本文内容如下e-collection /主题问题:

评论(8) 远程保健和远程监测(1108) 临床沟通、电子会诊和远程医疗(326) 手术和围手术期用药的移动工具(48) 临床医生围手术期软件工具(11) 外科、创伤和外科科学(83) 外科和麻醉学中的新兴方法和工具(33)

发表在在5卷第一名(2022): Jan-Dec

本文的预印本(早期版本)可在https://preprints.www.mybigtv.com/preprint/34661，首次出版．
电子会诊在门诊外科诊所的使用:综合叙事回顾

电子会诊在门诊外科诊所的使用:综合叙事回顾

电子会诊在门诊外科诊所的使用:综合叙事回顾

本文作者:

托马斯•佩恩1、2 作者Orcid图片； 嘉斯米娜Kevric2 作者Orcid图片； 万达史堤玛2 作者Orcid图片； 亨利1 2 3 作者Orcid图片
文章 作者 引用的 Tweetations (2) 指标

    审查

    1墨尔本大学医学、牙科和健康科学学院，澳大利亚墨尔本

    2澳大利亚墨尔本北部医院外科

    3.澳大利亚墨尔本Werribee Mercy医院外科

    通讯作者:

    杜君峰，MBBS, msurge，博士

    医学、牙科和健康科学学院

    墨尔本大学

    Parkville,维克

    墨尔本,3010

    澳大利亚

    电话:61 03 9035 5511

    电子邮件:henry.to.surgeon@gmail.com


    背景:电子会诊(eConsults)是一种越来越多使用的远程医疗形式，它允许非专业临床医生远程寻求专家建议，而无需患者与专家直接沟通。外科诊所可能会从这种形式的交流中获益，但也面临着干预计划需求的挑战。

    摘要目的:我们的目的是使用四目标框架来整合已发表的关于COVID-19时代手术门诊eConsults的疗效、安全性、局限性和演变使用的知识。

    方法:我们于2021年11月4日在四个数据库(Ovid MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science)中系统检索了相关研究，纳入标准如下:过去10年发表的英语语言，以及门诊手术eConsults结果的数据。

    结果:共筛选了363项研究的合格性，其中33项(9.1%)纳入。纳入的研究大多来自美国(23/ 33,70%)和加拿大(7/ 33,21%)，主要集中在多学科(9/ 33,27%)。大多数是回顾性审计(16/ 33,48%)，15%(5/33)的研究具有前瞻性成分。

    结论:外科eConsult研究表明，与传统的面对面手术转诊途径相比，外科eConsult可能有利于人群健康，有希望的安全结果，增强患者和临床医生的体验，并节省成本。它们在一些外科亚专科的使用似乎更有利，总体疗效与医学亚专科相似。关于它们在COVID-19大流行期间的长期安全性和使用的数据有限，这应成为未来研究的重点。

    JMIR Perioper Med 2022;5(1):e34661

    doi: 10.2196/34661

    关键字

    远程医疗； 远程医疗； 电子咨询； 电子转诊； 手术； 门诊； 咨询； 使用； 审查； 推荐； 建议； 沟通； 框架； 功效； 安全； 限制


    背景

    SARS-CoV-2大流行促使卫生从业人员更多地采用远程医疗[1-4］．远程医疗指的是一种范围广泛的电子服务，这种服务不需要面对面的互动，但保持相同的医患关系[5-10］．

    远程医疗的一个新兴组成部分是电子咨询(eConsults)。eConsults是通过安全的基于网络的平台进行的临床医生对临床医生的异步咨询。它们允许初级保健提供者(PCP)，如医生、执业护士或医生助理，远程寻求非紧急的专家建议，而无需患者和专家直接联系[11］．eConsults可用于替代面对面咨询或确保在面对面访问前完成适当的检查。类的良好记录的异步替换路边咨询。电子咨询不同于电子分类系统，后者优先考虑患者专家咨询的紧迫性，而不是取代他们。

    PCP进入eConsult系统的入口点取决于运行状况服务的结构[12］．在optional-pathway服务，PCP能够选择通过面对面的途径或通过eConsult介绍他们的患者。反之,在单一途径服务时，PCP必须通过eConsult转诊患者，然后专家可以决定是否需要后续的面对面访问(图1而且2) [13-16］．一些eConsult服务设置了明确的标准，例如在提交eConsult之前必须进行强制性调查。专家通过eConsults返回的信息为PCP提供诊断、影像学解释和管理建议的帮助[17］．基于网络的通信平台可以是特定于卫生服务的计划，也可以是记录通信的共享电子病历[18，19］．结果包括在必要时安排面对面的会面，或者在网上提供管理建议。在某些情况下，eConsults会经历一个反复的过程，专家在做出决定之前会要求进一步的信息。

