预防阈下抑郁症成年人的抑郁:健康-经济评估与基于网络干预的实用随机对照试验

简介

目前，重度抑郁症(MDD)是导致多年残疾的主要原因之一[1]并进一步与社会的重大经济成本有关[2］．在高收入国家，重度抑郁症的12个月患病率估计为5.1% [3.]每年的发病率为3% [4］．这意味着近60%的抑郁症患者是新发病例，这凸显了治疗和预防抑郁症对减轻疾病负担的重要性。事实上，即使假设循证治疗完全覆盖，也只能避免大约三分之一的疾病负担[5，6］．在这种情况下，人们的注意力已经转移到预防重度抑郁症上，作为通过减少新病例的发展来进一步减少抑郁症疾病负担的另一种选择。

荟萃分析为心理干预预防抑郁症首次发作和复发的有效性提供了证据[7-9］．特别是针对新出现抑郁症的阈下症状的指示预防，似乎特别有效[8］．然后对患者进行阈下抑郁(sD)筛查，不符合全面抑郁症的诊断标准，随后提供预防性干预。然而，关于预防抑郁症的成本效益的研究仍然有限。与随机试验和使用决策分析建模技术的经济评价研究一起进行的经济评价表明，抑郁症的预防性干预可能非常具有成本效益[10-13］．关于如何向社区大规模提供这种干预措施的研究很少。利用互联网向社区成员提供有效的预防措施，目前被认为是一种可能具有成本效益的扩大预防措施的方法[14，15］．基于web的干预是可扩展的。可扩展性是指在研究环境中显示有效的干预能力，在现实世界条件下进行扩展。为了在保持疗效的同时惠及更大比例的合格人群，只需要少量增加治疗资源。因此，通过规模经济效应，每增加一个用户的边际成本就会降低。规模经济也可能降低可变成本(例如，治疗师对每个参与者的支持)，因为治疗师通过更好的组织和经验变得更有效率。

据我们所知，没有随机对照试验调查了基于网络的指导自助干预的成本效益，以防止诊断为重度抑郁症的发生。在其他地方，我们报告了12个月时进展到MDD的主要结果[16］．在这里，我们将评估基于网络的干预对患有sD的社区自我选择成员的成本效益和成本效用。

方法

研究设计

我们按照《综合健康经济评估报告标准》的声明进行及报告健康经济评估[17]以及国际药物经济学和结果研究学会的指南[18］．我们从社会和公共卫生保健的角度进行了为期12个月的经济评估，并在德国进行了一项两组实用的随机对照试验，以确定与增强的常规护理(即常规治疗之外的基于网络的心理教育)相比，针对sD患者的常规护理结合的指示性网络指导自助干预的成本效益和成本效用。社会视角包括所有的成本和后果，而不管这些成本和后果是由谁引起的，卫生保健系统视角只考虑直接的医疗成本。试验设计的全部细节可在其他地方找到[19］．该研究得到了马尔堡大学医学伦理委员会(参考编号AZ 2012-35K)的批准，并在德国临床试验注册中心以DRKS00004709注册。

参与者

总共有406名参与者参与了这项研究。参与者是在2013年3月至2014年3月期间通过一家大型德国健康保险公司、报纸文章、直播媒体和相关网站从普通人群中招募的。我们选择了这种开放招募策略，因为它反映了这类干预的临床实践，从而增强了试验的生态效度。我们进行了一项实用的试验，允许使用抗抑郁药物作为常规护理的一部分。然而，参与者需要稳定的剂量至少四周才能进入研究。文本框1而且2目前的参与者资格纳入和排除在研究中。

随机化和掩蔽

随机化是在个人层面上进行的，由一名独立的统计学家使用计算机自动生成的随机数字表集中进行，而该统计学家没有参与这项研究。采用大小为2的块随机化，以确保两种情况下的样本量相等。关于随机化过程的详细信息可以在其他地方找到[16］．由于干预的性质，研究参与者没有被掩盖他们的治疗分配。然而，SCID采访者并不知道参与者的随机化状态。所采取的保持致盲的步骤已在别处详细描述[16］．如有证据表明致盲崩溃，则将访谈改为第二次结果访谈。进行SCID采访的研究人员没有参与这项研究。

