互联网的全球扩张导致了大量患者的使用。国家卫生统计中心报告称，2009年1月至6月，51%的成年人在互联网上搜索健康信息。 17]，而哈里斯民意调查估计有1.75亿成年人使用互联网获取医疗保健信息[ 18］．凭借数亿用户的社交媒体和其他互动工具[ 19，这个市场不容忽视。

制药公司似乎也同意这一点，他们采用并使用eDTCA 2.0技术来推销自己和他们最畅销的药物。随着以Facebook、Twitter/Friendster、RSS订阅和博客为代表的最流行的社交媒体营销几乎被普遍采用，各公司都坚定地致力于eDTCA 2.0。此外，80%拥有youtube专用频道和移动医疗应用程序的公司表示，他们也在投资其他eDTCA 2.0工具，例如带有视频的多媒体格式和与健康通信相关的软件。

然而，这些结果表明，eDTCA 2.0营销可能不限于法律允许DTCA的地方。eDTCA 2.0网站，如葛兰素史克的博客网站和阿斯利康的社区Facebook页面，表明它们“仅针对美国居民/客户”，但似乎对非美国用户没有访问限制[ 7］．此外，苹果iTunes媒体商店上的移动应用程序是由辉瑞、诺华和罗氏等大型制药公司营销的，目标受众是加拿大、法国和韩国的用户。因此，eDTCA 2.0营销可在美国和新西兰以外地区进行[ 7］．

2009年DTCA在线总支出(包括eDTCA 2.0)估计在1.17亿美元至10亿美元之间。虽然这些数字似乎低于传统的DTCA支出，但这些数字可能都低估了[ 16， 20.]而没有反映出互联网广告在进入广告市场时的显著低成本和更大收益[ 21， 22］．这些好处包括营销重磅产品和利基疗法的灵活性，能够接触到更多受众和针对特定患者的能力，以及更好的社交媒体财务分析和营销投资回报[ 23］．此外，eDTCA 2.0工作的范围还没有很好地定义。例如，一些估算包括横幅广告、广告展示和流媒体视频的广告时间[ 24]但未能在赞助链接、广告作品、网站开发和托管以及其他为推广药物而激增的互动社交媒体工具中捕捉到eDTCA 2.0的存在[ 16］．

对于公共卫生政策制定者和患者来说，互联网使用的不断升级是令人担忧的。首先，制药商的eDTCA 2.0的开发和存在可能会阻碍FDA进一步有效监管DTCA的努力[ 8］．在国际上，全球DTCA禁令正被这些推广努力削弱。eDTCA 2.0技术使DTCA走出了地缘政治监管边界，进入了一个可能不受限制的推广系统，全球的制造商和患者都可以公开使用。实际上，eDTCA 2.0已经将DTCA传播到任何有互联网连接的任何人。

这可能是对公共卫生政策的一个严重警告，因为早期的研究得出结论，被禁止的基于电视的美国DTCA传播到加拿大后，tegaserod的处方增加了42%，这种药物后来由于安全问题从美国和加拿大市场上撤回[ 25］．这些发展也引起公共卫生关注，因为美国和国外的改革努力没有认识到具体与eDTCA 2.0有关的问题[ 5， 8， 26］．这使这些地区面临药品价格上涨的风险[ 27]以及与过量处方相关的成本增加[ 28］．

此外，对网络药品广告的评估显示质量可疑，并过度强调潜在效益[ 8］．其次，广告宣传最多的药物是那些有大量患者市场和/或治疗慢性或长期疾病的药物，这使许多特别脆弱的患者面临风险[ 24］．但进一步说，这种风险可能会不成比例地增加，因为这些新药在产品生命周期的早期大量销售，那时它们可能没有得到充分的安全性评估。 29- 31］．事实上，在美国，dtca广告中排名前20的药物中，90%(18/20)受到黑盒警告、召回或其他安全通知( 表4)．根据eDTCA 2.0，美国在药物推广方面的不良经验可能成为全球健康问题，特别是在慢性病负担日益加重的发展中国家[ 32］．

更多的公共健康风险和担忧是发现流氓在线药店已经在eDTCA 2.0中根深蒂固。非法网上药店利用互动社交媒体销售非法产品的存在令人非常担忧[ 7］．首先，从法律的角度来看，这种eDTCA 2.0的存在代表了它破坏法律禁令的另一种方式(例如，禁止在没有处方、许可证或监督的情况下销售药物)。但更重要的是，规避此类法律禁令会带来更深层次的安全风险，因为患者可能会购买未经批准或存在安全隐患的药物(如再普乐)。