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    图1。基本流程图optional-pathway电子咨询(eConsult)转介程序。初级保健提供者(PCP)可以选择通过传统的亲自访问或通过eConsult进行转诊。
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    图2。基本流程图单一途径电子咨询(eConsult)转介程序。在这个结构中，所有专家推荐都作为eConsults提交。PCP:初级保健提供者。
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    eConsults解决了当前医疗系统的局限性。从公平的角度来看，弱势人口[20.-23]可以吸引专家，因为eConsults对这些群体来说更经济，因为它绕过了社会障碍，减少了差旅和工作费用[24，25］．eConsults可以解决专家漫长的等待时间[26]以消除转介途径的特定瓶颈[27］．eConsults缺乏身体接触，这意味着即使在保持社交距离的限制下，他们仍然可以运行。28-31］．

    eConsults在医学上的可行性已被广泛研究[32-38];然而，它们在外科手术中的作用却鲜为人知。39-41］．外科和医学咨询在各种情况下有所不同，那些外科情况可能需要干预。从表面上看，这可能意味着外科亚专科不太适合电子咨询，因为面对面的评估和同意可能是不可避免的[42］．多专业研究表明，eConsult在医疗和外科条件下的使用模式不同。例如，与医疗eConsult相比，eConsult请求者似乎更有可能是熟悉外科手术的执业护士[43］．另一项研究表明，pcp认为外科econsult的质量低于医疗econsult [44］．

    目标

    本综述的目的是建立在以前对eConsults的系统综述的基础上，特别关注外科门诊患者的效用和结果。我们使用四重目标框架综合评估[45]，这有助于指导对理想卫生服务绩效结果的评估。这一框架的四个组成部分是:(1)改善人口的健康状况，(2)增强患者的护理体验，(3)降低人均医疗保健成本，以及(4)改善医疗保健临床医生和工作人员的工作寿命。这四个目标相互关联，有助于最大限度地实现改善人口健康这一首要目标。四目标框架在eConsult评估中的作用已在其他地方确立[12，46]并用于最近的eConsult系统评价[40］．出于本文回顾的目的，我们使用临床医生向专业人士和专家咨询。


    协议

    本研究采用系统性的叙事回顾方法。我们使用PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南来执行搜索策略。

    搜索策略

    2021年11月4日，我们对四个数据库(Ovid MEDLINE、Ovid Embase、Web of Science和Scopus)进行了搜索。对综述文章的参考文献列表进行扫描，以作进一步研究。电子转介(eReferrals)与eConsults因为他们的主要目标是在专家亲自访问之前加快患者的检查;然而，这一领域的术语是可变的[47]，并且，为了本综述的目的，这些术语被合并。因此，搜索词是eConsults(例如，eConsult而且eReferral)和外科亚专科(例如，手术而且整形外科；多媒体附件1)．由于大多数现代eConsult平台都是在2010年之后研究的，因此搜索仅限于英语文章和过去10年(2011-2021年)发表的文章。

    合格标准

    纳入标准是关于门诊手术eConsults、eReferrals和存储并转发远程医疗会诊的研究，其中包括专门的外科文章和包含外科eConsults的文章，作为多专科队列的亚分析。我们只包含了允许迭代pcp专家通信的eReferral服务。我们只纳入了门诊患者的原始研究(包括观察性和实验性研究)。我们排除了没有使用适当平台共享患者信息(如手术伤口图像)的临床医生与临床医生之间异步交流的研究。我们排除了所有的会议摘要、病例报告、社论、笔记和信件。

    研究选择

    获得的文章的标题和摘要由研究者(TP)按照纳入标准进行筛选。此外，有两位研究者(TP和HT)对所有纳入的文章进行了独立的批判性评价。关于文章纳入的分歧通过两位研究者的讨论解决。

    数据提取

    数据由两位研究者(TP和HT)独立提取到Microsoft Excel电子表格中，按相关研究目标分类。提取的数据包括研究变量(作者、职称、年份、国家和手术亚专科)、eConsult服务设计、研究结果数据和研究结论。

