直接面向消费者的药物广告中社交媒体的流行及其对全球健康的影响

介绍

在工业化国家中，药品直接面向消费者的广告(DTCA)仅在美国和新西兰是合法的[1]。它与不适当的药物使用、过度使用和昂贵的品牌药物支出增加有关，并可能由于推销潜在危险产品而危及公众健康[2]。国际上对DTCA的法律禁止表明，主权国家认为DTCA的风险大于其收益[3.]。然而，它是增长最快的营销形式，从1996年到2005年增长了330%。2]， 2009年的开支约为43亿美元[4，在过去的十年里，超过了医生的市场营销和研发支出[5]。

随着互联网的快速发展，用户已从使用只读的“Web 1.0”技术的被动信息源转向使用“Web 2.0”技术的交互式、动态和定制关系[6]。随着这场数字革命的到来，新的潜在的DTCA营销机会最近出现了，包括Web 2.0社交网站和其他互动系统(“eDTCA 2.0”)，它们跨越了地缘政治边界[7]。美国食品和药物管理局(FDA)尚未发布eDTCA 2.0营销指南，监管机构也没有认识到eDTCA 2.0及其潜在的全球溢出效应。

考虑到DTCA的公共卫生问题、美国缺乏具体法规、全球DTCA法律禁令以及互联网通过社交网络和其他Web 2.0技术的广泛影响，我们评估了全球制药公司eDTCA 2.0的潜在营销存在。在这里，重点是企业在eDTCA 2.0社交媒体上的存在，以进行潜在的营销，而不是DTCA声明的准确性，这在其他地方发现了问题[5，8]。此外，我们希望评估畅销药物是否已建立eDTCA 2.0存在，可能避免全球DTCA禁令。

方法

我们使用IMS Health销售数据确定了2009年全球最大的10家制药公司和收入最高的10种药物，该数据跟踪了公司和产品的收入[9]。

通过谷歌搜索来确定他们是否存在eDTCA 2.0。值得注意的是，eDTCA 2.0包含多种DTCA类别，包括仅包含有关疾病或状况的信息并建议医疗保健提供者咨询的提醒广告;包括产品名称和治疗声明的求助广告;以及只提供产品名称的产品声明广告[10]。通过搜索专门的企业社交媒体网站、Facebook页面、Twitter或Friendster账户、博客或真正简单的聚合(RSS)订阅以及YouTube频道，以及企业是否在苹果iTunes商店中开发和销售与健康相关的移动应用程序，可以确定制药公司使用社交媒体营销工具的流行程度。

专门的企业社交媒体网站被定义为制造商托管的网站，推出多种公司社交媒体营销工具，包括Facebook、Twitter或Friendster。Facebook是连接5亿用户的领先社交网络互动服务[11]。Twitter，一个在美国占主导地位的流行社交媒体网站，拥有1.06亿用户[12Friendster在国际市场(尤其是亚洲市场)拥有1亿用户。13]是使用互联网短帖子的社交网站和微博网站。公司博客和RSS提要是公司赞助的向用户提供通信的Web提要格式。企业YouTube频道被定义为公司赞助的网站，拥有专门的营销视频频道。企业移动应用程序的存在被定义为通过制药公司名称和iTunes商店中智能手机和其他移动技术的版权识别的移动应用程序。外国公司的子公司和附属公司也包括在这些搜索中。在这一领域中出现了多种eDTCA 2.0类别的组合，但DTCA的主要类别是求助广告。

在评估eDTCA 2.0在药物中的流行程度时，进行了搜索，以确定每种特定产品是否有专门的网站、产品特定的Facebook页面、用户生成的Twitter/Friendster帖子以及youtube上可用的DTCA。专用产品页面被确定为仅销售该产品的制造商网站。通过产品名称和描述识别个人资料的企业Facebook页面被定义为特定于产品的Facebook页面。在确定产品是否为Twitter/Friendster帖子的主题时，审查了所有用户上传的讨论健康相关通信的所有帖子，以进行特定药物的讨论。youtube上可用的DTCA被确定为与特定药物相关的视频广播DTCA的任何生成的可观看视频内容上传。用于药品的eDTCA 2.0还包括DTCA类型的混合;然而，这一领域的主要类别是产品声明广告，它识别产品和治疗声明以及安全性和有效性信息。

