经过十多年的快速发展，使用数字卫生技术的方法正日益突出，成为应对卫生系统挑战的一种手段，以改善卫生服务提供的可及性和质量。然而，仍需要继续发展证据基础[ 1］．数字技术可用于加强卫生系统，并致力于实现全民健康覆盖[ 2］．现在各国政府有责任认识到以这种方式使用数字技术的重要性，世界卫生组织(世卫组织)成员国在第七十一届世界卫生大会上批准了这一做法[ 3.］．

世卫组织将数字卫生技术定义为利用常规和创新形式的信息和通信技术(信通技术)满足卫生需求的一个突出实践领域[ 4］．在世界卫生大会关于电子卫生的决议(WHA58.28)和最近通过的关于数字卫生的世界卫生大会决议(A71-R7)的审议过程中，千年发展目标8中与信息通信技术有关的具体目标确认了这一点，该决议敦促会员国"酌情优先考虑数字技术的发展、评估、实施、扩大和更多使用，作为促进人人平等、负担得起和普遍获得卫生服务的手段" [ 5］．在撒哈拉以南非洲地区，数字卫生工具的实施方式多种多样，包括通过提醒短信、电话会议、数据管理和信息传播改善卫生保健服务的使用[ 6］．关于低收入和中等收入国家孕产妇、新生儿和儿童保健服务使用数字卫生工具的已发表文献的很大一部分来自撒哈拉以南非洲[ 7， 8］．在尼日利亚，有许多政府主导的倡议，探索数字技术在改善妇幼保健服务方面的作用，这仍然是探索最多的方面。最近对尼日利亚卫生信通技术的概况和清单进行的审查显示，为加强卫生系统的一系列功能，尼日利亚在全国各地实施了100多个不同的信通技术项目[ 9］．针对不同方案领域的重点包括63个妇幼保健信息和通信技术项目(如向妇女提供关于健康生活的信息和向其照料者提供临床决策支持)、36个关于卫生系统功能的项目(如改进卫生信息系统)、13个关于卫生工作者培训和教育的项目以及6个关于卫生筹资的项目。信息通信技术项目的扩散始于2013年，当时尼日利亚联邦政府将信息通信技术作为实现千年发展目标的一项战略 拯救100万条生命旨在扩大弱势母亲及其婴儿普遍获得基本初级卫生保健服务的倡议[ 10］．这一由政府主导的数字卫生协调机制下 拯救100万条生命该倡议是国家一级数字卫生制度化的一个例子[ 11］．

2019年，世卫组织发布了加强卫生系统的数字卫生干预指南[ 4］．在对改进卫生系统的新兴数字卫生干预措施的证据进行了关键评估之后，他们提出了多项干预措施建议。其中包括以数字方式提供培训和教育内容，有证据表明，数字应用程序可以增加卫生工作者的知识，提高工作人员对培训和教育内容的接受程度，以及提供这些内容的可行性。这种方法有助于解决卫生系统的制约因素，包括培训不足和农村覆盖范围，众所周知，这些因素对妇幼保健服务产生有害影响。以这种方式提供的培训有望改变针对卫生保健提供者和患者的教育和培训，因为它具有以下潜力:(1)覆盖大地理区域的用户，(2)提高培训内容提供的速度，以及(3)为学习者提供按照自己的节奏和方便学习的灵活性，同时使学习适应自己的需求和偏好[ 12］．即使有了有前景的研究，目前也缺乏证据证明寻求利用数字方法在中低收入和中等收入国家背景下提供培训和教育内容的干预措施的效果，包括它们对卫生工作者的绩效、技能和态度等结果的影响[ 4］．尼日利亚的这一情况在国家一级进一步得到反映，该国缺乏对数字卫生方法对一般卫生工具影响的经验评价[ 9]，以及在缺乏定期电信网络连接的偏远地区培训一线卫生工作者。

