大规模培训尼日利亚初级卫生工作者的电子卫生工具的可接受性和潜在有效性:混合方法，无控制的前后研究

介绍

背景

经过十多年的快速发展，使用数字卫生技术的方法作为应对卫生系统挑战的一种手段，在改善卫生服务提供的可及性和质量方面日益突出。然而，仍然需要继续发展证据基础[1]。数字技术可用于加强卫生系统并努力实现全民健康覆盖[2]。各国政府现在有责任认识到以这种方式使用数字技术的重要性，世界卫生组织(世卫组织)成员国在第71届世界卫生大会上赞同这一方法[3.]。

世卫组织将数字卫生技术定义为使用常规和创新形式的信息和通信技术(ICT)来满足卫生需求的一个突出实践领域[4]。在世界卫生大会关于电子卫生的决议(WHA58.28)的会议记录中，千年发展目标8中有一项与信通技术有关的具体目标，以及世界卫生大会最近通过的关于数字卫生的决议(A71-R7)敦促会员国“酌情优先考虑数字技术的开发、评估、实施、推广和更多使用，以此作为促进人人公平、负担得起和普遍获得卫生服务的手段”[5]。就区域而言，在撒哈拉以南非洲，数字卫生工具的实施方式多种多样，包括旨在通过提醒短信、电话会议、数据管理和信息传播改善卫生保健服务使用情况的工具[6]。关于在低收入和中等收入国家(LMICs)使用孕产妇、新生儿和儿童健康(MNCH)服务专用数字卫生工具的已发表文献中，有很大一部分是基于撒哈拉以南非洲[7，8]。在尼日利亚，有许多政府主导的倡议探索数字技术在改善MNCH服务中的作用，这仍然是探索最多的方面。最近对尼日利亚卫生领域信息通信技术状况和清单的审查显示，该国在全国实施了100多个不同的信息通信技术项目，以加强一系列卫生系统功能[9]。不同方案领域的重点包括63个关于母婴保健的信息和通信技术项目(例如，向妇女提供关于健康生活和向护理人员提供临床决策支持的信息)、36个关于保健系统功能的项目(例如，改进保健信息系统)、13个关于保健工作者培训和教育的项目以及6个关于保健筹资的项目。信息和通信技术项目的激增始于2013年，当时尼日利亚联邦政府将信息和通信技术作为实现a .目标的优先战略拯救100万人的生命旨在扩大弱势母亲及其婴儿普遍获得基本初级保健服务的倡议[10]。这个政府主导的数字卫生协调机制下拯救100万人的生命该倡议是国家一级数字卫生制度化的一个例子[11]。

2019年，世卫组织发布了加强卫生系统的数字卫生干预措施指南[4]。在对用于改善卫生系统的新兴数字卫生干预措施的证据进行批判性评估之后，他们提出了多项干预措施建议。这些措施包括以数字方式提供培训和教育内容，有证据表明，数字应用程序可以增加卫生工作者的知识，提高工作者对培训和教育内容的接受程度，以及提供这些内容的可行性。这种做法有助于解决卫生系统的制约因素，包括培训不足和农村覆盖范围，这些因素已知对跨国保健服务产生不利影响。以这种方式提供的培训有望改变保健提供者和患者的教育和培训，因为它有可能(1)覆盖广大地理区域的用户，(2)提高培训内容的交付速度，以及(3)为学习者提供按自己的节奏和方便学习的灵活性，同时使学习适应自己的需要和偏好[12]。即使有了很有前景的研究，目前也缺乏证据表明，寻求利用数字方法在低收入和中等收入国家背景下提供培训和教育内容的干预措施的影响，包括它们对卫生工作者的绩效、技能和态度等结果的影响[4]。这一情况在尼日利亚的国家一级得到进一步反映，该国缺乏对数字卫生方法对卫生工具的总体影响的经验评估[9以及在缺乏常规电信网络连接的偏远地区培训一线卫生工作者(FHWs)。