事实上，非法网上药店已经成功地在全球销售受污染或假药。 14］．他们使用搜索引擎赞助的链接进行非法销售，并规避搜索引擎的合法性验证要求[ 14］．但这些非法卖家非常灵活;经我们及其他机构调查后[ 14， 32]显示缺乏搜索引擎监管和持续的非法销售，谷歌，随后是雅虎和必应/微软，采纳了只使用VIPPS认证的建议[ 33， 34］．然而，在这一变化之后，虽然取消了赞助链接，但非法在线药店巧妙地转移到搜索引擎购物页面中。只有在我们中的一员(Andrew Kline，总统执行办公室知识产权执法高级顾问，2010年10月8日口头交流)向政府代表通报了这一进展后，这个漏洞才被堵住。然而，现在看来，非法在线毒品销售商已经渗透到eDTCA 2.0，包括在全球拥有数亿用户的Facebook。

这种非法存在和网上购买药物的行为给患者带来了很大风险。这些非法商贩出售假药、转用药和不受管制的药物，对病人造成伤害[ 14］．随着毒品供应的全球化，与不受监管的、非vipps卖家相关的风险也越来越多，许多公共卫生和监管机构都对网上毒品卖家发出了警告[ 14， 35， 36， 37， 38］．

制药公司和非法药物销售者的eDTCA 2.0结合在一起，比单独存在更大的患者风险，更迫切需要采取公共行动[ 7］．全球eDTCA 2.0不论来源是合法的还是非法的，都可能不适当地增加需求，然后通过允许自我处方和从Facebook等网站直接链接的在线药物卖家那里购买而加剧危害。因此，不受监管的eDTCA 2.0企业营销和充斥社交媒体的非法药物卖家助长了患者对潜在风险药物或药物形式的接触。

出于其他原因，需要eDTCA 2.0的监管优先级。与传统DTCA相关的相对夸大的好处[ 39， 40可能会促使企业转向更有效的eDTCA 2.0营销。鉴于研究表明，电视、杂志和广播等传统形式的DTCA可能对DTCA药物的销售影响很小，这一点尤其重要[ 40］．因此，政府可能希望通过积极的监管来应对这种潜在的上升。从理论上讲，这也将捕获非法在线毒品销售者，尽管他们可以轻松地重现他们的存在，这阻碍了解决这一问题的任何单一解决方案[ 14］．此外，由于搜索引擎将消费者导向内容[ 6]， edtca2.0互动媒体形式由于重复使用或来自其他网站的链接而获得更高的流量。因此，它们通常会在搜索结果中出现在更高的位置，并可能对患者产生不成比例的影响[ 41］．eDTCA 2.0可能因此导致制药公司取代保健专业人员，成为与健康有关的信息的主要来源[ 39， 42］．

鉴于对eDTCA 2.0的有限认可和监管不足，以及由于美国法律考虑而难以制定全球禁令[ 43]，可选择其他方法。我们认为解决方案必须至少包括eDTCA出口预防、eDTCA资金来源透明以及将患者安全整合到eDTCA通信中。

在防止eDTCA 2.0非法出口方面，与疾病爆发监测和控制类似，美国应发挥积极作用，确保源自美国公司或信息技术基础设施的eDTCA 2.0不会跨境传播[ 7］．鉴于eDTCA是一个公共健康问题，美国作为最大的eDTCA生产国和出口国，需要有效的政策来主动监管作为全球出口的DTCA。

为此，美国应要求营销人员、制药制造商、网络内容提供商(如互联网服务提供商和注册商)和社交媒体网站积极监控并阻止外国互联网协议(IP)地址持有人或用户查看eDTCA 2.0内容。这种努力类似于FDA和联邦贸易委员会联合工作组之前为打击涉及销售欺诈性H1N1补充剂的非法网络活动而开展的活动[ 44］．执法将特别包括Facebook和Twitter等社交媒体网站。此外，以最流行的社交媒体形式存在的非法在线药房对搜索健康相关信息的个人和越来越依赖社交网络获取信息的用户都构成了严重的公共健康风险。社交媒体服务提供商必须认识到不积极监管这些非法内容的严重后果。开发过滤软件的公私合作伙伴关系可以是这一努力的一部分，可以传播给国内和全球的社交媒体实体和监管机构[ 7］．

另一个关键组件是明确的eDTCA 2.0赞助标识。必须对患者评估eDTCA 2.0内容的在线来源，包括金融承销[ 7］．eDTCA 2.0的可靠性往往无法确定，因为消费者无法辨别或缺乏关于它的所有者、管理者或资金来源的信息[ 8］．当制药公司使用第三方，如博主、“消费者意见领袖”或其他受雇的个人或公司时，这尤其是个问题[ 45]在不披露财务关系的情况下推广产品[ 8];被管理的论坛或网站看似互动，但只提供单方面的交流;以及没有披露赞助信息的“无品牌网站”[ 46］．后者可能会获得相当多的消费者关注，补充其他社交媒体，并有效地促进下游收入[ 46］．这种潜在的隐藏的药物营销应该被曝光，考虑到社交网络工具的变幻莫测，包括短期进入限制[ 47]并允许纠正用户生成的未经核实的负面评论内容[ 18， 48]或给予不适当的临床建议[ 49］．

