JMIR儿科和育儿-儿科远程医疗:随机对照试验的系统回顾

审查

¹伊利诺伊大学医学院，芝加哥，伊利诺伊州，美国

²美国伊利诺伊州芝加哥市安·罗伯特·卢瑞儿童医院血液学、肿瘤学、神经肿瘤学和干细胞移植科

^3.西北大学范伯格医学院儿科，芝加哥，伊利诺伊州，美国

通讯作者:

Sherif M Badawy, MBBCh, MS, MD

血液学、肿瘤学、神经肿瘤学和干细胞移植科

芝加哥Lurie儿童医院

芝加哥大道东侧225号

芝加哥，伊利诺伊州，60611

美国

电话:1 3122274000转74836

传真:1 3122279373

电子邮件:sbadawy@luriechildrens.org

背景:医疗保健提供者使用视频会议等远程医疗方式远程向患者提供医疗服务。近年来，儿科远程医疗的使用有所增加。这改善了卫生保健可及性，优化了疾病管理，在健康状况监测方面取得了进展，并减少了在大流行期间(如COVID-19大流行)与患病患者的接触。

摘要目的:我们的目标是系统地评估远程医疗服务的可行性和可获得性、患者和护理提供者对这些服务的满意度，以及不同健康状况的儿科人群使用远程医疗服务相关的治疗结果的最新证据。

方法:研究于2020年5月10日从PubMed数据库获得。我们遵循PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南。在这篇综述中，我们纳入了来自过去10年的随机对照试验，这些试验使用远程医疗方法作为研究干预或评估远程医疗作为儿科护理的一个亚专业。标题和摘要根据资格标准独立筛选。之后，根据资格标准检索全文并独立筛选。使用标准化表格提取以下数据:出版物标题、第一作者姓名、出版年份、参与者特征、研究设计、使用的基于技术的方法、干预特征、研究目标和研究结果。

结果:共有11篇文章符合纳入标准并被纳入本次综述。所有研究均分为随机对照试验(8/ 11,73%)或聚类随机试验(3/ 11,27%)。每项研究的参与者人数从22到400人不等。评估的健康状况包括肥胖(3/ 11,27 %)、哮喘(2/ 11,18 %)、精神健康状况(1/ 11,9 %)、中耳炎(1/ 11,9 %)、皮肤状况(1/ 11,9 %)、1型糖尿病(1/ 11,9 %)、注意缺陷多动障碍(1/ 11,9 %)和囊性纤维相关胰腺功能不全(1/11)。使用的远程医疗方法包括患者和医生视频会议访问(5/11,45%)、基于智能手机的干预(3/11,27%)、电话咨询(2/11,18%)和基于远程医疗的筛查访问(1/11,9%)。在所有纳入的研究中，远程医疗干预的结果与对照组的结果相当或更好。这些结果与症状管理、生活质量、满意度、药物依从性、就诊完成率和疾病进展有关。

结论:虽然还需要更多的研究，但这项综述的证据表明，为普通公众和儿科护理提供的远程医疗服务与现场服务相当或更好。患者、卫生保健专业人员和护理人员可以从使用远程医疗服务和传统的面对面卫生保健服务中受益。为了最大限度地发挥远程医疗的潜力，未来的研究应侧重于改善患者获得护理的机会，提高远程医疗服务的成本效益，并消除远程医疗使用的障碍。

JMIR儿科家长2021;4(1):e22696

doi: 10.2196/22696

关键字

远程医疗；远程医疗；儿科；新型冠状病毒肺炎；冠状病毒；流感大流行；数字；电子健康；移动健康；移动健康

远程医疗是一个广义术语，描述了在为患者和家庭提供医疗服务方面使用技术[1-3.］．此类服务包括远程教育、远程咨询和电信平台，可提高卫生保健的有效性和覆盖面[1，2］．医生和其他医疗服务提供者主要使用远程医疗技术进行远程病人探访[1］．在儿科领域尤其如此，因为患者和家庭经常面临儿科专家数量有限和长途旅行障碍等障碍[4-7］．儿科远程医疗的最新进展使向医疗服务不足的地区和低收入国家提供儿科服务成为可能[2，8，9］．总的来说，这改善了获得医疗保健的机会以及对患者的快速评估、监测和治疗[2，10］．大量研究报告称，这些好处，以及视频会议访问的成本效益(即，与亲自访问相比)，改善了患者及其护理人员的生活质量[8-12］．然而，即使有了新的远程医疗技术，远程医疗接入的障碍仍然存在，包括需要强大的互联网连接、软件和设备[3.，8，10］．此外，研究表明，远程医疗软件的维护成本很高，特别是在农村地区，这种软件可能特别有用[8］．基于互联网的医疗保健所带来的专业和道德挑战影响着患者和医生[3.，13］．患者和他们的护理人员可能会犹豫是否参与远程医疗，因为他们希望亲自看医生，需要保险报销，或者他们对技术的态度[1］．

由于远程医疗可以为患者和医生提供许多好处，近年来远程医疗服务的使用越来越频繁[1］．COVID-19大流行凸显了卫生保健提供方面的几个重要好处、挑战和障碍[5，14-18］．居家令、选择性手术数量的减少、失业以及人们避免去医院和急诊室，使得患者在大流行期间越来越难以维持其医疗保健需求[14，17，19，20.］．在大流行期间，远程医疗技术尤其有益，因为它们可以用来最大限度地减少人们与病人的接触，并提供按需替代传统的亲自就诊[15，17，21-23］．尽管COVID-19检测呈阳性的儿童通常表现出轻微症状，但常规卫生服务仍是儿童福祉的一个重要方面[24］．慢性病患者或有严重疾病(如哮喘或过敏)危险因素的患者可通过远程医疗方式进行评估，以确保适当的疾病管理[24］．

远程医疗技术的未来用途可能包括远程病人监测、分诊以及在农村或低收入国家实施远程医疗服务[1，8，10］．远程医疗研究的目标包括降低远程医疗服务的成本，并在不同环境下优化远程医疗技术的使用[2，8］．这些目标是可以实现的，特别是越来越多的证据支持许多数字干预措施(例如远程医疗方法)的可行性、可接受性和有效性[25-29］．