目标

本研究通过概述对一种数字卫生工具的评估，解决了证据基础上的这一差距，该工具旨在通过卫星电信技术向尼日利亚农村地区的家庭卫生工作者提供基于平板电脑的教育培训。数字健康工具的发展在其他地方也有报道[13]。据我们所知，这是第一份关于提供电子学习干预措施的报告，该干预措施利用卫星电信在低收入和中等收入国家的背景下大规模覆盖农村家庭佣工，其内容专门针对家庭佣工在跨国公司护理方面的教育和培训。本文将数字技术的成功规模定义为将数字健康产品制度化或嵌入到卫生系统的每一级，而不是将其视为单独的活动[11，14]。从这个意义上说，将电子学习纳入尼日利亚多个州卫生工作者的政策、做法、工作流程和日常生活，标志着数字技术的成功推广。在本文中，我们旨在报告这些工具对农村家庭卫生工作者的可行性和可接受性，以及它们在改善家庭卫生工作者的临床知识、态度和与MNCH护理相关的报告实践方面的潜在有效性。

方法

研究设计

这里报告的电子学习研究嵌入在一个更大的项目中，该项目结合了视频培训(VTR)和健康数据干预的数字化[13]。这里只报道了VTR干预。更大项目的电子学习部分包括为尼日利亚三个州的126个农村初级保健设施提供基于平板电脑的VTR应用程序:联邦首都直辖区(FCT)、卡诺州和Ondo州[13]。该系统能够从远程服务器传输预先录制的高质量培训录象和其他学习内容，以促进对农村家庭佣工的跨国保健培训，进一步减少家庭佣工前往大城市接受培训的需要。这个较大的项目包括一项非随机集群试验，检查提供电子保健工具和促进基础设施，特别是卫星通信(SatCom)设备，使偏远农村初级保健设施能够访问互联网的影响。这与不提供任何电子卫生干预、便利基础设施或任何互联网接入、常规卫生服务数据质量和服务提供和使用进行了比较。本研究报告的数据仅涉及通过现有3G移动网络或通过卫星通信在没有3G连接的设施中接入互联网的干预站点。

对于本研究的定量部分，我们使用了一种不受控制的前后(或前后)设计来比较农村fhw在获得VTR干预工具和相关培训内容之前和之后，在一系列关键MNCH主题上的知识、态度和报告实践是否发生了变化。对于研究的定性部分，我们使用面对面的半结构化深度访谈(IDIs)，有目的地选择了包括FHWs、卫生机构负责人和政策制定者在内的利益相关者，以了解计算机支持的VTR在尼日利亚参与州改善卫生保健提供的可接受性、可行性和使用情况。idi于2018年2月19日至3月9日进行(即实施VTR后12-14周)。

设置和参与者

该研究在尼日利亚的三个州(卡诺、翁多和FCT)进行，概述见表1．在每个州，有目的地(为更广泛的项目)选择了地方政府辖区内的卫生设施，这些设施被指定为干预地方政府辖区。本研究共纳入126个卫生设施，根据国家初级卫生保健发展机构的标准将其细分为初级卫生保健设施、综合卫生中心、卫生站和基础卫生中心，并且在三个研究区域的数量和类型分布不均(表1)。

初级保健设施、卫生站和基本保健中心都提供初级保健，而综合保健中心提供二级保健。初级设施通常是患者的第一接触点，主要由社区卫生推广工作者(CHEWs)配备，但没有医生或助产士，而二级设施作为转诊中心，由CHEWs、医生、护士和助产士配备。在尼日利亚，CHEWs是在卫生技术学校接受2至3年培训的家庭卫生工作者，在初级设施提供基本公共卫生服务，主要协助护士和助产士履行职责[16]。我们的研究涉及两种类型的FHWs，他们是干预的目标:CHEWs，他们出现在研究中所有四种类型的卫生设施中，以及护士和助产士，他们只出现在初级保健设施和综合卫生中心。在基本保健中心和保健站，通常只有一名家庭卫生服务人员(通常是设施管理人员)可供研究，而在初级保健设施和综合保健中心，通常至少有两名家庭卫生服务人员，因为他们通常有混合干部在场。研究小组成员在获得设施经理的许可后招募了所有选定的家庭佣工，向家庭佣工解释了研究的目标并获得了他们的同意。随后是关于如何使用电子保健干预措施的情况介绍。

