妊娠糖尿病的远程医疗技术:系统回顾和荟萃分析

介绍

妊娠期糖尿病是一个全球性问题，需要创新的解决方案来防止母亲和后代的不良后果[1]。妊娠期糖尿病(GDM)的患病率急剧上升，据国际糖尿病联合会估计，2015年每7名孕妇中就有1名患有GDM [2，3.]。无论是1型、2型还是GDM，临床管理的目的都是使产妇血糖正常化，以减少并发症，改善产妇和妊娠结局[4]。目前的证据支持每天最多7次的定期自我血糖监测(SBGM)，饮食和生活方式咨询，以及经常使用剂量滴定的降糖药来控制血糖。1，5，6]。血糖控制是否充分是通过回顾SBGM结果来确定的，传统上由女性手工记录在纸质日记中。随着妊娠的进展，经常需要门诊检查这些结果，这给产科和糖尿病服务带来了压力，也给孕妇及其家庭带来了不便。

技术创新为改善妊娠期糖尿病妇女的临床护理提供了令人兴奋的新方法。远程医疗(也称为远程保健)的定义是使用一系列技术在远距离提供保健服务[7]。世界卫生组织建议在病人有需求的地方引入远程医疗系统[8]。预计到2016年底，全球三分之一的人将拥有一部手机。9]，患者和医疗保健专业人员都对利用数字技术改善人类健康抱有极大的热情。与此相一致的是，专门为怀孕期间患有糖尿病的女性开发的应用程序的数量和复杂性都有所增加[10，11]。数字技术在这一患者群体中最常用来记录和传送血糖读数到门诊就诊之间的临床护理团队。这可以包括同步(即实时)或异步交互，促进临床护理团队与孕妇之间的双向沟通[12，13]。执行这项任务的技术包括流动应用程序、短信息服务、自动电话支援系统、基于网络的日记和决策支援系统，以及结合多种数码通讯技术元素的综合系统(例如由网页平台支援的流动应用程序)[10，14-21]。

尽管有这种热情，远程医疗对妊娠期糖尿病妇女的益处仍不确定[22]。在建议常规使用和扩大规模之前，理想情况下，与传统的护理模式相比，应该有一些有益的证据，或者至少没有有害的证据。除了临床效益外，远程医疗还可以通过提高医疗服务的效率，提高产妇对护理的满意度，提供优于标准护理的优势[23，24]，以及与减少就诊有关的经济节省[25]。

远程医疗领域正在迅速变化。我们的目的是对文献进行更新和全面的系统回顾和荟萃分析，以确定在患有任何形式糖尿病的孕妇中，远程医疗解决方案与标准护理相比是否有任何优势。结果考虑了(1)产妇血糖控制，(2)妊娠并发症，(3)产妇满意度，(4)护理费用。

方法

研究设计

根据系统评审及元分析的首选报告项目(PRISMA)框架制订了研究方案[26]。

搜索策略

搜索策略是根据专业图书馆员的建议制定的，在SCOPUS (Medline、EMBASE和Compendex)和PubMed中进行搜索，以确定2000年1月至2016年1月期间发表的所有相关出版物。之所以选择这一日期限制，是因为人们认为在此之前报告的任何远程医疗系统都无法与当代技术相比。

入选标准

为了本综述的目的，任何诊断为GDM(根据任何标准)或先前存在1型或2型糖尿病的孕妇都有资格纳入。在本文中，远程医疗被定义为利用固定电话、移动电话或基于互联网的系统远程监测血糖的任何系统。使用关键词tele*、digital*、计算机*、电话*、移动*、app*、remote*、PDA、web*、tech*、Internet*、automat*、video*、无线、短消息*、SMS、ehealth及e-health合并妊娠糖尿病、GDM、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病。这些项用布尔运算符组合起来。SCOPUS和PubMed数据库的完整搜索策略(文本框1)辅以另一种方法，包括审查检索到的试验的参考清单。我们的研究仅限于随机对照试验。

排除标准

如果试验是准随机或非随机的，在怀孕状况没有明确说明的妇女中进行的，或者比较组是另一种数字技术(而不是标准护理)，则排除试验。由于实际原因，搜索仅限于英文出版物。

研究选择过程

其中一位作者(W Ming)独立筛选了已确定的引文的标题和摘要，以确定潜在的资格。两位作者(W Ming和J Hirst)独立检查了符合条件的论文的全文，并使用预定义的数据提取表提取了有关暴露和结果的信息。

