Zemedy，一种用于肠易激综合征自我管理的移动数字疗法的疗效:交叉随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

肠易激综合征(IBS)是一种多因素病因的慢性胃肠道(GI)疾病，其特征是异常的集中疼痛处理。肠易激综合征的定义是在过去3个月内每周至少发生一天的反复腹痛，伴有以下两种或两种以上的症状:与排便有关，与排便频率或形式的变化有关(即，以便秘、腹泻或两者交替出现为特征)。肠易激综合征非常普遍，影响了多达10%的美国人口。许多研究表明肠易激综合征有很高的精神共病率(在寻求治疗的患者中高达90%)[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]，并导致社交及职业障碍[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．除了腹痛和排便习惯改变的核心症状外，肠易激综合征患者还遭受一系列相关困难，严重损害与健康相关的生活质量(HRQL)和功能。肠易激综合征患者中常见的内脏超敏反应是一种现象，在这种现象中，人们会感到正常的肠道感觉，而大多数人都没有意识到，并且与健康对照组相比，这些感觉中的许多感觉更痛苦[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．焦虑和内脏超敏反应高度相关[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．与感觉相关的焦虑和过度警觉加剧了超敏反应[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在肠易激综合征患者中，与疾病相关的焦虑较高，并且比实际症状严重程度更能预测生活质量受损[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．这种焦虑的一个主要组成部分是“灾难化”，在这种情况下，个人想象他们的胃肠道症状可能出现的最坏的结果，从而发展出适应不良的应对策略[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．IBS患者的巨化与HQRL受损高度相关[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．由于他们的灾难化，许多肠易激综合征患者会有明显的回避行为，很容易符合广场恐怖症的诊断标准[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

IBS的认知行为疗法gydF4y2Ba

在过去的二十年中，认知行为疗法(CBT)已多次被证明是治疗肠易激综合征的有效方法[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．具体来说，有经验支持CBT可以降低胃肠道症状的严重程度和生活质量的损害[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．这些CBT治疗通常包括关于脑肠轴的心理教育、正念和放松训练的组成部分[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，减少与GI灾难化相关的自动消极思想[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]、对恐惧和避免的感觉和情境的暴露疗法[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，以及减少内脏超敏反应[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．一项包括20种IBS心理治疗的荟萃分析发现，GI认知改变和GI特异性焦虑是改善GI相关生活质量和GI症状严重程度的重要介质[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管CBT是一种很有前途的治疗方法，但患者接受ibs特异性CBT的机会仍然很少。缺乏有能力提供gi特异性CBT的临床医生[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．此外，治疗费用也很高;个人通常缺乏心理治疗保险，必须自掏腰包，考虑到他们的IBS可能已经花费了数百美元，这可能是负担。gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．因此，有必要开发一种更便宜、更容易获得的替代治疗模式。gydF4y2Ba

许多小组已经测试了治疗IBS的CBT变体，治疗师参与有限或距离较远(例如通过电子邮件)[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，并通常获得稳健的效应大小。这些研究普遍表明，基于网络和电话的CBT比常规治疗更能改善IBS(例如，[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba])。有几本治疗手册和自助书籍详细介绍了CBT治疗方法，其中一本[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]在一项随机对照试验(RCT)中被发现作为独立治疗有效[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在当今的数字化世界中，移动医疗(mHealth)行业正在增长。该行业目前的估值接近500亿美元，预计在未来10年将增长近5倍[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．成千上万的移动应用程序可以改善各个领域的健康状况。移动应用程序有很多优点，包括低成本、隐私、可访问性和方便用户。gydF4y2Ba

CBT是越来越多通过应用程序提供的治疗形式之一。Rathbone等人在对八款CBT应用程序的回顾中[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba发现CBT自助应用程序是有效的，最显著的是在缓解抑郁症状方面。他们还指出，参与者参与治疗的意愿是应用程序成功的关键因素。gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．许多移动健康应用程序，特别是那些使用CBT的应用程序，都有一个组件，就是自动指导和反馈。自动指导已被发现可有效减少城市妇女和新生成年人的药物滥用[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．凯尔德斯等[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]将自动化抑郁症治疗与标准的面对面临床治疗进行了比较，发现自动化治疗组的抑郁症症状有一定程度的减轻，尽管没有面对面治疗组的效果那么明显。然而，梅森和安德鲁斯的[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba互联网CBT研究发现，“专家评估和最初的面对面接触不会影响治疗结果，患者使用自动评估也能达到同样的效果。”Hauser-Ulrich等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba开发了一款通过CBT治疗慢性疼痛的智能手机应用程序。这个应用程序使用聊天机器人，引导用户通过模块[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．在他们的随机对照试验中，作者发现使用该应用程序8周的人在疼痛相关损伤、疼痛强度和总体幸福感方面都有所改善[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．因此，有强有力的证据表明，CBT应用程序中的自动化治疗可能非常有效地为身体症状和心理困扰之间的障碍患者提供综合行为保健。gydF4y2Ba