从2010年9月到2010年12月，使用谷歌搜索引擎进行了搜索。确定制药公司使用的专用社交媒体营销工具的搜索策略包括以下关键词搜索。对于专门的制造商托管的社交媒体网站，使用确定的公司名称和术语“社交媒体”进行搜索(例如，“辉瑞+社交媒体”)。对于制药公司使用的特定社交媒体工具，我们使用了来自已识别的制造商托管的社交媒体网站结果的社交媒体工具链接，以及由已识别的公司名称和社交媒体工具类型(例如，“辉瑞+Facebook”)组成的关键字搜索。在评估eDTCA 2.0在药品中的存在时，使用确定的药品名称和关键词“官方网站”搜索专用产品网站(例如，“立普妥+官方网站”)。对于特定于产品的社交媒体工具，我们使用确定的药物名称和社交媒体工具类型(例如，“立普妥+Facebook”)。

结果

表1总结了前10大制药公司的eDTCA 2.0存在。其中，40%(4/10)有专门的社交媒体公司网站，链接到公司所有其他社交媒体营销工具。世界上最大的制药公司辉瑞(Pfizer)拥有最强大的社交媒体网站，包括YouTube、Facebook和Twitter的链接，以及SlideShare、LinkedIn、Flickr和博客资源。所有(10/10,100%)的公司都有公司Facebook页面、Twitter订阅，以及某种形式的赞助博客或RSS订阅，而80%(8/10)的公司有专门的YouTube频道和医疗保健相关的移动应用。

表2总结了10个重磅品牌药的eDTCA 2.0。其中，90%(9/10)有专门的产品页面;70%(7/10)的产品拥有专门的Facebook页面;90%(9/10)拥有与健康交流相关的Twitter/Friendster流量;80%(8/10)在YouTube上有DTCA广告。

在搜索特定药物的企业eDTCA 2.0存在时，我们还观察到一个意想不到的发现:非法在线药店使用eDTCA 2.0进行药品营销。非法网上药房是指被认定为在没有处方的情况下销售药品的网站或与网站的链接[14]。此外，被识别的网站和网站链接不符合全国药房委员会协会认证的互联网药房实践网站(VIPPS)计划的验证标准[15]。这些非法网上药房历来使用网上营销工具，例如搜索引擎优化和搜索引擎营销工具，作为非法形式的药物滥用[7]。在执行这些搜索时，我们发现90%(9/10)有非公司的eDTCA 2.0存在，要么在没有处方的情况下在线宣传购买药物，要么直接链接到非法的在线药店，在没有处方的情况下进行销售。搜索范围扩大到全球销售的前20种DTCA产品。扩展后的搜索使用尼尔森公司的数据来确定按DTCA支出排名前20的药品品牌[16]。这一趋势仍然存在，80%(16/20)的前20种产品使用eDTCA 2.0工具(表3)。大多数包括图形广告和非法卖家的直接链接。仅在Facebook上，前10种毒品的非法在线卖家就占60%(6/10)，前20种毒品的非法在线卖家占50%(10/20)。

讨论

医药数码驱动

互联网的全球扩张已经导致了大量的患者使用。国家卫生统计中心报告说，从2009年1月到6月，51%的成年人在互联网上搜索健康信息。17]，哈里斯民意调查估计有1.75亿成年人使用互联网获取医疗保健信息[18]。拥有数以亿计的社交媒体和其他互动工具用户[19，这个市场不容忽视。

制药公司似乎也同意这一观点，他们采用eDTCA 2.0技术来推广自己和他们最畅销的药物。随着以Facebook、Twitter/Friendster、RSS订阅和博客为代表的最流行的社交媒体营销几乎被普遍采用，公司坚定地致力于eDTCA 2.0。此外，80%拥有youtube专用频道和移动健康应用程序的公司表示，他们也在投资其他eDTCA 2.0工具，如带有视频的多媒体格式和健康通信相关软件。

然而，这些结果表明，eDTCA 2.0营销可能并不局限于法律允许的地方。eDTCA 2.0网站，如葛兰素史克的博客网站和阿斯利康的社区Facebook页面表明，它们“仅面向美国居民/客户”，但似乎对非美国用户没有访问限制。7]。此外，苹果iTunes媒体商店广告中的移动应用程序由辉瑞、诺华和罗氏等大型制药公司销售，目标受众是加拿大、法国和韩国。因此，eDTCA 2.0营销可能发生在美国和新西兰以外[7]。

