母乳喂养和行为改变的婴儿伙伴应用程序:使用行为改变轮的应用程序的回顾性研究

简介

生命的健康开端对于改善终身健康结果至关重要[1，2］．尽管英国为妊娠护理提供了普遍的公共资金和有针对性的产前和产后项目，但少数民族社区的妇女和儿童、社会弱势群体或青少年时期怀孕的妇女和儿童在围产期结局方面存在很大的不平等[3.］．众所周知，母乳喂养在短期和长期内对母亲和婴儿的生活都有积极的影响和塑造。需要在全球范围内扩大母乳喂养干预措施，以提高所有国家的母乳喂养率，其中包括向所有妇女提供支持[1，2］．

母乳营养均衡，有助于保护婴儿和儿童免受感染[1］．在高收入、中等收入和低收入国家，不母乳喂养存在风险[1］．对六项高质量研究的荟萃分析显示，“曾经母乳喂养”(至少母乳喂养过一次的婴儿)与婴儿猝死降低36%有关(95%可信区间19%-49%)[2］．母乳喂养的婴儿患儿童白血病和过敏的几率较低，长大后患糖尿病或超重的可能性也较低[4］．母乳喂养对母亲也有好处，它可以降低患乳腺癌和卵巢癌、骨质疏松症、糖尿病和心血管疾病的风险。2］．较长的母乳喂养时间也与降低母亲超重或肥胖的几率有关(95%可信区间22-30)[4］．

英国全国婴儿喂养调查(2010年)显示，尽管81%的妇女开始母乳喂养，但34%的婴儿在6个月大时接受了任何母乳喂养(只有1%是纯母乳喂养)，该国在12个月大时母乳喂养的比例在世界上最低[2，3.］．英格兰最近的6至8周母乳喂养总比率(2019/20年第三季度)为48.2%(置信区间为47.9%-48.5%)[5］．为了应对母乳喂养率低的问题，联合王国英格兰公共卫生部与联合王国儿童基金会合作，根据"爱婴倡议"制定了若干政策和资源。人们希望，促进母乳喂养的举措将增进妇女和儿童的健康，并支持母婴联系。[6，7］．

2007年，英国的Best Beginnings慈善机构与人合作设计了数字视频光盘(dvd)，以支持母乳喂养的开始、动机和持续时间，重点是好处和承认挑战。这些资源是与家长、英国卫生部和联合国儿童基金会联合开发的。自2008年发行以来，DVD已经发行了200多万张。2014年，随着技术的发展，该慈善机构将母乳喂养内容嵌入到智能手机应用程序Baby Buddy中。与dvd或书面材料相比，孕妇现在更有可能发现怀孕应用程序是有用的信息和支持来源。8-12］．这种使用智能手机的趋势为接触那些不太可能与医疗保健提供者接触或尚未接触的妇女提供了机会[13，14］．

“Baby Buddy”的设计重点是从受孕前到6个月大的机会之窗，在这段时间内为健康的童年奠定基础[15］．这款应用程序是免费的，可在英国国家卫生服务图书馆(National Health Service Library)下载，并嵌入到孕产妇和早期护理路径中，并得到了包括皇家助产士学院和皇家妇产科学院在内的组织的认可，在安卓和iOS设备上都可以轻松访问。Baby Buddy旨在供各种背景的父母使用，并特别适用于那些由于语言、年龄、文化或社会经济障碍而难以与卫生服务联系的人。Baby Buddy的设计旨在吸引年轻女性，其中包括一个用户设计的交互式头像作为“游戏”元素。该应用程序旨在建立自信和自我效能，促进良好的亲子关系和依恋。它包含300多个视频，包括“从怀孕到母乳喂养”DVD中的所有视频，并提供引人入胜的交互式日常信息，以支持包括母乳喂养在内的健康行为。该应用程序旨在加强父母和医疗保健提供者之间的联系，并促进与父母更好地参与、沟通和共享决策[16］．

最近发表的对Baby Buddy的评估BaBBLeS研究(颠簸和婴儿纵向研究)，将母亲的自我效能作为主要结果。作者发现，在母亲的自我效能结果上没有差异。然而，他们确实对母乳喂养进行了事后分析，并记录了1个月时“任何母乳喂养”(优势比[OR] 3.08, 95% CI 1.49-6.35)和3个月时“纯母乳喂养”(OR 1.79, 95% CI 1.02-3.16)的显著增加[16］．来自诺福克郡的进一步数据确实表明，使用Baby Buddy应用程序的父母，其母亲的自我效能有所提高。17］．