本研究概述了对一种数字卫生工具的评估，通过卫星电信技术为尼日利亚农村地区的家庭卫生工作者提供基于平板电脑的教育培训，从而解决了证据库中的这一差距。其他地方已报告了数字卫生工具的发展[ 13］．据我们所知，这是第一份提供电子学习干预措施的报告，该干预措施使用卫星电信在LMIC背景下大规模接触农村妇幼保健工作者，内容专门为妇幼保健工作者的妇幼保健教育和培训量身定制。本文将数字技术的成功规模定义为将数字卫生产品制度化或嵌入卫生系统的每一级，而不是将其视为一项独立的活动[ 11， 14］．在这个意义上，将电子学习融入尼日利亚多个州卫生工作者的政策、实践、工作流程和日常生活，代表着数字技术的成功推广。在这篇论文中，我们旨在报告这些工具对农村家庭保健工作者的可行性和可接受性，以及它们在提高农村家庭保健工作者的临床知识、态度和报告的与妇幼保健护理相关的实践方面的潜在有效性。

本文报道的电子学习研究是嵌入在一个更大的项目中，该项目结合了视频培训(VTR)和卫生数据干预的数字化[ 13］．这里只报道VTR干预。该大型项目的电子学习部分涉及向尼日利亚三个州的126个农村初级保健设施提供基于平板电脑的VTR应用程序:联邦首都地区(FCT)、卡诺州和昂多州[ 13］．该系统能够从远程服务器传输预先录制的高质量培训录象和其他学习内容，以促进农村家庭护工在妇幼保健方面的培训，进一步减少了家庭护工前往大城市接受培训的需要。这一较大的项目包括一项非随机分组试验，研究提供电子卫生工具和便利基础设施，特别是卫星通信(SatCom)设备，使偏远农村的初级保健设施能够接入互联网的影响。与此相比，在常规卫生服务数据质量和服务提供和使用方面，不提供任何电子卫生干预、便利基础设施或任何互联网接入。本研究报告的数据仅涉及通过现有3G移动网络或没有3G连接的设施通过SatCom接入互联网的干预站点。

对于本研究的定量部分，我们采用了无控制的前后(或前后)设计，以比较农村家庭保健工作者在获得VTR干预工具和相关培训内容之前和之后，在一系列关键的妇幼保健主题上的知识、态度和报告实践是否发生了变化。对于研究的定性部分，我们使用了面对面的、半结构化的深入访谈(IDIs)，对有目的地选择的利益攸关方，包括家庭卫生工作者、卫生机构负责人和决策者，以了解计算机支持的VTR的可接受性、可行性和使用情况，以改善尼日利亚参与州的卫生保健提供。IDIs于2018年2月19日至3月9日进行(即VTR实施后12-14周)。

该研究在尼日利亚的三个州(卡诺、Ondo和FCT)进行，如 表1．在每个州内，在地方政府区域内有意选择保健设施(用于更广泛的项目)，这些区域被指定为干预地方政府区域。在这项研究中，我们总共纳入了126个卫生设施，根据国家初级卫生保健发展机构的标准，它们被分类为初级卫生保健设施、综合卫生中心、卫生站和基础卫生中心，在三个研究区域的数量和类型分布不均( 表1)．

初级保健设施、保健站和基础保健中心都提供初级保健，而综合保健中心提供二级保健。初级设施往往是患者的第一个接触点，工作人员主要是社区卫生推广人员，但没有医生或助产士，而二级设施是转诊中心，工作人员是社区卫生推广人员、医生、护士和助产士。在尼日利亚，chew是在卫生技术学校接受2至3年培训的家庭卫生工作者，在初级设施提供基本公共卫生服务，主要协助护士和助产士履行职责[ 16］．我们的研究涉及干预措施针对的两类家庭卫生工作者:chew，他们存在于研究中所有四种类型的卫生设施中，以及护士和助产士，他们只存在于初级保健设施和综合卫生中心。在基础保健中心和保健站，通常只有一名家庭保健工作人员(通常是设施经理)可参加研究，而在初级保健设施和综合保健中心，通常至少有两名家庭保健工作人员，因为它们通常有各种干部参加。研究小组的成员在获得设施经理的许可后，招募了所有选定的家庭护理人员，向家庭护理人员解释了研究的目标，并获得了他们的参与同意。随后是关于如何使用电子保健干预措施的介绍。