目的gydF4y2Ba

随着自助模式越来越多地通过网络和智能手机应用程序获得，通过严格、可控的研究来测试这些应用程序的功效非常重要。这项研究的目的是测试一款新型数字应用程序(Zemedy)的有效性，该应用程序将CBT应用于IBS。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

试验注册gydF4y2Ba

这项研究得到了宾夕法尼亚大学机构审查委员会的批准。所有参与者在参与研究前都提供了电子同意书。本研究中分析的去识别数据集可根据要求从通讯作者处获得。该试验在ClinicalTrials.gov上注册为NCT04170686。gydF4y2Ba

应用程序描述gydF4y2Ba

Zemedy 1.0是由英国数字健康公司Bold Health与首席研究员(MH)合作设计的一款手机应用程序，该应用程序基于她的经验支持自助书籍[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．这款应用通过专门为这种情况开发的CBT来治疗肠易激综合征。无论是iOS还是Android智能手机的用户，都可以通过聊天机器人来“发短信”。该应用程序由10个模块组成。前两个模块致力于关于肠易激综合征病因的心理教育和CBT在治疗它的有效性。其余八个模块教授用户各种CBT策略，以减轻肠易激综合征对日常生活的影响，包括放松训练、锻炼、认知重组和消除灾难、减少逃避的暴露练习和行为实验。它还鼓励健康(但不是严格限制)的饮食。看到gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba浏览Zemedy应用程序的截图。应用程序会提示用户将这些策略应用到日常生活中。类似于Hauser-Ulrich等人开发的慢性疼痛治疗方法[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，“Zemedy”计划在8周内完成。参与者被鼓励在第一周阅读前5个模块(教育、放松训练和锻炼)，并每天练习放松练习。其余的模块设计为大约每周完成一个，每天进行练习和家庭作业，以学习和应用技能。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

该应用程序还包括一个“耀斑模块”，用户可以在任何时候访问该模块，以解决即时的胃肠道疼痛和焦虑。沙阿等[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]发现身心干预，如放松训练和催眠，在减轻肠易激综合征症状方面有中等效果。耀斑模块包含各种练习，如深呼吸、渐进式肌肉放松、放松意象和催眠疗法脚本，有助于减轻此刻的痛苦和不适。gydF4y2Ba

研究人员为参与者提供了下载该应用程序的链接。他们免费获得了该应用程序。整个干预是在应用程序中进行的，没有人为参与(例如，治疗师的指导或反馈)。如果参与者遇到技术困难，他们可以联系Bold Health的技术支持。4周后，他们收到了来自试验研究协调员的一封电子邮件，鼓励他们继续通过应用程序工作(如果他们属于立即治疗组)或“坚持下去”(如果他们属于等待列表对照组)。gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

这是一项随机的等待名单对照交叉试验，在基线、干预后(8周)、等待名单对照组交叉到干预后以及随访(干预后3个月)进行评估。在完成同意和所有基线测量后，研究协调员使用random.org的抛硬币功能将参与者随机分配到立即治疗组或等待名单对照组。8周后，所有参与者都被要求完成同样的测试。此时，等待名单组的参与者被交叉，并获得了应用程序的访问权限。8周后，他们被要求再次完成一系列问卷调查。然后在完成治疗阶段3个月后对所有参与者进行最后一次评估。不幸的是，COVID-19大流行的发生恰逢试验的后续阶段，目前尚不清楚大流行对减员和长期结果的影响程度。gydF4y2Ba

样本大小gydF4y2Ba

功率分析显示，每个随机组30名参与者在0.05的双侧显著性水平上具有85%的统计功率，以检测0.76的效应量。之所以选择效应量，是因为之前对IBS的网络治疗CBT的研究报告了HRQL和GI症状结局的相似效应量[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．假设50%的流失率(这在基于互联网的干预研究中很常见)，我们的目标是招募120名参与者，让他们有足够的能力检测主要效应，并探索潜在的介质和调节因子。gydF4y2Ba

纳入和排除标准gydF4y2Ba

纳入标准包括年龄在18岁或以上，并报告之前被医生诊断为IBS或通过自我报告满足罗马IV标准。我们没有指定医生诊断的时间框架;因此，有可能一些参与者最初是根据罗马III标准诊断的。拥有智能手机和电脑/互联网知识实际上是合格标准。gydF4y2Ba

排除标准包括报告患有另一种共病胃肠道疾病，如乳糜泻或炎症性肠病。排除标准还包括严重抑郁和/或自杀意念，定义为在患者健康问卷-9 (PHQ-9)上得分为20分或以上，和/或在单独的自杀问题上积极认可主动自杀意念或意图。25个人符合这个标准。他们被排除在试验之外，但可以立即使用该应用程序。首席研究员是一名持执照的临床心理学家，他跟踪了这些人，完成了风险评估，并提供了其他资源，如推荐给当地的当面提供者。gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