    叙述合成

    考虑到eConsult服务设计和结果测量的显著异质性以及研究之间eConsult数据的重叠性，叙事综合比其他综合方法(包括元分析)更合适[48］．通过将所有研究中相似的结果指标分组在一起，以提供一个范围，并将外科亚专科分组在一起，以比较不同领域之间和不同领域内的结果，来综合数据。以四重目标框架为指导，将获得的叙事综合信息细分为多个部分。在确定了系统评价的情况下，我们提取了关键的讨论点，并将其纳入我们的研究。我们的叙述综合的发现被描述在表格和示意图形式。由于时间和人员的限制，没有对研究质量进行个别评估，超出了本综述的范围。


    概述

    共纳入33项研究(图3)．所分析的研究的特点概述在表1，有关研究的详细描述载于多媒体附件2［11，18，19，27，39，40，43，44，49-73］．纳入的研究大部分发表于过去5年(26/ 33,79%)，一半来自外科杂志(17/ 33,52%)，主要来自北美(30/ 33,91%)。在泌尿科、耳鼻喉科和妇产科就诊最多。

    大多数纳入的研究使用了EMR数据的回顾性审计，包括或不包括强制性PCP退出调查。这些研究大多使用了来自单一卫生服务网络的数据，只有一项研究结合了来自多个医院平台的外科eConsult数据[49］．在回顾性研究中，12%(4/33)为实施前与实施后对比研究[18，27，50，51］．约3%(1/33)的研究使用了econsult后调查的反馈，以评估专家将这些反馈纳入其实践的能力[44］．只有15%(5/33)的研究在分析中使用了前瞻性设计[27，44，50，52，53］．这些研究都没有随机对患者进行eConsult或面对面的访问。大多数研究评估了临床医生的满意度，只有6%(2/33)的研究评估了患者对外科eConsults的满意度[11，53］．

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    图3。纳入研究的PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)流程图。eConsult:电子咨询。
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    表1。纳入研究的一般特征(N=33)。
    特征 研究，n (%)
    出版年份

    		2010 - 2013 3 (9)

    		2014 - 2015 4 (12)

    		2016 - 2017 7 (21)

    		2018 - 2019 9 (27)

    		2020 - 2021 10 (30)
    原产国

    		美国 23 (70)

    		加拿大 7 (21)

    		新西兰 1 (3)

    		尼日利亚 1 (3)

    		西班牙 1 (3)
    外科专业

    		泌尿外科 7 (21)

    		耳鼻咽喉科 3 (9)

    		妇产科 3 (9)

    		整形外科 2 (6)

    		小儿外科手术 2 (6)

    		普通外科 2 (6)

    		血管手术 2 (6)

    		麻醉学 1 (3)

    		颌面 1 (3)

    		神经外科 1 (3)

    		Multispecialty 9 (27)
    日记账类型

    		外科手术 17 (52)

    		卫生服务 7 (21)

    		医学信息学 5 (15)

    		医学 3 (9)

    		一般 1 (3)
    物品类型

    		回顾审计 16 (48)

    		混合方法——回顾性审核+调查 7 (21)

    		前瞻性观察队列研究 4 (12)

    		系统综述 3 (9)

    		混合方法——回顾性审核+前瞻性研究 1 (3)

    		横断面+定性研究 1 (3)

    		调查 1 (3)

    改善人口健康

    临床医生使用eConsult的模式

    外科使用eConsult正在增加[27，43，54-57] -其中一项研究显示，在他们三年的研究期间，年度eConsults增加了50倍(2012年为103次，2015年为5023次)[55］．在optional-pathway服务方面，外科咨询占外科转介总数的少数，介乎1.8%至5.8% [11，43，58］．尽管这表明pcp仍然更喜欢面对面的手术情况转诊，这可能是因为相对最近引入了eConsults;在SARS-CoV-2大流行期间实施的一些远程医疗举措得到了临床医生的广泛支持，得以继续实施[74］．总体而言，与医疗条件相比，外科使用eConsults的频率较低[43，50，58-60］．然而，Saxon等人[43]发现，与内科转诊相比，eConsults在外科转诊中所占比例的增长速度几乎是其两倍，这表明pcp在转诊外科患者时变得更加自如，6%(2/33)的研究表明eConsults正在完全取代面对面的就诊[51，61］．在6%(2/33)的研究中，使用eConsults最常见的亚专科是骨科[50，59]、耳鼻喉科及妇产科占3% (1/33)[60]，以及另一项研究的术前评估[43］．不同外科亚专科的吸收是不同的，部分原因是pcp暴露于亚专科- parikh等[49研究发现，62.7%(69/110)的神经外科患者和12.3%(74/600)的糖尿病患者被介绍给专家作为eConsults，这表明pcp在他们缺乏管理经验的情况下寻求虚拟指导。大多数研究表明，管理方面的咨询是最常见的咨询原因[52，62，63］．