干预措施包括向所有招募的设施提供一台包含VTR应用程序(VTR Mobile)的平板电脑。VTR Mobile允许用户通过互联网访问视频、音频和基于文本的学习材料。本研究使用的教育视频由医疗援助电影公司制作[ 17]和全球卫生媒体计划[ 18]，并通过ORB平台访问[ 19]由mpowered FHWs伙伴关系开发[ 20.］．ORB平台拥有高质量的医疗内容，可以根据创作共用许可协议(Creative Commons License)使用这些内容通过互联网或下载到移动设备来培训一线工作人员。教育视频提供了明确的教育内容和专注于妇幼保健的临床场景，特别是产前护理、基本产科护理、围产期护理和产后护理。我们在与有关国家卫生部协商后选择了视频内容。这些视频通过一个结构化的VTR移动程序传递给用户。电子保健干预服务提供商instat全球卫生解决方案的工作人员创建并提供了用户登录[ 21，以便他们登录并完成该项目，该项目也会跟踪他们的进展。

我们通过FHWs使用的平板电脑收集所有数据，在研究团队访问之前，数据会自动上传到远程服务器上。为了评估在使用eHealth干预工具和信息后，家庭保健工作者在与妇幼保健护理有关的知识、态度和报告的做法方面是否有任何变化，所有使用VTR移动系统的家庭保健工作者首先参加了一项多选择(48个问题)干预前测试( 预备考试)，评估他们就以下9个主题所报告的MNCH知识、态度和实践:(1)重点产前护理(5题)，(2)尊重产妇护理(2题)，(3)孕期警告体征(6题)，(4)如何使用产程(5题)，(5)预防产后出血(5题)，(6)在低资源环境下处理产后出血(8题)，(7)人工取出胎盘(5题)，(8)新生儿复苏(5题)，(9)如何护理新生儿(7题)。

干预后测试( 后续测试的)的问题与测试前的问题相同。问题与电子学习项目中的内容和所包含的教育视频课程相一致。这些问题是由研究团队制定的，该团队包括尼日利亚妇产科的实践和培训专家。此外，在研究规划期间还与各州政府和政策制定者进行了协商，以确保电子学习方案的课程以及测试前和测试后问题符合联邦政府和世卫组织关于孕产妇和儿童健康的指导方针(如工作人员态度和提供尊重产妇的护理)，并确保测试前和测试后问题清晰易懂。完成9个VTR模块的参与者会被平板电脑自动提示参加后测。那些在注册和开始干预4周后仍未完成后测的人，会收到InStrat干预支持人员每两周发送的手机提醒，提醒他们完成后测。 多媒体附件1概述每个主题的问题。那些到第18周还没有完成后测的人每周都会收到干预支持人员的短信。在本研究中，除干预前和干预后试验外，未进行其他试验。对于每个用户，系统会收集每个问题是否被正确回答的数据。然后，我们计算了我们的主要结果，即在前后测试中正确回答问题的总百分比。我们还根据前后测试中正确回答问题的百分比创建了几个次要结果，但在每个测试主题中都是单独的。除了测试前和测试后的结果数据外，我们还收集了有关佣工的性别、工作人员类型(CHEW或护士和助产士)、设施类型(初级保健中心、综合保健中心、卫生站或基础保健中心)、其设施的SatCom可用性、设施位置(Ondo、Kano或FCT)以及他们测试前和测试后的日期的数据，我们用这些数据创建了一个变量，衡量佣工测试前和测试后的天数。