总共筛选了146名潜在参与者，其中121人符合纳入标准。参与者是通过ibs特定的社交媒体网站招募的，这些网站结合了图形广告，以及通知网站用户有关该研究的帖子和评论。大多数参与者是通过Facebook (n=30)、Twitter (n=32)和IBS reddit (n=51)参与这项研究的。在招募、评估或干预方面，试验没有面对面的组成部分。帖子和广告中包含一个指向宾夕法尼亚大学Qualtrics安全学习页面的链接。在点击链接后，潜在参与者将首先看到研究的详细说明(同意书;看到gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)，并同意填写基线问卷。问卷通过Qualtrics完成，研究团队可以安全地下载。在数据收集过程中通过电子邮件识别参与者。所有数据都以不确定的格式存储。所有招募和随访都发生在2019年10月1日至2020年11月1日之间。试验圆满结束。gydF4y2Ba

除了5名参与者外，所有人都报告说，他们在某个时候被医生诊断出患有肠易激综合征(可能是根据罗马III或罗马IV的标准)。五名没有报告医生诊断的参与者通过自我报告均符合严格的罗马IV标准。在30名(24.8%)报告有医生诊断但不符合严格的罗马IV标准的参与者中，7人报告每月有3天疼痛，并符合罗马III标准。另外5名参与者报告的疼痛频率甚至更低。四名女性表示只在经期感到疼痛。4人不符合持续时间标准(发病后总少于6个月)。除了经常腹痛，最后10名参与者只符合三项标准中的一项，而不是两项。gydF4y2Ba

关于IBS亚型，48名(39.7%)参与者报告了腹泻为主的IBS, 28名(23.1%)报告了混合亚型，11名(9.1%)报告了便秘为主的IBS, 4名(3.3%)报告了未分化的IBS。其余30人(不符合罗马IV的所有标准)没有被划分为亚型。gydF4y2Ba

随机化和盲法gydF4y2Ba

符合纳入标准的参与者使用random.org的抛硬币功能被分配到条件组。共有62名参与者被分配到即时治疗条件，59人被分配到等待列表控制。分配顺序对参与者是隐藏的，直到他们被登记，完成基线数据收集，并被分配到一个组。大多数基线症状严重程度在立即治疗组和等待名单对照组之间没有显著差异。然而，与立即治疗组相比，等待名单对照组的参与者报告了更严重的抑郁和更严重的HRQL受损。根据Cochrane偏倚风险工具，虽然设计应产生较低的随机化偏倚风险，但基线时症状严重程度的轻微差异表明对随机化的一些担忧[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

由于试验的性质(即时治疗组与候补对照组)，无论是参与者还是研究协调员都没有对病情进行盲视。然而，没有偏离预期的干预。此外，所有结果数据均为自我报告。因此，盲视评估者既不可能也没有必要。gydF4y2Ba

过程gydF4y2Ba

立即治疗组的参与者获得了访问Zemedy应用程序的链接，并被鼓励下载该应用程序并立即开始学习这些模块。等待列表对照组被告知他们将在8周内访问该应用程序。基线4周后，治疗组的参与者通过电子邮件鼓励他们继续使用应用程序，等待列表对照组的参与者通过电子邮件提供鼓励，提醒他们仍在参与研究，并让他们知道他们将在4周内收到后续问卷。gydF4y2Ba

在完成基线问卷八周后，所有参与者都通过电子邮件发送了第二个Qualtrics页面的链接，其中包含与基线时完成的所有相同的测量。在等待列表控制条件下的人可以访问应用程序。gydF4y2Ba

在使用应用程序8周后，等待列表对照组的参与者通过电子邮件发送了第三组问卷的链接，该链接与治疗组在应用程序使用8周后收到的问卷相同，其中包括与基线电池相同的测量方法。gydF4y2Ba

最后，在他们完成积极治疗阶段3个月后，所有参与者都通过电子邮件发送了最后一组问卷的链接(再次与基线和治疗后的问卷相同)。在完成每一轮问卷后，参与者获得了20美元的亚马逊积分。gydF4y2Ba

如果在任何时候，参与者表明抑郁症状显著增加或出现自杀意念，研究小组将提醒首席研究员(有执照的临床心理学家)，他将联系该个体进行风险评估，并向当地资源提供转诊。未发生此类不良事件。gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

生活质量gydF4y2Ba

IBS-生活质量(IBS- qol)问卷是一份针对IBS的34项自我报告测量，旨在评估IBS对生活质量的影响[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．IBS-QOL具有较高的内部一致性(Cronbach α=.95)、较高的重现性(类内相关系数=0.86)和良好的结构效度[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．定性评分范围为0-31(轻度或轻度)，32-66(中度)，67-100(严重损害)。gydF4y2Ba

