COVID-19期间管理妊娠糖尿病的远程医疗方法:系统综述

简介

2019年，一种名为SARS-CoV-2的新型冠状病毒在中国武汉出现;由这种病毒引起的疾病COVID-19在短时间内被列为大流行[1］．此后，截至2021年3月5日，全球新冠肺炎确诊人数为115289961万人，死亡人数为256455.6万人[1］．最容易感染这种病毒的人群是患有糖尿病等慢性病的人[2-4］．孕妇亦被视为高危病人[5］．此外，妊娠并发症如糖尿病和高血压被认为是孕妇感染COVID-19的双重危险因素[6］．如果孕妇被诊断患有妊娠糖尿病(GDM)并感染了SARS-CoV-2，她们会变得特别脆弱。

2019年，在约16%的活产婴儿中，母亲在怀孕期间患有高血糖[7］．总的来说，84%的出生与GDM有关[7］．截至2019年，GDM的全球患病率在2.1%至37.5%之间，具体取决于筛查方法和诊断标准[7］．妊娠糖尿病在妊娠中期或晚期确诊，定义为妊娠前未出现明显糖尿病[8］．gdm并发症妊娠与不良母婴结局相关，如子痫前期、缺氧、妊娠高血压、2型糖尿病、肥胖和巨大儿、新生儿低血糖、胎龄大、成人2型糖尿病和心脏代谢疾病[9-11］．宫内暴露于升高的高血糖水平“编程”后代对这些终身后果的影响[12-16］．这种跨代编程的概念(也称为“胎儿编程”或“围产期编程”)导致在发育阶段受到分子机制的干扰，从而可能导致器官和代谢功能障碍[12-16］．

在COVID-19大流行的背景下，重点关注患有GDM的女性，人们严重关注对孕产妇、胎儿和新生儿结局的不利影响[17］．GDM患者需要特殊护理;然而，COVID-19的临床意义尚未被探索[5］．由于担心感染，社会距离和隔离措施已确保诊所就诊人数减少[18］．此外，这些措施确保身体活动减少，饮食习惯发生负面变化;此外，还对保健和获得药物的机会产生总体影响[18］．

由于卫生保健领域的接触限制和限制，可以使用数字解决方案来确保对GDM患者的密切治疗。加拿大、澳大利亚、新西兰、英国、德国、意大利和印度等国家的国家指南明确建议在COVID-19大流行期间采用远程医疗管理GDM [19-22］．国家指南建议替代机会筛查策略，重点是糖化血红蛋白a_{1 c}(HbA_{1 c})、随机血浆葡萄糖(RPG)和空腹血糖(FBG)。

糖尿病技术包括有助于控制疾病的硬件、软件和技术设备[23］．远程医疗在糖尿病临床管理中显示出巨大潜力[24-26］．远程医疗的特点是利用通信技术，通过增加获得护理和医疗信息的机会来改善病人的结果[23］．远程医疗克服了地理和物理限制，改善了医疗保健的可及性，并提高了与健康有关的结果[23］．

在COVID-19、GDM和数字治疗方案的背景下，迫切需要更多的临床和科学分析。一般来说，最好制定一份大流行总指南，并提出相应的行动建议，这对发生其他大流行也很有用。

在此背景下，我们在COVID-19大流行的背景下更详细地研究了患有GDM的孕妇，以期提供远程医疗治疗方案。在这一新的研究领域，分析前人的文献并为进一步的研究提供建议是很重要的。由于该领域的证据有限，本系统综述旨在总结目前关于GDM和COVID-19孕妇孕产妇和后代结局的现有证据，并研究在COVID-19大流行期间改善孕产妇血糖控制的远程医疗方法。通过这一分析，我们希望为妊娠糖尿病、COVID-19和远程医疗领域的进一步研究设定第一个里程碑和起点。

方法

搜索策略

一般来说，在创建系统评价和分析研究时，我们遵循了科克伦干预系统评价手册［27］．

通过搜索截至2021年3月发表的研究的Cochrane图书馆、MEDLINE via PubMed、Web of Science Core Collection、Embase和CINAHL数据库，系统地识别了出版物。