2009年在线DTCA总支出(包括eDTCA 2.0)估计在1.17亿美元至10亿美元之间。虽然这些数字似乎低于传统的DTCA支出，但这些数字可能都低估了[16，20.并没有反映出互联网广告在进入广告市场时成本更低、收益更大的优势[21，22]。这些好处包括营销重磅和利基疗法的灵活性，能够接触到更多的受众和针对特定患者，以及更好的社交媒体财务分析和营销投资回报[23]。此外，eDTCA 2.0工作的范围仍然没有很好地定义。例如，一些估算包括横幅、广告展示和流媒体视频上的广告时间[24]但未能捕捉到edtca2.0在赞助链接、广告作品、网站开发和托管以及其他互动社交媒体工具中的存在，这些工具已激增，用于推广毒品[16]。

监管方面的挑战

对于公共卫生政策制定者和患者来说，互联网的不断升级使用是值得关注的。首先，制药商的eDTCA 2.0开发和存在可能会阻碍FDA进一步有效监管DTCA的努力[8]。在国际上，这些推广努力正在削弱全球DTCA禁令。eDTCA 2.0技术将DTCA移出地缘政治监管边界，进入一个可能不受限制的推广系统，对全球制造商和患者开放。事实上，eDTCA 2.0已经将DTCA传播给了任何有互联网连接的地方的任何人。

这可能是对公共卫生政策的一个严重警告，因为早些时候的研究得出结论，在电视上被禁止的美国DTCA传播到加拿大后，tegaserod的处方增加了42%，这种药物后来由于安全问题从美国和加拿大市场撤出。25]。这些发展也引起了公共卫生方面的关注，因为美国和国外的改革努力尚未认识到与eDTCA 2.0相关的具体问题[5，8，26]。这使这些地区面临药品价格上涨的风险[27以及与过量处方相关的成本增加[28]。

此外，对网络药品广告的评估显示其质量可疑，并过分强调潜在的好处[8]。其次，广告宣传最多的药物是那些拥有庞大患者市场和/或治疗慢性或长期疾病的药物，使许多特别脆弱的患者处于危险之中。24]。但进一步说，这种风险可能会不成比例地增加，因为这些新药在产品生命周期的早期被大量销售——那时它们可能没有得到充分的安全性评估。29-31]。事实上，在美国，在前20名的dca广告药物中，90%(18/20)都有黑框警告、召回或其他安全通知(表4)。根据eDTCA 2.0，美国在药物推广方面的不良经历可能成为一个全球健康问题，特别是在慢性病负担日益加重的发展中国家[32]。

Rogue eDTCA 2.0

更大的公共健康风险和担忧是发现流氓在线药店已经在eDTCA 2.0中根深蒂固。非法网上药店利用互动社交媒体销售非法产品的情况令人十分担忧[7]。首先，从法律的角度来看，eDTCA 2.0的出现代表了它可以破坏法律禁令的另一种方式(例如，禁止在没有处方、许可证或监督的情况下销售药物)。但更重要的是，由于患者可能会购买未经批准或存在安全问题的药物(如再普乐)，因此避免此类法律禁令会带来更深层次的安全风险。

事实上，非法网上药店已经成功地在全球范围内销售受污染或假药[14]。他们使用搜索引擎赞助的链接进行非法销售，并绕过搜索引擎对合法性验证的要求[14]。但这些非法卖家非常灵活;经我们和其他人调查后[14，32由于缺乏对搜索引擎的监管和持续的非法销售，谷歌，雅虎和必应/微软紧随其后，采纳了只使用VIPPS认证的建议。33，34]。然而，在这一变化之后，尽管消除了赞助链接的存在，非法在线药店巧妙地移动到搜索引擎购物页面中。只有在我们其中一人(安德鲁·克莱恩，总统执行办公室知识产权执法高级顾问，2010年10月8日口头沟通)向政府代表通报了这一进展后，这个漏洞才被堵住。然而，现在看来，非法在线毒品销售商已经渗透到eDTCA 2.0中，包括在全球拥有数亿用户的Facebook。