我们计算出，在没有任何可比较或试点数据的情况下，假设最保守的总体预核为50%，使用双面假设检验(显著性水平为0.05)并假设中等的典型设计效应为1.5，且随访损失为10%，324样本量将提供80%的能力来检测测试前后评分之间的总体增加20个百分点。为了描述我们研究样本中的家庭卫生工作者和卫生设施的特征，我们制作了相关的描述性统计数据。为了估计FHW测试得分结果在测试前和测试后之间的变化，我们首先拟合了一个多层线性回归模型，该模型包含测试得分的结果(包括每个数据完整的FHW的测试前和测试后得分)和测试期间(测试前或测试后)、性别(男性或女性)、工作人员类型(CHEW或护士和助产士[由于样本量低合并])、设施类型(初级保健中心或综合卫生中心，或卫生站和基础卫生中心[因样本量低而合并])、设施卫星通信状态(是或否)、状态(Ondo、FCT或Kano)，以及联邦卫生工作者测试前后的天数。该模型还包括对个体FHWs的随机拦截，以解释个体内部的重复结果(即测试前和测试后得分)，以及对卫生设施的单独随机拦截，以解释卫生设施一级的任何集群效应。使用拟合模型，我们然后估计了测试前和测试后的总体平均分数，以及测试分数的总体后测试减去前测试变化(即，从干预前到干预后的估计变化)，以及相关的95% CI和 P这些手段的价值。这些均值是基于估计的边际均值，也称为最小二乘均值或调整均值，由拟合模型计算出来。估计的边际均值假设所有协变量的总体平衡，在估计它们时，我们将模型中唯一的数值变量(前测试和后测试之间的天数)设为整个样本的平均值。

然后我们在以下互斥的子组中估计测试分数结果:(1)男性或女性FHWs;(2) chew，或护士和助产士;(3)初级保健中心的妇幼保健女工，或综合保健中心的妇幼保健女工，或保健站和基础保健中心的妇幼保健女工;(4)可使用卫星通信的设施内的高频工频或未使用卫星通信的设施内的高频工频;以及(5)位于翁多州、FCT州或卡诺州的设施中的家庭卫生工作者。为了计算这些结果，对于每一组子组，我们拟合了上面描述的相同的多层次线性回归模型，但增加了一个额外的术语，用于测试周期(前或后)和定义相关子组的相关类别变量之间的相互作用(例如，性别为男性或女性FHWs)。使用这些模型中的每一个，然后我们估计了每个子组测试分数的前和后的分数，以及后测试减去前测试的变化，以及相关的95% CI和 P值。在每一组子组中，我们然后探索在测试前和测试后期间观察到的测试分数的变化是否在每个子组之间不同(例如，男性vs女性FHWs)。为了做到这一点，我们使用上面描述的带有交互项的相同模型来计算相关子组之间估计的测试分数变化的差异(从前到后)，将每组中的一个子组作为参考或比较组，以及他们相关的95% CI和 P值(同样基于估计的边际平均值)。最后，我们还计算了测试涵盖的每个独立主题的调整后的总体后测得分及其95% CI，方法是依次用每个特定主题的后测得分的结果重复拟合多层线性回归模型，以及与上述描述相同的用于总体主结果分析的自变量和随机截取，不包括测试周期的一个变量。

对于所有的分析，如果缺少任何结果或需要的协变量数据(即完整的病例分析)，我们将排除观察结果(FHWs)。我们计算了CI和 P基于 t使用肯沃-罗杰自由度近似的统计。我们使用多层线性回归模型的残差和影响图的标准范围来检查模型假设是否符合或违反，但没有发现任何问题。所有结果均采用R version 3.5.2统计软件(R Foundation for statistical Computing)计算[ 22]，所有型号均使用 lme4包( 23，和所有估计边际均值计算使用 emmeans包( 24］．

为了评估使用VTR移动教育干预的可接受性和可行性，我们对3个州的34名参与者进行了面对面的半结构化定性访谈，其中包括12名家庭卫生工作者、12名设施经理和10名政策制定者。参与者是在2018年2月19日至3月9日之间招募的。访谈由4名医生(KO、AA、OD和RMY)和1名社会学家(DA)进行，他们接受过定性访谈技术的培训。5名数据收集者中只有1名女性(OD)。研究人员向潜在参与者提供研究信息表，帮助他们了解研究的目标，并决定是否参与研究。参与者被给予至少24小时的时间来表达参与研究的兴趣。面试指南( 多媒体附件2)在进行田间试验前进行了预测试。每次访谈持续约30分钟，在受访者工作场所的私人环境中进行，录音，逐字转录，并在适当的情况下翻译成英语进行分析。采用框架方法进行分析，同时允许出现新的主题。框架分析包括熟悉数据、编码(由上述5位面试者完成)、索引和图表、映射和解释[ 25］．分析是手动执行的。