程序

所有研究参与者均无限制地获得照护(CAU)。sD的CAU需要去看全科医生(GP)，但不提供心理健康专家的治疗。如果抑郁症状恶化，德国s3指南/国家疾病管理指南单极抑郁症建议心理治疗和抗抑郁药物处方[21］．在我们的语用研究中，我们没有干涉CAU。相反，我们保持一个自然的CAU条件，以尽可能代表当前的临床实践。还应该指出的是，医疗保健使用是详细测量的(见测量)，这意味着我们现在可以非常详细地描述CAU(见测量)表1)．

基于网络的自助干预

基于web的干预，称为GET。ON Mood Enhancer，是一个在线多媒体互动干预，包括6个环节。每个会话大约需要30分钟才能完成，但每个会话花费的时间因用户而异。建议参加者每周最少上一课，最好是两课。通过日志文件分析监测干预措施的使用情况。参与者平均完成了6个疗程中的4.93个疗程(多媒体附件1)．平均治疗时间为5.84周(SD 4.37) [16］．这种干预是由Leuphana大学训练有素的心理学家和治疗师开发的。参与者创建自己的密码来访问干预。试验参与者免费使用干预。干预以行为激活和解决问题疗法为基础。干预的内容在审判期间被冻结。重点放在家庭作业，把新获得的技能融入日常生活。因此，参与者可以选择接收一组约42条标准化短信，帮助他们将所学到的技术融入到生活中。参与者还得到了一名在线培训师的支持，他在每次培训后提供书面反馈，并监测干预的依从性。在不遵守的情况下，eCoach发送了多达3个提醒。 The total time a trainer spent per participant was approximately 3 hours. Trained and supervised graduate students and health care professionals provided guidance. The guidance focused on supporting participants to work through the exercises. Trainers available on the Web did not provide therapeutic support. Further details about the intervention can be found in the study protocol [19］．

强化日常护理

对照组的参与者可以访问基于德国s3指南/国家疾病管理指南的基于网络的心理教育干预[21］．它告诉参与者，如果症状恶化，抑郁症的循证治疗方法。因此，我们模仿并加强了常规护理，因为我们向患者提供了他们的全科医生可能并不总是能完全提供的信息。类似的心理教育干预已被证明可有效减轻抑郁症状，因此被建议作为初级保健环境中抑郁症早期表现的一线干预措施[22］．参与者可以随时查阅资料。然而，我们没有监测其摄取情况，也没有向CAU条件的参与者提供额外的支持。

结果测量

在基线、治疗后(随机化后6周)以及使用安全的基于web的评估系统(AES, 256位加密)随访6和12个月时收集自我报告的测量(即EuroQol和SF-12)。SCID基线访谈以及6个月和12个月的随访是通过电话进行的。

无抑郁年

成本-效果分析的主要结果包括DFYs。dfd是基于12个月随访期内严重抑郁发作前无抑郁周数。MDD根据DSM-IV标准进行评估，该标准由电话管理的SCID评估[23，24]在上次评估期间的6个月和12个月随访中。使用Lyketsos开发的生命图表方法，尽可能准确地评估MDD发病时间[25］．在这种方法中，使用日历法回忆生活事件，使用个人地标来确定随访期间每个月抑郁症状的存在。在访谈中，抑郁症发作的第一天被确定了。如果无法确定确切的日期，则定义最近的一周(月)，并使用该周(月)的中点。在这项研究中，评分者之间的一致性是实质性的(Cohen kappa=0.77)。