胃肠症状评定量表gydF4y2Ba

胃肠道症状评定量表- ibs (GSRS-IBS)包含13个自我报告项目，李克特量表分为6分，范围从1(完全没有不适)到7(非常严重不适)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．总分从0到78分。GSRS-IBS有5个分量表，包括腹痛、腹胀、便秘、腹泻和饱腹感。每个维度都表现出高度的内部一致性，Cronbach α范围从0.74(疼痛)到0.85(饱腹感)。此外，GSRS- IBS既证明了高测试-重测信度，各因素之间的组内相关性从0.55(疼痛)到0.70(腹胀)，也证明了高结构效度[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．我们样本的整体内部一致性良好，Cronbach α=.81。在最近几项IBS治疗的随机对照试验中，GSRS已被用作主要结局衡量指标[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]，罗马基金会报告说，它比肠易激综合征严重程度评分系统更短，更方便使用[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．定性评分范围为0-20(最低或轻度)，21-39(中度)，40-78(严重)。gydF4y2Ba

次要指标gydF4y2Ba

罗马四标准问卷gydF4y2Ba

我们使用问卷来确定参与者是否符合IBS的当前罗马IV诊断标准。我们的问卷是基于罗马IV IBS特定问卷，这是一个有效的自我报告量表，涵盖了IBS的诊断标准。已发现其具有可接受的敏感性和高特异性以及良好的重测信度[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．我们使用了一个修改的、缩短的版本，包含10个条目，涵盖了所有的诊断标准。gydF4y2Ba

食物恐惧问卷gydF4y2Ba

对食物的恐惧问卷(FFQ)是一份包含18个项目的自我报告问卷，用于衡量恐惧、对食物的逃避、生活干扰以及对进食的乐趣的丧失[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．项目评分采用李克特量表，从0(完全没有)到5(绝对没有)。具有良好的Cronbach α=的内部一致性信度。和r=0.93时的强2周重测信度，gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施［gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．FFQ也显示出良好的准则和已知组有效性[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．定性评分范围为0-15(最低)，16-30(轻度)，31-45(中等)，46-90(严重)。gydF4y2Ba

内脏敏感指数gydF4y2Ba

内脏敏感指数(VSI)是一个单一的15项量表，用于测量胃肠道症状特异性焦虑[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．这些条目按照李克特量表进行评分，从0(非常不同意)到5(非常同意)。它具有较高的内部一致性(Cronbach α=.93)，项间平均相关性为0.47 [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．具有良好的准则效度、构效度和预测效度[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．定性评分范围为0-10(最低或轻度)，11-30(中度)，31-75(严重)。gydF4y2Ba

胃肠认知问卷gydF4y2Ba

胃肠道认知问卷(GI-COG)由16个自我报告项目组成，按照李克特量表的5分制进行评分，范围从0(几乎)到4(非常)。单项相加，总分从0到64。问卷由三个分量表组成:疼痛/生活干扰分量表(例如，当我感到我的胃肠道症状发作时，我害怕疼痛将是痛苦的和无法忍受的”)，社交焦虑分量表(例如，“如果我不得不起身离开一个活动，会议或社交聚会去洗手间，人们会认为我有问题”)，厌恶敏感性分量表(例如，“一想到大便失禁就很可怕。如果真的发生了，那就太糟糕了”)。GI-COG已被证明具有优秀的内部一致性(Cronbach α=.92)和测试-重测信度(r=0.87，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)(gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．定性评分范围为0-19(最低或轻度)，20-39(中度)，40-64(严重)。gydF4y2Ba

抑郁焦虑压力量表gydF4y2Ba

抑郁焦虑压力量表(DASS)是一份42项自我管理的问卷，独立测量抑郁、焦虑和压力的程度。问卷的每个分量表的内部一致性都很高，dass -抑郁的Cronbach α为0.96至0.97,dass -焦虑的Cronbach α为0.84至0.92,dass -压力的Cronbach α为0.90至0.95 [gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．DASS已被发现是它打算评估的结构的高度可靠和有效的度量[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

phq - 9的评估gydF4y2Ba

PHQ-9是一种抑郁症量表，由9个自我报告项目组成。这9项旨在量化《精神疾病诊断与统计手册iv》中抑郁症诊断所依据的9项标准。PHQ-9可建立抑郁症的诊断和抑郁症状的严重程度[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．9个项目中的每一个都可以从0分(根本没有)到3分(几乎每天都有);因此，分数范围从0到27。PHQ-9已被发现表现出较高的内部可靠性，在初级保健环境中测试时Cronbach α为0.89，在妇产科环境中测试时为0.86 [gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

