母亲移动健康干预以提高部落社会孕妇的健康意识和行为:随机半对照研究

简介

在印度，孕产妇死亡率仍然是一个严重的健康问题，而贫困人口的问题更为严重。政府机构已采取多项措施[1]，但在印度的整个社会经济梯度中，孕产妇保健服务、孕产妇护理提供和健康结果方面的差异一直很明显[2-4］．例如，在喀拉拉邦，2013年产妇死亡率低至每10万活产61人，而在北部的比哈尔邦和贾坎德邦，产妇死亡率为每10万活产208人[5］．人们主要注意到，尽量减少产妇死亡的干预措施在农村人口中是无效的[6］．印度偏远地区人口众多，缺乏预算限制了提供足够资源的成功，如健康教育工作者、基础设施和教育目标人群的时间[7］．

根据“三次延迟”模型，印度农村社会的孕产妇死亡率[8，9]，主要是由于三个重要因素:(1)延迟决定寻求治疗，(2)延迟获得及时治疗，(3)延迟接受适当的治疗。“三延迟”模式采用系统方法，反映了在家庭、社区和卫生系统各级避免孕产妇死亡的各种义务。若干外在因素常常导致这三种延误，包括对孕产妇保健服务的支持不足，以及孕妇对孕产妇保健缺乏认识[10］．

多年来，缺乏产妇保健意识已导致若干健康问题，包括贫血、神经管缺陷[11]、破伤风感染、免疫缺陷综合征，甚至围产期死亡[12］．部落社区面临的另一个问题是，印度农村地区的人们无法利用现有的卫生保健设施，这主要是由于他们的信仰体系。根据之前的一项研究，印度奥里萨邦约21.2%的部落妇女忽视了她们的严重健康状况，并将家庭疗法作为主要治疗选择[13］．某些文化持有极端的信念，认为他们的疾病，包括产妇健康并发症，都是由禁忌引起的[14］．

移动保健(mHealth)技术有潜力通过提高孕产妇保健意识来解决上述与孕产妇健康有关的问题。如今，移动医疗正在给医疗保健带来一场革命。移动健康应用程序可能对患者具有教育意义，因为这些技术可以提供用户友好且易于理解的个性化治疗或与疾病相关的教育[15］．总的来说，移动医疗对患者护理的帮助有两个基本原因:(1)它能够解决系统性障碍(即语言和地理位置)，并解决全球公共卫生问题[16]及(2)鼓励病人坚持服药的承诺[17］．

到目前为止，这一领域的大多数研究都是在发达国家进行的。18以及那些受过良好教育、通常熟悉移动电话的消费者。移动医疗干预措施的好处是，它们可以实现对目标人群的近乎完全覆盖。然而，印度农村地区的大量孕妇没有手机。19或任何移动技术。目前，移动健康干预措施没有足够的证据表明其对孕产妇保健意识的影响，特别是在部落和农村社区[20.］．进一步的研究可能有助于了解移动健康对印度农村和部落地区孕产妇健康意识和行为的影响。因此，为了解决这一差距，印度非政府组织(NGO)企业增强和发展支持网络(NEEDS)和荷兰非政府组织Simavi构想并开发了一个易于使用的移动健康应用程序-母亲移动(MfM) -作为改善(1)部落社区孕产妇健康意识和(2)孕产妇健康相关行为改变的支持工具。在欧洲联盟资助的透明度和善治倡议下，与恰尔坎德邦政府农村保健团合作开展了孕产妇保健干预活动。

方法

概述

这项研究是在欧洲联盟资助的透明和善治倡议下与恰尔坎德邦政府农村保健特派团合作开展的一项更广泛研究的一部分。这项更大规模研究的发现已在其他地方报道过[21-23］．

研究设计

这项研究是在印度贾坎德邦农村地区的部落社区进行的。这是对两组(即印度贾坎德邦的两个独立村庄)进行的随机准对照分析:(1)干预组(a村)通过mHealth应用程序通过政府强制项目接受产妇护理;(2)对照组(B村)通过政府强制项目接受同样的护理，但通过传统方式(即口头方式)。

在提供给对照组(即B村)的政府项目中，社区卫生工作者，也被称为认可的社会卫生活动家(ASHAs)，访问每名孕妇，一对一地口头讨论孕产妇健康问题;确保在需要时救护车可用;并为在医院分娩的妇女提供经济奖励。在干预组(即A村)，ASHAs利用mHealth(即MfM应用程序)技术讨论孕产妇健康问题和措施。所有的交流都用他们的母语印地语进行。请注意，两组参与者收到的信息都是一对一的;就诊次数相同;他们的访问时间也差不多。