由于这些数据显示了使用Baby Buddy应用程序后潜在的行为改变和母乳喂养增加，因此需要进一步了解应用程序的设计和开发的哪些组件可能导致了这些结果。行为改变轮(BCW)和相关的行为改变技术分类(BCTTv1)提供了一个系统的方法，承认行为理论在干预措施的设计和评估中的重要性。BCW有三个相互关联的同心层。内层(能力、机会和动机-行为[COM-B]模型)有助于理解需要改变的行为。中间层包括以下可能用于促进行为改变的干预措施:限制、教育、说服、激励、强制、培训、使能、建模和环境重组。摩天轮的外层有助于确定可以利用哪些政策机会来支持所选干预措施的实施[18］．最后，BCTTv1是一个补充工具，有助于进一步确定哪些行为改变技术可以帮助实现已确定的干预功能[18］．BCW先前已成功地应用于其他移动健康干预措施[19-21］．本研究旨在回顾性研究Baby Buddy的发展，并应用BCW框架来了解它如何提高母乳喂养的自我效能、知识和信心。

方法

概述

我们用BCW及其相关的分类法评估了Baby Buddy的发展，使用预先指定的三个阶段的过程(图1)．这项研究是在2017年11月至2018年12月期间进行的。研究团队获得了Best Beginnings准备的所有报告、市场研究、访谈和焦点小组调查结果，以为Baby Buddy的设计提供信息(多媒体附件1)．使用包含工作表的指南书来解构和回顾性分析Baby Buddy应用程序中的开发过程和母乳喂养组件[18，22］．数据提取由一个审稿人(LMM)执行，然后由第二个审稿人(AG)检查。他们每两周开会一次，分享和讨论研究结果。这是通过交叉检查编码、解释和映射实现的。任何分歧都通过讨论解决，必要时进行进一步的分析或内容审查。

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第一阶段:将母乳喂养作为目标行为

这一阶段旨在评估在应用程序开发过程中对母乳喂养作为目标行为的深入理解以及它发生的背景。在提供的数据(调查、访谈和焦点小组报告)中确定了目标行为的障碍和促成因素，然后将这些映射到COM-B工具[18］．

第二阶段:确定如何使用干预和政策功能

这一阶段确定了Baby Buddy中包含的方面，以及它们是否会影响母乳喂养行为。研究团队利用BCW的中间层绘制出哪些“干预”成分可以解决母乳喂养的障碍和促成因素(限制、教育、说服、激励、胁迫、培训、促成、建模和环境重组)[18］．然后，我们使用理论领域框架(TDF)(知识、认知和人际交往技能、记忆、注意力和决策过程、乐观、对结果的信念、意图、目标、情绪和社会影响)对这些发现进行编码[18］．BCW的外层用于绘制政策类别(例如，政策、指导方针、财政措施、服务提供、立法、法规、通信和环境机会)[18］．

第三阶段:确定所做的内容和实现选择

这一阶段确定了在Baby Buddy的设计中使用行为改变技术(bct)的证据。我们使用BCW中定义的ease标准(可负担性、实用性、有效性、可负担性、安全性和公平性)[18，22］．这些步骤提供了关于内容是如何开发和实现的见解，并理解Best Beginnings在项目进展过程中所做的选择。我们还使用BCTTv1工具描述了母乳喂养干预中使用的“活性”成分[18，22］．为此，我们观看并回顾了39个视频，8个词汇表(“这是什么意思?”)，以及20个Baby buddy对母乳喂养问题的回答(“问我”)。我们为回顾的每条信息(视频、词汇表和生成的回答)中发现的每项技术标记了BCTTv1工具。

结果

第一阶段:将母乳喂养作为目标行为

第一步:如何从行为角度定义母乳喂养

Best Beginnings将母乳喂养定义为需要更多支持的关键行为，并根据以下证据来源对母乳喂养发生的背景进行了全面理解:(1)婴儿喂养调查(2010年)[3.];(2)世界卫生组织婴幼儿喂养全球战略(母乳喂养宣言)[23];(3)解决婴儿和孕产妇健康结果方面的不平等现象[15];(4)重点:按比例处理优先人口[24];(5)公平社会，健康生活——2010年后英格兰卫生不平等的战略审查[25];(6)基础年:防止贫困儿童成为贫困成年人[26］．