我们进行了两次系统的搜索，以解决我们各自的研究问题。一个是GDM和COVID-19主题，另一个是GDM和远程医疗主题。搜索策略显示在多媒体附件1．在搜索数据库后，我们删除了重复的条目，筛选标题和摘要是否合适，然后阅读全文。这些研究是由两名独立评审员选出的。

新型冠状病毒肺炎

使用以下关键词进行搜索:(“妊娠糖尿病”)和(“COVID-19”或“冠状病毒”或“SARS-CoV-2”)。医学主题标题(MeSH)和Embase主题标题术语以及标题/摘要术语被搜索。此外，我们还手动搜索了参考文献列表。

远程医疗

使用以下关键词进行搜索:(“妊娠糖尿病”)和(“远程医疗”或“远程监护”或“遥测”或“移动健康”或“移动应用程序”或“智能手机”)。MeSH和Embase主题词以及标题/摘要词被搜索。此外，我们还手动搜索了参考文献列表。

入选标准

新型冠状病毒肺炎

符合以下纳入标准的研究被选择:同行评审;以英文或德文出版;观察性、队列性和临床研究、病例报告/系列、信件和评论报告了GDM和COVID-19孕妇的孕产妇、胎儿和新生儿结局。

由于COVID-19是在2019年底出现的，而且仍未被探索，特别是对于GDM患者等特殊目标群体，因此迄今为止的研究很少。因此，我们考虑了各种研究设计(包括病例报告和信件)，并纳入了所有报道COVID-19和GDM患者的论文，即使GDM不是各自论文的明确重点。此外，我们没有对母体、胎儿或新生儿的结局施加任何限制。

远程医疗

符合以下入选标准的文章被选中:同行评审;以英文或德文出版;临床对照试验(CCTs)和随机对照试验(rct)研究了GDM孕妇的远程医疗治疗，并报告了HbA的产妇结局_{1 c}、FBG或RBG。

遥测的定义是通过电信系统将患者数据远程记录和传输给医疗保健提供者，以提供临床支持并改善健康结果[23］．我们包括视频通话、电话、互联网/基于网络的平台，以及基于智能手机/移动应用程序的干预。

排除标准

新型冠状病毒肺炎

以下文章被排除:未具体说明糖尿病类型的文章，以及未报告母亲或后代结局的文章，而是专注于GDM筛查/管理/诊断、封锁期间的焦虑和压力，或预防GDM的文章。

远程医疗

以下文章被排除:海报、评论、信件、研究方案和会议记录;没有明确糖尿病类型的研究;仅描述技术的研究;利用其他技术和其他疾病汇集数据的研究;以及关注GDM预防或诊断的论文。

数据提取

我们提取了发表年份、研究区域、研究设计、患者特征、远程医疗研究的干预细节(技术类型、干预和对照组、样本量)、结果和主要结果。

数据综合与分析

新型冠状病毒肺炎

我们根据结果对COVID-19研究进行了分类。我们将结果分为母体结果和子代结果。在可能的情况下，我们计算平均值(阿普加评分和出生体重)。

远程医疗

我们将远程医疗研究分为两组:基于网络的和基于应用程序的。基于网络的干预措施以网站和互联网为基础，患者和卫生保健提供者之间进行异步通信。基于应用程序的干预是基于智能手机和移动电话应用程序。

我们进行了一项元分析，以确定干预措施对HbA的影响_{1 c}浓度，因为这是最常研究的结果。我们使用Excel(微软公司)汇集数据并进行计算，我们考虑了所有提供完整信息的研究。在计算中，我们考虑了基于网络和应用程序的研究。用于确定HbA的变化_{1 c}(%)，我们汇集了适当的研究，并在干预结束时计算干预组和对照组的均值差异，置信区间为95%。基于HbA卡_{1 c}均值差异和置信区间，我们创建了一个森林图。

偏倚风险评估

对研究进行质量评估以确定偏倚风险。我们使用了有效和可靠的有效公共卫生实践项目工具[28]用于评估与健康相关的随机和非随机临床试验。EPHPP由以下组成部分:选择偏倚、研究设计、混杂因素、盲法、数据收集方法、退出和退出。该工具将研究质量分为强、中、弱三类。该评估由一名审稿人进行。

