完全忽视的。51］．因此，两位不同背景的作者对数据进行了分析。我们承认，由于潜在的偏见或先入之见，有可能丢失有潜在价值的信息。

对未来研究的建议

研究结果表明，在对近期心肌梗死后抑郁或焦虑的成年人进行iCBT干预之前，需要进行严格的准备工作。有必要进行未来的研究，以调查如何确保这些干预措施的开发更适合预期的最终用户。治疗活跃度低，与使用互联网平台和治疗内容相关的负面体验，需要注意可用性和可行性试验的重要性。未来的研究应调查患者、治疗师和治疗相关因素，以提高在这一人群中实施的基于互联网的干预措施的治疗活性。

结论

近期发生心肌梗死后出现抑郁和焦虑症状的患者，在指导iCBT中，完成的模块、任务和发送给治疗师的信息的治疗活性较低。他们描述了各种负面经验和改进建议，呼吁注意研究人员在制定这些干预措施时需要仔细考虑最终用户的偏好、个人情况和所需技能。研究结果表明，需要解决几个挑战，以提高这一人群的治疗活动、用户满意度和互联网干预的可用性。