    对于结果，9%(3/33)的研究表明，在20%至62%的外科eConsults中，pcp采用了新的行动方案[52，63，64］．在其余的案例中，eConsult仍然用于加强当前的管理。利迪等人[60]发现，与几乎所有的医学亚专科相比，外科分流中推荐的新的或额外的行动较少。这一发现可能再次反映了PCP在外科亚专科方面缺乏经验;因此，他们更频繁地寻求他们的管理计划的保证，而不是更常见的医疗报告。

    与传统转诊途径相比，eConsults的患者安全性

    外科eConsults的一个独特的安全问题是在需要手术的情况下使用虚拟管理。只有12%(4/33)的研究报告了安全终点。卡斯塔涅达等[65]发现，接受eConsult治疗的患者与普通人群数据之间的5年死亡率没有差异。另一项关于血管疾病患者的研究发现，54名eConsult患者在90天内没有死亡或住院病例[11］．在一项对1013名极低风险妇科患者进行的2年研究中，14.5%(147/1013)的患者在6个月内因为相同病情的持续问题被转介到面对面的就诊;然而，没有人患有可归因于目前的投诉的恶性肿瘤，并且在2年内没有死亡[61］．一项关于普通外科eConsults的研究发现，11%(4/36)的虚拟管理患者需要急诊护理[66］．总而言之，其中2名住院患者在面对面就诊前都被安排了额外的诊断检查，这表明没有患者因虚拟治疗而出现更糟糕的结果。有希望的是，尽管在患者和临床医生的调查中，这一问题被提出，但没有研究确定手术eConsults不良结果的增加[75］．

    大约12%(4/33)的研究间接关注了患者的安全性。在3%(1/33)的研究中，45.7%(160/350)的eConsults有转诊的偶然性[65]，另一项研究发现43%(30/69)的神经外科eConsults没有PCP随访记录[49］．因此，手术eConsult形式，包括转诊计划和自动化保障措施，以确保随访，需要纳入卫生系统。第三项研究发现，处理大量eConsults的专家在每个eConsult上花费的回复时间更少[44，这表明，允许每个专家的可管理负荷的服务可能会通过释放专家的时间间接增加患者的安全。最后的研究发现，在5年的研究期间，术前评估中使用的eConsults对可预防的手术取消率没有显著影响[55］．这意味着eConsults不会因手术取消而面临次优护理的风险;然而，未对术前eConsult患者的术后结果进行研究。我们没有发现任何使用eConsults进行常规手术随访的研究。最近的一项研究表明，术后早期PCP随访与高危手术并发症患者30天内再入院风险降低47%相关，eConsults可通过促进院前专家输入进一步增加这一益处[76］．eConsults通过改善pcp与医院的沟通来实现这一目标，因为出院后pcp与专家的沟通率非常低，并且沟通问题已被证明对最近出院的患者的护理产生负面影响，最高达25% [77］．

    eConsults可以促进安全。关于单一途径eConsult服务(4/ 33,12%)显示，在被PCP认为不需要面对面评估的eConsult中，有3.1%至17%已改为面对面评估[50，52，62，64］．如果没有eConsult，这些患者就不会得到专家的诊治，而且由于eConsult服务的安全网，这些患者可能会有更好的长期结果。

    尽管有这些令人放心的安全发现，Vimalananda等人也观察到[39]，我们无法确定任何将不良事件列为主要结局的研究。此外，没有长期安全性数据，最长随访期为5年，也没有研究包括其他卫生服务治疗的并发症。所有研究都缺乏随机化，而且低风险患者要进行电子咨询，高风险患者要进行面对面咨询，这意味着安全性数据偏离了病情更复杂和病情更重的患者。数据中没有提到的另一个安全问题是，仅使用PCP治疗的患者的结果，这些患者使用了以前患有类似手术情况的患者的eConsults的专家建议。