电子健康干预

干预包括向所有招募的设施提供一台包含VTR应用程序的平板电脑(VTR Mobile)。VTR移动允许用户通过互联网访问视频、音频和基于文本的学习材料。这项研究使用的教育视频是由Medical Aid Films制作的[17]和全球健康媒体项目[18]，并通过ORB平台进行访问[19]由支援家庭佣工伙伴计划发展[20.]。ORB平台拥有高质量的医疗内容，这些内容可以在知识共享许可下通过互联网或下载到移动设备来培训一线工作人员。这些教育视频提供了清晰的教育内容和临床场景，重点是MNCH护理，特别是产前护理、基本产科护理、围产期护理和产后护理。我们与有关国家卫生部协商，选择了视频的内容。这些视频通过结构化的VTR移动程序传送给用户。用户登录由电子健康干预提供商InStrat全球健康解决方案的工作人员创建和提供[21]，以使研究参与者能够登录并通过自己的方式完成该计划，该计划还会跟踪他们的进度。

定量数据收集和结果

我们通过FHWs使用的平板电脑收集所有数据，在研究团队访问之前，数据会自动上传到远程服务器。为了评估在获得电子健康干预工具和信息后，家庭佣工对MNCH护理的知识、态度和报告的做法是否有任何变化，所有使用VTR移动系统的家庭佣工首先参加了一项多项选择(48道题)干预前测试(预备考试)，评估他们就以下9个课题所汇报的母婴健康知识、态度和做法:(1)重点产前护理(5个问题)，(2)尊重产妇护理(2个问题)，(3)孕期警告信号(6个问题)，(4)如何使用产道(5个问题)，(5)产后出血的预防(5个问题)，(6)低资源环境下产后出血的处理(8个问题)，(7)人工胎盘取出(5个问题)，(8)新生儿复苏(5个问题)，(9)如何护理新生儿(7个问题)。

干预后测试(后续测试的)的问题与测试前的问题相同。问题与电子学习计划中的内容和所包含的教育视频的课程相一致。这些问题是由研究小组制定的，其中包括尼日利亚妇产科的实践和培训专家。此外，在研究规划期间与州政府和决策者进行了协商，以确保电子学习方案的课程以及测试前后的问题符合联邦政府和世卫组织关于孕产妇和儿童健康的准则(例如，工作人员的态度和提供尊重的产妇护理)，并确保测试前后的问题清晰易懂。完成九个VTR模块的参与者通过平板电脑自动提示进行后测。那些在注册并开始干预4周后仍未完成后测的人每两周会收到InStrat干预支持人员的手机提醒，以完成后测。多媒体附录1概述每个主题的问题。那些在第18周之前没有完成后测的人每周都会收到来自干预支持人员的短信。本研究除干预前和干预后试验外，未进行其他试验。对于每个用户，系统收集每个问题是否被正确回答的数据。然后，我们将主要结果计算为在前后测试中正确回答的问题的总体百分比。我们还根据在前测和后测中正确回答的问题的百分比创建了几个次要结果，但在每个测试主题中是分开的。除了测试前和测试后的结果数据外，我们还收集了FHWs的性别、工作人员类型(CHEW或护士和助产士)、设施类型(初级保健中心、综合保健中心、卫生站或基本保健中心)、设施的卫星通信可用性、设施位置(翁多、卡诺或FCT)以及他们的前后测试日期的数据，我们用这些数据创建了一个变量来衡量FHWs前后测试之间的天数。

