患者对互联网上家庭医生实践的评级:使用和与英国国家卫生服务质量的常规措施的关联

简介

消费者正在使用互联网对服务和产品进行评级，例如当他们在酒店住宿或在线购买产品时。这越来越多地适用于医疗保健，尤其是在美国和英国。卫生保健支付方和商业部门开发了一些允许患者对其护理进行评级的网站，如RateMDs或Angie 's List，以提高卫生系统的透明度和响应能力，并帮助患者在提供者之间进行选择[1-4］．

患者评级网站的价值一直受到批评，尤其是家庭医生[5]，他们担心病人的评分不具代表性，过于负面，可能不包含有关所提供医疗服务质素的资料，并可能损害医患关系[6］．然而，我们也知道，医生可能会误判患者的护理经验，而医生的表现可以通过反馈得到改善。7]，因此这些网站可为病人及医护人员提供有用的资料。

NHS选择是一个由政府运营的网站，作为英格兰医疗保健提供者的综合目录，并包括关于家庭实践表现的比较信息[8］．它的功能之一是允许公众对他们在家庭诊所获得的护理质量进行评级，既可以对护理的具体方面进行评级，也可以发表评论。

目前尚不清楚谁在使用患者评级网站，也不清楚患者主动进行的评级与衡量患者体验和临床质量的常规指标有何关联。虽然一些患者可能有兴趣回顾其他患者的评分，作为了解家庭医生的人际关系风格和办公室设施的窗口，但这些评分与传统的质量测量之间的一致性，如调查中捕获的患者体验或临床过程和结果测量，对于理解这些评分在质量测量中的有用性很重要。

本文旨在探讨患者在互联网上对家庭医生评分的使用模式。我们描述了评级的频率和性质如何随着实践和人群特征的变化而变化，我们提出了基于网络的评级与患者体验和临床质量的常规测量之间的比较。

方法

数据来源与措施

在线评级

从2009年10月14日(功能开始的日期)到2010年12月31日，NHS选择网站上发布的所有家庭实践的患者评分都是从卫生部获得的，汇总到实践水平。NHS选择网站允许患者表明他们是否会向朋友推荐一个家庭诊所(是/否)，并根据四个具体的质量领域对诊所进行评分:他们是否能够通过电话接通诊所;他们是否参与医疗决策;他们是否能在需要的时候得到预约;他们是否受到工作人员的尊重和尊重。目前还没有关于在线评分的个人特征的数据。

传统的患者调查

患者体验的调查措施来自全国全科病人调查的实践水平。这是2009/10年度向570万名患者发送的一项大型邮件调查，收到了超过210万份回复(回复率为37%)[9］．

人口和实践特征从NHS信息中心获得。执业人口变量为:65岁以上患者比例、多重剥夺指数(IMD)得分(一种基于地区的社会经济地位衡量指标，包括收入、就业、健康、教育、犯罪和住房等组成部分)、报告其种族为“白人”的执业人口比例、执业人口密度(以每平方公里人口计算)以及执业名单规模。描述实践的变量是:是否是单人实践，培训实践，以及它与医疗保健付款人的合同类型。合同类型为个人医疗服务(PMS)或一般医疗服务(GMS)。GMS合同是全国商定的，而PMS合同是地方商定的。

我们从NHS信息中心获得了关于家庭实践临床质量的数据[10]和来自NHS Comparators [11]，它们都是NHS过程和结果数据的中央存储库。我们根据三个标准选择了临床结果测量方法:(1)这些测量方法在公开报道中常用，(2)已知这些测量方法在实践中的表现存在差异，(3)它们代表了家庭实践中发生的活动的广度。所选择的措施是:糖尿病患者接种流感疫苗的比例、血压得到控制的高血压患者比例(收缩压/舒张压低于150/90 mm Hg)、糖化血红蛋白得到控制的糖尿病患者比例(低于7%)、低成本他汀类药物处方的比例、子宫颈筛查率、门诊护理敏感疾病入院率，以及从可用积分中获得临床质量和结局框架(QOF)积分的比例。QOF是NHS在初级保健方面的绩效薪酬计划，该计划对急性和慢性疾病管理和疾病预防方面的各种临床活动给予积分。

数据链接

为了在英格兰创建一套完整的家庭实践，我们采用了NHS的8381个实践清单[12］．其中不包括免预约中心、非工作时间服务中心和监狱保健中心。然后我们排除了165个列表规模小于1000的练习和127个军事练习。研究中使用的实践总数为8089例(占英格兰总数的96.5%)。

为了将来自NHS选择的实践数据与其他实践绩效和人口统计数据联系起来，我们使用Excel按邮政编码匹配实践。我们创建了一个计算机程序，使用Python编程语言从NHS选择网站提取邮政编码。这个匹配是由一个人手动检查的，以确保适当的链接。如果同一邮政编码有多个诊所，则手动检查这些诊所，以确保使用执业医生的名字列出正确的诊所。