本研究共纳入800例asha，其中干预组400例。ASHAs是一个以社区为基础的卫生工作者团体，是印度卫生和家庭福利部作为国家农村卫生使命的一部分而成立的。在干预组，asha接受了2天使用mHealth应用程序(即MfM)的培训，并配备了预装MfM应用程序的诺基亚手机。

在干预组的每次家访期间，ASHAs使用MfM应用程序与孕妇接触。ASHA工作人员在产前阶段(即每三个月)拜访每位孕妇四次，在产后阶段(即分娩后第三个月和第六个月)拜访两次。在每次访问期间，ASHA工作人员使用MfM应用程序为孕妇提供产前护理(ANC)、产前护理和产后护理方面的建议。图1显示了asha的培训以及他们与孕妇的互动。对照组也接受了相同次数的AHSA访问;然而，ASHA的工作人员没有使用MfM应用程序。干预组和对照组的访问持续了大约45分钟。

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样本大小

完成了先验幂分析，以估计研究的最小样本量。先验幂分析包括双尾假设，估计幂为0.80 [24]， α误差概率为.01，效应量为0.2 [25］．先验幂分析的结果支持至少1172名参与者参与研究。

妈妈们的手机应用

MfM是印度农村asha的病例管理解决方案。该程序帮助处理与asha相关的所有客户端和事件的注册、服务和监控。MfM从每次家访中收集数据，并将数据传输给NEEDS管理委员会，用于服务优化、健康监测和工作流措施。MfM是专为文化水平低的用户设计的，这样他们就可以在价格实惠的支持java的手机或运行免费和开源应用程序的android智能手机上操作这款应用程序。它包含注册表格、检查表、危险标志跟踪和交互式语音录音系统，用于指导提示。此外，该应用程序还通过印地语母语文本、照片和语音提示向孕妇和母亲提供孕产妇健康信息，见图2．

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数据收集

2014年1月，研究人员进行了一份完整的房屋清单，并确定了符合条件的受访者:所有年龄在18至45岁之间的孕妇。不久之后，一个由训练有素的项目成员组成的小组在该区域的当地进行了纸质调查，以收集基线数据。在调查过程中，团队成员用印地语阅读问题，并为所有参与者(包括文盲和识字的孕妇)标记答案。本研究中使用的调查基于全国家庭健康调查[26]并测量孕妇的孕产妇健康和卫生意识。

移动健康干预在2014年2月基线调查完成后不久开始。终端数据是在2015年11月至2016年1月期间由相同的项目成员以相同的方式收集的。

结果测量

本研究捕获了孕产妇健康意识和相关行为变化。意识被计算为一个二元变量，如果女性对以下意识问题回答“是”，然后给出正确的解释，则认为她们了解孕产妇健康信息:

1. 你知道为什么五大清洁(5c:干净的手，干净的地方，干净的衣服，干净的脐带用干净的刀片剪断，干净的脐带用干净的线夹住)在生产过程中是必不可少的吗?
2. 孕妇应注射两次破伤风疫苗。第一次和第二次注射之间应该有一个月的差异。这能保护你和你的宝宝不患破伤风吗?
3. 你知道吗，如果你在怀孕期间出现排尿疼痛或灼烧感以及生殖器瘙痒等问题，这表明你患了生殖道感染?
4. 你知道为什么在怀孕期间或怀孕前需要进行艾滋病毒/艾滋病检测吗?
5. 你的铁片吃完了吗?

ASHAs确定了他们回应的有效性。MfM应用程序还提示了印地语的正确答案。

数据分析

两名研究助理(NEEDS工作人员)手动将基线和基线纸质调查的回答输入到Microsoft Excel表格中。验证数据录入后，将所有数据导入SPSS软件(version 27;IBM (IBM . o:行情)进行进一步分析。

首先，我们计算了与人口统计学相关的描述性统计数据。还计算了各组中每个变量在基线和终点线之间的百分比变化。采用Pearson卡方分析将基线干预前组与干预结束后组进行比较，显示各组干预前后差异(即百分比变化)的显著性。此外，还进行了条件独立性的Mantel-Haenszel检验，以确定干预组的干预前后差异是否与对照组的干预前后差异有显著差异(99%置信区间)。