这种非法存在和在线购买药品充斥着患者风险。这些非法商贩出售假药、转用药品和不受管制的药品，对患者造成伤害[14]。随着药品供应的全球化，与不受管制的非vipps销售商相关的风险非常大，许多公共卫生和监管机构对网上药品销售商提出了警告[14，35，36，37，38]。

全球健康问题

药物公司和非法药物销售商的eDTCA 2.0的存在比单独存在更大的患者风险，并且更迫切需要采取公共行动[7]。全球eDTCA 2.0，无论来源是合法的还是非法的，都可能不恰当地增加需求，然后通过允许从Facebook等网站直接链接的在线药物销售商那里自行处方和购买，从而加剧危害。因此，不受监管的eDTCA 2.0企业营销和充斥在社交媒体上的非法药物销售商，加剧了患者接触潜在风险药物或药物形式的风险。

由于其他原因，需要eDTCA 2.0的监管优先权。与传统DTCA相关的相对夸大的好处[39，40可能会促使企业转向更有效的eDTCA 2.0营销。这一点尤其重要，因为研究表明，电视、杂志和广播等传统形式的DTCA对DTCA药物的销售可能只有很小的影响[40]。因此，各国政府可能希望通过积极的监管来应对这种潜在的上升。从理论上讲，这也将捕获非法的网上毒品销售商，尽管他们可以轻松地重现他们的存在，阻碍了解决这一问题的任何单一解决方案[14]。此外，由于搜索引擎推动消费者获取内容[6]， edtca2.0互动媒体表格因重复使用或从其他网站获得链接而获得更高的流量。因此，它们通常会在搜索结果中出现较高的位置，并可能对患者产生不成比例的影响[41]。因此，eDTCA 2.0可能导致制药公司取代卫生保健专业人员，成为卫生保健信息的主要来源[39，42]。

改革的考虑

鉴于对eDTCA 2.0的认可有限和监管不足，以及由于美国的法律考虑，难以在全球范围内实施禁令[43]，有必要采取其他方法。我们认为，解决方案至少必须包括防止eDTCA出口、eDTCA资金来源透明以及将患者安全纳入eDTCA沟通。

在防止eDTCA 2.0非法出口方面，与疾病爆发监测和控制类似，美国应发挥积极作用，确保源自美国公司或信息技术基础设施的eDTCA 2.0不会越境传播[7]。鉴于eDTCA是一个公共卫生问题，美国作为最大的eDTCA生产国和出口国，需要有效的政策来积极监管作为全球出口的DTCA。

为此，美国应要求营销人员、药品制造商、网络内容提供商(如互联网服务提供商和注册商)和社交媒体网站参与主动监控，并阻止外国互联网协议(IP)地址持有者或用户查看eDTCA 2.0内容。这些努力将类似于FDA和联邦贸易委员会联合工作组先前打击涉及销售欺诈性H1N1补充剂的非法网络活动[44]。执法将特别包括Facebook和Twitter等社交媒体网站。此外，在最流行的社交媒体形式中存在的非法网上药店，对搜索健康相关信息的个人和日益依赖社交网络获取信息的用户构成了严重的公共健康风险。社交媒体服务提供商必须认识到不积极监管这些非法内容的严重后果。开发过滤软件的公私伙伴关系可以成为这一努力的一部分，可以向国内和全球社交媒体实体和监管机构传播[7]。

另一个关键组件是明确的eDTCA 2.0赞助标识。必须对患者评估eDTCA 2.0内容的在线来源，包括金融承销[7]。通常无法确定eDTCA 2.0的可靠性，因为消费者无法辨别或缺乏关于哪一方拥有、管理或资助它的信息[8]。当制药公司使用第三方，如博客、“消费者意见领袖”或其他受雇的个人或公司时，这尤其成问题。45]在不披露财务关系的情况下推销产品[8];主持论坛或网站，看似互动，但只提供单方面的交流;以及没有披露赞助信息的“非品牌网站”[46]。后者可能会吸引相当多的消费者关注，补充其他社交媒体，并有效促进下游收入[46]。考虑到社交网络工具的变幻莫测，包括短期进入限制，应揭露这种潜在的隐性药物营销[47]并允许更正用户生成的未经验证的负面评论内容[18，48]或提供不适当的临床建议[49]。