我们将NHS选择评级数据与2009/10财政年度的患者调查和结果数据进行了比较。我们只获得了163个实践的不完整的实践人口统计学描述数据，但这些实践仍然包括在分析中，因为我们仍然有来自患者调查和NHS选择的信息。这一分析排除了24个全科医生实践(5362个评级)在NHS选择不能匹配的官方名单的做法。

统计分析

我们使用logistic多元回归检验了家庭诊所是否被评级与诊所和人群特征之间的关系。使用最小二乘回归分析来检验愿意推荐实践和实践的患者比例与人群特征之间的关系。

为了将评分与患者体验的调查措施进行比较，我们使用斯皮尔曼等级相关系数将NHS选择问题的评分与国家全科患者调查的结果进行了比较。我们从全国调查中选择了与NHS选择网站上的评级问题最接近的问题。为了将评分与临床质量指标进行比较，我们使用斯皮尔曼等级相关系数比较了会推荐NHS选择实践与上述传统质量指标的人的比例。对于量表上的评级，计算了每种实践的平均评级。采用Stata 11软件进行分析。

映射

使用ArcMap 9.3软件，使用逆距离加权算法，绘制了NHS选择用于在线评估家庭实践的水平。每个诊所的位置都有地理编码[13]并与相应的评分使用数据进行映射。使用NHS选择的比率是用评分或评论的数量除以实际注册人口，表示为每1000人的评分。如果多个实践共享一个邮政编码，则使用费率的平均值。

结果

描述性统计

在研究中包括的8089种做法中，4950种(61%)在NHS选择网站上进行了评级。对这些家庭行为进行了16,952次评级。每个实践的平均评分数为2.1;中位数是1。范围从0到149个评级。评级频率的直方图显示在图1．对于那些已经被评级的实践，评级网站在每个问题的实践水平上的平均评级显示在表1．

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人口与实践特征之间的关系以及实践是否被评级

逻辑回归模型显示，较大的实践规模，较低的老年患者比例，较低的剥夺，较高的人口密度，以及不是一个人的实践都与实践被评级的可能性呈正相关(表2)．该实践是否为培训实践，白人患者的比例，以及实践合同的性质似乎与评级无关。当不显著变量被排除在模型之外时，这些结果保持相似。

人口、实践特征与比例推荐的关系

最小二乘回归模型显示，较小的实践规模，较高的白人患者比例，较低的人口密度，较低的剥夺，是一个培训实践，不是一个单独的实践，都与较高的推荐水平呈正相关(表3)．执业合同的类型和患者的年龄分布与不同的推荐水平无关。当不显著变量被排除在模型之外时，这些结果保持相似。

评级与常规质量度量之间的关联

来自家庭实践调查的患者评分和患者体验测量之间的关联，斯皮尔曼ρ值在0.36和0.48之间，并且在P<措施level (表4)．斯皮尔曼ρ值为1表示完全等级相关，0表示不相关，-1表示完全负等级相关。患者评分和临床质量指标之间的比较表明，在七个变量中的六个方面，NHS选择的更好评分与更好的质量护理之间存在关联(P<措施);然而，Spearman ρ值均小于±0.2 (表5)．评级与低成本他汀类药物处方之间存在非常微弱的负相关。

映射

图2说明了全科医生在使用在线评分方面的空间差异。这张地图显示，在城市地区，NHS选择的使用率往往更高，尤其是在伦敦附近。农村地区、西南部和东北部的肥胖率较低。

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讨论

NHS选择网站上的积极反馈(64%推荐)与英国急症医院患者报告的其他互联网反馈研究(68%推荐)一致[14]但低于美国医生个人的评价(88%的人持肯定态度)[1］．这些结果表明，人们担心在线反馈机制只会被心怀不满的患者用来抱怨，这是不正确的。然而，由于在线推荐水平低于患者调查(82%推荐)，结果表明，与随机选择患者观点相比，可能会对不太满意的患者存在选择偏差。NHS Choices网站由政府出资，而不是由美国私人拥有的同类网站出资，其性质也有可能造成对不太满意的患者的选择偏向。

结果表明，通过NHS选择网站对家庭实践的患者评级的使用是不稳定的，一些实践有超过100个评级，但许多没有，在覆盖的15个月期间，平均每个实践只有两个评级。相当一部分(39%)的实践从未获得过一次评级。这里分析的数据代表了评级函数可用的初始阶段，因此随着它变得越来越流行，使用量可能会增加。然而，这种在线评分的使用比在其他设置中提到的要高。马萨诸塞州波士顿的一项研究发现，在随机抽样的300名医生中，只有81人在网上接受了评级[1)，一项研究发现，只有16%的初级保健医生接受过这种评估RateMDs网站在美国[15］．与英国每年约3亿次初级保健预约相比[16]，回复的数量看起来相当少(这相当于0.005%的全科医生咨询是在线评级的)。