    外科诊断率

    乌略亚等人[66]检查了eConsults的手术成功率，定义为随后安排手术的面对面专家访问的比例。手术成功率反映了在面对面就诊前对需要非手术治疗的患者进行分类的能力，这可以通过eConsults来提高。手术成功率是外科服务的一项重要效率指标，具有重要的资金意义。需要注意的是，高比率的手术成功率与特定的病情有关，可能意味着有患者没有见过面，但需要手术。作者发现，支持eConsults提高手术成功率的趋势不显著(46% (53/114)vs 35%;P=.07)，在eConsult组未观察到不良结果增加。总之，这些发现表明，外科eConsults在不影响安全性的情况下最大限度地提高了手术护理的效率;然而，还需要更大规模的研究。

    咨询后患者的健康结果

    尽管eConsults有上述好处，但患者的预后却略有改善，这在医疗亚专科中得到了证明[78，79］．有希望外科eConsults将减少急诊科在日益漫长的等待期间亲自评估的比率;然而，这还有待研究。

    外科咨询在COVID-19时代的作用

    我们只能确定3%(1/33)的外科eConsults研究解决了COVID-19大流行期间的问题[54]，而据报同期的医疗电子会诊数目有所增加[30.，80］．其中一项研究发现，pcp使用eConsult的趋势有所增加，随后面对面转诊的比例也有所增加。后一个自相矛盾的发现需要在外科亚专科进行探索，因为它可能反映出与大流行前相比，eConsults用于不同的患者表现。在我们的服务中，由于大流行，我们有越来越多的外科门诊病人积压，即使没有面对面的预约，他们也可以从虚拟专家咨询中受益。此外，选择性手术取消增加了手术等待时间，这些患者可以通过eConsults更有效地进行虚拟优化，而不是参加面对面的入院前诊所。

    提高病人的护理体验

    患者对外科咨询的满意度

    只有6%(2/33)的研究直接评估了患者对外科eConsults的满意度，并发现少数患者(分别为6%(1/17)和19%(65/342))更喜欢传统的转诊途径[11，53］．在一些服务中，对eConsult的保留意见得到了解决，允许在eConsult中设置一个章节，在该章节中可以记录患者对面对面咨询的偏好[44］．关于病人是否有权了解外科医生的反应，还存在许多问题。当eConsult信息被添加到患者的EMR中时，他们的访问权利可能受到信息自由法的约束;然而，当使用私人或外包的eConsult平台时，信息披露可能不那么简单。以州为基础的立法必须与eConsult的普及保持同步，以确保患者能够公平地获得eConsult。患者体验第一手数据的缺乏是因为使用PCP退出调查的回顾性分析很方便，大多数研究都使用这种方法。在这些研究中，pcp认为93%至94.4%的外科eConsults对患者具有良好或极好的价值[50，60，63］．

    因外科咨询而避免面对面咨询的比率

    在optional-pathway在谘询服务后，面对面访视的比率由5.4%至36% [11，18，43，56，57，65］．比率更高单一途径，占37%至92.6%，因为低视力情况没有分诊程序[44，64，66，67］．在外科和医学专业之间，eConsults后面对面随访的比例相似[43，44]，表明尽管该专科具有介入性质，但手术条件不需要更频繁地亲自评估。面对面随访率低或对转诊前调查要求高的手术情况比立即安排面对面访问且没有额外检查的情况(即传统转诊途径)更受益于eConsults。例如，在一项对472例泌尿科eConsults的回顾性研究中，Chertack等人[68]在另一项研究中证实，只有23%的肾囊肿患者需要面对面会诊，而80%(24/30)的前列腺特异性抗原(PSA)升高患者需要面对面会诊(89%(42/47)的PSA升高患者和11%(5/47)的患者在进一步检查后需要面对面会诊)[67])。人们可以推测，PSA的提高往往需要共同决策，需要亲自访问。具有特定标准的eConsult服务或具有专门分诊临床医生的服务[61，65]可提高econsult的解决率，3%(1/33)的研究显示，当econsult进行了适当的分类时，没有面对面随访的病例[61］．同样，一些亚专科仍然需要合理比例的面对面就诊，其中一项研究显示，从耳鼻喉科的90.2%(1761/1952)到产科的71.6% (277/387)[44］．这可能反映了亚专科之间对体检依赖程度的差异，那些更依赖影像学的亚专科需要较少的面对面检查。

    有一个明显的缺乏数据的基本特征解决eConsults(即，没有安排面对面的访问)-为什么一些外科疾病，亚专科或eConsult问题或多或少会避免面对面的访问。此外，每个外科亚专科都有不同的病情范围，对于eConsults的每个亚专科的可行性的广泛概括将掩盖患者群体的异质性。此外，不能概括哪些亚专科从随后的面对面转诊率较低中受益更多optional-pathwayeConsult服务，因为这将根据eConsult的资格标准而有所不同。