缺乏市场透明度并不是什么新鲜事，不适当的医药金融资金导致了美国的改革[50]。数字论坛中出现的类似利益冲突也需要类似的披露和透明度。以《平价医疗法案》为基础[51]，决策者可以扩大披露条款，包括资助和补偿代表制药商参与eDTCA 2.0的第三方。披露将包括收件人信息、推广的产品、付款、支持的Web地址、社交媒体网站和其他eDTCA 2.0存在的标识。可以说，向医疗保健专业人员提供的行业在线DTCA资金已经属于该法案的范畴，并受到披露要求的约束。在任何情况下，财务信息都应该在eDTCA 2.0媒体中突出披露。这些信息应登记并存入公共数据库，以便消费者和决策者能够获得有关eDTCA 2.0资助的信息，这是确定其范围和影响的重要第一步。同时，这种注册也将促进在互动社交媒体上发现和关闭非法在线药店。

eDTCA 2.0有潜在的好处，类似于传统DTCA的好处，包括促进患者和提供者之间的讨论，增加患者教育，鼓励患者寻求治疗[52]。此外，其他包括患者安全和公共卫生信息的沟通，例如要求制造商通过协调现有的监管工具，如FDA风险评估和缓解战略，将患者安全信息整合到eDTCA 2.0中，目前需要销售某些产品[53]。需要进行风险评估和缓解战略的药物可在eDTCA 2.0中注明这一点。此外，eDTCA 2.0可以将来自可靠来源的安全信息(包括FDA的MedWatch系统)整合到健康信息和药品的在线搜索中[8]。可以通过eDTCA 2.0工具中的链接访问这些信息。此外，eDTCA 2.0可以被药品监管部门和制药公司联合使用，警告人们在没有处方的情况下在线购买药品的危险。官方的药品监管条幅链接到该机构的网站，上面列出了经批准的合法网上药店的名单，可以纳入这些努力，以及公私联合警告新发现的与药物有关的安全问题[14]。

最后，监管机构应该就eDTCA 2.0限值提供具体的制造商指导。尽管FDA尚未发布指南，但它已经举行了听证会，讨论了风险与收益报告、制造商责任和社交媒体在DTCA中的作用，并宣布计划发布有关该主题的一些指南[8]。FDA只发布了警告信，其中包括向制药公司发出的十几封被认为是错误品牌的在线广告警告信，但缺乏全面的政策。8]。最近，诺华公司被告知其使用Facebook的媒体分享工具违反了美国药品营销法规[47]。应澄清针对公司的eDTCA 2.0规例，但亦应顾及病人私隐[54并避免在早先的DTCA自由化之后出现的意外广告热潮[19]。

研究的局限性

这项研究有几个局限性。结果是描述性的，仅提供eDTCA 2.0当前状态的快照。在线环境是不断变化的，调查结果可能不能反映营销趋势的变化。

广告支出可能只是社交媒体存在和DTCA使用的一个粗略指标。由于这些数字不容易获得，因此没有专门为edtca2.0对DTCA支出进行分层。此外，在产品和患者安全方面，与DTCA相关的风险可能与eDTCA 2.0不直接相似，并且可能因媒体和内容而异。

此外，我们只研究了排名前十的公司和产品的全球销售收入，而不是这些高销售市场之外的地区或国家支出或公司的差异。这些销售数据也很难验证。由于营销支出限制和不同的促销策略，对较小的总收入公司和药物的检查可能显示出不同的流行程度。我们也没有验证广告非法在线药品销售的网站是否在没有处方的情况下填写订单，因为在互联网上为一个虚构的病人出于非医学上适当的原因购买药品会产生法律和道德问题。

同样，我们只根据受欢迎程度检查了大量的社交媒体网站，但没有验证这些网站的实际印象数量或流量。非法药物销售者和消费者可能更多地使用较小的、访问较少的场所，这可能导致少报流行情况。事实上，我们发现许多不同内容和来源的社交媒体网站都在宣传非法的网上药店。

总体而言，制药公司和非法网上药店通过eDTCA 2.0实现的DTCA全球化是一项全球公共卫生挑战。合法和非法实体已经接受了eDTCA 2.0的演变，使监管努力变得乏力。新的消费者是全球化的、在线连接的，这一特征正好符合eDTCA 2.0的患者/消费者[55]。公共卫生政策必须考虑到这一新的消费者和迅速发展的数字环境，并采取行动，确保遵守对DTCA和非法在线药店的法律禁令，并在全球范围内保护患者安全。