我们借鉴了技术接受模型(TAM)，以帮助解释利益相关者在工作环境中接受和使用VTR Mobile干预的情况[ 26］．TAM提出，个人对一项技术的可接受性(即使用意图)和使用行为(即实际使用)由两个变量决定。它们是技术在提高工作绩效方面的感知有用性，以及技术使用的感知易用性，即学习和使用给定技术所需的努力。如果一项新兴技术易于使用，个人使用该技术的动机就会更高。TAM还提出，个人对技术的理解和组织支持措施等因素对技术的有用性感知和采用有积极影响。

利兹大学医学院研究伦理委员会(MREC16-178)和安多州卫生部(AD.4693 Vol. II/109)、卡诺州卫生部(MOH/Off/797/T1/350)和联邦首都卫生研究伦理委员会(FHREC/2017/01/42/12-05-17)批准了这项研究。

我们为这项研究招募并注册了349名FHWs。然而，2.2%(8/349)的FHWs是医生，没有完成前测。在剩下的FHWs中，96.1%(328/341)完成了前后测试，并且所有的FHWs都有必要的协变量数据( 表2)．所有预测试都在2017年8月8日至2018年3月16日期间在翁多州完成;2017年8月10日至2018年2月21日期间，在卡诺州;在2017年7月10日至2018年3月15日之间，在温都州，所有后测都在2018年2月23日至2018年5月21日之间完成;2018年3月7日至2018年5月2日期间，在卡诺州;2018年3月5日至2018年4月30日，在FCT。在完成前测后，FHWs平均花费152天完成后测;然而，差异很大，从2天到279天不等(IQR 138.75; 表3)．具体来说，28.3%(93/328)在4 - 90天内完成，17.9%(59/328)在91 - 180天内完成，53.6%(176/328)在181 - 279天内完成。这一结果突出表明，在完成所有后测的(大约)9个月期间，大多数家庭教师在最后3个月完成了后测。招募的家庭卫生保健人员主要是初级保健中心和综合保健中心的女性家庭卫生保健人员，但由于综合保健中心有多个家庭卫生保健人员(平均12.2名)，卫生保健中心通常只有1或2名家庭卫生保健人员(平均1.1名)，在研究中，家庭卫生保健人员大约是卫生保健中心的3倍( 表3而且 4)．

不到三分之一的联邦卫生保健工作者通过卫星通信访问电子保健材料，研究中所有卫生站和基础保健中心都可使用卫星通信，而初级保健中心和保健中心几乎各占一半( 表4)．略多于一半(180/328,54.9%)的联邦卫生工作人员位于翁多州的设施内，略多于三分之一(115/328,35.1%)的联邦卫生工作人员位于南卡罗来纳州，10%(33/328)位于卡诺州( 表3)．

总体而言，FHWs达到了测试前的平均分数为51% (95% CI 48%-54%)和测试后的平均分数为69% (95% CI 66%-72%)，在调整了关键协变量后，这代表了测试前和测试后测试分数的总体平均增加了17个百分点(95% CI 15-19; P<措施; 表5)．有迹象表明，男性佣工的测试分数平均增长略低于女性佣工(−5个百分点，95% CI−9至0; P= 0.03)，一个更明确的迹象表明，Ondo州的FHWs比Kano州的FHWs平均提高了更多的测试分数(9个百分点，95% CI 3-16; P= .005; 表5)．然而，在不同类型的FHWs、不同类型设施中的FHWs、或有无SatCom可用性设施中的FHWs之间观察到的测试分数变化没有明显差异。

我们对特定主题的测试分数的分析表明，平均而言，在关于怀孕警告迹象的问题(主题2)上，家庭主妇似乎做得更差 表6)、产后出血的预防和管理(话题5)和新生儿复苏(话题8)的得分高于其他所有话题的得分，但尊重产妇护理(话题2)和如何照顾新生儿(话题9)的得分高于其他所有话题的得分。

就VTR Mobile干预措施的可接受性、可行性和使用情况，在3个州共采访了34名利益相关方( 表7)．大约35%(12/34)的受访者(利益相关者)是家庭福利工作者。另有35%(12/34)的回答者是卫生设施管理人员，其余29%(10/34)是政策制定者。