第二步:如何选择母乳喂养行为

最佳开端选择了支持母乳喂养所需的具体目标行动。他们与利益攸关方进行了广泛协商，包括联合王国卫生部、儿童基金会以及妇女及其家庭。在设立指导委员会时采用了多学科小组办法。Best Beginnings将以下六个支持母乳喂养的目标行为确定为优先事项:(1)就开始母乳喂养提出建议;(2)告知正确的哺乳姿势和依恋方式;(3)懂得如何泌乳;(4)了解母乳喂养最初几个月的正常情况;(5)了解如何克服母乳喂养的挑战;(6)计划母乳喂养6个月或以上。

第三步:如何指定目标母乳喂养行为

与谁、什么、何时、何地、多久以及与谁一起描述母乳喂养行为(表1)．最佳开端利用混合方法技术来更好地理解影响不平等、差距和代际劣势的障碍和促成因素(多媒体附件1)．医疗保健专业人员、家长和家庭在所有阶段都是共同创造者，并在应用程序开发、实施、评估和推广中发挥了重要作用[16，27-30.］．

第四步:需要改变来支持母乳喂养行为

我们发现证据支持如下所述的能力、机会和动机的构建。

身体和心理能力

“最佳开端”探索了社会规范、同伴影响以及社会支持在持续母乳喂养中的价值。例如，妇女被要求在她们在家庭中的角色、是否有支持、文化价值观的影响以及移民、孤立和孤独的影响的背景下讨论母乳喂养。同行和临床支持、示范、实践和反馈被视为使妇女能够母乳喂养的重要因素。感知障碍，如定位和附着困难、低奶量(身体能力)、害怕失败和焦虑/抑郁(心理能力)，被认为需要通过干预功能来解决(多媒体附件2)．

物质和社会机会

支持被认为是母乳喂养的身体和社会机会的主要促成因素。临床/专家、同伴、社区和技术支持(应用程序、社交媒体和在线资源)被记录为母乳喂养的促进因素。Best Beginnings试图了解可能有助于、干扰或阻止母乳喂养的环境因素。讨论了经济障碍和物理环境，还有几个主题与在员工、母亲和合作伙伴的角色中寻找开始和维持母乳喂养行为的方法所面临的挑战有关(多媒体附件2)．

反思性和自动动机

回顾数据表明，早期计划、目标设定和积极信念的强化能最好地促进动机。同伴的支持使母乳喂养的挑战正常化，并鼓励自决。《最佳开端》记录了支持对于帮助减轻消极想法或低信心至关重要。研究探讨了改变信仰和习惯的自我效能，以及低卫生素养障碍，以评估个人按照卫生建议和计划护理采取行动的能力，并发现可能改善特定目标群体干预措施的文化特定价值观(多媒体附件2)．

第二阶段:确定如何使用干预功能

步骤5:使用的干预功能

在Baby Buddy的视频内容中可以识别出干预功能，包括应用内的引导信息和教育资源。最常见的功能是教育、培训和建模。母乳喂养视频内容与BCW (COM-B、TDF和干预函数)的映射如图所示多媒体附件2．对每个包含母乳喂养内容的视频(39个视频)的进一步分析显示在表2．对所有母乳喂养项目的完整分析，包括使用COM-B的8个词汇(“这是什么意思?”)和Baby buddy对母乳喂养问题的20个回答(“问我”)多媒体．

步骤6:使用的策略类别

调查结果表明，Baby Buddy应用程序及其嵌入过程旨在补充产妇和产后保健服务和政策[28］．它得到了卫生部、公共卫生学院、皇家儿科和儿童卫生学院、妇产科医生、助产士、精神病学家、言语和语言治疗师、社区从业者、健康访客协会和健康访问研究所的认可。“宝贝伙伴”的内容是与家长共同创建的，并与政策利益攸关方协商，例如皇家学院和卫生部的代表。在所有合作伙伴的代表批准之前，任何内容都不会上传到Baby Buddy。

第三阶段:确定如何做出内容和实现选择

步骤7:如何使用行为改变技术

通过将BCTTv1应用于应用程序的内容，实现了bct的识别。在使用广泛的干预类别对每个内容进行分类后，进行了进一步分析，以准确识别使用了哪些bct (多媒体附件2)．然后这些都被记录下来，并给出了具体的细节。例如，在应用程序中的39个视频中，有19个(49%)涉及与母乳喂养相关的身体能力，并表现出积极的母乳喂养行为。