剂量gydF4y2Ba

根据完成的模块数来测量剂量。每次参与者访问该应用程序时，移动应用程序都会向后端系统发送使用数据。数据包括应用程序每次会话的时间和日期。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

采用SPSS V25的单变量一般线性模型检验治疗后(8周)的组间效应，控制因变量的基线水平。Paired-samplegydF4y2BatgydF4y2Ba试验用于检查各组在治疗阶段的组内变化，以及从治疗后到3个月随访的收益维持情况。这些分析的稳健性在意图-治疗敏感性分析中使用多重imputation进行了检验。如下图所示，随访时缺失的数据并非完全随机缺失。因此，将基线结果测量作为预测因子，与缺失数据的后续测量以及使用全条件规范[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]创建了15个估算数据集。然后按照初步分析的方法拟合回归模型，并计算治疗效果的汇总估计值。创建了三组估算数据集，每个后续数据点一个，每个数据集都包含基线测量。gydF4y2Ba

内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧的变化(计算为从基线到8周的变化)在8周时作为GI症状和生活质量的可能介质进行了探索，采用回归分析，并使用百分比自举估计方法计算间接影响，采用PROCESS宏3.5版实现5000个样本[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．报告了直接和间接影响。直接效应量化了两个病例之间因变量(胃肠道症状或生活质量)的估计差异，这两个病例在中介上相等，但在治疗分配上有一个单位的差异(即干预组与等候组)。间接效应量化了两个病例，一个被分配到立即治疗，另一个被分配到等待列表，由于治疗对中介因素的影响，估计在因变量(胃肠道症状或生活质量)上有多少不同，而中介因素反过来又影响因变量。拟合了两组模型:第一组使用简单的中介模型分别测试中介变量，第二组拟合了并行中介模型，其中三个中介同时进行测试。因变量的基线水平被作为协变量纳入所有中介模型。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者的特征gydF4y2Ba

参与者平均年龄为32岁(SD 10.2，范围18-63)。在121名参与者中，76.0% (n=92)为白人，5.8% (n=7)为西班牙裔，5.0% (n=6)为黑人，4.1% (n=5)为亚洲人，其余9.1% (n=11)为混合种族或其他种族。性别方面，女性占75.2%(91/121)，男性占24.8%(30/121)。在婚姻状况方面，43.0%(52/121)填报单身，32.2%(39/121)填报已婚，19.0%(23/121)填报有伴侣或同居，5.8%(7/121)填报离婚。在就业方面，22.3%(27/121)的受访者为学生，15.7%(19/121)填报有兼职工作，47.9%(58/121)填报有全职工作，而14.0%(17/121)填报在完成基线调查时没有工作。看到gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba查看整个研究中参与者流程的CONSORT图。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

立即治疗组和等待治疗组在任何人口统计学变量上，或在基线GI症状、内脏敏感性、灾难化或对食物的恐惧方面，均无显著差异。然而，如上所述，在基线时，等待名单对照组被发现比治疗组更痛苦。等待名单对照组的抑郁症状明显加重(PHQ-9, tgydF4y2Ba_119gydF4y2Ba= 2.99,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .003;DASS-Depression tgydF4y2Ba_119gydF4y2Ba= 2.11,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)和生活质量受损更严重(tgydF4y2Ba_119gydF4y2Ba= 2.04,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，尽管效应值适中(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.38的DASS，gydF4y2BadgydF4y2BaPHQ-9 =0.54gydF4y2BadgydF4y2BaIBS-QOL =0.37)。因此，在所有分析中，基线症状均得到控制。gydF4y2Ba

基线时未发现单变量异常值。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

评估治疗对8周预后影响的完整分析显示，与等待名单对照组相比，即时治疗组在胃肠道症状严重程度和HRQL的主要预后方面均有显著改善(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 20.12,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,CohendgydF4y2Ba= 1.02,gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 20.49,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba分别为= 1.25)。关于次要结果测量，gi特异性灾难化、内脏焦虑和对食物的恐惧在治疗组都有显著改善(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 34.71,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.47;gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 18.7,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.07;而且gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 12.13,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施,gydF4y2BadgydF4y2Ba分别为= 0.62)。最后，根据PHQ-9 (gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 10.5,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002,gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.07)，以及DASS萧条(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 6.03,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点,gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.83)和应力(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 4.47,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.65)分量表。只有DASS焦虑子量表未能表现出治疗组的显著优势(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_79gydF4y2Ba= 1.84,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=只要,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.41)。看到gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba用于所有评估时间点的所有手段和SDs。除了PHQ-9和DASS评分不显著外，这些结果在使用多重imputation的意向治疗分析中得到了重复(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

对于直接治疗组，除DASS抑郁量表仅显示轻微显著改善外，所有结局变量从治疗前到治疗后均有显著变化(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．使用多重imputation的敏感性分析发现了相同的显著性模式。gydF4y2Ba