与家庭卫生工作者、设施管理人员和政策制定者合作的IDIs的调查结果显示，VTR移动技术被广泛接受为提高卫生工作者培训质量和卫生保健提供标准的重要工具。利益相关者描述了VTR Mobile的引入对尼日利亚的FHWs非常有益，并列举了以下五个推动接受平板优化VTR的因素:(1)感知到VTR Mobile应用程序和平台的易用性;(2)平板电脑的可及性;(3)方便线下获取培训内容，使视频成为可靠的参考资料;(4)培训内容对提高救生技能的感知有用性;(5) VTR的成本效益。由于受访者在他们的回答中经常提到两个或三个VTR移动接受的驱动因素，引文概述了支持的驱动因素(详细见 表8)可以在同一摘录中影射可接受性的多个决定因素。

尽管有上述障碍，但与会者都认为VTR是一种很有前途的方法，可以:(1)以具成本效益的方式提供高质素培训;(2)强化知识，提高技能，增强FHW信心;(3)改善妇女的求医行为;(4)降低产妇和婴儿死亡率和发病率。

尽管数字卫生方法在改善低收入和中等收入国家的卫生保健提供方面已显示出希望，但它们很少大规模实施[ 28］．这项研究的重点是了解以电子学习视频为基础的妇幼保健干预在尼日利亚农村地区大规模传播的可接受性、可行性和潜在有效性。我们发现，在使用e-learning干预后，FHWs在关于他们的知识、态度和报告的MNCH实践的测试中表现出了显著的提高，这表明e-learning干预在提高这一领域的知识、态度和实践方面是潜在有效的。使用TAM来指导定性数据分析，我们还确定了接受的五个决定因素和使用VTR Mobile培训FHWs的三个障碍。

本研究结果中强调的五个接受决定因素是:(1)技术使用的感知便利性，(2)临床视频在提高工作绩效方面的感知有用性，(3)在工作场所使用平板电脑的方便性，(4)离线访问和重复使用培训内容的便利性，以及(5)FHW培训VTR的感知成本效益。尼日利亚接受的后三个决定因素有助于扩展经典的TAM，它往往优先考虑技术的使用方便和有用性作为接受的主要因素。定性数据分析显示，背景因素(如之前对家庭福利工人进行的了解电子学习技术的培训)、组织支持因素(如在工作场所获得技术的机会)以及电子学习干预期间的技术支持如何增加家庭福利工人对使用VTR改善服务提供的接受度和信心。此外，我们的数据还揭示了在线下免费获取培训内容的便利性，以及VTR在提高FHWs对患者的知识和态度方面的感知有用性，似乎激发了习惯性地使用临床视频作为指导挽救生命的程序的参考材料，这反过来又增加了FHW提供高质量护理的信心。此外，从 表8强调医护人员对病人态度的改善如何激发医护人员对医护人员的信心，这显然产生了一个良性循环:医护人员对提供尊重护理的信心增加，进而导致服务使用者对医护人员的信心增加，并改善医护人员与病人的关系，进而增强医护人员提供尊重护理的信心。相反，在尼日利亚，限制VTR Mobile的采用和使用的三个障碍是VTR技术下游的外部因素。这些结构性因素如下:第一，由第三代移动网络提供服务的一些保健设施的互联网连接不良，使家庭保健工作者无法登录VTR移动平台，从而限制了对培训内容的访问。必须强调的是，上网的可及性不受支付能力问题的限制，因为家庭保健工作者使用的平板电脑装有预付费数据计划，以确保无缝接入电子学习平台。第二，电力供应不足影响了家庭卫生工作者为平板电脑充电的能力，主要是在农村地区的卫生设施以及有空电池和未充电的太阳能电池的设施。第三，在初级保健中心的工作流程中引入技术所产生的组织工作量问题，限制了卫生保健人员在一些设施中完成测试前和测试后调查的能力。综上所述，接受VTR的五个决定因素和采用和使用VTR的三个障碍广泛影响了尼日利亚电子学习干预措施的有效性。