质量调整生命年

qaly被用作成本效用分析的结果。qaly基于EQ-5D-3L (EuroQol) [26]和SF-6D (SF-12v1项目的子集)[27］．在基线、治疗后(6周)以及6个月和12个月随访时评估EuroQoL和SF-12。EQ-5D-3L包括5个项目，涵盖5个领域(行动、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁)，每个项目都被评为导致“没有问题”、“一些问题”或“极端问题”。理论上，EQ-5D-3L产生243种不同的健康状态。这些健康状态的每个基于偏好的实用程序可用于不同的国家，“完全健康”和“死亡”分别锚定在1和0。SF-6D包含6个维度(每个维度在2到5级之间)，包括SF-12的6个项目。SF-6D产生7500种不同的健康状态。效用值采用Brazier的算法[28，29］．通过计算线性内插EQ-5D-3L和SF-6D效用的曲线下面积(AUC)来估计QALY健康收益，覆盖整个随访期12个月。这种方法根据每个时间段的各自效用对12个月期间进行加权。因此，QALY增加1表示在整个12个月的试验期间完全健康。在主要分析中，我们使用了基于英国关税的EQ-5D-3L QALY [30.］．对于敏感性分析，我们使用了SF-6D qaly，因为已知这些qaly对温和条件下的变化更敏感[31］．

资源使用及成本计算

我们使用Trimbos和iMTA问卷调查与精神疾病相关的费用(TiC-P) [32，33]收集有关精神疾病患者的医疗保健利用和生产力损失的数据。我们调整了TiC-P在德国的使用，并在基线和6个月和12个月的随访中使用。我们计算了医疗保健成本、患者的自付成本、患者家人和朋友提供的非正式护理成本，以及因缺勤和工作时生产率较低(出勤)而导致的生产力损失成本。成本以欧元表示，并以2013年德国消费者价格指数(指数因子1.04)[34］．使用经济合作与发展组织报告的购买力平价将成本转换为英镑(£)。以2013年为基准，1欧元相当于0.85英镑。

医疗费用

我们使用了两种德国指南来计算医疗保健费用[35，36］．使用单位成本价格(即门诊治疗)清单，计算每个参与者的医疗保健总费用[36］．单位成本价格如下:(1)全科医生20.92欧元，(2)内科会诊68.06欧元，(3)精神科医生46.55欧元，(4)心理治疗师81.44欧元。精神病院住院天数为335.52欧元，心身医学和心理疗法住院天数为306.41欧元。成本是用资源使用单位乘以相应的单位成本价格来估算的。

药物治疗

处方药物的费用是根据德国药物注册表(机械清单)计算的[37］．计算处方药成本的基础是考虑到特定药房和制造商的折扣的药店零售价。私人健康保险和法定健康保险的贴现率各不相同[36］．因此，我们根据法定人口份额(89%的德国人口有法定保险)对使用同一药剂的3个最大包装的平均成本进行加权。

干预的成本

基于网络的认知行为干预的总成本估计为每个参与者299欧元(254英镑)。ON Institute)，包括由教练提供反馈的180欧元。干预措施的总成本基于该干预措施的实际市场价格，该价格由提供商确定。得到。ON研究所旨在将与当前研究相关的科学知识转化为日常医疗保健。该研究所授权吕内堡Leuphana大学研究中的干预措施，在德国健康保险公司的常规预防服务范围内提供干预措施。我们假设，如果干预规模扩大，IT服务器和基础设施的成本将会增加，因为需要更多的服务器。然而，这些固定成本受到规模经济效应的影响(即每增加一个用户的边际成本下降)。每位参与者的心理教育干预费用估计为10欧元(9英镑)。

病人及家属费用

自费费用直接从参与者那里获得。旅行费用为每公里0.30欧元。机会成本(即花在干预上的时间)估值为每小时23.10欧元。非正式护理的成本使用每小时18.33欧元的影子价格进行评估[36］．

生产力损失的代价

我们采用人力资本方法来评估生产率损失[38］．生产力损失可能由不工作的天数(旷工)和工作时效率降低(出勤)引起。因缺勤而损失的工作日按参与者每天收入的相应平均毛额计算。由于出勤而损失的工作日是通过考虑参与者报告的工作功能下降的工作日数来计算的，这些天的效率低下得分加权。无酬工作(即家务)造成的生产力损失，是用雇佣佣人每小时18.33欧元的影子价格来衡量的。36］．

分析

该研究证明，在生存分析中，α <.05，研究条件之间的风险降低10%具有统计学意义(2-尾)，(1−beta)=的幂。80 using survival analysis, and accounting for a 20% dropout (calculated using PASS 12). However, the study was not powered to statistically test differences in health economic outcomes. Therefore, we took a probabilistic decision-making approach for our health economic inferences [39］．我们没有低估成本和影响，因为分析仅限于12个月的随访期。

