我们遵循PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南来报告本系统评价中纳入的研究证据[ 35- 37］．PRISMA检查表显示在 多媒体附件1．我们于2020年5月10日在PubMed数据库上进行了文献检索。使用以下四个关键字进行PubMed数据库搜索:“远程医疗儿科”、“远程医疗儿科”、“远程医疗儿童”和“远程医疗儿童”。这些搜索词包括相关的医学主题词，这使我们能够从数据库中捕获广泛的相关文章。“随机对照试验”和“最近十年”过滤器应用于所有四个搜索，这是基于每个关键字。收集了文献检索中的所有文章，重复的文章被排除在本综述中。标题和摘要根据资格标准独立筛选。不符合纳入标准的文章被排除在本次审查之外。之后，根据资格标准检索全文并独立筛选。分歧通过讨论得到解决。

2010年之后发表的针对不同儿科人群使用远程医疗模式的原始随机对照试验符合本综述的条件。对审判的语言、条件、环境或国家没有任何限制。纳入标准包括原始研究论文、随机对照试验、儿科人群(即一般儿科护理或儿科护理的亚专科)，以及将远程医疗作为研究干预的重点。本综述仅限于随机对照试验，以便我们能够以最高质量的证据评估研究。为了集中研究最近的远程医疗进展和当前远程医疗技术的使用情况，符合条件的研究仅限于过去10年内发表的研究。

数据提取使用了标准化表单。本表数据项包括:出版物名称、第一作者姓名、出版年份、参与者特征、研究设计、采用的技术方法、干预特征、研究目标、主要研究结果。对合成数据进行定性分析。ACS进行数据提取，SMB对最终数据进行回顾。

本综述中分析的研究的证据质量采用推荐、评估、发展和评价分级(GRADE)方法进行了独立评估[ 38］．该方法包括根据研究设计为研究分配初始质量水平评级。随机对照试验的初始质量等级均为高。研究的质量水平可以根据GRADE指南中列出的各种因素进行升级或降级。降低研究质量水平的因素包括研究设计和研究执行的局限性、间接证据、结果不一致、结果不精确和偏倚。如果一项研究具有较大的效应量或剂量梯度，则可以提高质量水平。关于GRADE质量水平的分歧通过讨论解决。

我们于2020年5月对PubMed数据库进行了文献检索，最初的文献检索共产生了149篇参考文献。“随机对照试验”和“过去十年”过滤器应用于所有四项搜索。剔除重复文献后，还剩下74篇。对所有74篇文章的标题和摘要进行了筛选，在这74篇文章中，有20篇符合所有预定义的纳入标准。全文检索自这20篇文章。之后，9篇文章被剔除。本综述共纳入11篇文章[ 39- 49］．排除全文文章的原因载于PRISMA研究流程图( 图1）.

所有纳入研究的特征均在 表1而且 2．本综述中的研究涉及广泛的健康状况，包括哮喘(2/ 11,18%)[ 46， 47]，肥胖(3/ 11,27%)[ 40， 41， 44]，精神健康状况(1/ 11,9%)[ 48]，中耳炎(1/ 11,9%)[ 49]，皮肤状况(1/ 11,9%)[ 43]， 1型糖尿病(1/ 11,9%)[ 42]，注意缺陷多动障碍(ADHD) (1/ 11,9%) [ 45]，以及囊性纤维相关胰腺功能不全(1/ 11.9%)[ 39］．纳入的11项研究中，9项(82%)在美利坚合众国进行[ 39- 41， 43- 48]， 1(9%)在意大利进行[ 42]，而1项(9%)在芬兰进行[ 49］．所有研究均以英文发表。研究的样本量从22名参与者[ 44]至400名参加者[ 46］．纳入的11项研究中，4项(36%)样本量较小(即<50名参与者)[ 41， 43， 44， 49]，另外4项(36%)的样本量为>200名参与者[ 45- 48］．参加者的平均年龄或中位数介乎21个月[ 49]至17.7岁[ 42］．在11项研究中，1项(9%)报告参与者的中位年龄<3岁[ 49]， 2名(18%)报告参与者的平均年龄为>13岁[ 41， 42］．大多数试验(7/ 11,64%)男性参与者的比例高于女性参与者[ 39， 42， 45- 49］．所有研究设计均被分类为随机对照试验(8/ 11,73%)[ 39， 41- 46， 49]或聚类随机对照试验(3/ 11,27%)[ 40， 47， 48]，按照本综述的纳入标准。随访时间为60天[ 49]至5年[ 46］．纳入的11项研究中，8项(73%)随访时间在6个月至12个月之间[ 40- 42， 44- 48]， 1名(9%)没有进行参与者随访[ 43］．根据GRADE标准，大多数研究的证据质量较低(4/ 11,36%)[ 41， 43， 47， 48]或中等(6/ 11,55%)[ 40， 42， 44- 46， 49］．在11项研究中，只有1项(9%)的质量评级为高[ 39］．研究中使用的远程医疗技术包括患者和医生远程医疗访问(5/ 11,45%)[ 40， 41， 45- 47]，基于远程医疗的筛查访问(1/ 11,9%)[ 48]，基于智能手机的干预(3/ 11,27%)[ 42， 43， 49]及电话辅导(2/ 11,18%)[ 39， 44］．在“远程医疗方法”一节中讨论了在所包括的研究中使用的远程医疗技术的详细描述。每项研究的主要和次要结局指标都包括在内 表2．大多数主要结局集中于患者症状的改变(8/ 11,72%)[ 35， 39- 42， 44- 47]，远程医疗的时间有效性(1/ 11,9%)[ 48]，或现场诊断与远程医疗诊断的一致性(2/ 11,18%)[ 43， 49］．