临床显著变化gydF4y2Ba

在这方面gydF4y2Ba临床gydF4y2Ba显著变化时，我们使用标准B(低于健康平均水平2个标准差)，这比标准A(低于病理平均水平2个标准差)更为保守[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．对于胃肠道症状，健康对照组的平均GSRS评分为12 (SD为11)，导致分界点为34。在立即治疗组，36名参与者中有24人(66%)在治疗后符合这一标准。对于HRQL，健康对照的IBS-QOL平均评分为5 (SD 11)，导致分界点为27。在立即治疗组，36名参与者中有16人(44%)在治疗后符合这一标准。从另一个角度来看，IBS-QOL轻度损伤的定性范围为0-31。另外2名参与者将满足这个稍微不那么严格的标准，导致立即治疗组中总共50%的参与者表现出良好的反应。这就得到了一个需要处理的数字2。gydF4y2Ba

在完成8周的随访问卷后，等待名单组被交叉到积极治疗，并被允许使用该应用程序8周。成对样品gydF4y2BatgydF4y2Ba在最初的8周随访中比较他们的得分与治疗后得分的测试显示，HRQL、灾难化、内脏焦虑和对食物的恐惧有显著改善，但胃肠道症状、抑郁或焦虑没有改善(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．使用多重imputation的敏感性分析在5%水平上显示了相似的显著性模式，但较低gydF4y2BaPgydF4y2Ba值接近显著性水平。gydF4y2Ba

在2020年3月至10月期间，收集了所有参与者(立即治疗组和已转入治疗的等候组)三个月的随访数据。不幸的是，这意味着所有后续数据都是在COVID-19大流行开始后收集的。尽管如此，除抑郁外，所有参与者(此时均已接受积极治疗)在所有结局变量上均比基线有显著改善(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

最后，我们评估了从治疗后到3个月随访的治疗收益维持情况。无一例外地保持了收益，除了抑郁略有上升外，症状没有明显变化或复发。因此，即使面对令人难以置信的压力全球大流行，总体而言，我们的参与者表现出了非凡的适应力，他们的HRQL、GI症状、GI特异性灾难化、焦虑和对食物的恐惧仍有很大改善(gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba)．这一结果在使用多重imputation (gydF4y2Ba表7gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

摩擦gydF4y2Ba

在立即治疗组和等待治疗组的研究中都有显著的减员(见gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba为研究登记流程图)。一个independent-samplesgydF4y2BatgydF4y2Ba试验表明，在8周的随访中，磨损的唯一预测因素是更严重的内脏敏感性(tgydF4y2Ba_119gydF4y2Ba= 2.18,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)和对食物的恐惧(tgydF4y2Ba_119gydF4y2Ba= 1.79,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.08)。在等待名单对照组中，大约一半(44人中的21人)接受了交叉治疗和积极治疗，在治疗后评估中失去了随访。在8周时，没有一项测试能预测该组的人员流失率。在完成积极治疗和治疗后问卷调查的两组58名参与者中，有14人在3个月评估前失去了随访。在那个时候失去随访的参与者更有可能gydF4y2Ba少gydF4y2Ba强调(tgydF4y2Ba_56gydF4y2Ba= 2.19,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03),给身体gydF4y2Ba少gydF4y2Ba(tgydF4y2Ba_56gydF4y2Ba= 2.21,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)gydF4y2Ba少gydF4y2Ba抑郁(tgydF4y2Ba_56gydF4y2Ba= 1.72,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.09)。gydF4y2Ba

中介gydF4y2Ba

这项研究的另一个目的是测试灾难性思维、内脏敏感性和对食物恐惧的改变是否至少会部分地减轻胃肠道症状的严重程度和改善生活质量。gydF4y2Ba

胃肠道症状严重程度的简单中介模型显示，内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧的变化都是治疗与胃肠道症状严重程度之间关系的显著中介。被分配到立即治疗的参与者内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧有更大的减少，内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧有更大减少的参与者在8周时胃肠道症状严重程度较低，同时控制基线胃肠道症状严重程度(gydF4y2Ba表8gydF4y2Ba)．每个简单模型的统计显著直接影响表明，治疗直接影响胃肠道症状的严重程度，独立于中介变量的间接影响。平行多重中介模型表明，内脏焦虑和食物恐惧的间接影响是独立的中介因素，但灾化的影响不显著(偏差校正95% CI为零)，其影响被其他中介因素所吸收。再次，独立于介质的治疗对胃肠道症状严重程度有显著的直接影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

被分配到立即治疗的参与者内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧有更大的减少，内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧有更大减少的参与者在8周时IBS-QOL评分较低，同时控制基线IBS-QOL (gydF4y2Ba表8gydF4y2Ba)．对包括对食物的恐惧在内的模型的统计上显著的直接影响表明，治疗直接影响生活质量，独立于对食物的恐惧的间接影响。然而，考虑到内脏焦虑和灾难化的影响，治疗没有统计上显著的直接影响。平行多重中介模型显示，三种中介的间接效应具有统计学意义，但对治疗没有直接影响(gydF4y2Ba表8gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