结果

新型冠状病毒肺炎

搜索结果和试用流程

文献检索共收录228篇文献，根据标题和摘要筛选出136篇独特文献(多媒体附件2)．然后在全文的基础上筛选出19篇文章。我们增加了1项研究(Blauvelt等[29])。最后，我们在这次系统综述中选择了16篇与covid -19相关的适当文章[3.，5，29-42］．其中11例为病例报告，3例为信件，1例为病例系列，1例为单中心回顾性研究。共分析了41例GDM患者。中提供了所有纳入研究的概述多媒体．

总的来说，报告的结果是非常不同的，在研究中只有少数相同的结果重叠。还应指出的是，这些论文不是很详细，通常包含的信息很少，这与在COVID-19大流行开始时，论文可以更快地以简化的形式发表有关。

母亲的结果

最常见症状为发热(12例)、咳嗽(13例)、呼吸困难(4例)、气短(3例)、腹泻(2例)、呕吐(2例)。

共有22名妇女需要剖宫产，包括3例紧急剖宫产。此外，5名女性入住重症监护室(ICU)。布劳维尔特等人[29]报告了产前皮质类固醇治疗和机械通气后肺过度扩张、高血糖(n=1名女性)。库克等人[30.]注意到1例患者术后出现精神后遗症。此外，Vlachodimitropoul等[31]描述了产后出血1.5 L，采用子宫动脉结扎、B-Lynch压迫以及子宫强直和血液制品控制(n=1例患者)。戈文德等[32]报道，分娩后，患者继续在100%的氧气下降低饱和度(80%-85%)。

Kleinwechter和Laubner [3.]注意到阴道出血，患者在第6天无发热，需氧量下降(n=1名女性)。

此外，Oliva等人[33概述了患者的状态(发热，呼吸困难，呼吸状态因氧饱和而恶化，通过脉搏血氧仪测量[SpO₂] 95%-92%)在剖宫产后迅速改善(分娩后2小时SpO₂在室内空气中降至低90百分位，在15升/分钟的氧气中改善至100%)，并且剖宫产不复杂。乌泽尔和拉克诺[35]在临床血检中发现白细胞增多(19 × 103/μL)和轻度贫血(血红蛋白10.1 g/dL) (n=1名女性)。活化部分凝血活蛋白时间、凝血酶原时间和国际标准化比值延长，c反应蛋白(179.7 mg/L)和降钙素原(0.15 ng/ml)水平升高，氧饱和度低(75%)。作者报告患者死亡(35岁女性，患有肥胖、淋巴细胞减少、高血糖和微量蛋白尿)。丹布罗西等[37]概述了6名女性(在一项回顾性单中心研究中)不需要ICU住院或机械通气，但4名女性接受了择期剖宫产。

此外，Fontanella等人[38]报告说，没有不良的产妇结局，妇女在5天后出院，因为病情迅速好转。Kleinwechter等[5(n=21名女性)显示2例入住ICU，其中4例女性接受了有症状的covid -19相关治疗。无创通气，56%的病例为剖宫产(9/16)。

后代的结果

8例新生儿的平均Apgar评分(1分钟)为5.9 [29-33，35，36，39］．此外，17例新生儿(包括1组三胞胎)的平均Apgar评分(5分钟)为7.5 [29-33，35-37，39］．出生体重[30.，32-37，40，41]的含量介于1250克[40](三胞胎)及4165克[32]，而平均出生体重约为2621.29 g (n=17例新生儿)。

布劳维尔特等人[29]报道新生儿出现呼吸窘迫综合征，实验室检查结果显示白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞减少，轻度酸中毒，乳酸正常。新生儿SARS-CoV-2检测为阴性，在出生16天时，新生儿在高流量鼻插管(3升/分钟，吸入氧分数21%)下临床稳定(FiO₂)．戈文德等[32]在第6天观察到病毒性肺炎，但新生儿恢复良好，并进行了10天的通气。