COVID-19大流行带来的独特挑战、农村地区儿科卫生保健的可及性有限、儿童慢性疾病的管理、缺乏儿科专家(即与成人护理专家数量相比)以及与儿童一起旅行的困难，突出了远程医疗模式对儿科人群的有用性和重要性[4-7］．最近的研究和评论表明，远程医疗是一种具有成本效益的、可行的和有益的模式，可以为各种疾病提供医疗保健，如糖尿病、心脏病和抑郁症[30.-33］．远程医疗在新生儿重症监护病房患者监测和儿童肥胖管理中的有益作用也已在综述中被注意到[10，34］．本综述旨在比较远程医疗模式与标准护理模式的使用，并确定远程医疗程序是否可以取代标准的面对面护理程序。具体而言，本综述的目的是系统地评估远程医疗服务的可行性和可获得性、患者和护理提供者对这些服务的满意度以及与不同健康状况的儿科人群使用远程医疗相关的治疗结果的最新证据。

研究设计

我们遵循PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南来报告本系统评价中纳入的研究证据[35-37］．PRISMA检查表显示在多媒体附件1．我们于2020年5月10日在PubMed数据库上进行了文献检索。使用以下四个关键字进行PubMed数据库搜索:“远程医疗儿科”、“远程医疗儿科”、“远程医疗儿童”和“远程医疗儿童”。这些搜索词包括相关的医学主题词，这使我们能够从数据库中捕获广泛的相关文章。“随机对照试验”和“最近十年”过滤器应用于所有四个搜索，这是基于每个关键字。收集了文献检索中的所有文章，重复的文章被排除在本综述中。标题和摘要根据资格标准独立筛选。不符合纳入标准的文章被排除在本次审查之外。之后，根据资格标准检索全文并独立筛选。分歧通过讨论得到解决。

合格标准

2010年之后发表的针对不同儿科人群使用远程医疗模式的原始随机对照试验符合本综述的条件。对审判的语言、条件、环境或国家没有任何限制。纳入标准包括原始研究论文、随机对照试验、儿科人群(即一般儿科护理或儿科护理的亚专科)，以及将远程医疗作为研究干预的重点。本综述仅限于随机对照试验，以便我们能够以最高质量的证据评估研究。为了集中研究最近的远程医疗进展和当前远程医疗技术的使用情况，符合条件的研究仅限于过去10年内发表的研究。

数据提取与综合

数据提取使用了标准化表单。本表数据项包括:出版物名称、第一作者姓名、出版年份、参与者特征、研究设计、采用的技术方法、干预特征、研究目标、主要研究结果。对合成数据进行定性分析。ACS进行数据提取，SMB对最终数据进行回顾。

证据的质量和强度

本综述中分析的研究的证据质量采用推荐、评估、发展和评价分级(GRADE)方法进行了独立评估[38］．该方法包括根据研究设计为研究分配初始质量水平评级。随机对照试验的初始质量等级均为高。研究的质量水平可以根据GRADE指南中列出的各种因素进行升级或降级。降低研究质量水平的因素包括研究设计和研究执行的局限性、间接证据、结果不一致、结果不精确和偏倚。如果一项研究具有较大的效应量或剂量梯度，则可以提高质量水平。关于GRADE质量水平的分歧通过讨论解决。

文献检索

我们于2020年5月对PubMed数据库进行了文献检索，最初的文献检索共产生了149篇参考文献。“随机对照试验”和“过去十年”过滤器应用于所有四项搜索。剔除重复文献后，还剩下74篇。对所有74篇文章的标题和摘要进行了筛选，在这74篇文章中，有20篇符合所有预定义的纳入标准。全文检索自这20篇文章。之后，9篇文章被剔除。本综述共纳入11篇文章[39-49］．排除全文文章的原因载于PRISMA研究流程图(图1）.

研究特点

所有纳入研究的特征均在表1而且2．本综述中的研究涉及广泛的健康状况，包括哮喘(2/ 11,18%)[46，47]，肥胖(3/ 11,27%)[40，41，44]，精神健康状况(1/ 11,9%)[48]，中耳炎(1/ 11,9%)[49]，皮肤状况(1/ 11,9%)[43]， 1型糖尿病(1/ 11,9%)[42]，注意缺陷多动障碍(ADHD) (1/ 11,9%) [45]，以及囊性纤维相关胰腺功能不全(1/ 11.9%)[39］．纳入的11项研究中，9项(82%)在美利坚合众国进行[39-41，43-48]， 1(9%)在意大利进行[42]，而1项(9%)在芬兰进行[49］．所有研究均以英文发表。研究的样本量从22名参与者[44]至400名参加者[46］．纳入的11项研究中，4项(36%)样本量较小(即<50名参与者)[41，43，44，49]，另外4项(36%)的样本量为>200名参与者[45-48］．参加者的平均年龄或中位数介乎21个月[49]至17.7岁[42］．在11项研究中，1项(9%)报告参与者的中位年龄<3岁[49]， 2名(18%)报告参与者的平均年龄为>13岁[41，42］．大多数试验(7/ 11,64%)男性参与者的比例高于女性参与者[39，42，45-49］．所有研究设计均被分类为随机对照试验(8/ 11,73%)[39，41-46，49]或聚类随机对照试验(3/ 11,27%)[40，47，48]，按照本综述的纳入标准。随访时间为60天[49]至5年[46］．纳入的11项研究中，8项(73%)随访时间在6个月至12个月之间[40-42，44-48]， 1名(9%)没有进行参与者随访[43］．根据GRADE标准，大多数研究的证据质量较低(4/ 11,36%)[41，43，47，48]或中等(6/ 11,55%)[40，42，44-46，49］．在11项研究中，只有1项(9%)的质量评级为高[39］．研究中使用的远程医疗技术包括患者和医生远程医疗访问(5/ 11,45%)[40，41，45-47]，基于远程医疗的筛查访问(1/ 11,9%)[48]，基于智能手机的干预(3/ 11,27%)[42，43，49]及电话辅导(2/ 11,18%)[39，44］．在“远程医疗方法”一节中讨论了在所包括的研究中使用的远程医疗技术的详细描述。每项研究的主要和次要结局指标都包括在内表2．大多数主要结局集中于患者症状的改变(8/ 11,72%)[35，39-42，44-47]，远程医疗的时间有效性(1/ 11,9%)[48]，或现场诊断与远程医疗诊断的一致性(2/ 11,18%)[43，49］．