缺乏营销透明度并不新鲜，不适当的制药财政资金导致了美国的改革[ 50］．在数字论坛中出现的类似利益冲突需要类似的披露和透明度。以平价医疗法案为基础[ 51]，政策制定者可以扩大披露条款，包括为代表制药商参与eDTCA 2.0的第三方提供资金和补偿。信息披露将包括收件人信息、推广的产品、支付、支持的Web地址、社交媒体网站和其他eDTCA 2.0存在的标识。可以说，向医疗保健专业人员提供的行业在线DTCA资金已经属于该法案的管辖范围，并受披露要求的约束。在任何情况下，财务信息都应在eDTCA 2.0媒体中显著披露。此类信息应登记并存入公共数据库，以便消费者和政策制定者能够访问有关eDTCA 2.0资助的信息，这是确定其范围和影响的重要第一步。与此同时，这种登记也将促进在互动社交媒体中发现和关闭非法在线药店。

eDTCA 2.0具有与传统DTCA相似的潜在好处，包括促进患者与提供者之间的讨论，加强患者教育，鼓励患者寻求治疗[ 52］．此外，其他措施还包括患者安全和公共卫生信息的沟通，例如要求制造商通过协调现有的监管工具，如FDA风险评估和缓解策略，将患者安全信息整合到eDTCA 2.0中，目前在销售某些产品时需要这些工具[ 53］．需要进行风险评估和降低风险战略的药物可在eDTCA 2.0中注明这一点。此外，eDTCA 2.0可以将来自可靠来源的安全信息(包括FDA的MedWatch系统)集成到健康信息和药品的在线搜索中[ 8］．可以通过eDTCA 2.0工具中的链接访问这些信息。此外，药品监管机构和制药公司可以联合使用eDTCA 2.0来警告没有处方在网上购买药品的危险。可以将官方药品监管横幅链接到该机构的网站，上面有经批准的合法在线药店的名单，以及关于新发现的与药物相关的安全问题的公私联合警告[ 14］．

最后，监管工作应就eDTCA 2.0限制提供具体的制造商指导。虽然FDA尚未发布指导方针，但它已经举行了听证会，讨论风险与收益报告、制造商责任和社交媒体在DTCA中的作用，并宣布计划就该主题发布一些指导意见[ 8］．FDA只发布了警告信，其中包括向制药公司发出的十几封关于被认为是错误品牌的在线广告的警告信，但缺乏全面的政策[ 8］．最近，诺华(Novartis)被告知，其使用Facebook媒体分享小部件违反了美国药品营销法规[ 47］．针对公司的eDTCA 2.0法规应予以澄清，但也应考虑到患者的隐私[ 54]并避免早期DTCA自由化后意外出现的广告热潮[ 19］．

这项研究有几个局限性。结果是描述性的，仅提供eDTCA 2.0当前状态的快照。在线环境是不断变化的，调查结果可能无法反映营销趋势的变化。

广告支出可能只是社交媒体存在和DTCA使用的一个粗略指标。DTCA支出没有专门针对eDTCA 2.0进行分层，因为这些数字不容易获得。此外，在产品和患者安全方面，DTCA相关的风险可能与eDTCA 2.0不直接类似，并且可能因媒体和内容而异。

此外，我们只考察了排名前十的公司和产品的全球销售收入，而没有考察这些高销售市场之外的地区或国家支出或公司的差异。这些销售数据也难以验证。由于营销支出限制和不同的促销策略，对收益较小的公司和药物的检查可能会显示不同的患病率。我们也没有验证广告非法在线药品销售的网站是否在没有处方的情况下填写订单，因为出于非医学上适当的原因在互联网上为虚构的患者购买药品会产生法律和伦理问题。

此外，我们仅根据受欢迎程度调查了大量社交媒体网站，但没有验证这些网站上的实际印象数量或流量。较小的、访问量较少的网站可能更多地被非法药物销售者和消费者使用，这可能导致低报流行率。事实上，我们发现许多内容和来源不同的社交媒体网站都在推广非法在线药店。

总体而言，制药公司和非法在线药店通过eDTCA 2.0实现DTCA全球化是一项全球公共卫生挑战。合法和非法实体已经接受了eDTCA 2.0的演变，使得监管工作日渐式缓。新的消费者是全球化的、在线连接的消费者，这种特征完全符合eDTCA 2.0的患者/消费者[ 55］．公共卫生政策必须考虑到这一新的消费者和迅速发展的数字环境，并采取行动，确保在全球范围内遵守对DTCA和非法在线药店的法律禁令，并保护患者安全。