统计分析

我们计算出324个样本量将提供>80%的能力来检测前测和后测分数之间总体增加20个百分点，假设最保守的前测分数为50%，使用双侧假设检验，显著性水平为0.05，假设适度的典型设计效应为1.5，在没有任何可比或试点数据的情况下，10%的随访损失。为了描述我们研究样本中家庭佣工和卫生设施的特征，我们进行了相关的描述性统计。为了估计FHW测试前后整体测试分数结果的变化，我们首先拟合了一个多水平线性回归模型，该模型包括测试分数(包括每个FHW的完整数据的测试前和测试后分数)和测试期间(测试前或测试后)、性别(男性或女性)、工作人员类型(CHEW或护士和助产士[由于样本量小而合并])、设施类型(PHC或综合健康中心)、或卫生站和基本保健中心[由于样本量小而合并])、设施卫星通信状态(是或否)、州(翁多、FCT或卡诺)以及卫生工作者前后测试之间的天数。该模型还包括一个针对个别家庭佣工的随机截点，以解释个人内部的重复结果(即测试前和测试后得分)，以及一个针对卫生设施的单独随机截点，以解释卫生设施层面的任何聚类效应。然后，使用拟合模型，我们估计了总体平均前测和后测分数，以及总体后测减去前测分数的变化(即干预前后的估计变化)，以及相关的95% CI和P这些均值的值。均值基于估计的边际均值，也称为最小二乘均值或调整后均值，由拟合模型计算得出。估计的边际均值假设所有协变量的总体平衡，在估计它们时，我们将模型中唯一的数值变量(前测和后测之间的天数)设置为整个样本的平均值。

然后，我们在以下相互排斥的子组中估计测试分数结果:(1)男性或女性FHWs;(二)咀嚼员、护士、助产士;(3)初级保健中心、综合保健中心、卫生站和基础保健中心的家庭卫生工作者;(四)有卫星通信设施内的整流器或者没有卫星通信设施内的整流器;(5)位于翁多州、FCT州或卡诺州设施的FHWs。为了计算这些结果，对于每一组子组，我们拟合了上述相同的多水平线性回归模型，但在测试期间(前后)与定义相关子组的相关分类变量(例如，男性或女性fhw的性别)之间的相互作用中增加了一个术语。使用这些模型，我们然后估计每个亚组的测试前和测试后分数以及测试后减去测试前分数的变化，以及相关的95% CI和P值。在每一组亚组中，我们随后探讨了每个亚组(例如，男性与女性FHWs)在测试前后测试期间观察到的测试分数变化是否不同。为此，我们使用上述具有交互项的相同模型来计算相关子组之间(从前到后)估计考试成绩变化的差异，每个集合中的一个子组作为参考或比较组，以及它们相关的95% CI和P值(同样基于估计的边际均值)。最后，我们还计算了调整后的总体后测分数及其95% CI，通过重复拟合多水平线性回归模型，依次与每个主题特定后测分数的结果，以及与上述总体主要结果分析相同的自变量和随机截距，排除了测试期间的变量。

对于所有分析，我们排除了缺少任何结果或需要协变量数据(即完整的病例分析)的观察结果(FHWs)。我们计算了CI和P基于的值t统计使用Kenward-Roger自由度近似。我们使用多水平线性回归模型的残差和影响图的标准范围检查模型假设是否符合或违反，但没有发现问题。所有结果采用R 3.5.2版统计软件(R Foundation for statistical Computing)进行计算[22]，所有模型都使用lme4包(23]，所有估计的边际均值均使用emmeans包(24]。

定性数据收集和分析

为了评估使用VTR移动教育干预的可接受性和可行性，我们对来自3个州的34名参与者进行了面对面的半结构化定性访谈，其中包括12名FHWs, 12名设施管理人员和10名政策制定者。参与者是在2018年2月19日至3月9日期间招募的。访谈由4名医生(KO、AA、OD和RMY)和一名社会学家(DA)进行，他们接受过定性访谈技巧的培训。5名数据采集器中只有1名是女性(OD)。研究人员向潜在的参与者提供了研究信息表，以帮助他们了解研究的目的并决定是否参与研究。参与者至少有24小时的时间来表达参与这项研究的兴趣。面试指南(多媒体附录2)在使用前进行了预先测试。每次采访持续约30分钟，在受访者工作场所的私人环境中进行，录音，逐字记录，并在适当时翻译成英语以供分析。框架方法用于分析，同时允许出现新的主题。框架分析包括熟悉数据、编码(由上述5位采访者完成)、索引和制图、制图和解释等阶段[25]。分析是手动执行的。