表1。所有纳入研究的参与者特征。

来源(年份、国家)	参加人数	参与者平均年龄	女性参与者，%
Cocker等人(2019年，美国)[48］	总:342 ‎ 控制:178 ‎ 干预:164 ‎	8.6年	38.3
Erkkola-Anttinen等人(2019，芬兰)[49］	总:41 ‎ 直接组:20人 ‎ 延迟组:21 ‎	21个月^一个	42
Perry等人(2018，美国)[47］	总:363 ‎ 对照组:183人 ‎ 干预组:180人 ‎	9.6年^一个	44
Halterman等人(2018，美国)[46］	总:400 ‎ 对照组:200人 ‎ 干预组:200人 ‎	7.8年	38.25
O 'Connor等人(2017，美国)[43］	总:40 ‎ 对照组:20人 ‎ 干预组:20人 ‎	6.96年	55
Di Bartolo等人(2017，意大利)[42］	总:182 ‎ 对照组:90人 ‎ 干预组:92人 ‎	17.7年	48.9
Fleischman等人(2016，美国)[41］	学习开始: 总:40 ‎ 对照组:21人 ‎ 干预组:19人 ‎ 学习结束: 总:33 ‎ 对照组:19人 ‎ 干预组:14人 ‎	14.3年	77.5
Rhodes等人(2017，美国)[44］	总数:22 ‎ 低GLb组:11 ‎ 低脂组:11 ‎	低GL组:8.1年低脂组:8.2岁	低血糖负荷组:54.5 低脂组:63.6
Stoep等人(2017，美国)[45］	总:223 ‎ 对照组:112 ‎ 干预组:111 ‎	9.23年	29.9
Davis等人(2016，美国)[40］	总:103 ‎ 对照组:61人 ‎ 干预组:42人 ‎	9.14年	55.34
Powers等人(2015，美国)[39］	总:78 ‎ 对照组:42人 ‎ 干预组:36人 ‎	3.8年	43

^一个用中位数代替平均数。

^bGL:血糖负荷。

表2。总结所有纳入研究的研究特征和证据质量。

来源(年份、国家)	健康状况	研究设计	远程医疗方法	结果测量	随访期间	证据质量^一个
Cocker等人 (2019年，美国)[48］	心理健康	集群个随机对照试验^b	心理健康诊所的视频指导和视频会议筛查访问	初级:完成筛查访视 ‎ 次要:从转诊到筛查访视和完成入院访视的时间 ‎	6个月	低
Erkkola-Anttinen等人(2019，芬兰)[49］	中耳炎	个随机对照试验	通过智能手机进行家庭耳镜检查视频	原发性:排除中耳炎 ‎ 其次:视频的诊断质量和教学干预的效果 ‎	60天	温和的
Perry等人(2018，美国)[47］	哮喘	集群个随机对照试验	通过远程医疗方法进行哮喘教育和监测	初级:无症状天数 ‎ 次要因素:峰值流量计的使用、药物依从性、生活质量、自我效能、肺功能和哮喘知识 ‎	6个月	低
Halterman等人(2018，美国)[46］	哮喘	个随机对照试验	基于学校的远程医疗访问	初级:无症状天数 ‎ 次要因素:出现症状的天数、抢救药物的使用以及活动受限的天数 ‎	7-9个月进行干预，并在入组后长达5年	温和的
O 'Connor等人(2017，美国)[43］	皮肤病	个随机对照试验	父母使用智能手机拍摄孩子的皮肤状况，以便直接进行病人对医生的远程医疗。	主要:现场诊断和基于照片的诊断之间的一致性 ‎ 其次:家长意愿、图片质量、图片指导效果 ‎	没有一个	低
Di Bartolo等人(2017，意大利)[42］	1型糖尿病	个随机对照试验	血糖仪能够与手机应用程序同步，该应用程序可以直接将信息发送给医护人员。患者可以通过电子邮件、短信或电话联系医生。	原发性:血红蛋白A改变_{1 c}水平 ‎ 其次:自我监测血糖水平的患者数量和患者的生活质量 ‎	12个月	温和的
Fleischman等人(2016，美国)[41］	肥胖	个随机对照试验	与肥胖专家进行电视访谈，医生和专家进行远程会诊	主要:BMI的变化 ‎ 次要指标:腰围、三头肌皮褶、血压、饮食升糖负荷和体力活动 ‎	12个月	低
Rhodes等人(2017，美国)[44］	肥胖	个随机对照试验	电话饮食咨询	初级:血糖负荷和脂肪总热量的变化 ‎ 次要因素:总能量摄入 ‎	12个月	温和的
Stoep等人(2017，美国)[45］	注意缺陷多动障碍	个随机对照试验	通过视频咨询的远程精神病学会议	主要:通过各种调查问卷来衡量痛苦的变化 ‎ 次要因素:患者健康、护理人员压力、父母压力和家庭赋权 ‎	25周	温和的
Davis等人(2016，美国)[40］	肥胖	集群个随机对照试验	医生通过远程医疗方式向家庭提供行为小组干预。	主:体重指数z分数 ‎ 次要:可行性措施、父母的bmi指数、24小时饮食回忆、行为检查表得分、喂养评估量表得分和加速度计数据 ‎	8个月	温和的
Powers等人(2015，美国)[39］	囊性纤维化和胰腺功能不全	个随机对照试验	两种治疗的部分内容都是通过电话进行的。	初级:能量摄入的变化 ‎ 次要因素:体重变化z分数和身高变化z分数 ‎	18个月	高