伦理批准

本研究获得了印度新德里媒体研究中心机构审查委员会的伦理批准(批准号:No。IRB00006230)。鉴于样本人群的文化水平较低，获得口头同意而不是书面文件。研究人员阅读了印地语的同意书。在研究开始前，所有参与者都被简要介绍了研究的深度意图。在研究过程中没有获得参与者标识符。

结果

这项调查共有1480名受访者，每组有740名女性。干预组和对照组的受访者中，其他落后种姓的比例分别为73.2%(542/740)和70.7%(523/740)。在两组中，大约一半的受访者是文盲。两个研究小组中的大多数女性都是家庭主妇。表1显示参与者的人口统计数据。

如表2，除了对破伤风疫苗注射的认识外，我们注意到，从基线到终点线，干预组和对照组的孕产妇健康意识都有显著改善。然而，干预组的改善幅度明显更高。

干预组对5c的认识有所提高(P<.001)从基线时的740名参与者中的143名到终点时的740名参与者中的555名。相比之下，在对照组中，意识增加了(P<.001)，从基线时740名参与者中的108名，到终点时740名参与者中的555名。然而，干预组的意识提高明显大于对照组(P<措施)。

对破伤风疫苗注射的认识和孕妇应接种两针破伤风疫苗的认识显著提高(P<.001)从740名参与者中的73名到干预组555名参与者中的372名。然而，对于对照组，意识增加了(P<.001)从108名参与者中的39名上升到492名参与者中的220名。干预组对破伤风疫苗意识的改善幅度也明显高于对照组(P<措施)。

在干预组，对于怀孕期间排尿疼痛或灼烧感和生殖器瘙痒等问题表明生殖道感染(即阴道酵母菌感染)的认识有所提高(P<.001)从740名参与者中的15名到740名参与者中的608名。然而，在对照组中，意识增加了(P=.10)从740名参与者中的7名到740名参与者中的132名。干预组对生殖道感染意识的改善幅度也明显高于对照组(P<措施)。

同样，有关爱滋病病毒测试的知识亦有所增加(P<.001)从740名参与者中的39名下降到740名参与者中的572名。相比之下，在对照组中，知识从740名参与者中的28名增加到131名。与对照组相比，干预组在艾滋病毒相关意识方面的变化明显更大(P<措施)。

由于意识可能是行为改变的前兆，我们注意到干预组中服用规定剂量铁片的孕妇数量增加了(P<.001)，从基线时288名参与者中的193名，到终点时663名参与者中的612名。然而，对照组中服用规定剂量铁片的孕妇数量增加了(P<.001)从基线时212名参与者中的129名到终点时297名参与者中的223名。干预组铁消耗行为改善的幅度明显高于对照组(P<措施)。

讨论

主要研究结果

在我们的研究中，当大多数人表现出对技术的怀疑态度(即对技术的怀疑态度)时，居住在部落社会的孕妇表现出“博学的怀疑论者”的特征。然而，为了提高他们的意识，这些部落从MfM应用程序中有效地学习了孕产妇保健课程。此外，我们的研究结果表明，MfM或移动健康作为部落社区教育工具的潜力。

现有文献已经承认，一些移动应用程序可以帮助产妇教育和支持社会弱势孕妇[27］．尽管之前使用移动设备的经验很少，也没有健康知识，但我们的研究展示了部落社区如何通过以用户为中心的移动健康应用程序(即使用他们的区域语言和视觉效果)学习孕产妇健康和卫生信息。MfM干预还以坚持补充铁的形式改善了孕妇的健康行为。持久性的衡量标准是个人的行为如何达到与医疗保健专业人员共同确定的预期医疗保健目标[28］．总体而言，我们的研究表明，信息传递的方式决定了用户对信息的接受程度和获取新知识的可能性。根据多媒体学习的认知理论，人们从单词和图像中学习比单纯从单词中学习更有效。29］．这一理论可以部分解释为什么部落社区通过MfM获得的新信息明显多于通过传统政府干预获得的新信息，在传统政府干预中，信息传递是口头的。在MfM中同时使用听觉和视觉渠道(即双编码理论)可能有助于孕妇获得新知识。然而，这些假设需要进一步证实。

孕产妇健康意识

缺乏产妇保健意识是印度农村和部落的一个重大问题，造成了若干健康问题，如神经管缺陷[10]和胎儿生长受限[30.］．卫生意识差(即5c)和破伤风(一种危及生命的细菌性疾病)也导致生殖道感染(即阴道酵母菌感染)、产褥期败血症，甚至农村和部落社区的发病率[31-33］．我们的研究表明，移动健康，像MfM一样，可以增强对5c和破伤风的健康意识。在我们的研究中，干预组中更多的孕妇承认5c可以预防新生儿和母亲的感染。