我们利用技术接受模型(TAM)来解释持份者在工作环境中接受和使用VTR移动干预的原因[26]。TAM提出，个人对技术的可接受性(即意图使用)和使用行为(即实际使用)由两个变量决定。它们是技术对提高工作绩效的感知有用性，以及技术使用的感知易用性，即学习和使用给定技术所需的努力。如果一项新兴技术易于使用，个人使用该技术的动机就会更高。TAM还提出，诸如个人对技术的理解和组织支持措施等因素对技术的有用性和采用的感知具有积极影响。

伦理批准

该研究的批准由利兹大学医学院研究伦理委员会(MREC16-178)和Ondo州政府卫生部(AD.4693 Vol. II/109)，卡诺州卫生部(MOH/Off/797/T1/350)和联邦首都健康研究伦理委员会(FHREC/2017/01/42/12-05-17)批准。

结果

概述

我们招募并登记了349名外籍家庭佣工。然而，2.2%(8/349)的FHWs是医生，没有完成前测。在其余的FHWs中，96.1%(328/341)完成了前测和后测，并且都有必要的协变量数据(表2)。所有预测均于2017年8月8日至2018年3月16日在Ondo州完成;2017年8月10日至2018年2月21日期间，在卡诺州;FCT于2017年7月10日至2018年3月15日期间完成，而所有后测试均于2018年2月23日至2018年5月21日在Ondo州完成;2018年3月7日至5月2日期间，在卡诺州;以及2018年3月5日至2018年4月30日期间的FCT。在完成前测后，FHWs平均需要152天完成后测;然而，这一数字差别很大，从2天到279天不等(IQR 138.75;表3)。更具体地说，28.3%(93/328)在4至90天内完成，17.9%(59/328)在91至180天内完成，53.6%(176/328)在181至279天内完成。这一结果突出表明，大多数FHWs在完成所有后测的(大约)9个月期间的最后3个月完成了后测。招募的外佣主要是在初级保健中心和综合保健中心工作的女性外佣，但由于综合保健中心有多名外佣(平均12.2名)，hp通常只包含1或2名外佣(平均1.1名)，研究中hp的数量大约是CHCs的3倍(表3和4)。

不到三分之一的卫生工作者通过卫星通信访问电子卫生资料，研究中所有卫生站和基本卫生中心都可以访问卫星通信，而初级卫生保健中心和初级卫生保健中心的可用性几乎平均分配(表4)。略超过一半的FHWs(180/328, 54.9%)位于Ondo州的设施，略超过三分之一(115/328,35.1%)位于FCT州，10%(33/328)位于卡诺州(表3)。

总体而言，FHWs的平均前测得分为51% (95% CI 48%-54%)，平均后测得分为69% (95% CI 66%-72%)，在调整关键协变量后，这表明测试前和测试后得分的总体平均增加了17个百分点(95% CI 15-19;P<措施;表5)。有迹象表明，男性家庭佣工的考试成绩平均增长略低于女性家庭佣工(- 5个百分点，95% CI - 9至0;P=.03)，并且更清楚地表明，Ondo州的FHWs比卡诺州的FHWs平均提高了更多的考试成绩(9个百分点，95% CI 3-16;P= .005;表5)。然而，在观察到的不同类型的FHWs、不同类型设施的FHWs、有和没有卫星通信可用性设施的FHWs之间的测试成绩变化没有明显差异。

我们对特定主题测试分数的分析表明，平均而言，FHWs在关于怀孕警告信号的问题上表现得更差表6)，预防和处理产后出血(主题5)和新生儿复苏(主题8)的问题与所有其他主题的问题相比，但在尊重产妇护理(主题2)和如何照顾新生儿(主题9)的问题与所有其他主题的问题相比更好。

受访利益相关者的特征

在3个州共采访了34名利益相关者，讨论了VTR移动干预的可接受性、可行性和使用情况(表7)。大约35%(12/34)的受访者(利益相关者)是家庭佣工。另有35%(12/34)的答复者是卫生设施管理人员，而其余29%(10/34)是政策制定者。