^一个质量评级基于建议分级、评估、发展和评估标准。

^bRCT:随机对照试验。

远程医疗方法

在所有纳入的研究中，远程医疗方法差异很大。一些研究(5/ 11,45%)涉及传统的患者和医生拜访[40，41，45-47］．这些研究进行了视频会议访问，而不是亲自去看医生[40，41，45-47］．在11项研究中，3项(27%)使用了涉及使用智能手机的远程医疗干预[42，43，49]， 2家(18%)要求家长在看医生前用智能手机完成一项任务[43，49］．其中一项任务要求家长在家中对患者的耳朵进行智能手机耳镜检查[49]，还有一项要求家长在诊所候诊室为病人的皮肤状况拍照[43］．另一种智能手机远程医疗方法涉及使用一种新的血糖仪，它可以将患者手机中的数据与一款能够通知医生的应用程序同步。42］．此外，两项研究使用电话咨询作为主要的远程医疗方法[39，44］．在第一项研究中，研究人员为参与者提供电话饮食咨询[44］．第二项研究为家长提供电话营养咨询和儿童行为管理电话教育[39］．此外，一项研究在干预组中使用了视频会议和远程医疗方法，在对照组中使用了电话通信方法[40］．另一项研究则透过远程医疗方法进行筛检[48］．在这项研究中，精神健康诊所通过视频会议而不是传统的亲自访问进行初步筛查访问[48］．远程医疗方法的详细描述包括在文本框1．

所有纳入研究中使用的远程医疗方法的总结。

Cocker等人(2019)[48］

这是一个关于心理健康的研究。
社区精神健康诊所通过视频会议而不是电话进行初步筛查。
在接受初级保健医生的心理健康转诊后，家长们观看了关于社区心理健康诊所的介绍视频。
家长们回到健康中心，并通过视频会议与社区精神健康诊所协调员联系，以确定他们是否有资格进行筛查访问。

Erkkola-Anttinen等人(2019)[49］

这是一项关于中耳炎的研究。
患者被随机分为立即教学组和延迟教学组。
直接教学组在研究开始前接受了如何使用智能手机耳镜的指导。
延迟教学组在研究的第一周后接受指导。
在第一周内，父母对孩子进行了至少5天的双侧智能手机耳镜检查。
第一周后，如果患儿没有出现症状，则每周进行一次双侧耳镜检查;(2)如儿童有呼吸道征状，则每天进行;(3)确诊急性中耳炎后，连续1周每天服用;(4)孩子有耳痛的任何一天;以及(5)在看医生的日子里。
双侧耳镜检查视频通过iMessage、电子邮件或WhatsApp发送给研究医生。

Perry等人(2018)[47］

这是一项关于哮喘的研究。
学生参加了5个年龄适当的哮喘教育远程医疗会议与过敏症专科医生，呼吸治疗师，或哮喘教育家。
这些会议包括使用一个标准的、预先写好的脚本。
家长或护理人员参加了在一所学校进行的两次远程医疗哮喘教育会议。
护士参加了在一所学校进行的两次远程医疗哮喘教育会议。
如果缺课3次或以上，则通过电话进行教育，并提前邮寄教育材料。
患者在第0和第3个月通过远程监测进行评估，在第3和第6个月由父母提供哮喘药物信息。
护理人员报告的结果在第0、3和6个月通过电话采访进行测量。

Halterman等人(2018)[46］

这是一项关于哮喘的研究。
对患者和护理人员的初步哮喘评估是通过远程医疗方法进行的。
远程医疗助理将基线患者数据输入电子健康记录系统，临床医生在3天内(即从办公室或通过实时视频会议)完成访问。
之后，临床医生通过电话或视频会议联系患者的护理人员，讨论患者的初始症状、治疗计划和哮喘教育。
如果患者的初级保健医生没有进行远程医疗访问，则在研究期间指派另一名医生作为患者的初级保健医生。信息被转发给原来的初级保健医生。
每4-6周通过远程医疗方法进行随访评估。
所有远程医疗访问都由一名护士审查，以确保遵循适当的指导方针。

O 'Connor等人(2017)[43］

这是一项关于皮肤状况的研究。
家长们在考场上用智能手机拍下了孩子的皮肤状况。
在这项研究中，50%的家长接受了摄影指导，另外50%没有。
照片被上传到电子病历。

Di Bartolo等人(2017)[42］

这是一个关于1型糖尿病的研究。
被分配到IBGStar(赛诺菲美国)组的患者接受了如何使用IBGStar机器的培训。
这些患者可以在家里用IBGStar仪器测量他们的血糖水平，并将读数同步到他们智能手机上的应用程序。
应用程序上的数据可以直接与医疗保健提供者共享。
这项研究的所有参与者都可以通过电子邮件、短信或电话联系他们的医生。

Fleischman等人(2016)[41］

这是一项关于肥胖的研究。
所有参与者每3个月与他们的初级保健医生进行一次面对面的访问。
所有参与者的初级保健医生在访问前1周与肥胖专家进行了远程会诊，讨论肥胖治疗。
在研究的前6个月，第1组参加了肥胖专家电视节目和初级保健医生的访问。在接下来的6个月里，参与者只亲自去看他们的初级保健医生。
第2组在研究的前6个月只亲自去看他们的初级保健医生。在接下来的6个月里，对初级保健医生的访问辅以肥胖专家的电视。

Rhodes等人(2017)[44］

这是一项关于肥胖的研究。
所有参与者连续5周每周接受营养师电话咨询。
会诊过程被记录下来，并筛选了几次会诊，以确保他们遵守研究方案。
这项研究有一个标准化的程序来解决任何错过的咨询。

Stoep等人(2017)[45］

这是一项关于注意缺陷多动障碍的研究。
远程医疗组的家庭共接受了6次远程医疗和面对面治疗的联合治疗。
视频会议被用于提供儿童精神病学治疗和治疗。
治疗师在每次远程精神科治疗结束时为家长提供有关注意力多动障碍的教育。
所有的会议都被记录下来，其中一部分会议被检查以确保它们是准确的并且符合指导方针。
为治疗师提供异步远程健康培训模块，介绍如何最有效地向护理人员提供注意力缺陷过度活动教育。
这些远程保健模块涉及在异步网站上查看干预措施的记录。
录音来自志愿者家庭。
对照组在研究开始时接受1次远程精神科治疗。
远程精神科医生建议治疗患者的初级保健医生基于这次访问。
初级保健医生推荐这种治疗，以及他们认为对患者有益的任何其他治疗。

戴维斯等人(2016)[40］

这是一项关于肥胖的研究。
在这项研究中，学校被随机分配到电话组或远程医疗组。
电话和远程医疗会议在学校举行，重点是基于家庭的认知行为疗法。
电话小组围坐在一个扬声器周围，这是在会议期间用来与研究团队联系的。
如果学校没有免提电话，还会提供免提电话。
远程医疗小组使用电视屏幕的音频和视频功能与研究小组进行交流。