    研究单一途径eConsults将避免不必要的面对面访问定义为PCP曾考虑过面对面转诊，但由于eConsults的结果而决定不这样做的情况。导致虚拟管理的eConsults不能包括在内，因为pcp经常通过eConsults提交问题，而这些问题不会被称为面对面的咨询。大多数关于外科eConsults的研究表明，在33%至68%的患者中，他们避免了面对面的访问[50，52，60，62，64］．外科亚专科的回避率与医学亚专科的回避率相似。大约6%(2/33)的多专科研究发现，骨科的不必要回避率最高，分别为38%(∼62/162)和55%(∼6/11)，而耳鼻喉科的比率最低，分别为15%(∼4/26)和8%(∼1/12)[50，60］．一项单一专科骨科研究发现了类似的回避转诊率[62]，因此，它代表了一个有前途的亚专业，eConsults应该发挥越来越大的作用。相反，关于耳鼻喉科的单专科研究并没有复制这种低转诊回避率[52]，因此，必须进行进一步研究。减少可避免的面对面就诊不仅节省了患者的时间和金钱，而且对临床医生也有好处- kinberg等[18]建议避免转诊可以为需要更紧急复查的患者腾出专家的时间。他们发现，实施eConsult后，面对面专家就诊的平均等待时间从60.8天减少到42.8天。另一项研究注意到选择性手术等待时间减少的类似趋势[27］．

    手术咨询节省时间

    专家反应所需时间估计由19.9小时至3.6天不等[49，50，56，57，59，62，64，68］．以传统的面对面探访方式进行的轮候时间由54天至482.5天不等[50，52，62］．大约6%(2/33)的研究指出，使用eConsults治疗开始的时间也更短，这表明节省的时间可能转化为患者的受益[49，53］．

    约6%(2/33)的泌尿学研究指出，eConsults通过加快患者的检查，提高了患者护理的效率[69，70]，在某些情况下是戏剧性的(例如，Bergman等[69报告从记录血尿到完成检查的时间从404天减少到192天)。这在外科亚专科中尤其如此，因为放射学或程序诊断是常见的，通常不是由PCP单独下令的。

    改善临床医生的工作生活

    认为外科eConsults对自己具有良好或优秀价值的pcp的比例为87%至97% [11，50，60，62-64]，教育效益在60%至89%之间[44，62］．PCP满意度的一个关键因素是专家反应的质量。图特等人[44]是唯一一项检验eConsultant能力的研究，并发现根据PCP判断，较低的转诊量(每年<900)、由医生而不是护士评审，以及更多的转诊时间(>7分钟)与较高质量的外科和医学eConsults相关。希望PCP教育将逐渐消除今后就同一问题进行咨询的需要;然而，专家调查指出，pcp经常重复问题[59］．约3%(1/33)的研究表明，专家为改善其eConsult响应质量而举办的反馈会议，在3个月时显著增加了高质量的eConsult评论[44-类似的反馈会议可以用于个人医疗服务提供者，以提高他们的转诊质量，更频繁地使用会议以维持长期效益。

    eConsults无疑改变了pcp和专家之间的关系;在很多情况下，eConsults正在取代非正式的路边谈话。尽管这种传统形式的专家会诊仍被广泛使用，Gupte等[59]，在一项pcp调查中发现，外科eConsults的正式文件被视为一个关键的吸引力。的确，尽管eConsults的法医学问题经常被引用，但与无证件的路边谈话相比，pcp专家咨询的永久电子记录提供了一定程度的法医学保护[52］．与eConsult摄取相关的其他特征已在其他地方研究过[81];一个相关的发现是，练习时间较长的pcp不太可能提交eConsults，这表明熟悉路边系统会导致不愿意采用新方法。面对面访问前的强制性eConsults或调查可能会阻止资深pcp使用eConsults;然而，这一趋势的具体原因需要进一步调查。

    对专家的调查指出，电子咨询节省了面对面预约的时间，大多数专家表示，电子咨询不会增加他们的工作量[50，59］．然而，与PCP满意度相比，专家对外科eConsults的满意度变化更大，研究也更少。大多数专家均能在20分钟内作出回应[44，52，56，60，63，64］．金伯格等[18]指出，实施eConsult后，取消或未能参加面对面耳鼻喉科诊所的比例从38.9%(1141/2932)下降到19.3%(713/3686)。人们可以推测，eConsult系统允许对急于寻求面对面评估的患者进行分类。