认识不足还导致破伤风感染和免疫缺陷综合征，对孕妇和新生儿造成伤害[34，35］．在孕妇中，生殖道感染风险主要是由于缺乏认识而发生的，并可导致流产后败血症、产褥期败血症，甚至围产期死亡[11］．农村地区孕妇因艾滋病毒而死亡的原因往往是妊娠管理不善，主要原因是缺乏艾滋病毒感染知识[36］．

我们的发现与其他关于移动健康和孕产妇健康的研究一致，在这些研究中，人们的意识有所提高。2014年在印度农村地区进行的一项研究评估了移动健康对提高孕产妇健康意识的影响。研究发现，在收到来自mHealth应用程序的短信后，更多的人了解了怀孕期间的危险迹象，比如感染。37］．尼日利亚的另一项研究调查了移动医疗对孕产妇知识的影响。该研究报告称，与使用移动健康应用程序的孕妇相比，没有移动健康服务的孕妇对孕产妇危险迹象的了解明显较低[38］．

与我们的研究不同，在我们的研究中，移动健康提高了部落孕妇对艾滋病毒和破伤风的认识，一项实施移动健康提高孕产妇健康意识的随机对照试验没有发现对破伤风和艾滋病毒的认识有任何显著提高[39］．

铁片消耗量

接触交互式语音记录系统进行教学提示，如MfM，可以改善孕妇的健康行为。例如，在我们的研究中，干预组比对照组更多的孕妇服用了规定剂量的铁片(25%;P<措施)。其他研究也报告了类似的结果。2014年，肯尼亚的一项研究报告称，接受移动健康干预的孕妇(91.6%)服用了必要剂量的补充剂[39］．2017年，印度的一项研究发现，接受移动健康支持的孕妇铁补充剂消费量显著增加(81%)[40］．同样，在印度尼西亚进行的另一项研究报告称，接受移动健康干预的孕妇服用铁片的量增加了2.6% [41］．

限制

这项研究只关注了两个村庄;虽然样本量足够，但我们的发现可能无法推广到所有部落和农村社区。由于印度农村地区移动电话的使用有限，ASHA的工作人员在每次干预时都要随身携带移动设备。孕妇是被动用户，只在asha在场时使用移动应用程序。需要进行进一步研究，以了解当孕妇在没有asha等训练有素的人员的帮助下积极使用移动健康时，移动健康对部落社区孕产妇健康意识和行为的直接影响。

影响，未来方向和结论

虽然在对照组和干预组中都观察到孕产妇保健意识的改善，但我们的研究提供了证据，表明移动健康干预可以以显著更高的幅度提高部落孕妇的关键孕产妇保健意识和相关行为。我们的分析还展示了MfM在最小化部落社区认知偏见方面的潜力。部落社区经常表现出锚定偏见。换句话说，他们对先验知识(即“传统医疗保健系统”)的依赖[42是重要的。他们的保健实践和信仰主要是由他们对传统知识的信仰所决定和构建的，这涉及到三种解决健康并发症的方法——自然医学、身心治疗和宗教仪式——这些方法通常拒绝科学方法的干预[42］．然而，干预组的参与者却有不同的表现。尽管坚定地相信“传统医疗保健系统”，但干预组的部落社区被注意到脱离了他们的传统信仰，坚持科学或现代的孕产妇医疗保健实践。

我们的研究结果证明了移动健康的有效性，并鼓励使用移动健康作为在农村地区服务的卫生工作者的支持工具。除了增强孕产妇健康意识和行为外，移动健康干预措施还可以在几个方面降低医疗保健成本，包括降低患者的交通成本和数字化数据收集(即，孕妇登记，跟踪其ANC服务等)。此外，在城市社会中，孕妇可以使用手机、互联网，并有足够的能力独立使用智能手机，移动健康应用程序可以作为孕产妇健康信息的另一种来源。2013年，一项研究报告称，在35名参与者中，约40%的人至少使用过一款移动健康应用程序来获取孕产妇信息[43］．2016年的另一项研究调查了410名女性，发现92%的用户认为移动健康在提供怀孕相关信息方面很有用[44］．因此，未来的研究应考虑评估移动健康在孕产妇健康意识中的经济可行性[45］．