本研究的显著特点是，它确定了大规模部署数字卫生方法以提高家庭卫生工作者的知识、态度和实践的潜在有效性和可行性的证据，并解释了在LMIC中，VTR对工作人员绩效和卫生系统功能(服务提供和融资)的影响的可能机制。本研究还回应了早期的呼吁，即在评估数字卫生方法在资源有限国家培训卫生保健专业人员的有效性时，开展更大样本量的研究，采用更定量的评价方法，并探索大规模实施[ 29- 32］．我们研究的总体结果与之前的数字健康研究一致，在这些研究中，多媒体内容被大规模地提供给尼日利亚和其他中低收入国家的家庭卫生工作者，结果发现:(1)家庭卫生工作者对技术支持的学习持积极态度;(2)之前的培训和对技术的熟悉增加了可用性;(3)数字卫生方法可能有效地提高家庭卫生工作者的知识、态度和护理实践;(4)数字卫生方法还赋予工作人员技能和信心，使他们能够在采用技术提高其绩效和支持其工作的情况下工作[ 14， 29， 30.， 33］．这些研究结果对制定战略具有启发意义，以确保为家庭卫生工作者提供充分的指导和持续的技术支持，以采用和使用数字技术实现个人和组织的目标。此外，这些发现增加了支持为卫生工作者提供数字化培训和教育内容的潜在有效性的证据基础，这方面以前缺乏有关卫生工作者业绩、技能和态度的证据[ 4］．

支持低收入和中等收入国家任务转移和社区卫生工作者培训的大多数数字卫生干预措施[ 34使用过的智能手机和基本功能手机[ 35］．只有少数电子学习干预采用了基于平板电脑的应用程序[ 34， 36］．然而，对巴基斯坦扩大卫生保健培训的数字卫生项目的评价[ 36和印度[ 37]报告了有效的培训干预措施，增加了CHW的知识、动机和能力。例如， Sangoshthi该项目扩大了社区卫生工作者的培训，使印度各地超过90万社区卫生工作者受益[ 37在测试前和测试后的评估中，记录了16%的知识增长。这与我们在尼日利亚的研究结果相比较，后者显示测试前后分数之间的知识变化为17%;然而, Sangoshthi项目对其干预对患者结果(微观或个人水平)、服务提供(中观或组织水平)和政策决策(宏观或更广泛的系统)的影响保持沉默。相反，我们的研究表明，大规模提供基于视频的培训可以对卫生系统的微观、中观和宏观层面产生积极影响。对定性数据的分析表明，在微观层面上，使用平板设备、培训机会和持续的技术支持可以增加员工的信心和积极性。在中介体层面，干预设施中受过更好训练和技能更好的工作人员感到有能力提供更好的服务，表现为尊重的护理，更好的并发症管理，以及在产前门诊课程中加强患者参与活动。这表明，提供基本设备(在这种情况下，平板设备和临床视频)来支持一线员工工作的组织环境可以使他们提高绩效。这进一步表明，人力和基础设施资源方面的制度准备对电子学习是必要的;然而，它并不总是存在于低收入和中等收入国家[ 38］．在中观层面，我们还发现，将小片段与相关问题结合在一起的临床视频的可用性，引发了团队层面的讨论，为解决问题、知识共享和同伴支持提供了机会。最后，在宏观层面上，我们看到了实施数字卫生培训方法如何影响关于将哪种培训模式投资于稀缺资源的战略政策决策。

必须强调的是，宏观一级的支助对该项目在微观和中尺度上实现的利益和影响至关重要。使数字保健能够在这三个州发挥作用的政策环境促进了卫星通信和VTR移动技术的成功采用和实施。国家一级的信息通信技术政策与尼日利亚联邦政府将信息通信技术作为实现母亲及其子女普遍获得基本初级保健服务的战略的优先事项相一致[ 9］．此外，该项目是政府与当地技术公司之间公私伙伴关系蓬勃发展的一个例子，旨在在撒哈拉以南非洲制定数字卫生举措，提供初步资金投入、技术知识和运营效率，以确保长期采用数字卫生保健。如果在尼日利亚实现全民健康覆盖，这种私营部门的参与对于可持续实施至关重要。尽管本文描述的方法是成功的，但它依赖于SatCom技术和现有的3G移动网络的使用，以克服电信方面的挑战，因为位于农村地区的PHC设施有一半以上缺乏互联网连接。这进一步突出表明，需要将发展关键的信通技术基础设施作为提高低收入和中等收入国家保健服务质量的一项战略。促进数据和网络的不间断访问是提供VTR Mobile等方法的先决条件，这对家庭保健工作者及其护理的接受者有明显的好处。在本项目中，为克服这些挑战而使用的空间技术(如卫星通信)需要与商业伙伴建立伙伴关系。尽管在全球卫生研究中应用卫星通信技术等空间技术的例子越来越多，但需要提高研究界在这类努力中的认识、培训和合作[ 39］．我们已经展示了初级保健国家在该项目背景下获取教育资源的潜力，并建议将其作为低收入和中等收入国家背景下数字卫生研究的优先领域。