结果表明，不同社区对网络评分的使用程度不同。服务于更年轻、更城市、更贫困社区的做法更有可能被评估。这与之前的研究结果一致，这些群体更多地使用互联网作为健康资源[17］．

实践人群特征和评级使用之间的关联的证明并不能证明个体特征和使用之间的联系;存在生态谬误的风险，即根据一群人的汇总统计数据对个人作出不正确的推断。然而，这些结果确实证实了全国各地的使用率是不同的，并表明个人特征可能会影响使用率。进一步的研究，使用个人水平的数据，需要了解那些使用评级网站的特点。结果还表明，不同的实践特征与不同的服务满意度水平相关，以推荐意愿来衡量。这与大量关于患者体验的文献一致，这些文献指出种族和不同的社会经济因素与医疗护理满意度相关[18，19］．这些发现可能表明，评级网站可能需要考虑如何扩大自己的吸引力，使其不局限于特定的用户群体，可能会将自己推销给老年人或农村人口。

患者在网络上的评分与更传统的患者体验调查之间存在中度关联(斯皮尔曼ρ值在0.38和0.48之间)。由于分析中有大量的实践，这些关联都是非常重要的。

评级和临床结果之间的联系不那么令人信服。尽管结果确实表明，在许多指标上，推荐水平的提高与更好的护理相关，但对于其中许多指标来说，这种关联的强度很弱，仅仅是因为数据点太多。这可能是因为在患者体验和技术质量的某些方面之间存在真正的紧张关系;在医疗保健领域，技术上做了所有正确的事情，但仍有可能得到糟糕的结果。患者的个人价值观也可能与质量指标中所捕捉到的公共卫生观点不同。无论是与临床结果的关联，还是对经验的调查测量，都与医院层面的类似发现一致[14，20.，21］．

这些数据表明，我们可以更自信地使用在线评分数据作为患者体验的衡量标准，尽管这类数据存在许多不可避免的基本偏差。然而，在线评分在多大程度上反映了临床初级保健的技术质量尚不清楚。随着围绕着获取患者经验的需求而发展的势头，当与其他更传统的措施一起采取时，这些评级代表了关于护理质量的潜在有价值的信息来源。因此，随着这样的评级变得越来越普遍，应该开发系统，让患者能够检查这些数据和其他更传统的结果数据，以一种易于理解和易于理解的方式呈现。同样，家庭医生和诊所应制定策略，以建设性的方式回应这些评论[22］．进一步研究了解实践如何利用在线反馈来改善他们提供的护理将是有用的。此外，由于许多诊所很少或没有在线评分，因此需要确定在一段规定的时间内患者所需的评分数量，以获得对家庭诊所优势和劣势的合理准确评价。

研究局限与优势

我们的研究有许多局限性。我们删除了规模在1000名患者以下的实践，正如在其他实践绩效分析中所做的那样[23)，因为较小的诊所通常是非典型的，例如那些最近开业或关闭的诊所，或为非常专业的人群服务。然而，由于这些排除只代表了我们样本中不到2%的实践，这不太可能对我们的发现产生重大影响。此外，评分和其他结果和体验测量的时间并不完全匹配，但我们选择了重叠最多的可用数据。实践种群特征的使用使我们的一些发现容易出现生态谬误，即我们根据总体种群的特征来推断个体的性质。此外，所使用的临床质量测量方法可能不能反映家庭实践之间质量的真实差异。与其他在线评级系统一样，NHS选择的评级有可能被组织“玩弄”，或者个人留下虚假或多个条目。我们还注意到，这里为护理质量选择的一些结果指标并不完全掌握在医生手中，而是取决于医生和患者的行动。这项研究还发现许多实践没有或很少有评级。

我们的学习也有优势。它使用了一套新颖的、基本完整的全国在线评级。NHS与绩效相关的薪酬体系的独特性质提供了实践层面的临床绩效的详细信息，允许进行详细的比较。

结论

这些发现代表了对初级保健在线评级系统的第一次全国审查。我们的研究结果支持了一些反对在线评分系统的论点，特别是它们可能存在选择偏差。然而，它们也表明了一些积极的方面。它们不仅仅被用作抱怨的机制，因为它们通常是积极的，而且与更传统的患者满意度测量有一定的联系。由于每次实践的评分数量较低，它们可能不太适合作为家庭实践质量的衡量标准，但它们可能为组织学习提供一种新的途径。然而，随着评分数字的上升，它们很可能会成为患者在明智地选择在哪里接受治疗时更有用的工具。