在评估临床结果时，我们根据CONSORT声明报告了所有分析[40) (多媒体附件2)．数据在意向治疗基础上进行分析，这意味着所有参与者都被随机纳入分析。为此，我们使用Cox比例风险回归分析来测试干预组和对照组在MDD发病时间(以周为单位)上的差异。同时使用抗抑郁药被作为协变量纳入Cox比例风险模型(事后)。由于抗抑郁药的使用并不是结果的预测因子，因此将其排除在最终模型之外。

为了弥补成本和效用数据中的缺失数据，我们使用Stata version 13 (StataCorp)中的回归imputation程序来获得所需的预测值。通过(logistic)回归分析确定预后和辍学率的预测因素。确定结果的预测因素有助于我们获得最可能的结果值，而确定退出的预测因素使我们能够纠正可能由差异失访引起的偏差。我们没有计算住院费用，因为在12个月的随访期间，只有3名参与者(0.7%)住院，导致计算不稳定。因此，我们在敏感性分析中重新评估了住院费用对结果的影响。基线时，干预组和对照组EQ-5D效用值平均值相同(两组均为0.74,SD=0.15)。因此，在计算qaly时没有进行基线调整。使用独立样本评估干预组和对照组之间qaly和dfy的差异t测试。

在成本-效果分析中，增量成本-效果比(ICER)是基于获得的每单位效果增量成本(DFY或QALY)。对应的方程为ICER=(成本_INT——成本_CTR) /(效果_INT- - - - - -的影响_CTR）,在那里成本每年每位参与者的费用和影响为干预组和对照组的DFYs (qaly)(分别下标为INT和CTR)。ICER中的采样不确定性使用非参数自举法处理，通过重新采样患者级数据来生成ICER的2500个模拟。我们引导SURE模型(看似不相关的回归方程;在Stata中的sureg命令)，以允许成本和效果方程的相关残差。由于参数技术不适用于倾斜的变量和比率，因此使用自引导法根据百分位数法获得成本-效果比率的置信区间。引导icer被绘制在成本-效果平面上，横轴为效果，纵轴为成本。成本-效果可接受度曲线(CEAC)被绘制成图表，以评估在不同的支付意愿(WTP)上限下干预具有成本效益的概率。所有分析包括不确定度分析均使用Stata版本13进行。

敏感性分析

我们在敏感性分析中检验了主要分析结果的稳健性。首先，EQ-5D-3L在测量轻度疾病患者的QALY变化时可能会受到天花板效应的影响。因此，我们测量了SF-6D QALY，据报道，在较温和的条件下，如sD [31］．其次，我们评估了住院治疗对ICER的影响，因为住院治疗是主要的成本驱动因素之一，而且由于整个样本中只有3例住院(0.7%，3/406)，因此存在很多不确定性。这些异常值(控制条件下的驱动成本)可能导致误导性的结果，这些成本在敏感性分析中被删除。

结果

样本特征

研究共纳入406名参与者(N_INT= 202;N_CTR= 204)。在治疗后阶段，366名参与者(90.1%，366/406)仍在参与。在6个月和12个月的随访中，分别有325名(80.1%，325/406)和286名(70.4%，286/406)参与者完成了问卷调查。CONSORT流程图(通过试验的参与者)可以在其他地方找到[16］．除12个月的随访外，实验组和对照组的辍学率没有差异。在此，干预组的辍学率较高(χ²₁= 8.4,P= 04)。退出研究与基线抑郁症状严重程度或任何社会人口学因素无关。参与者在基线时的特征已在其他地方详细介绍[16］．简而言之，受访者的平均年龄为45岁，受教育程度高于平均水平，并已就业。