鲍尔斯等人(2015)[39］

这是一项关于囊性纤维化和胰腺功能不全的研究。
行为营养治疗组给予个体化营养咨询和家长对儿童行为管理的教育。
治疗/教育会议和数据收集是通过面对面方式或远程保健方式(即电话)进行的。
如果一个家庭没有持续报告他们孩子的饮食数据，护士就会通过电话联系这个家庭以检索数据。
教育和注意对照组给予与囊性纤维化和胰腺功能不全相关的教育资源。没有为这组人提供个性化的咨询。使用了亲自访问和远程保健(即电话)技术进行预约和收集数据。

文本框1。所有纳入研究中使用的远程医疗方法的总结。

研究结果

研究结果摘要

研究结果的描述在文本框2．关于这些研究结果的更多细节包括在多媒体附件2［39-49］．

所有纳入研究的主要发现和结果的总结。

Cocker等人(2019)[48］

这是一个关于心理健康的研究。
远程医疗组患者完成初始筛查访视的比例(132/ 164,80.49%)高于对照组(114/ 178,64.04%)。
远程医疗转诊组患者完成初始筛查访问所需的时间(平均23.6天)比对照组患者(平均17.1天)多。
两组患者在筛查访视后完成推荐就诊的比例无显著差异(远程医疗组:93/116,80.2%;对照组:81/ 97,83.5%;P= .51)。
根据调整后的分析，两组患者从转诊到筛查访视的时间无显著差异(P= .62)。
与对照组的父母相比，远程医疗组的父母对转诊系统和他们所得到的护理有更高的满意度。
两组患者的生活质量(即6个月后)无显著差异(P= .82)。

Erkkola-Anttinen等人(2019)[49］

这是一项关于中耳炎的研究。
在98%(1472/1500)家长执行的检查中获得了视频或图像(视频长度中位数=18秒)。
总的来说，67%(867/1293)的视频具有足够的诊断质量。
有56%(486/867)的视频具有足够的诊断质量。
只有8%(35/426)的视频诊断质量不足。
40%(521/1293)的视频可以被诊断出来。
在呼吸道感染期间获得的所有视频中，可以确认或排除87%(609/699)的急性中耳炎诊断。
总的来说，99%(495/501)的视频具有足够的诊断质量，可以确认或排除诊断。
总的来说，诊断质量不高的视频中有58%(114/198)可以确诊或排除诊断。
在干预的第一周，立即教学组被教授如何进行耳镜检查，而延迟教学组则没有。立即教学组具有足够诊断质量的视频(95/ 152,62%)明显多于延迟教学组(39/ 179,22%)(P<措施)。
延迟教学组在接受教育一周后，64%(85/133)的视频具有足够的诊断质量。
总的来说，24%(10/41)的家庭认为智能手机耳镜检查是一种负担。
总共有83%(34/41)的家庭考虑每天进行智能手机耳镜检查。

Perry等人(2018)[47］

这是一项关于哮喘的研究。
干预组和常规护理组治疗后无症状天数无显著差异(P= .51)。
治疗结束时，两组患者的哮喘仍未得到控制。
与干预组相比，常规护理组在儿童哮喘健康调查的家庭活动领域得分显著较高(P= .02点)。
与常规护理组相比，干预组使用峰值流量计的患者比例明显更高(P<措施)。
与常规护理组相比，干预组治疗后哮喘药物依从性的患者比例明显更高(P= 03)。
两个治疗组的基线生活质量评分无显著差异(P= 0。06)。

Halterman等人(2018)[46］

这是一项关于哮喘的研究。
远程医疗组的儿童干预后无症状天数(平均11.6天)明显多于对照组的儿童(平均10.97天)(P= . 01)。
干预组比对照组有更少的症状天数、症状天数和活动天数。
与对照组相比，远程医疗组患者接受预防性药物治疗的比例更大(对照组:132/ 196,67%;远程医疗组:181/199,91%)。
在最终的随访纵访中，远程医疗组比对照组多出现0.85个症状，且治疗效果与时间有显著相关性(P< .02点)。
远程医疗组呼出一氧化氮水平的下降幅度大于对照组(平均差值=−5.54)。
两组护理人员的生活质量都有所改善;两组护理人员的生活质量无显著差异(95% CI为−0.08 ~ 0.37)。
总的来说，95.7%(361/377)的患者报告说该计划是有帮助的，96.5%(365/367)的患者报告说他们会参加另一个类似的计划。

O 'Connor等人(2017)[43］

这是一项关于皮肤状况的研究。
照片质量评分的中位数为9分。
照片诊断与现场诊断的一致性为83%(33/40)。
有诊断的照片平均质量评分为8.9，而没有诊断的照片平均质量评分为7.0。
接受摄影指导的一组比没有接受指导的一组平均图像质量得分更高，平均图像数量也更高，但这在统计学上没有显著性。
接受摄影指导的组与未接受指导的组在诊断一致性方面无显著差异(P= .68点)。
家长们使用远程皮肤科服务的意愿按照1(即不愿意)到10(即非常愿意)的等级进行衡量。中位反应评分为8分。

Di Bartolo等人(2017)[42］

这是一个关于1型糖尿病的研究。
远程医疗组和对照组的血红蛋白A降低_{1 c}治疗后的水平;两组间无显著差异(P= .051)。
自我监测血糖水平的患者血红蛋白A降低_{1 c}治疗后6个月水平。
没有自我监测血糖水平的患者只表现出血红蛋白A的微小变化_{1 c}治疗后6个月水平。
远程医疗组的患者血红蛋白A下降幅度更大_{1 c}治疗后6个月的水平高于对照组(P= 0。25)
对照组在治疗后6个月开始使用实验性远程医疗仪。治疗12个月后，对照组出现血红蛋白A下降_{1 c}水平(P= .24)。
治疗12个月后，实验组的血红蛋白A_{1 c}水平保持稳定(即与血红蛋白A相比)_{1 c}治疗后6个月的水平)。
治疗后6个月和12个月，两组的生活质量指标无显著差异(P= 23)。