结果

主要结局是产妇血糖控制。由于在量化血糖控制方面存在挑战，并且在妊娠期测量和报告这一结果方面缺乏共识，我们选择根据妊娠监测期间的平均血糖(总血糖、空腹血糖或餐后1小时或2小时血糖，以mmol/L表示)和妊娠期最终记录的HbA1c(以%和mmol/mol报告)来定义血糖控制。

次要结局包括胰岛素使用(即胰岛素的最终单位剂量)、分娩方式(阴道分娩或剖宫产)和分娩时肩难产的比例。由于妊娠期血糖控制不佳与胎儿大小增加有关，我们还比较了胎儿大小的差异，即平均出生体重、巨大儿(出生体重>4000 g)的发生率以及相对于胎龄较大的婴儿比例(LGA;定义为胎龄和性别的出生体重>90百分位数(使用当地参考资料)。还评估了新生儿结局，包括是否需要新生儿重症监护病房(NICU)入院、早产<37完整周、新生儿低血糖(定义为低血糖需要药物治疗;多媒体附录1)。

数据提取和质量评估

试验设计信息及主要和次要结局数据由2位审稿人独立提取，使用预先设计的Excel电子表格。使用Cochrane协作偏倚风险工具对每个试验的偏倚风险进行评分。如果在解释偏倚风险方面存在意见分歧，可以聘请第三位审稿人。

数据综合与分析

meta分析使用Review Manager软件(Version 5.3)进行。考虑到不同的技术被评估，糖尿病和标准治疗的定义在不同的试验中有所不同，我们预计结果会有很大的异质性。因此，我们采用了随机效应模型²统计报告。我²值>50%被认为表明存在实质性异质性。结果显示为二元结果的风险比差异和连续变量的平均差异，CI为95%。如果有1个以上的试验，则按糖尿病类型对结果进行分层。对于仅在1个试验中报告的结果或无法在多个试验中合并的结果，采用叙事综合法。

结果

研究选择和研究特点

搜索和筛选策略见图1．入选全文综述的54项试验中有7项符合纳入标准，涉及579名女性:496名患有GDM的女性(5项试验)[16，21，27-29和83例1型糖尿病患者(3项试验)[15，21，30.]。Dalfra等人的试验分别给出了患有GDM和1型糖尿病的女性的结果;因此，为了进行分析，我们提出了按糖尿病类型分层的试验[21]。所有试验的规模都很小，从19到203名女性，中位数为57(四分位数范围32-85)。这7项试验均在高收入国家进行(5项在欧洲，2项在北美)。看到多媒体附录1．

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沟通方式和干预类型

评估的技术是将血糖读数以现代方式传输到医院的中央计算机[15]、可供病人及医护专业人员浏览的网站[17，18是一种电话系统，它能将血糖读数转换成声音，并将其传输到计算机数据库中[21，通过短信将血糖读数传输到中央数据库[19]，以及位于妇女家中的远程医疗中心，每周通过互联网将数据传输给临床小组[16]。所有的试验都将对照组描述为接受“常规护理”。然而，这些信息的范围从仅提供关于血糖监测方法的信息(即纸质日志)到详细描述护理途径。两次试验的临床访问频率不同，从每周一次到每月一次不等。

方法学质量评估

总体而言，所有试验均显示出方法学偏差的潜在来源(图2和3.)。由于干预的性质，不可能对参与者和卫生保健提供者进行盲法，因此我们选择不将其作为偏倚风险评估的一部分。考虑随机化方法，发现2个试验具有低偏倚风险，报告使用计算机分层块随机化[15，16]。其余的要么使用可能有高偏倚风险的方法，要么不报告这一成分。只有1个试验报告使用了适当的分配隐藏方法[17]。两项试验对参与者和试验期间随访的损失进行了全面描述[16，17]。其他试验报告了随访或随机排除的损失，这可能会影响结果。报告偏倚是指根据结果的性质和方向，选择性地报道某些结果，而不报道其他结果[31]。只有1项纳入的试验被判定为报告偏倚风险低[17]，报告了全面的血糖和临床结果。