适度gydF4y2Ba

单因素数据分析显示，Rome IV标准调节了治疗的有效性。也就是说，在条件和罗马IV状态之间存在显著的相互作用，因此，对于报告在基线时符合严格的罗马IV IBS标准的参与者，应用程序比那些没有达到这两种胃肠道症状(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3, 76gydF4y2Ba}= 2.919,gydF4y2BaPgydF4y2Ba< = .04美元。gydF4y2Ba0)和HRQL (gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3, 76gydF4y2Ba}= 6.652,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=措施)。基线时，符合标准者与不符合标准者之间的唯一区别是胃肠道症状的严重程度(tgydF4y2Ba_144gydF4y2Ba= 3.75,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。其他基线变量无显著差异。当样本被限制在gydF4y2Ba只有gydF4y2Ba对于那些符合严格的罗马IV标准的个体，治疗组比等候组的优势在胃肠道症状的改善方面更加明显(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 56gydF4y2Ba}= 30.2,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)， HRQL (gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 56gydF4y2Ba}= 47.42,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，灾难化(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 56gydF4y2Ba}= 51.10,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)，内脏焦虑(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 56gydF4y2Ba}= 28.84,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和对食物的恐惧(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1, 56gydF4y2Ba}= 22.11,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

我们还研究了IBS亚型是否调节了应用程序的功效;但事实并非如此。gydF4y2Ba

响应存在剂量依赖的相关性gydF4y2Ba

由于应用程序本身通过模块跟踪客观进展，我们能够检查“剂量”(作为应用程序访问的组成部分)对结果的影响。完成随访调查的即时治疗组的大多数参与者完成了略高于3个模块(平均3.2,SD 2，中位数2.9)。只有一名参与者完成了所有可能的模块。剂量与HRQL的改善略有相关(gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.33,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.07)和抑郁症(gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.33,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.08)，但与胃肠道症状的改善、灾难化或内脏焦虑的改变没有直接相关。这表明，参与者使用该应用程序的次数越多，他们的生活质量和抑郁症状就越好。这些结果还表明，应用程序中关于灾难化和本能焦虑的主要变化组件发生在模块的早期。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

这项研究有两个目的。首先，我们通过一个数字自助应用程序，在没有治疗师反馈或参与的情况下，测试了对IBS进行认知行为干预的有效性。更完整的分析得出统计学和临床显著改善，治疗对胃肠道症状严重程度和生活质量都有积极影响。使用多重imputation的意向-治疗敏感性分析重复了这些发现。治疗后，患者报告IBS症状水平显著降低，生活质量受损程度较小。主要结果和大多数次要结果的效应量都在非常大的范围内。与等候对照组相比，这8周的干预似乎大大减轻了疾病负担。gydF4y2Ba

其次，我们测试了ibs特异性灾难性思维、内脏敏感性和对食物恐惧的降低是否可以调节治疗的效果。这三个变量的减少似乎可以调节治疗对HRQL的影响，但对胃肠道症状本身没有影响。该应用程序通过减少灾难性思维、对胃肠道症状的本能敏感性和对食物的恐惧来发挥作用，从而提高了个人的生活质量。这与先前关于CBT对IBS影响的研究结果一致。此外，在只完成了应用程序的初步模块的参与者中，观察到灾难化和内脏焦虑的变化。这与心理教育和放松可以促进认知重构并减少内脏感觉焦虑的观点是一致的。gydF4y2Ba

总的来说，我们对这项研究的结果感到非常鼓舞，它似乎表明有效的IBS CBT可以通过应用程序成功地提供。Zemedy应用程序似乎是改善IBS患者生活的有效手段。Zemedy已经在App Store和谷歌Play Store中可供下载，可以极大地提高这种衰弱性疾病有效治疗的可及性。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这项研究有一些局限性。首先是缺乏安慰剂对照条件。肠易激综合征患者通常表现出较高的安慰剂反应率[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]，尽管当个体达到更严格的诊断标准(即罗马IV)时，安慰剂效应会降低。Zemedy应用程序的未来试验(包括在Clinicaltrials.gov上注册为NCT04665271的正在进行的试验)将包括一个主动安慰剂控制(假应用程序)，而不是依赖于一个简单的等待列表。gydF4y2Ba

第二个主要限制是缺乏严格的诊断访谈或明确的IBS诊断的医生确认。我们的入选标准是既往医生诊断为IBS和/或符合严格的罗马IV标准的自我报告。5名参与者没有医生诊断，但符合罗马IV标准。30名参与者报告说，他们得到了医生的诊断，但不符合严格的罗马IV标准。其中7个与罗马三世相遇gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)标准。其余的人既没有达到持续时间标准，也没有达到严重程度标准。gydF4y2Ba