影响

在12个月的试验期内，干预组的平均无抑郁生存时间为43周(95% CI 41-46)，对照组为37周(95% CI 36-40) [16]，分别对应0.82 DFYs和0.70 dys。0.82 ~ 0.70=0.12 dfs的增量有效性具有统计学意义(95% CI 0.05 ~ 0.18;t₄₀₄= 3.37,P<措施)。EQ-5D组间差异，QALY增益无统计学意义(干预组:0.78,SD=0.14 vs对照组:0.77,SD=0.13;t₄₀₄=−0.99,P=.32)，但SF-6D QALY增量在研究组之间差异显著(干预组:0.71,SD=0.08 vs对照组:0.67,SD=0.07;t₄₀₄=−4.40,P<措施)。

成本

基线时，干预组的平均总成本为483欧元(411英镑)，对照组的平均总成本为528欧元(449英镑)，仅相差45欧元(38英镑)，表明随机化已经很好地平衡了。表1按研究条件列出12个月累计的不同成本类别的每位参与者成本。与对照组相比，干预组的平均医疗费用更高。这种差异在很大程度上可以用干预费用与基于网络的心理教育对照条件(299欧元对10欧元)的差异来解释。患者和家庭的自付费用以及生产力损失变化引起的费用在研究小组之间仍然相当相似。因此，从医疗保健和社会角度来看，干预组的平均总成本略高于对照组(社会角度:143欧元(121英镑);医疗保健视角:136欧元(116英镑)。

社会的角度

表2从社会和卫生系统的角度，显示主要分析和敏感性分析的增量成本、效果和成本-效果比(基于2500个bootstrap模拟)。从社会角度来看，干预带来了更大的平均健康效益(获得0.12 DFY)，以更高的平均总成本(134欧元;114英镑)。

表示2500次自举复制的成本-效果平面如图所示图1．大多数(62%)自举icer落在东北象限，表明干预产生更大健康的概率为62%，但成本高于增强CAU。其余38%的icer落在东南象限，表明干预主导增强CAU的概率为38%，因为以更低的成本获得了额外的健康收益。换句话说，在支付意愿(WTP)为0欧元时，干预必须被认为比CAU更具成本效益的概率为38%。

然而，在WTP为7350欧元(6248英镑)、9680欧元(8228英镑)和20000欧元(17000英镑)的情况下，获得无抑郁生命年，干预比CAU更划算的概率分别上升到90%、95%和99% (图2)．

基于QALY增益的ICER显示，较高的平均成本(134欧元;£114)。如在图3，大部分模拟icer分布在东北象限(49%;另请参阅表2)．

从社会角度来看，干预主导增强CAU的概率为35%。假设愿意为获得QALY支付20000欧元(17000英镑)，这个概率上升到60% (图4)．

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公共卫生保健视角

从公共卫生保健的角度来看，健康效益(获得0.12丹麦法郎)也以较高的成本获得(135欧元;£115)。在成本效益平面上，83%的模拟icer落在东北象限，其余17%落在东南象限(表2)．在WTP为1250欧元(1063英镑)时，干预比增强CAU更具成本效益的概率增加到51%，在WTP为3140欧元(2669英镑)、3920欧元(3332英镑)和6000欧元(5100英镑)时，分别增加到90%、95%和99%。从社会角度来看，基于QALY收益的公共卫生保健角度的ICER显示，较高的平均成本(135欧元)带来的健康效益较小(获得0.01 QALY)。在成本效益平面，68%的模拟icer落在东北象限(表2)．在考虑医疗费用时，干预控制增强CAU的概率为16%。假设愿意为获得QALY支付20000欧元(17000英镑)，这个概率是64%。

敏感性分析

使用SF-6D导致干预组(0.70 QALY, SD 0.08)与对照组(0.67 QALY, SD 0.07)相比有更大的QALY增量增益，具有统计学意义(t₄₀₄= 4.40,P<措施)。这与现有证据一致，即EQ-5D在不太严重的疾病中存在上限效应[41］．在获得一个质量aly的WTP为2万欧元时，具有成本效益的概率为84%(社会角度)和99%(卫生保健角度)。对照组的住院费用较高，因此排除这些费用会导致较高的icer (表2)．从社会角度来看，在WTP为2万欧元时，干预的成本效益概率为53%。

讨论

主要研究结果

我们的研究旨在评估基于网络的指导自助干预的成本效益和成本效用，与基于网络的心理教育增强的常规护理相比，预防患有sD的成年人MDD的发生。主要结局为dfs和qaly。