所有确定的试验都涉及临床结果。只有1个试验报告了产妇满意度;然而，干预组和对照组之间没有比较统计数据。没有试验提供任何关于健康经济结果的数据。

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产妇血糖控制

在5项试验中，HbA1c是最常报道的血糖结局[21，28-30.]。荟萃分析显示，远程医疗的使用对HbA1c有一定的改善，但具有统计学意义。使用远程医疗的妇女的平均HbA1c为5.33% (SD 0.70)，而标准治疗组为5.45% (SD 0.58)，平均差异为- 0.12% (95% CI - 0.23% - 0.02%)。当该比较仅限于仅针对GDM女性的4项试验时，差异略大[21，28，29]。使用远程医疗的GDM妇女的平均HbA1c为5.23% (SD 0.70)，而标准治疗组为5.37% (SD 0.61)，平均差异为- 0.14% (95% CI - 0.25%至- 0.04%)。三项试验(175名妇女:143名GDM和32名1型糖尿病)比较了干预组(远程医疗)和对照组(标准护理)的总体平均血糖水平[27，28，30.]。这些试验的荟萃分析显示，没有证据表明平均血糖水平有差异;然而，这与在这些单独试验中观察到的HbA1c缺乏差异是一致的(图4)。其中两项试验报告了空腹和餐后2小时血糖之间的差异，然而，两组之间没有明显差异[15，28]。一项针对1型糖尿病女性的试验报告了每组使用胰岛素的平均单位[15]。对于这19名妇女，远程医疗组使用的胰岛素总剂量比标准治疗大，分别为54单位(SD 7单位)和36单位(SD 6单位)。

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产妇和新生儿临床结果

各试验报告的产妇结局各不相同。共有4项试验(148名使用远程医疗的妇女和145名对照组)报告了妊娠性高血压或先兆子痫发生率的差异[27-29]。在这些试验中，7.5%的女性患有上述两种疾病;然而，远程医疗组和对照组之间的风险比没有差异(图5)。考虑分娩方式，两组剖宫产率均较高(远程医疗组为50.0%，对照组为45.0%)，风险比无差异。只有2项试验(150名妇女)报告了肩难产[29然而，只有1例肩部难产的meta分析是不可能的。

在平均出生体重方面，两组之间没有显著差异。远程医疗组为3363 g(标准差115 g)，标准护理组为3302 g(标准差121 g)，两组分娩时的平均胎龄为37.9周(标准差1.39和1.70)周(图6)。在报道巨大儿发生率的两项试验中，两组间无显著差异，总发生率为46%(129例，159例对照，其中1型糖尿病女性32例)[21]。三项试验报告LGA为结果(124名妇女使用远程医疗，119名妇女使用标准护理)[27-29]。在这3项试验中，LGA的总患病率为14.4%，两组之间无差异。

193例患儿中有40例(20.7%)入住NICU，但两组间该比例差异无统计学意义(图7) [27，28]。四项试验报告了新生儿低血糖治疗的婴儿比例[27-29]。总体而言，尽管18.0%(18/100)的婴儿接受了低血糖治疗，但没有证据表明干预组和对照组之间存在差异。

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产妇的满意度

一项试验报告了母亲的满意度;然而，这一信息仅针对干预组。据报道，远程医疗组中90%(17/19)的妇女同意或强烈同意她们对该系统感到满意，并将再次使用它。

医疗保健利用

没有试验提供经济或健康利用分析。一项试验描述了门诊就诊时间的差异，报告称远程医疗就诊时间比标准治疗少8分钟[19]。

讨论

主要研究结果

虽然远程医疗在糖尿病孕妇的血糖控制方面可能有一点优势，但目前还没有足够的证据支持它对其他临床终点有任何影响。然而，纳入我们荟萃分析的7项试验都是小型试验，评估了不同的技术，被认为包含中度到高度潜在的方法学偏倚来源。因此，虽然没有证据表明与远程医疗有关的危害令人放心，但不可能断定它是否提供了真正的好处。