尽管我们提供了证据表明干预的潜在有效性，但我们的定量研究设计有几个重要的局限性。首先，无控制的前后比较缺乏随机实验设计的鲁棒性和可比性[ 40，该研究可以将电子学习干预与传统的面对面培训进行比较。更具体地说，由于一些可能的偏差，不受控制的前后研究面临内部效度的威胁。这些偏差包括回归均值偏差、成熟偏差(即，由于年龄增长而导致的参与者认知能力的变化)、随访偏差的磨损或损失、回顾性偏差、历史偏差(有时被称为 世俗的影响)和测试-重测试偏差。我们不认为我们的研究存在任何实质性的回归均值偏差的风险，因为我们没有基于任何特征限制对卫生工作者的招募，而是允许特定设施内的所有卫生工作者在他们愿意的情况下参与。由于前后比较的时间相对较短，我们的研究也不太可能有太多的成熟偏差。我们也不认为由于我们的高随访水平(328/341,96.1%)，我们遭受了任何实质性的磨损偏差，我们使用前瞻性设计避免了任何回顾性偏差。我们还认为，完成测试前和测试后分数之间的时间间隔减少了历史偏差的可能性，外部举措影响参与者分数变化的机会有限。我们的研究很可能存在“重测偏差”，这意味着测试分数中观察到的未知数量的增加可能是由于参与者记住了他们的测试前错误并纠正了它们，而不是通过干预提高了他们的知识。因此，总的来说，在解释结果时必须考虑这些风险。其次，我们只使用了对与MNCH相关的知识、态度和报告实践的回答的测试前和测试后评估，以评估干预的有效性。更客观和严格的绩效衡量和适当的护理行为将增强本次或未来评估的稳健性。第三，尽管访谈问题是与关键利益相关者一起制定和完善的，并由有经验的研究人员进行访谈，但访谈指南在使用前没有进行试点测试。 Interview guides clarified the intended data to be derived from questions, but pilot testing may have refined the items used and improved the richness of data received from participants. Fourth, evaluation at multiple follow-up periods would provide useful information on the longevity of any intervention effects. Finally, the average cost of training described in this project excludes the cost of the SatCom component of the project, which made the project unsustainable for state governments in Nigeria. We did not evaluate the cost-effectiveness of the intervention as part of this study, which should be explored in future studies. However, the qualitative component did highlight that policy makers perceive tablet computers loaded with VTR Mobile as a means of reducing the costs associated with conventional training of FHWs.

这是第一份将SatCom与现有3G移动网络相结合，以大规模支持中低收入国家FHWs的VTR的报告。这项研究表明，在尼日利亚，家庭保健工作者普遍接受录影机，有五个决定因素:使用的便利性、录影机对改善服务提供的感知有用性、在工作场所使用平板电脑的便利性、线下获取培训内容的便利性以及录影机的成本效益。评估还显示了电子学习干预在提高农村家庭保健工作者的知识、态度和信心方面的潜在有效性。它还确定了这种电子学习方法在卫生系统微观、中观和宏观层面产生影响的可能机制。尽管如此，在缺乏互联网连接、电力供应不足、技术引入导致FHW工作量增加的地区，VTR采用和使用的结构性障碍提出了问题。提高工作人员绩效的政策战略应创造工作环境，提供关键基础设施，以确保不间断的电力供应和互联网连接，支持持续获得可靠的培训内容，并使工作人员能够应用其知识和技能，提供受人尊重的高质量卫生保健，促进全民健康覆盖。