    大约6%(2/33)的研究注意到临床医生意外使用eConsults。古普特等[59]发现73.3%(487/664)的骨科eConsult是由骨科临床医生使用eConsult系统发起的，目的是为了便于生成术前图表回顾。经常抽查以确保卡式肺囊虫肺炎是不一样的吗专家应在所有eConsult服务中执行，以确保不会发生这种情况。帕里克等[49]指出，神经外科医生通过电子方式直接联系了12%(8/69)的患者;然而，这可能代表了一个更全面的eConsult，并不意味着指南被故意忽视。直接与患者接触可以减少因通过PCP二手获取患者信息而引起的时间延误，当它被用于补充而不是取代eConsult时，应予以鼓励。此外，PCP需要了解患者与专家之间的联系细节，以确保他们始终了解患者的情况，并保持他们的教育效益。

    降低人均医疗费用

    所有成本节约分析发现，外科eConsults与降低患者和卫生服务成本有关[43，50，51，58，60］．一些研究就间接结果，如专科医生薪酬的差异，得出了类似的结论[53，54］．约6%(2/33)的研究发现，节省费用的原因是门诊费用而非住院费用的减少，可能是因为诊断测试和程序的减少以及更迅速地开始治疗[51，58］．安德森等人[51]还发现，与其他3个医学专业相比，骨科节省的医疗服务成本更大，这可能是因为骨科就诊涉及更昂贵的程序，如果避免这些程序，可以节省更多的费用。

    对这些结果的警告是，所有研究在估计成本节省的能力方面都是有限的，因为有大量无法解释的变量，例如在给定的卫生服务之外产生的成本。综合成本分析最长为3年。


    主要研究结果

    是次四目标框架检讨的结果摘要(表2而且图4)表明外科eConsults在转诊途径的每一步都有好处。我们发现，外科eConsults在节省时间和成本方面有显著的好处，减少了手术门诊等待时间，并增加了服务不足患者群体获得手术护理的机会。尽管外科亚专科的吸收不如医学亚专科的吸收热情，但这两个领域的广泛结果是相似的。尽管许多医学和外科咨询中常见的问题(如工作量增加、法医学保护和报销)被发现是没有根据的或可以克服的，但具体的外科问题(如手术前医患关系的恶化)仍然可以解决。

    表2。四重目标框架内外科电子会诊(eConsults)的优点、局限性和未来工作的总结。
    类别 好处 限制 未来的工作
    改善人口健康
    • 安全性与传统的转诊系统相当
      • ‎
    • 增加或相等手术产量
      • ‎
    • 产生新的或确认的PCP病程一个管理
      • ‎
    • PCP转诊行为的改变
      • ‎
    • 经常缺乏转诊的应急措施
      • ‎
    • 经常缺乏PCP随访的文件
      • ‎
    • 具有较高eConsult量的临床医生每次eConsult花费的时间更少
      • ‎
    • 评估患者长期预后的随机研究
      • ‎
    • 安全性的长期研究
      • ‎
    • COVID-19大流行以来eConsult使用的变化
      • ‎
    提高病人的护理体验
    • 缩短了等待手术意见的时间
      • ‎
    • 提高护理效率
      • ‎
    • 避免不必要的面对面咨询
      • ‎
    • 节省时间
      • ‎
    • 减少面对面手术和选择性手术的等待时间
      • ‎
    • 减少不必要的侵入性检查
      • ‎
    • 电子咨询的非个人性质
      • ‎
    • 患者隐私问题
      • ‎
    • 患者普遍偏好面对面咨询
      • ‎
    • 患者满意度的大规模调查
      • ‎
    • 确定每个外科亚专科中eConsults的可行条件
      • ‎
    • eConsults在加快患者体检中的实证评价
      • ‎
    改善临床医生的工作生活
    • PCP满意度高
      • ‎
    • 卡式肺囊虫肺炎教育
      • ‎
    • 减少未参加协商的人数
      • ‎
    • 法医学的影响
      • ‎
    • 技术的限制
      • ‎
    • 与外部卫生服务机构的咨询存在困难
      • ‎
    • 专家工作量增加
      • ‎
    • 不恰当和不完整的转诊
      • ‎
    • PCPs的重复问题
      • ‎
    • eConsult交付平台的可变性
      • ‎
    • 专家满意度的大规模调查
      • ‎
    • 高质量econsult相关因素研究
      • ‎
    • 评估eConsults中医患沟通盛行度的研究
      • ‎
    降低人均医疗费用
    • 为病人和卫生服务部门节省成本
      • ‎
    • 资助模式实施关注点
      • ‎
    • 专科医生报销不足
      • ‎
    • 通过eConsults确认减少不必要的诊断程序
      • ‎
    • 关于节省费用的长期研究
      • ‎