质性发现:影响VTR技术接受与使用的因素

与FHWs、设施管理人员和政策制定者进行的IDIs调查结果表明，人们广泛接受VTR移动技术作为提高卫生工作者培训质量和卫生保健提供标准的重要工具。利益相关者描述了VTR移动的引入对尼日利亚的fhw非常有益，并列举了以下五个驱动因素接受平板优化的VTR:(1)感知到VTR移动应用和平台的易用性;(2)平板电脑的可及性;(3)方便线下获取培训内容，使视频成为可靠的参考资料;(4)培训内容对提高救生技能的有用性;(5) VTR的成本效益。由于受访者在回应中经常提到两到三个驱动VTR移动接受的因素，因此报价概述了支持驱动因素(详见表8)可在同一摘录中暗示一个以上的可接受性决定因素。

尽管存在上述障碍，但与会者都认为培训中心是一种很有希望的方法(1)以具成本效益的方式提供高质素的培训;(2)强化知识，提高技能，增强FHW的信心;(3)改善妇女就医行为;(4)降低母婴死亡率和发病率。

讨论

主要研究结果

尽管数字卫生方法在改善中低收入国家的卫生保健提供方面显示出希望，但它们很少得到大规模实施[28]。本研究的重点是了解在尼日利亚农村地区向家庭佣工大规模传播的基于电子学习视频的MNCH干预的可接受性、可行性和潜在有效性。我们发现，在使用电子学习干预之后，FHWs在关于MNCH的知识、态度和报告实践的测试中表现出了实质性的改善，这表明电子学习干预在改善这一领域的知识、态度和实践方面可能是有效的。使用TAM来指导定性数据分析，我们还确定了接受的五个决定因素和使用VTR Mobile培训fhw的三个障碍。

本研究结果强调了接受度的五个决定因素:(1)感知到技术的易用性，(2)感知到临床视频对提高工作绩效的有用性，(3)在工作场所使用平板电脑，(4)线下访问和重复使用培训内容的便利性，以及(5)感知到VTR对FHW培训的成本效益。尼日利亚接受度的后三个决定因素有助于扩展经典的TAM，它通常优先考虑技术的易用性和实用性，作为接受度的主要因素。定性数据分析显示，背景因素(如FHW以前接受的理解电子学习技术的培训)、组织支持因素(如在工作场所获得技术)和电子学习干预期间的技术支持，如何提高FHW对使用VTR改善服务交付的接受度和信心。此外，我们的数据还显示，对于FHW来说，免费获得线下培训内容的便利性，以及VTR对改善FHW对患者的知识和态度的感知有用性，似乎激发了FHW习惯性地使用临床视频作为指导救生程序的参考材料，这反过来增加了FHW提供高质量护理的信心。此外，来自表8重点介绍了员工对患者态度的改善如何激发了对外佣的信心，这显然产生了一个良性循环，即增加了外佣提供尊重护理的信心，从而导致服务用户对外佣的信心，改善了医护人员与患者的关系，从而提高了外佣提供尊重护理的信心。相反，制约尼日利亚采用和使用VTR Mobile的三个障碍是VTR技术下游的外部因素。这些结构性因素如下:首先，在一些由3G移动网络服务的保健设施中，互联网连接不良使家庭佣工无法登录VTR移动平台，从而限制了获得培训内容的机会。需要强调的是，互联网的可访问性并没有受到可负担性问题的限制，因为外籍家庭佣工使用的平板电脑加载了预付费数据计划，以确保无缝访问电子学习平台。其次，电力供应不足影响了家庭卫生工作者给平板电脑充电的能力，主要是在农村地区的卫生设施以及太阳能电池空的和未充电的设施。第三，在初级保健中心的工作流程中引入技术所引起的组织工作量问题限制了家庭卫生工作者在一些设施中完成测试前和测试后调查的能力。综上所述，上述五个接受的决定因素和三个采用和使用VTR的障碍广泛地影响了尼日利亚电子学习干预措施的有效性。