与对照组相比，干预组获得的dfd明显更多。干预被认为具有成本效益的概率取决于无抑郁年份的支付意愿(WTP)。假设如果干预措施具有成本效益的可能性大于90%，则认为干预措施具有成本效益，那么获得DFY的WTP为7350欧元及以上将使干预措施具有成本效益。虽然这些DFY的生命值增益没有反映在EQ-5D的QALY增益中，但它们在SF-6D的QALY增益中观察到，后者对sD等温和条件的变化更敏感，因此不像EQ-5D那样受到上限效应的影响[31］．如果社会愿意为获得QALY支付20000欧元(17000英镑)，那么获得EQ-5D QALY的成本效益概率为64%，获得SF-6D QALY的成本效益概率为84%。

更广泛的上下文

疾病研究的负担和费用[1，2]证明了具有成本效益的干预措施的重要性，这些干预措施可以在更大范围内减轻抑郁症的负担。最近的荟萃分析证据表明，使用心理干预措施有可能预防重度抑郁症的发作[8］．我们的研究结果表明，有指导的电子健康干预可以成功地降低诊断为重度抑郁症的发病率[16］．此外，一些证据表明，预防抑郁症的阅读治疗自助干预是物有所值的。15］．然而，抑郁症预防领域的经济评估主要依赖于健康经济模型[12，13，42]而直接证据仅来自两项随机对照试验[10，11］．虽然存在一些基于试验的治疗抑郁症状的计算机化认知行为干预的经济评估(即，)[43，44]，据我们所知，这是第一个基于试验的经济评估，基于网络干预，以防止成年sD患者发生重度抑郁症。我们的试验结果进一步证明，在一系列结果中，预防抑郁症具有有效性和成本效益(有时甚至可以节省成本)。

限制

本研究有一定的局限性。首先，本研究的时间范围限制在12个月。最近的一项荟萃分析显示，在随访的头几个月，预防性干预的效果之间存在较小的正相关，表明随着时间的推移，干预效果会有所增大。然而，元回归分析表明，在1至2年的较长随访期内，干预措施的效果较低[8］．假设长期效果递减，这一特定干预措施的成本效益也将下降。然而，只有少数研究的随访期超过2年。因此，需要进行更多随访期较长的研究，以评估预防性(基于网络的)干预措施的长期有效性和成本效益。其次，我们没有评估基线时MDD的一生病史，因此我们不能确定我们是否预防了MDD的首次发作或MDD复发。因此，未来的研究应该澄清基于网络的指导自助干预对于预防初次抑郁发作和预防复发是否具有成本效益。第三，费用是在自我报告的帮助下评估的，可能存在漏报的情况。然而，本研究中使用的结构化问卷可被视为3个月以内回忆期的有效工具[45］．最后，试验是在受过高等教育的样本中进行的。有证据表明，教育程度越高，依从性越强[46］．在我们的试验中，只有2%的参与者受教育程度低。因此，我们无法预测教育程度较低的人群或社会经济地位较低的人群对这种干预措施的接受程度。然而，我们在试验中使用了公开招募策略，模拟了未来人们如何被招募到电子健康干预措施中，从而为本研究所基于的样本提供了生态有效性。换句话说，试验样本反映了有兴趣参与基于网络的干预的人口部分。然而，从这项试验中得出的一个结论是，并不是所有需要心理干预的人都能通过互联网得到帮助。基于网络的干预措施的适用性与以下因素有关:(1)目标人群对这种干预措施的接受程度(即对不同治疗方式的偏好，如面对面干预)和(2)技术要求的可用性(即可靠的互联网接入)。