    一个PCP:初级保健提供者。
    ‎
    图4。外科电子会诊(eConsults)的一些好处的示意图。PCP:初级保健提供者;SES:社会经济地位。
    查看此图

    与之前工作的比较

    本文建立在最近2个联合医学和外科eConsults的系统综述[39，40，82，83］．Vimalananda等人2019年的综述[39]在他们的分析中纳入了63项研究，其中大多数是观察性的，这与我们的发现相似。他们能够确定两项关于医学亚专科(肾脏学和内分泌学)的研究，比较了eConsult患者与面对面转诊患者的临床结果，而我们无法确定手术患者的此类研究。利迪等人[40在他们的分析中包括43项研究，这些研究显著地显示了eConsult的使用节省了成本。我们在节省成本方面的发现也与范围审查相一致，该审查建议使用远程医疗可以节省资金的目标关键领域(例如，减少对昂贵的、不必要的程序的需求)[84］．这一发现和我们的总体发现应该让希望在工作流程中实施外科eConsults的卫生服务部门感到放心。我们确定的eConsult实施的最常见障碍——即法医学、工作量和报销问题——与最近专门讨论该主题的文章非常相似[81，85-88]，因此在本文中没有讨论。

    本文的局限性

    局限性包括这些研究来自3个完善的eConsult服务的有限队列，并且只有3%(1/33)的研究是在社会经济地位较低的国家进行的[71］．一些亚专科的代表性显著过高，所有数据都是观察性的，这增加了未知因素导致本综述中描述的结果的可能性。随机化已用于医学eConsult研究[89，90];然而，这可能并不能反映现实世界的情况。在这一阶段，建议将进一步的工作重点从公认的eConsult益处标记转移到分析缺陷和安全问题上。我们没有对研究质量进行单独评估。此外，考虑到我们的搜索策略遗漏了标题或摘要中不包含外科术语的研究，因此不可能包括所有的多专科研究，其中外科是更广泛人群的亚分析。我们排除非英语文章也可能遗漏了其他来自低社会经济地位国家的研究。一些论文的讨论部分提出了诸如医法问题和管理责任等问题，但未能列入数据。

    未来的发展方向

    外科eConsults有一些重要的未被充分研究的组成部分。一个例子是大手术前不同的医患关系对患者对虚拟平台满意度的影响。此外，我们确定了与高质量eConsult响应相关的因素，这可以在未来的工作中加以利用，以探索这些特征，例如预先的远程医疗培训，以优化响应的质量。其他工作可以证实eConsult系统中诊断性调查的经济使用。最后，对特定外科亚专科(如心胸外科)的eConsult结果进行评估，可能会显示eConsult对特定专科的益处。

    结论

    总之，在外科诊所，eConsults是一种安全和有利的面对面咨询的替代方案。特定的外科亚专科和情况似乎更受益于电子咨询，尽管，即使在需要亲自访问的情况下，电子咨询也有助于加快患者的检查。对于大多数结果，外科eConsults的表现与医学eConsults相似。外科eConsults的大多数局限性都是系统层面的问题，可以通过适当的实施方案解决，包括临床医生培训和自动保障措施。未来关于外科eConsults的工作应进一步阐明长期安全考虑因素、患者观点以及COVID-19大流行期间不断演变的实践的影响。

    致谢

    作者要感谢墨尔本大学图书馆在文献检索方面的帮助。这项审查没有得到外部或内部的资助。

    利益冲突

    没有宣布。

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    搜索策略。

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    纳入研究摘要。

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    eConsult:电子咨询
    EMR:电子病历
    eReferral:电子转诊
    卡式肺囊虫肺炎:初级保健提供者
    棱镜:系统评价和元分析的首选报告项目
    PSA值:前列腺特异性抗原

    编辑:T Leung;提交04.11.21;D Tuot, F North同行评审;对作者13.12.21的评论;修订本收到20.01.22;接受18.03.22;发表14.04.22

    版权

    ©Thomas Payne, Jasmina Kevric, Wanda Stelmach, Henry To。最初发表在JMIR围手术期医学(http://periop.www.mybigtv.com)， 14.04.2022。

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