在所有纳入的研究中，远程医疗方法差异很大。一些研究(5/ 11,45%)涉及传统的患者和医生拜访[ 40， 41， 45- 47］．这些研究进行了视频会议访问，而不是亲自去看医生[ 40， 41， 45- 47］．在11项研究中，3项(27%)使用了涉及使用智能手机的远程医疗干预[ 42， 43， 49]， 2家(18%)要求家长在看医生前用智能手机完成一项任务[ 43， 49］．其中一项任务要求家长在家中对患者的耳朵进行智能手机耳镜检查[ 49]，还有一项要求家长在诊所候诊室为病人的皮肤状况拍照[ 43］．另一种智能手机远程医疗方法涉及使用一种新的血糖仪，它可以将患者手机中的数据与一款能够通知医生的应用程序同步。 42］．此外，两项研究使用电话咨询作为主要的远程医疗方法[ 39， 44］．在第一项研究中，研究人员为参与者提供电话饮食咨询[ 44］．第二项研究为家长提供电话营养咨询和儿童行为管理电话教育[ 39］．此外，一项研究在干预组中使用了视频会议和远程医疗方法，在对照组中使用了电话通信方法[ 40］．另一项研究则透过远程医疗方法进行筛检[ 48］．在这项研究中，精神健康诊所通过视频会议而不是传统的亲自访问进行初步筛查访问[ 48］．远程医疗方法的详细描述包括在 文本框1．

本综述的证据表明，儿科护理的远程医疗访问可能与当面访问相当，有时更有益。在本综述中，确定了11项符合所有列出的纳入标准的研究。所有纳入的研究都是随机对照试验，评估远程医疗在儿科中的使用。评估了以下8种健康状况:哮喘、肥胖、中耳炎、精神健康状况、皮肤状况、注意力缺陷多动障碍、1型糖尿病和囊性纤维相关胰腺功能不全。根据GRADE标准，几乎所有研究的证据质量(10/ 11,91%)为低或中等。大多数低或中等评分是由于研究设计和实施的局限性以及证据的间接性。其中一项研究的证据质量很高。大多数研究进行了视频会议访问，而不是传统的亲自医生访问。使用的其他远程医疗干预措施包括基于智能手机的应用程序、电话咨询和基于网络的筛查访问。

总体而言，尽管远程医疗对儿科保健的影响不大，但远程医疗干预显示出希望。基于学校的哮喘远程医疗干预研究对于远程医疗对哮喘SFDs的影响有相互矛盾的结果[ 46， 47］．然而，家长对这些干预措施感到满意，并注意到结果指标的改善，如哮喘教育、药物依从性和预防性药物处方的数量[ 46， 47］．同样，尽管关于远程医疗对体重管理的影响的研究结果好坏参半，但患者报告说，他们更喜欢看电视，而不是亲自去看，或者对这两种方法都没有偏好[ 39- 41， 44］．患者还报告说，他们对远程医疗方法比心理健康检查更满意[ 48］．此外，参加网络治疗和教育课程后，父母(即ADHD儿童的父母)的生活质量有所改善[ 45］．这表明远程医疗服务可以用来补充面对面的访问。研究还报告说，关于监测和记录儿童健康状况的远程医疗技术的父母教育是照顾者可接受的可行方法[ 43， 49］．此外，使用基于远程医疗的血糖监测设备的患者报告说，他们更频繁地联系他们的医生。这表明，远程医疗技术可用于补充监测慢性健康状况的数字方法[ 42］．

最近发表的文献表明，一般儿科实践中的远程医疗方法可用于提供传统患者就诊的替代方案，增加人们获得医疗保健的机会，并减少现有差异的数量[ 50- 52］．最近研究的目标之一是提高远程医疗服务的标准，以便以更低的成本提供更高质量的护理[ 50， 51］．慢性健康状况的管理是儿科的一个领域，在这一领域，远程医疗方法已显示出前景，特别是当它们与面对面方法结合使用时[ 7， 53］．

卫生保健一直在迅速发展，以适应当前的COVID-19大流行，远程医疗已成为卫生保健提供的重要机制[ 19］．一项研究发现，在紧急护理和非紧急护理机构的远程医疗访问分别增加了135%和4345% [ 19］．许多儿科患者门户网站也已更新和改进，以包括远程医疗功能[ 54］．在COVID-19大流行期间使用远程医疗，不仅可以保护患者和提供者避免不必要地接触患者，而且还可以节省个人防护设备，这些设备应保存起来以备必要的接触[ 55］．新的远程医疗技术，如提供对话式互动的聊天机器人，正被用于对患者进行分类和筛查COVID-19症状[ 56］．然而，由于医院和诊所越来越多地使用远程医疗技术，需要对这些技术进行评估，以便人们能够了解它们对患者、工作人员、医疗保健系统和保险公司的影响[ 57］．