此外，Oliva等人[33，乌泽尔和拉克诺[35]， Majachani等[39]和Rabiei等人[40新生儿重症监护室(NICU)的入院记录(n=6名新生儿)。共有2名新生儿需要补充氧气[32，33］．此外，7名儿童出生后COVID-19检测呈阴性[29，35，36，40，4124 h后1例鼻咽拭子阳性。普利克斯等[42报告了2个胎儿(双胞胎)的死亡。库克等人[30.]和Fontanella等[38]未观察到不良新生儿结局。

远程医疗

搜索结果和试用流程

文献检索共得到408篇引文，其中根据标题和摘要筛选出348篇唯一引文(多媒体)．然后在全文的基础上筛选出14篇文章。最后，我们选择了9篇合适的远程医疗相关文章[43-51]在本系统综述中。其中，6项为rct, 2项为cct, 1项为准实验设计。

我们总共分析了干预组的480名患者和对照组的494名患者。干预措施分为基于网络的干预措施和基于应用程序的干预措施。我们没有发现任何视频咨询，也没有发现关于RPG结果的研究报告。总的来说，我们分析了6种基于网络和3种基于应用程序的远程医疗干预措施。

质量评估

此外，4项研究被评为强质量研究，4项被评为中等质量研究，1项被评为弱质量研究。质量评价载于多媒体附件4．

表1提供远程医疗研究的特点和结果的概述。多媒体包含用于系统评价的PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)检查表。

对HbA卡的影响_{1 c}值

基于HbA比较的干预效果_{1 c}研究结束时，分析了干预组和对照组之间的水平。达夫拉等[47](强质)和郭等[49](高质量)表明HbA有明显的改善_{1 c}值(P<措施［49),P=。008年(47])。我们的发现是基于5个基于网络的[44-48]和2个基于应用程序的[49，50)的研究。荟萃分析显示，基于网络的干预的平均效应量为-0.138% (95% CI -0.24至-0.04)，基于应用程序的干预的平均效应量为-0.305% (95% CI -0.88至0.27)。

总的来说，荟萃分析显示HbA的平均差异_{1 c}所有远程医疗干预的-0.19% (95% CI 0.34至0.03)(n=7)。多媒体附件6为元分析提供森林图以及计算和数据。

对FBG值的影响

总的来说，3项研究中有2项报告了基于网络的干预措施改善了FBG水平。Homko等[43](中等质量)概述了干预组与对照组相比的增强(干预组，91.5 [10.5]mg/dL，对照组，94.3 [0.26]mg/dL，P=点)。此外，Kim等人[46](弱质量)显示干预组fbg (78.8 [8.4] mg/dL)较对照组(80.9 [8.4]mg/dL)低，但组间差异无统计学意义(P数值未报告)。

此外，所有基于应用程序的研究(n=2)都报告了通过实施基于应用程序的远程医疗干预，FBG值明显降低。杨等[51](中等质量)表明，基于智能手机的远程医疗系统(微信应用程序)与FBG的明显改善显著相关(干预4.31%(0.75)，对照组5.31% (1.29)，P<措施)。此外，Guo等[49](强质量)与对照组相比有所改善(干预4.9% (0.9)vs对照组5.0% (0.8)，P= .74点)。

讨论

主要结果

这项系统综述表明，远程医疗干预，特别是基于网络和应用程序的治疗，可以对HbA产生有利影响_{1 c}以及COVID-19大流行背景下的FBG值。meta分析显示HbA的平均差异_{1 c}所有远程医疗干预(n=7)为-0.19% (95% CI 0.34至0.03)，基于网络的干预(n=5)为-0.138% (95% CI -0.24至-0.04)，基于应用程序的干预(n=2)为-0.305% (96% CI -0.88至0.27)。

数字治疗方法是传统GDM治疗的创新替代方案，特别是考虑到社交距离、隔离和孕妇感染风险。人们对远程医疗的兴趣越来越大，因为远程医疗的好处包括不需要亲自到场，以及成本和时间方面的好处[52，53］．

通过远程医疗进行最佳的血糖控制可以减轻对母亲和孩子的负面影响。GDM和COVID-19患者需要特别护理。利用目前的证据，我们能够通过GDM和COVID-19的相互作用识别和分析母亲和孩子的不良结果，如剖宫产、入住(新生儿)ICU、通气和低Apgar评分。对母亲和孩子的长期影响目前尚不清楚。不幸的是，可用的文件往往很短，不详细，只包括病例报告和信件。迫切需要对COVID-19和GDM背景下的各种结果进行强有力的临床研究，以确定其临床意义。此外，结果极不均匀，因此难以定量分析和综合。