我们综述的优势在于使用了稳健和严格的检索策略，确定了在该主题的先前综述中考虑过的另外3个试验[22，32]。我们纳入了患有各种糖尿病的孕妇，因为这些技术的益处可能不仅限于患有GDM的女性。本综述有一些局限性。由于试验在筛查方法和GDM定义或标准治疗方案上没有达成一致，因此不同试验的患者组可能无法精确地进行比较。这是所有GDM研究的一个问题，统一临床实践是世界卫生组织(WHO)或国际妊娠糖尿病协会研究小组(IADPSG) GDM诊断指南背后的动机之一。随着通信技术进步的迅速发展，同一系统没有在不同人群中进行比较，也没有证据表明这些技术中的任何一种持续扩大规模。这使得很难推荐任何一种系统。尽管存在这些差异，但由于这些试验在门诊之间远程交流血糖读数的基本概念是相同的，因此我们认为这些试验适合进行荟萃分析。本综述的另一个局限性是，所检查的一些结果，如剖宫产率、分娩时胎龄和入住新生儿重症监护病房，可能更多地受到当地实践的影响，而不是直接受到干预本身的影响。最近，IADPSG试图将糖尿病妊娠研究的报告和结果标准化，这可能是未来确保该领域研究结果更具可比性的一个有价值的进步[33]。

如前所述，所有这些试验的样本量都很小。在GDM研究中，检测重要不良临床结果差异的试验通常需要招募约1000名女性[34，35]。因此，即使采用荟萃分析，该分析也可能不足以检测出对严重的不常见围产期结局(如肩难产和死亡)的任何影响。

先前发表的两篇关于远程医疗在妊娠期GDM管理中的综述[22，32]。Mastrogiannis等人对2012年以前发表的糖尿病妊娠远程医疗试验进行了叙述综合。作者得出结论，为患有糖尿病的孕妇提供远程医疗解决方案可以减少病人的就诊次数，并有可能改善生活质量，而不会增加产妇和新生儿预后的风险。Rasekaba等人提出了一项仅限GDM女性的荟萃分析。他们确定了1990年至2013年的4篇出版物，并得出结论，没有足够的证据支持临床益处。其他可能的好处，如经济节省或患者满意度，没有评估。Rasekaba得出结论，远程医疗组的HbA1c改善趋势不显著[22]。通过识别和纳入额外的试验，我们已经能够证明这种差异对所有怀孕期间患有任何形式糖尿病的妇女和仅患有GDM的妇女都是显著的。然而，这一结果应谨慎解读;妊娠期缺铁和红细胞周转增加可使HbA1c成为妊娠期血糖控制的不太敏感的指标[36]。与我们的发现相似，Rasekaba等人没有发现其他临床结果有任何差异[22]。

虽然没有评估产妇满意度的随机试验，但有来自非随机试验的证据表明，远程医疗与高水平的满意度有关。［24妇女报告说这些系统使用起来很方便，特别是如果她们住得离医院很远，有其他照顾责任，或需要抽出时间去参加预约[1，24，37]。这些观察结果仅在患有GDM的女性中进行了评估，理想情况下应该在患有1型和2型糖尿病的女性中得到证实，在这些女性中，减少门诊就诊可能并不可取，但更大的监督和支持可能本身就有好处。

有限的证据表明，使用远程医疗系统的GDM妇女可能需要较少的门诊就诊[38]。我们没有发现妊娠糖尿病远程医疗系统的任何正式的健康经济评估。在非糖尿病孕妇中，对荷兰为高危孕妇设计的远程监测系统进行了经济分析[39]。系统评估包括自我测量和传递血压、体温、心脏造影(CTG)、体重和尿白蛋白给临床护理提供者。与住院治疗相比，该系统证明了成本效益系统。然而，由于该系统没有测量血糖，并且在发达国家很少入院进行血糖监测，因此结果不能外推到糖尿病孕妇人群。在非怀孕人群中1荟萃分析评估了远程医疗对成人2型糖尿病患者的经济影响[39，40]。作者确定了两篇评估成本效益的论文。但是，由于人数少，报告费用和结果缺乏一致性，因此无法得出结论。在将这些系统广泛应用于临床护理之前，理想情况下需要对直接和间接成本进行全面的成本分析[41]。

结论

没有足够的证据表明，与标准护理相比，远程医疗系统对妊娠期糖尿病妇女产生更好的临床结果。造成这种情况的原因可能是由于现有的研究在检测小效应量和评估它们的现有技术和方法的异质性方面能力不足。然而，这些技术的主要好处可能是提高产妇满意度和简化临床护理服务。仍然需要进行高质量的研究，以确定远程医疗系统对这一患者群体的疗效、满意度、对孕妇和卫生保健系统的负担以及经济影响。