Fleischman等人(2016)[41］

这是一项关于肥胖的研究。
第1组(即参加初级保健医生访问和专家电视的患者)BMI下降幅度更大z3个月后评分高于第2组(即仅参加初级保健医生就诊的患者)(P= .049)。
第1组6个月后bmi显著降低(P<.001)，而第2组的bmi则没有(P=。08)。两组间bmi无显著差异(P= 23)。
6个月后，组1只去看初级保健医生，组2只去看初级保健医生和专家电视。
第1组基线bmi与9个月后差异有统计学意义(P.004)及12个月(P= 03)。
第2组基线bmi明显低于12个月后(P= 03)。
如果有机会在肥胖专家的电视节目和亲自拜访之间做出选择，14名患者会选择电视，7名患者没有选择。

Rhodes等人(2017)[44］

这是一项关于肥胖的研究。
两组之间或两组内的膳食脂肪含量(即治疗前和治疗后)无显著差异(P= .68点)。
治疗后，低血糖负荷组的血糖负荷低于低脂组(P= .003)。
两组治疗后血糖负荷无显著差异(P= 0。06)。
低血糖负荷组治疗后总能量摄入水平显著降低(P< .005)。
低血糖负荷组治疗后总能量摄入水平明显低于低脂组(P=措施)。
两组之间总能量摄入水平的变化(即从基线到治疗后)无显著差异(P= 0。06)。

Stoep等人(2017)[45］

这是一项关于注意缺陷多动障碍的研究。
儿童注意缺陷多动障碍远程健康治疗研究(CATTS)和增强初级护理组的护理人员在研究结束时都显示出护理人员痛苦的改善。
CATTS组照顾者的育儿压力指数明显较低(P< . 01;科恩d=0.59)、患者健康问卷-9 (P< . 05;科恩d=0.27)，认知技能商(P<措施;科恩d=0.45)治疗25周后与基线时比较。
CATTS组的护理人员在治疗25周后也有明显更高的Falls Efficacy Scale评分(P< . 01;科恩d=−0.44)。

戴维斯等人(2016)[40］

这是一项关于肥胖的研究。
远程医疗组和电话组之间的满意度得分没有显著差异。
远程医疗组和电话组患者的bmi变化(即治疗前到治疗后)无显著差异(P> . 05)。
在远程医疗组和电话组之间，父母的bmi变化(即治疗前到治疗后)没有显著差异(P> . 05)。

鲍尔斯等人(2015)[39］

这是一项关于囊性纤维化和胰腺功能不全的研究。
治疗后，对照组的能量摄入水平明显低于行为和营养治疗组(P<措施)。
治疗后，两组体重无显著差异z两组之间的得分(P= 0。25)
治疗后，对照组身高下降幅度较大z得分高于行为和营养治疗组(P= 49)。
在随访期间，行为和营养治疗组的平均能量摄入水平高于对照组(P= .02点)。
随访时，两组体重无显著差异z两组之间的得分(P=收)。

文本框2。所有纳入研究的主要发现和结果的总结。

远程医疗对哮喘症状的影响

Perry等[47]及Halterman等[46]使用基于学校的远程医疗方法来帮助患者控制他们的哮喘症状。Perry等[47]报告称，远程医疗组和常规护理组在无症状天数(SFDs)方面没有显著差异(P=.51)，而Halterman等[46]报告远程医疗组的sfd数量与对照组相比显著增加(P= . 01)。Perry等[47]的报告显示，服药依从性显著增加(P =.03)和峰值流量计的使用(P与常规护理组相比，远程医疗组的<.001)。此外，Halterman等人[46]报告称，与对照组(132/ 196,67%)相比，远程医疗组有更大比例的患者被开出预防性药物(181/ 199,91%)。远程医疗组的住院率(14/ 199,7%)也低于对照组(29/ 196,15%)。此外，远程医疗组的患者在随访纵向访问中sfd的数量明显高于对照组(P< .02点)(46］．Perry等[47]及Halterman等[46]报告说，在研究结束时，两组之间的生活质量得分没有显著差异。在满意度方面，Halterman等人研究的大多数父母[46]表示他们发现这个项目很有帮助(361/377,95.7%)，并且会参加另一个类似的项目(365/377,96.5%)。此外，远程医疗组的家长比对照组的家长(111/184,60.3%)更有可能了解更多有关哮喘药物的知识(152/ 193,78.8%)[46］．

远程医疗对体重管理和能量摄入的影响

弗莱施曼等[41]， Rhodes等[44]，以及戴维斯等[40]通过分别进行专家电视、电话饮食咨询和医生远程医疗干预，调查了远程医疗在体重管理中的作用。在Fleischman等人的研究中[41]，肥胖专家发现，在远程医疗研究阶段的6个月后，每组的bmi都显著下降(第一组:P =.006;组2:P=.03)。罗兹等人[44]表明低血糖指数饮食显著降低了两组治疗后的总能量摄入水平(P <.005)。此外，低血糖负荷组比低脂饮食组在总能量摄入水平上有更大的下降(P =措施)。然而，两组之间的总能量水平变化(即从治疗开始到治疗结束)没有显著差异(P =06) [44］．类似地，Davis等人[40]报告称，患者和父母的bmi变化(即从基线到治疗后)在(P>.05)和(P >.05)两组。在Fleischman等人的研究中[41]，大多数患者(14/ 21,67%)表示，他们更喜欢看电视，而不是亲自去看专家，远程医疗组的患者发现电视节目比对照组的患者更有帮助(P =06)。或者，Davis等人[40]并没有观察到远程医疗组和电话组之间的满意度得分有显著差异[40］．鲍尔斯等[39]追踪了基于远程健康的营养咨询和教育对囊性纤维相关胰腺功能不全患者的影响。鲍尔斯等[39]报告称，对照组治疗后能量摄入水平明显较低(P <.001)和更大的高度下降z分数(P =.49)高于治疗组。治疗后体重无显著差异z两组之间的得分(P=升至)(39］．