及时管理儿童慢性疾病，如肥胖、过敏和遗传疾病，对于为患者及其家属提供最佳护理至关重要，特别是在COVID-19大流行期间[ 24， 58， 59］．基于网络的远程医疗访问已被用于帮助管理慢性病和相关药物[ 24， 58， 59］．此外，在COVID-19大流行期间，葡萄糖监测软件已被用于定期记录I型糖尿病症状[ 60］．偏头痛等常见症状在紧张时可能会恶化，远程医疗可以帮助提供护理并减少去医院的需要[ 61］．

远程医疗也被用于特定的儿科专科设置。在外科手术中，远程医疗模式已被用于术前诊断患者、进行手术(即使用机器人设备)或术后监测患者[ 62］．儿科胃肠科医生亦利用远程医疗辅助亲自探访和监测慢性疾病(如炎症性肠病)[ 63］．此外，由于某些地区儿科亚专科医师数量有限，远程医疗转诊正被用于优化亚专科资源的可及性[ 64］．在加利福尼亚州旧金山市的一家儿科头痛诊所进行的一项调查研究报告称，所有参与的家庭都发现远程医疗访问比亲自访问更方便。这些家庭还表示，他们将再次选择使用远程医疗方法[ 65］．有许多不同健康状况的儿童的家庭对远程医疗访问表现出相当大的兴趣，这些家庭中的大多数拥有足够的技术来参加这些访问[ 52］．

农村社区的儿科患者面临着独特的挑战，例如获得亚专科护理的机会有限，到诊所的通勤时间长。然而，这些挑战可以通过远程医疗干预来克服[ 4， 66- 69］．来自美国农村地区的儿科医生提倡远程医疗，因为远程医疗有助于维持患者关系，提高亚专科护理的可及性[ 70］．远程医疗可为患者(例如来自农村社区的患者)提供一个方便的平台，使他们可以利用远程医疗获得所需的医疗保健，最大限度地减少旅行时间，并减少预约的等待时间[ 4， 66- 69］．

远程医疗在成人医疗中的使用与在儿科医疗中的使用类似。基于网络的远程医疗模式的患者监测使重症监护病房的医生可以随时随地检查多个患者的状态[ 71］．在一项研究中，神经病学患者使用基于网络的心电图和脑电图仪进行监测[ 72］．远程医疗技术还可用于改进术前指导(例如，结肠镜检查的肠道准备指导)，并减少提供充分教育所需的时间[ 73］．

这种系统的回顾有多种优势。首先，我们遵循了严格系统评估方法的建议[ 35- 37］．第二，语言和国家过滤器没有应用于文献搜索。因此，来自所有国家和任何语言的研究都符合本综述的条件。此外，这些因素并没有限制这次审查的范围。第三，使用GRADE方法评估所有纳入研究的证据质量[ 38］．这增加了纳入研究质量的透明度。第四，尽管我们搜索了过去10年的出版物，但我们最早的研究发表于2015年[ 39］．因此，早期的研究很可能没有被遗漏。

还应讨论这一系统综述的潜在方法学局限性。首先，本文使用单一数据库(即PubMed)进行文献检索。然而，PubMed是最全面的医疗数据库。其他数据库中的大多数研究也可能在PubMed中找到。因此，我们很可能没有遗漏任何与我们的综述相关的研究。然而，不能排除错过一项研究的可能性。其次，尽管我们的搜索标准允许纳入所有国家的研究，但所有纳入的研究都是在高收入国家进行的。高收入国家和低收入国家的远程医疗使用可能有所不同，本次审查的结果应被视为来自高收入国家的结果。第三，本综述包括了不同随访期和患者人群(即不同健康状况和年龄组)的研究。因此，每项研究的结果之间可能存在一些不一致之处。 Furthermore, these limitations did not allow us to perform a meta-analysis [ 74］．第四，为了确定最有力的现有证据，我们只纳入了发表在同行评审期刊上的随机对照试验。因此，纳入的研究可能存在发表偏倚(即倾向于报告积极的研究结果)[ 75］．

近年来，远程医疗在儿科人群中的使用已变得越来越普遍。虽然关于儿科远程医疗方法的好处还没有达成明确的共识，但最近的文献表明，远程医疗服务与面对面服务相当或更好。患者和护理人员也一致报告说，他们对远程医疗访问比亲自访问更满意。这显示出儿科远程医疗的前景，特别是在需要保持社交距离的时期，例如COVID-19大流行。未来的研究应侧重于改善远程医疗服务、人们获得医疗保健的机会、远程医疗方法的质量，以及将远程医疗与医生亲自访问结合起来。此外，未来的研究需要强调远程医疗的成本效益、远程医疗服务在农村环境中的使用以及远程医疗技术实施的障碍，以分析远程医疗方法在改善儿童和青少年健康结果方面的真正潜力。