之所以选择纳入不符合罗马IV标准的参与者，是因为这项研究的目的是确定该应用程序对个人的疗效gydF4y2Ba认为自己患有肠易激综合征并正在寻找自救材料的人gydF4y2Ba．所有人都可以使用这款应用，即使是那些没有临床诊断或符合标准的人也会使用它。因此，在任何相信这款应用与自己生活相关的人中间测试这款应用是很重要的。有趣的是，那些gydF4y2Ba做了gydF4y2Ba符合IBS标准的人实际上对应用程序的反应明显更好。因此，包括可能不符合严格的罗马IV标准的人实际上更保守，也更生态有效。该应用程序包括关于彻底鉴别诊断评估的重要性的教育材料，特别是排除胃肠道症状的其他潜在原因(如乳糜泻和炎症性肠病)的重要性。展望未来，这款应用鼓励人们这样做可能很重要gydF4y2Ba不gydF4y2Ba符合罗马IV标准，向医生咨询导致症状的其他可能原因。gydF4y2Ba

第三个限制是流失率，36%没有完成后续措施。在那些完成了8周随访的人中，大多数人都没有完成应用程序的大部分内容。然而，36%的治疗流失率实际上低于在线行为健康干预研究中通常发现的47%的平均流失率[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

此外，人们并不完全是随机退出的。在初始治疗阶段退出的参与者在基线时内脏焦虑和食物恐惧的比例明显更高(尽管没有其他显著差异)。由于IBS的CBT通常鼓励接受内脏感觉和减少行为回避(特别是避免食物和与食物相关的社交场合)，治疗对这些人来说似乎特别具有挑战性。这可能代表了需要更多个人指导、鼓励和面对面治疗支持的人群。gydF4y2Ba

该研究的第四个局限性是无法从统计上确定所提议的变化中介的时间优先级。在研究设计中，没有中间点调查来表明内脏焦虑、灾难化和对食物的恐惧发生了变化gydF4y2Ba之前gydF4y2Ba生活质量提高。我们在治疗阶段没有包括这个中间调查，因为我们担心它会增加参与者的流失，尽管未来对应用程序的研究将受益于此时获得的数据。gydF4y2Ba

第五个局限性是PHQ-9不能很好地衡量抑郁症的严重程度，因为它只测量症状的频率，而没有考虑症状的强度。例如，在基线时，有人可能会表示几乎每天都感到疲劳或没有精力(得分为3)，因为他们几乎无法起床。在试验结束时，他们可能仍然表示几乎每天都感到疲劳或精力不足(得分为3)，因为他们仍然感到长期疲劳，但他们每天都起床去上班。的gydF4y2Ba严重程度gydF4y2Ba但PHQ-9没有变化。此外，评估自杀倾向的项目完全没有区分被动和主动的概念，也没有捕捉意图。一个每天都有被动自杀意念但没有自杀意图的人，实际上会得分gydF4y2Ba更高的gydF4y2Ba比那些经历较少，但强烈的主动自杀意念，意图摇摆不定的人。尽管PHQ-9已经在许多其他行为健康干预的临床试验中使用，而且它gydF4y2Ba做了gydF4y2Ba在本试验过程中，完整样本(但意向治疗分析中没有)显示显著改善，我们对其对治疗效果的敏感性不满意。未来对该应用程序的研究将采用更敏感的措施。gydF4y2Ba

第6个限制是我们没有评估同时使用药物。然而，没有理由相信药物的使用会在直接治疗组和对照组之间有所不同。gydF4y2Ba

最后，试验的最后一个阶段发生在COVID-19全球大流行期间。由于所有候补参与者都已进入积极治疗阶段，3个月的随访数据可能不太能反映治疗的持久效果，而更多地反映了大流行造成的大规模社会、经济和个人动荡。事实上，所有参与者的治疗阶段结束恰逢COVID-19大流行抵达美国。随着大规模的关闭和隔离，所有参与者的痛苦很可能会增加。事实上，即使在面临前所未有的全球健康危机的情况下，治疗成果总体上保持不变，参与者在基线水平上仍有很大改善(除了一些抑郁症复发)，这是令人鼓舞的。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

尽管存在局限性，但我们认为这项研究具有重要的价值。它成功地证明了一款为IBS患者提供CBT的应用程序的有效性。干预不受地理位置或时间安排的限制，不需要与临床医生面对面接触，这些方面极大地提高了治疗的可获得性和可移植性。尽管肠易激综合征的身体状况相对良好，但它可能是一种非常虚弱的疾病。找到传播循证有效治疗方法的新方法仍然是一个重要的挑战，而Zemedy是一种有前途的有效方法，可以帮助那些患有肠易激综合征的人。gydF4y2Ba