远程医疗对糖尿病管理的影响

Di Bartolo等[42]通过使用传统血糖仪和IBGStar血糖仪(赛诺菲美国公司)测量患者血糖水平的变化。本研究显示，两组患者血红蛋白A均有降低_{1 c}(HbA_{1 c})的水平。在HbA上无显著差异_{1 c}治疗结束时两组之间的水平(P =.051) [42］．两组自我监测血糖水平的患者数量相当(P =.85) [42］．血糖水平的自我监测与HbA的降低有关_{1 c}水平(42］．远程医疗组使用实验IBGStar仪表，并报告了更大的HbA下降_{1 c}治疗6个月后，与使用传统测量仪的患者相比(P =或25)[42］．即使在治疗后12个月，实验组的HbA_{1 c}水平是稳定的(即，与他们的HbA相比_{1 c}治疗后6个月水平)[42］．治疗后6个月和12个月，两组生活质量指标无显著差异[42］．远程医疗组的参与者比对照组更频繁地联系他们的医生(即通过短信、电话或电子邮件)。42］．

远程医疗对筛查效率的影响

科克等[48]比较了远程医疗心理健康筛查访问的效率与亲自筛查访问的效率。虽然远程医疗组患者完成筛查访视的比例(132/164,80%)高于面对面组(114/178,64%)，但远程医疗组患者完成筛查访视的时间更长(远程医疗组:平均23.6天;亲临组:平均17.1天)[48］．筛查访视的进行方式对完成亲自访视的患者比例没有显著影响[48］．两组患者的生活质量没有差异，但远程医疗组患者对筛查过程的满意度高于面对面组[48］．

远程医疗对患者和护理人员生活质量的影响

斯特普等[45]评估了ADHD治疗和照顾者教育(即，两者都是通过远程医疗方法提供的)对父母生活质量的影响(即，来自儿童ADHD远程健康治疗研究的父母)。25周后，远程医疗组的父母的育儿压力指数显著下降(P<.01)，患者健康问卷-9 (P<.05)、客户满意度问卷(P<.001)的得分，以及他们的跌倒效能量表得分的显著增加(P< . 01) (45］．在研究结束时，父母在不同领域的照顾者痛苦方面都有所改善，包括养育压力(41%)、照顾者抑郁(48%)、照顾者紧张(43%)和家庭赋权(26%)。这些百分比是指治疗对照顾者结果的影响(即儿童症状/角色的变化)[45］．患者对抗性违抗性障碍症状数量的减少与照顾者痛苦水平的降低相关[45］．

家长远程医疗教育的有效性

Erkkola-Anttinen等[49]和奥康纳等人[43他们进行了一些研究，要求父母学习远程医疗技术，以记录孩子的健康状况。Erkkola-Anttinen等[49为护理人员提供了如何对患者进行智能手机耳镜检查的教育。奥康纳等人[43指导父母为病人的皮肤状况拍张照片。Erkkola-Anttinen等[49的研究结果显示，通过接受智能手机耳镜检查指导的父母提供的视频确诊或排除急性中耳炎的诊断(495/501,99%)比没有接受指示的父母提供的视频(114/198,58%)更准确。在Erkkola-Anttinen等人的研究中[49]，在教学组和非教学组的视频质量上观察到相当大的差异。然而，奥康纳等人[43]报告说，在接受指导的父母和没有接受指导的父母之间，基于照片和亲自诊断的一致性没有显著差异(P =.68点)。可作出诊断的照片的平均质量评分(8.9分)高于不能作出诊断的照片(7.0分)[43］．同样，Erkkola-Anttinen等人[49报告称，56%(486/867)的耳镜检查视频具有足够的诊断质量，可以做出诊断。然而，只有8%(35/426)的视频诊断质量不够。在奥康纳等人的研究中[43)中，家长使用远程皮肤科服务的意愿以1(即不愿意)到10(即非常愿意)来衡量。评分中位数为8 [43］．

主要研究结果

本综述的证据表明，儿科护理的远程医疗访问可能与当面访问相当，有时更有益。在本综述中，确定了11项符合所有列出的纳入标准的研究。所有纳入的研究都是随机对照试验，评估远程医疗在儿科中的使用。评估了以下8种健康状况:哮喘、肥胖、中耳炎、精神健康状况、皮肤状况、注意力缺陷多动障碍、1型糖尿病和囊性纤维相关胰腺功能不全。根据GRADE标准，几乎所有研究的证据质量(10/ 11,91%)为低或中等。大多数低或中等评分是由于研究设计和实施的局限性以及证据的间接性。其中一项研究的证据质量很高。大多数研究进行了视频会议访问，而不是传统的亲自医生访问。使用的其他远程医疗干预措施包括基于智能手机的应用程序、电话咨询和基于网络的筛查访问。

总体而言，尽管远程医疗对儿科保健的影响不大，但远程医疗干预显示出希望。基于学校的哮喘远程医疗干预研究对于远程医疗对哮喘SFDs的影响有相互矛盾的结果[46，47］．然而，家长对这些干预措施感到满意，并注意到结果指标的改善，如哮喘教育、药物依从性和预防性药物处方的数量[46，47］．同样，尽管关于远程医疗对体重管理的影响的研究结果好坏参半，但患者报告说，他们更喜欢看电视，而不是亲自去看，或者对这两种方法都没有偏好[39-41，44］．患者还报告说，他们对远程医疗方法比心理健康检查更满意[48］．此外，参加网络治疗和教育课程后，父母(即ADHD儿童的父母)的生活质量有所改善[45］．这表明远程医疗服务可以用来补充面对面的访问。研究还报告说，关于监测和记录儿童健康状况的远程医疗技术的父母教育是照顾者可接受的可行方法[43，49］．此外，使用基于远程医疗的血糖监测设备的患者报告说，他们更频繁地联系他们的医生。这表明，远程医疗技术可用于补充监测慢性健康状况的数字方法[42］．

最近发表的文献表明，一般儿科实践中的远程医疗方法可用于提供传统患者就诊的替代方案，增加人们获得医疗保健的机会，并减少现有差异的数量[50-52］．最近研究的目标之一是提高远程医疗服务的标准，以便以更低的成本提供更高质量的护理[50，51］．慢性健康状况的管理是儿科的一个领域，在这一领域，远程医疗方法已显示出前景，特别是当它们与面对面方法结合使用时[7，53］．