临床意义和未来研究

目前的抑郁症治疗指南(如NICE指南和荷兰抑郁症多学科指南)建议低强度的社会心理干预(即计算机化认知行为疗法)来管理(持续的)sD症状和轻度至中度抑郁症[22］．我们的研究支持了这一建议，表明电子健康干预不仅可以恢复sD患者的健康，而且还可以降低患重度抑郁症的风险。我们的研究结果还补充说，通过互联网提供认知行为疗法在预防新的抑郁发作方面具有很高的成本效益。考虑到面对面预防服务的低参与率，以及扩大基于网络的干预以有效减轻由MDD引起的疾病负担的潜力，将这种基于网络的干预纳入常规实践是值得的。然而，在扩大这种干预时，需要考虑到一些机会和风险。首先，在这种基于网络的干预中，个人教练在网上提供的反馈阻碍了干预的扩大。最近对随机对照试验的回顾表明，非指导干预也可以有效(与指导干预相比，坚持率较低)[47］．更准确地说，在我们的研究中，在最初分配到干预的202名参与者中，有138人(68.3%，138/202)完成了干预。相比之下，48.3%(49/102)的参与者完成了无指导的基于互联网的sD治疗干预[48］．提供指导不仅可能影响干预措施的结果和成本效益，而且可能影响目标群体使用这种干预措施的意愿，从而影响这种干预措施在人口一级的效果。因此，在没有教练指导的情况下，不可能预测这种特定的基于网络的干预在人口水平上的效果。此外，如果在人群中扩大以网络为基础的预防干预措施，也不能保证保持依从性和(通过代理)有效性。例如，Christensen等人报告称，只有不到1%的公众注册者使用在网站上公开提供的预防性干预完成了所有模块[49］．其次，一个未回答的问题是，如何将基于网络的干预推广到人群中。例如，在英国和荷兰，全科医生已经开出了网络认知行为疗法(CBT)的处方。22］．此外，基于网络的干预可以在全科医生的诊室独立推广(例如，在全科医生的候诊室播放宣传视频)。然而，预防抑郁症的一个挑战是，大多数有发展成重度抑郁症风险的人并没有出现在初级保健中。因此，需要有创新的方法来接触这些群体，例如通过对特定环境(即职业环境或大学)中的所有人进行系统的心理健康筛查，并激励那些有风险的人参与预防性干预措施(即促进接受干预措施)[50］．然而，这样的策略也不能保证接受。第三，基于网络的干预成本的计算没有考虑规模经济效应。规模经济是指由于客户数量的增加，每次干预治疗的成本降低。规模经济的产生是因为许多与基于web的干预相关的成本是固定的，不依赖于客户端数量(即，在服务器上托管干预)，因此增加干预输出降低了每次治疗的固定成本。因此，我们假设，如果干预以更大的规模提供，那么IT基础设施的成本(即托管干预的服务器的每个客户端成本)将比每个额外的客户端更便宜。规模经济也可能降低可变成本(例如，治疗师对每个参与者的支持)，因为治疗师通过更好的组织和经验变得更有效率。然而，当干预扩大时，在研究环境中同样可用的技术资源(即合理的互联网连接)可能无法获得。最后，对于一些人来说，自助的方法可能是不够的。51］．有些人可能会觉得无法应用心理治疗自助策略。在没有教练指导的情况下，参与者可能会不恰当地实施一些技术。有人可能会说，与基于网络的干预相比，面对面干预更容易观察和反应恶化的早期迹象。自助干预的另一个潜在负面影响可能是，如果最初的低强度自助干预不够，则延迟寻求帮助，导致症状进一步恶化。因此，成功的抑郁症预防项目需要多种方法来达到目标人群。因此，未来的研究应该评估无指导的网络干预对MDD发病的预防效果，并比较无指导和有指导干预的成本效益。此外，还应进行实施研究，以获得这些干预措施在现实世界的效果，并收集有关特定人群(即教育程度低的人群、农村环境中或社会经济地位较低的人群)使用这些干预措施的意愿的知识。

结论

鉴于心理干预对预防抑郁症的有效性的证据，以及基于网络的干预的潜在可扩展性和成本效益，大规模传播这些干预可能是一种有前途的策略，可以以负担得起的方式和广泛地减轻抑郁症的疾病负担。然而，在考虑在全国范围内进行传播之前，未来的研究需要评估无指导的基于网络的干预对MDD发病的预防效果，并比较无指导和有指导干预的成本效益。此外，还需要进行实施研究，以获得这些干预措施在现实世界的效果，并收集关于在特定人群(即低教育程度的人群、农村环境中或社会经济地位较低的人群)中使用这些干预措施的意愿的知识。