步骤8:使用Baby Buddy App作为交付模式的理由

使用ease标准来评估Best Beginnings在将母乳喂养内容转移到移动应用程序时是否采取了活动来确定可接受性、实用性、有效性、可负担性、安全性和公平性。对证据进行分析，并与之前基于dvd的母乳喂养干预“从母乳喂养到母乳喂养”进行判断。Baby Buddy符合ease标准，是一种可行的数字干预，适合进一步测试、开发和实施(多媒体附件4)．此外，值得一提的是，在从DVD过渡到移动应用程序的过程中，Best Beginnings使用了Kotter八步过程来指导实施。为变革管理而开发的科特方法包括以下八个步骤:(1)创造紧迫感，(2)建立指导联盟，(3)形成战略愿景和倡议，(4)招募志愿军，(5)通过消除障碍使行动成为可能，(6)产生短期胜利，(7)持续加速，以及(8)实施变革[31，32］．

讨论

主要研究结果

“宝贝兄弟”可以很好地映射到BCW。这也许可以解释为什么最近的研究取得了积极的结果[28，29］．这款特殊的怀孕应用程序的开发与许多其他应用程序不同的关键因素是真正的联合设计和bct的使用，最明显的是通过所包含的视频内容。

在Baby Buddy的开发中使用参与式参与和共同创造方法是两种设计技术，对母乳喂养的决策、态度和自我效能产生了积极影响，特别是对那些社会弱势群体和年轻人而言。我们确定了Baby Buddy中使用的几种BCT，可以帮助妇女在母乳喂养方面做出决定(例如，BCT 5.1关于健康后果的信息和9.1可信来源)。还确定了影响态度和自我效能的BCT(例如，BCT 5.3关于社会和环境后果的信息以及13.2框架/重新构建)。

优势与局限

这项研究有几个优点。首先，它是独立于开发团队执行的，使用最佳实践行为变更框架(BCW)作为指导。其次，BCW的内容映射由两名独立的内容专家(一名助产士和一名新生儿学家)进行。这两名位于澳大利亚的研究团队成员并没有受雇于Best Beginnings，也没有任何经济激励。第三，回顾BCW工具和bct的一致性，使研究团队能够确定在Baby Buddy的未来开发中使用bct的潜在机会，以提高效率。第四，我们的研究支持Thomson和Crossland的工作，他们使用BCW进行了混合方法评估，以确定支持英国西北部婴儿喂养的组件[29］．他们认为同伴的支持有助于增加母亲的知识和建立信心。29］．最后，我们还发现使用点对点内容对母乳喂养有益，因为它使母乳喂养正常化并鼓励自决。Baby Buddy在内容中具有这两个属性。与Crossland等人的工作一样，我们的研究得出结论，Baby Buddy是一种支持性的育儿资源，可以扩大影响[28］．

这项工作的一个关键限制是BCW的回顾性应用。BCW与应用程序开发过程的回顾性映射是复杂且主观的，并依赖于Best Beginnings提供多个开发文档。Best Beginnings向我们提供了大量定性报告，这些报告是从许多来源收集的，并没有考虑到后来的学术审查。

使用BCW具有固有的编码、解释和应用程序限制。然而，与其他研究一样，我们确实认为对BCW进行“改造”干预是有益的，尽管在设计阶段可能尚未使用[33-35］．使用BCW和科学研究对应用程序开发进行前瞻性分析，可能会产生更高质量的行为改变干预工具;然而，Baby Buddy的设计初衷并不是为了改变孕妇的行为，而是为孕妇提供信息和帮助。

第二个限制是我们使用的评估工具是针对文本而不是视频内容设计的。根据我们的评估，应用程序中的视频似乎对支持母乳喂养行为的改变具有强大的影响力。这些视频采取了“展示”的方式，而不是说教式的“告诉”方式，并结合了专家、支持父母和同伴之间的声音。然而，由于BCW工具不是专门为视频话语分析而设计的，它们可能会错过视频内容中的一些细微差别(例如，手势、肢体语言和语气)。我们的发现已经确定了应用程序未来迭代中需要改进的潜在领域，考虑到应用程序正在不断改进，这是非常有用的信息。

结论

我们的工作强调，将理论框架回顾性地应用于移动健康应用程序是可能的，并产生有用的信息，以了解潜在的健康益处，并为未来的开发提供信息。为了评估行为改变框架在移动健康应用程序设计中的真正影响，需要进行高质量的研究，以衡量健康行为的形成、过程和临床结果。要进一步将“宝贝伙伴”作为减少健康不平等的普遍干预措施进行开发，需要开展强有力的前瞻性研究，考虑对纯母乳喂养率和持续时间的影响。