与以往工作的比较

本研究的显著特点是确定了部署数字卫生方法的潜在有效性和可行性的证据，以大规模改善家庭佣工的知识、态度和做法，并解释了VTR对低收入和中等收入国家工作人员绩效和卫生系统功能(服务提供和融资)影响的可能机制。本研究还解决了早期对更大样本量的研究、更定量的评估方法和探索大规模实施的呼吁，同时评估数字卫生方法在资源有限的国家培训卫生保健专业人员的有效性[29-32]。我们研究的总体结果与之前的数字健康研究结果一致，在这些研究中，多媒体内容被大规模地提供给尼日利亚和其他中低收入国家的家庭佣工，并发现:(1)家庭佣工对技术支持的学习持积极态度;(2)先前的培训和对技术的熟悉增加了可用性;(3)数字卫生方法对提高家庭卫生工作者的知识、态度和护理实践具有潜在的有效性;(4)数字健康方法还使工人在采用技术提高其绩效并支持其工作的环境中获得技能和信心[14，29，30.，33]。这些发现对制定战略具有重要意义，这些战略应确保为家庭佣工提供充分的指导和持续的技术支持，以采用和使用数字技术实现个人和组织的目标。此外，这些发现增加了支持向卫生工作者提供数字化培训和教育内容的潜在有效性的证据基础，这在以前缺乏证据来告知卫生工作者的绩效、技能和态度[4]。

大多数数字卫生干预措施支持中低收入国家的任务转移和社区卫生工作者(CHW)培训[34使用智能手机和基本功能手机[35]。只有少数电子学习干预措施采用了平板电脑应用程序[34，36]。然而，对巴基斯坦扩大卫生保健培训的数字卫生项目的评估[36]和印度[37]已经报道了有效的培训干预可以增加CHW的知识、动机和能力。例如，Sangoshthi该项目扩大了CHW培训，使印度各地的90多万CHW受益[37在测试前和测试后的评估中，他们的知识增长了16%。这与我们在尼日利亚的研究结果相当，尼日利亚的研究结果显示，测试前和测试后得分之间的知识变化为17%;然而,Sangoshthi项目对其干预对患者结果(微观或个人层面)、服务提供(中观或组织层面)和政策决策(宏观或更广泛的系统)的影响保持沉默。相比之下，我们的研究表明，大规模提供基于视频的培训可以对卫生系统的微观、中观和宏观层面产生积极影响。定性数据分析表明，在微观层面上，获得平板设备、培训机会和持续的技术支持可以增加员工的信心和动力。在中观层面，干预设施中训练有素、技术熟练的工作人员感到有能力提供更好的服务，这表现为尊重护理、更好地管理并发症以及在产前诊所课程中加强患者参与活动。这表明，提供必要设备(在这种情况下，平板设备和临床视频)来支持一线员工的工作的组织环境可以授权他们提高他们的表现。这进一步表明，人力和基础设施资源的机构准备对于电子学习是必要的;然而，它并不总是存在于中低收入国家[38]。在中观层面，我们还发现临床视频的可用性，其中包含了相关问题的小插曲，引发了团队层面的讨论，为解决问题、知识共享和同伴支持提供了机会。最后，在宏观层面，我们看到了在培训中实施数字健康方法如何影响战略政策决策，即在稀缺资源中投资哪种培训模式。

必须强调的是，宏观层面的支持对于该项目在微观和中观层面实现的效益和影响至关重要。使数字保健能够在这三个州发挥作用的政策环境促进了卫星通信和VTR移动技术的成功采用和实施。州一级的信息通信技术政策与尼日利亚联邦政府将信息通信技术作为一项战略的优先事项保持一致，以实现母亲及其子女普遍获得基本初级保健服务的目标[9]。此外，该项目是政府与当地技术公司在撒哈拉以南非洲发展数字卫生倡议的公私伙伴关系蓬勃发展的一个例子，提供初期资金投入、技术知识和运营效率，以确保长期采用数字卫生保健。如果在尼日利亚实现全民健康覆盖，这种私营部门的参与对于可持续实施至关重要。尽管本文中描述的方法是成功的，但它依赖于使用卫星通信技术和现有的3G移动网络来克服电信挑战，因为位于农村地区的一半以上的初级保健设施缺乏互联网连接。这进一步突出表明，有必要将发展关键的信通技术基础设施作为提高中低收入国家保健服务质量的一项战略。促进数据和网络的不间断访问是提供诸如VTR Mobile等方法的先决条件，这些方法对fhw及其护理接受者有明显的好处。为了在本项目中克服这些挑战而应用空间技术(例如卫星通信)，需要与商业伙伴建立伙伴关系。虽然在全球卫生研究中应用诸如卫星通信技术等空间技术的例子越来越多，但在这类努力中，研究界需要提高认识、加强培训和加强合作[39]。我们已经展示了初级保健中心在该项目背景下获取教育资源的潜力，并建议将其作为中低收入国家数字卫生研究的优先领域。