如前所述，早期治疗策略需要有效地改善GDM的管理，因为GDM可以通过跨代编程对儿童造成长期后果。跨代编程是发育阶段的一种干扰，可能导致器官功能和代谢调节的“编程错误”。这会导致晚年的疾病，如非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、高血压和心血管疾病[54］．GDM会导致这些编程错误，并对孩子造成长期影响[54］．GDM发生在有限的时间内;因此，了解和治疗这种疾病的时间很少，以控制血糖和代谢为目标的有效治疗是必要的[55］．

总的来说，远程医疗方法明显改善了GDM女性的血糖控制，从而对跨代规划产生积极影响。在COVID-19大流行背景下，远程医疗有效加强了GDM管理。我们的其他检讨[24-26]表明远程医疗治疗可以改善血糖控制，减少定期和不定期的医院就诊次数，并改善几个胎儿和新生儿的短期结局。

关于不同类型的远程医疗干预，我们能够识别基于网络和基于应用程序的干预;然而，尽管智能手机应用程序的可操作性良好，但基于应用程序的干预较少。我们无法在GDM上下文中找到其他技术，如视频会议，但这些技术对其他类型的糖尿病显示出巨大的潜力。

限制

国家指南以及GDM诊断的不同阈值会影响结果，必须予以考虑。由于GDM的定义不同，参与者可能无法进行精确的可比性。为了解决这个问题，必须对GDM进行统一的全局定义。

此外，由于COVID-19是一个迅速发展的主题，因此关于COVID-19的研究在方法学上薄弱，不太详细，而且发表得很快，以便在新的COVID-19大流行背景下迅速发表重要发现并生成证据。在进行分析时，必须考虑到这一限制。

此外，母代和子代的结果极不一致。需要更多的研究来关注GDM患者。更大的样本量是必要的。在进一步的研究中，建议关注孕产妇、胎儿和新生儿的结果，这些结果也在其他GDM研究中被考虑(在分析GDM患者的治疗方案时)，并且与健康特别相关，如剖宫产、ICU入院、血糖控制(高血糖、空腹血糖、HbA)_{1 c}等)、胎儿窘迫、Apgar评分、出生体重、呼吸窘迫综合征。关于COVID-19的相关结果，我们的分析表明，特别是COVID-19症状、通气、COVID-19治疗、新生儿SARS-CoV-2检测、鼻咽拭子和补充氧气是相关的，需要进一步调查。

与之前工作的比较

据我们所知，我们是第一个对GDM、COVID-19和远程医疗进行系统综述的小组。其他关于GDM和远程医疗的综述和荟萃分析报告了类似的关于远程医疗护理在妊娠糖尿病管理中的积极结果[56，57］．谢等[58]表明，与常规护理相比，远程医疗干预可以有效降低GDM患者的血糖水平，并降低并发症的风险(HbA_{1 c}，平均差值−0.70，P<。01, FBG，均值差-0.52，P< . 01)。然而，遥测干预对GDM管理的临床有效性的证据仍然缺乏，特别是基于应用程序和基于视频的干预。

结论

这篇综述为在COVID-19大流行期间管理GDM患者的进一步研究设定了第一个里程碑和起点。

患有GDM的孕妇发生COVID-19严重病程的风险增加。在COVID-19大流行的背景下，医疗实践正在转向远程医疗等数字治疗方法。目前，关于COVID-19和GDM女性患者不良结局的分析和结论很少;然而，我们总结了现有的初步证据。需要进一步研究，以了解最有效治疗患有COVID-19和GDM的女性所需的流行病学和卫生保健干预措施。此外，COVID-19与GDM之间的代际相互作用需要进一步调查，并需要基于证据的建议。

在COVID-19和GDM背景下，远程医疗是一种现代有效的方法，因为它减少了接触，并使GDM患者仍能在不良妊娠结局方面得到最佳治疗。其他遥测方法，如视频咨询，需要更密切地调查，也应该检查与RPG相关的干预效果。