卫生保健一直在迅速发展，以适应当前的COVID-19大流行，远程医疗已成为卫生保健提供的重要机制[19］．一项研究发现，在紧急护理和非紧急护理机构的远程医疗访问分别增加了135%和4345% [19］．许多儿科患者门户网站也已更新和改进，以包括远程医疗功能[54］．在COVID-19大流行期间使用远程医疗，不仅可以保护患者和提供者避免不必要地接触患者，而且还可以节省个人防护设备，这些设备应保存起来以备必要的接触[55］．新的远程医疗技术，如提供对话式互动的聊天机器人，正被用于对患者进行分类和筛查COVID-19症状[56］．然而，由于医院和诊所越来越多地使用远程医疗技术，需要对这些技术进行评估，以便人们能够了解它们对患者、工作人员、医疗保健系统和保险公司的影响[57］．

及时管理儿童慢性疾病，如肥胖、过敏和遗传疾病，对于为患者及其家属提供最佳护理至关重要，特别是在COVID-19大流行期间[24，58，59］．基于网络的远程医疗访问已被用于帮助管理慢性病和相关药物[24，58，59］．此外，在COVID-19大流行期间，葡萄糖监测软件已被用于定期记录I型糖尿病症状[60］．偏头痛等常见症状在紧张时可能会恶化，远程医疗可以帮助提供护理并减少去医院的需要[61］．

远程医疗也被用于特定的儿科专科设置。在外科手术中，远程医疗模式已被用于术前诊断患者、进行手术(即使用机器人设备)或术后监测患者[62］．儿科胃肠科医生亦利用远程医疗辅助亲自探访和监测慢性疾病(如炎症性肠病)[63］．此外，由于某些地区儿科亚专科医师数量有限，远程医疗转诊正被用于优化亚专科资源的可及性[64］．在加利福尼亚州旧金山市的一家儿科头痛诊所进行的一项调查研究报告称，所有参与的家庭都发现远程医疗访问比亲自访问更方便。这些家庭还表示，他们将再次选择使用远程医疗方法[65］．有许多不同健康状况的儿童的家庭对远程医疗访问表现出相当大的兴趣，这些家庭中的大多数拥有足够的技术来参加这些访问[52］．

农村社区的儿科患者面临着独特的挑战，例如获得亚专科护理的机会有限，到诊所的通勤时间长。然而，这些挑战可以通过远程医疗干预来克服[4，66-69］．来自美国农村地区的儿科医生提倡远程医疗，因为远程医疗有助于维持患者关系，提高亚专科护理的可及性[70］．远程医疗可为患者(例如来自农村社区的患者)提供一个方便的平台，使他们可以利用远程医疗获得所需的医疗保健，最大限度地减少旅行时间，并减少预约的等待时间[4，66-69］．

远程医疗在成人医疗中的使用与在儿科医疗中的使用类似。基于网络的远程医疗模式的患者监测使重症监护病房的医生可以随时随地检查多个患者的状态[71］．在一项研究中，神经病学患者使用基于网络的心电图和脑电图仪进行监测[72］．远程医疗技术还可用于改进术前指导(例如，结肠镜检查的肠道准备指导)，并减少提供充分教育所需的时间[73］．

优势与局限

这种系统的回顾有多种优势。首先，我们遵循了严格系统评估方法的建议[35-37］．第二，语言和国家过滤器没有应用于文献搜索。因此，来自所有国家和任何语言的研究都符合本综述的条件。此外，这些因素并没有限制这次审查的范围。第三，使用GRADE方法评估所有纳入研究的证据质量[38］．这增加了纳入研究质量的透明度。第四，尽管我们搜索了过去10年的出版物，但我们最早的研究发表于2015年[39］．因此，早期的研究很可能没有被遗漏。

还应讨论这一系统综述的潜在方法学局限性。首先，本文使用单一数据库(即PubMed)进行文献检索。然而，PubMed是最全面的医疗数据库。其他数据库中的大多数研究也可能在PubMed中找到。因此，我们很可能没有遗漏任何与我们的综述相关的研究。然而，不能排除错过一项研究的可能性。其次，尽管我们的搜索标准允许纳入所有国家的研究，但所有纳入的研究都是在高收入国家进行的。高收入国家和低收入国家的远程医疗使用可能有所不同，本次审查的结果应被视为来自高收入国家的结果。第三，本综述包括了不同随访期和患者人群(即不同健康状况和年龄组)的研究。因此，每项研究的结果之间可能存在一些不一致之处。 Furthermore, these limitations did not allow us to perform a meta-analysis [74］．第四，为了确定最有力的现有证据，我们只纳入了发表在同行评审期刊上的随机对照试验。因此，纳入的研究可能存在发表偏倚(即倾向于报告积极的研究结果)[75］．

结论

近年来，远程医疗在儿科人群中的使用已变得越来越普遍。虽然关于儿科远程医疗方法的好处还没有达成明确的共识，但最近的文献表明，远程医疗服务与面对面服务相当或更好。患者和护理人员也一致报告说，他们对远程医疗访问比亲自访问更满意。这显示出儿科远程医疗的前景，特别是在需要保持社交距离的时期，例如COVID-19大流行。未来的研究应侧重于改善远程医疗服务、人们获得医疗保健的机会、远程医疗方法的质量，以及将远程医疗与医生亲自访问结合起来。此外，未来的研究需要强调远程医疗的成本效益、远程医疗服务在农村环境中的使用以及远程医疗技术实施的障碍，以分析远程医疗方法在改善儿童和青少年健康结果方面的真正潜力。

致谢

该项目得到了美国国立卫生研究院国家心肺血液研究所的资助(资助号:K23HL150232;主要研究人员:SMB)。本综述的内容仅为作者的责任，并不一定代表国家心脏，肺和血液研究所或国家卫生研究院的官方观点。

作者的贡献

ACS概念化和设计研究，收集数据，分析数据，起草初始手稿，并审查和修改手稿。SMB构思和设计了研究，协调和监督了数据收集过程，并严格审查和修改了手稿。两位作者都审阅并批准了手稿的最终版本。

利益冲突

没有宣布。

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PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)检查表。

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研究结果的详细描述。

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多动症:注意缺陷多动障碍

成绩:分级建议，评估，发展和评价

HbA_{1 c}：血红蛋白的_{1 c}

棱镜:系统评价和元分析的首选报告项目

陕西林业局:无症状的一天

编辑:A Radovic-Stakic;提交21.11.20;同行评议:M Heneghan, A Serlachius, AM Bezabih;对作者21.12.20的评论;订正版本收到07.01.21;接受01.02.21;发表24.02.21

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儿科远程医疗:随机对照试验的系统回顾