限制

虽然我们提供了证据表明干预的潜在有效性，但我们的定量研究设计有几个重要的局限性。首先，不受控制的前后比较缺乏随机实验设计的稳健性和可比性[40]，它可以将电子学习干预与传统的面对面培训进行比较。更具体地说，由于几种可能的偏差，不受控制的前后对比研究面临着内部有效性的威胁。这些偏差包括回归均值偏差、成熟偏差(即由于年龄增长而导致参与者认知能力的变化)、后续偏差的损耗或损失、回顾性偏差、历史偏差(有时被称为世俗的影响)和重测偏差。我们不认为我们的研究存在任何实质性回归均值偏倚的风险，因为我们没有根据任何特征限制卫生工作者的招募，而是允许选定机构内的所有卫生工作者自愿参加。由于前后比较之间的时间相对较短，我们的研究也不太可能经历太多的成熟偏差。我们也认为，由于我们的高随访水平(328/341,96.1%)，我们没有遭受任何实质性的损耗偏倚，并且我们通过使用前瞻性设计避免了任何回顾性偏倚。我们还认为，完成前测试和后测试分数之间的时间间隔减少了历史偏差的可能性，外部活动影响参与者分数变化的机会有限。我们的研究很可能受到了重测偏差的影响，这意味着观察到的测试分数增加的未知数量可能是由于参与者记住了他们的前测错误并纠正了它们，而不是通过干预提高了他们的知识。因此，在解释结果时必须综合考虑这些风险。其次，我们仅使用对与MNCH相关的知识、态度和报告实践问题的回答的测试前和测试后评估来评估干预的有效性。更客观和严格的绩效衡量和适当的护理行为将增强本次或未来评估的稳健性。第三，虽然访谈问题是与关键利益相关者一起开发和完善的，访谈是由经验丰富的研究人员进行的，但访谈指南在使用前没有进行试点测试。 Interview guides clarified the intended data to be derived from questions, but pilot testing may have refined the items used and improved the richness of data received from participants. Fourth, evaluation at multiple follow-up periods would provide useful information on the longevity of any intervention effects. Finally, the average cost of training described in this project excludes the cost of the SatCom component of the project, which made the project unsustainable for state governments in Nigeria. We did not evaluate the cost-effectiveness of the intervention as part of this study, which should be explored in future studies. However, the qualitative component did highlight that policy makers perceive tablet computers loaded with VTR Mobile as a means of reducing the costs associated with conventional training of FHWs.

结论

这是第一份将卫星通信与现有3G移动网络相结合的报告，以支持中低收入国家fhw的大规模VTR。研究表明，在尼日利亚，fhw普遍接受VTR，有五个决定因素:易用性、VTR对改善服务提供的感知有用性、在工作场所使用平板电脑、离线获取培训内容的便利性以及VTR的成本效益。评估也显示了电子学习干预在改善农村家庭佣工的知识、态度和信心方面的潜在有效性。它还确定了这种电子学习方法在卫生系统的微观、中观和宏观层面产生影响的可能机制。尽管如此，在缺乏互联网连接、电力供应不足以及技术引入导致FHW工作量增加的地区，VTR的采用和使用存在结构性障碍。改善劳动力绩效的政策战略应创造工作环境，提供关键基础设施，以确保不间断的电力供应和互联网连接，支持持续获得可靠的培训内容，并使工人能够运用其知识和技能，提供尊重和高质量的医疗保健，促进全民健康覆盖。