基于社区的短信服务干预改善母亲喂养方式预防肥胖:准实验研究

介绍

背景

儿童肥胖是全球一个主要的公共卫生问题。在中国，0 - 18岁儿童和青少年的肥胖率从1985年的0.4%上升到2010年的7.5%，25年间增长了18倍多[1]。幼儿期，特别是产前，是预防日后肥胖的关键时期[2，3.]。近年来，人们对儿童早期肥胖干预的研究越来越感兴趣，包括以家庭或照顾者为基础的干预[4，5]、为家长提供互动训练模式，以及改变环境以促进健康饮食和积极游戏[6，7]。据报道，这些干预措施改善了婴儿喂养方式(例如，增加了母乳喂养的时间，减少了软饮料的消费量)，并减少了吃饭时看电视的时间。8，9]。一项研究还表明，24个月大的婴儿体重指数(BMI)有所下降[8]。

移动医疗(mHealth)是指通过移动设备提供医疗保健和健康促进服务[10]。移动电话短信息服务(SMS)可以通过短信提供廉价的医疗服务，无论患者身在何处[11]。手机短讯以其改善医疗服务的能力，吸引了全球的关注[12，13]。据报道，短信在妇幼保健中的应用非常广泛，例如促进产前护理的利用，促进纯母乳喂养，以及改进对妇幼保健提供者的培训[10，11，14]。然而，这些干预措施的效果被低估了。

目标

我们对中国上海的第一次做妈妈的人实施了短信干预。这项研究的总体目的是向新妈妈推广健康的婴儿喂养方法，并检查干预措施是否有效预防儿童早期肥胖。我们之前曾报道，在接受干预的母亲中位纯母乳喂养(EBF)持续时间和6个月时EBF率有显著改善[15]。在本文中，我们报告了SMS干预对12个月和24个月儿童的BMI、BMI z-score和体重-长度z-score的影响。我们还提出了与24个月时较高的BMI、BMI z分数和体重长度z分数相关的因素。

方法

研究设计

本研究采用准实验设计，在中国上海进行。从2个行政区域有目的地选择4个社区卫生中心(CHCs);2例CHCs作为干预组，2例作为对照组。干预组每周收到关于适当婴儿喂养做法的手机短信，以及由保健中心提供的常规儿童保健。对照组的母亲只接受常规的儿童保健服务。干预在2010年12月至2012年10月期间进行。为期24个月的人体测量数据收集于2013年10月完成。每位参与者都获得了书面知情同意书。伦理批准已获得中国上海复旦大学公共卫生学院机构审查委员会和澳大利亚悉尼大学人类研究伦理委员会的批准[15]。

主要和次要结局

该干预的主要结果是12个月和24个月时儿童的BMI、BMI z评分和体重长度z评分。分析12个月和24个月时的身高和体重数据。次要结果是婴儿在4个月前开始吃固体食物，并在12个月时使用奶瓶入睡的比例;他们与24个月时BMI的关系也被调查了。

参与者及招聘

入职准则及招聘程序已于先前报告[15]。基本上，来自4个社区的合格孕妇，拥有手机，在知情同意后，在CHCs参加第一次产前检查时被招募到研究中。她们被要求填写一份自我填写的基线问卷，其中包括关于她们对世界卫生组织(世卫组织)母乳喂养指南的初步认识的问题[16]。CHC工作人员在开始短信干预前的妊娠晚期再次审查了参与者的资格。

样本大小

检测干预组与对照组在24个月时BMI差异0.4个单位，显著性水平为P<。在80%的功率下，需要446个样本量(每组223个)。根据一项已发表的调查，假设24个月时BMI的SDs为1.4和1.6。考虑到24个月后随访率的估计损失为20%，该研究需要558名孕妇。

短信服务介入

从妊娠28周到产后12个月，每周一次通过计算机平台向干预组的参与者发送短信[15]。因此，干预的总持续时间为66周。每条短信大约包含180到210个字符。这些信息是在与儿童保健专家协商后，根据世卫组织母乳喂养准则和婴幼儿喂养建议制定的，并参考了一项形成性研究[17]。这些讯息涵盖婴儿生长发育的不同阶段，为婴儿的适当喂养方法提供预先知识和指引[15]。此外，还定期发送信息，询问母乳喂养状况、重返工作岗位的时间或引入半固体或固体的时间，以便根据每个妇女的喂养情况发送适当的信息。对照组在保健院接受常规妇幼保健。对照组接受健康中心提供的常规妇幼保健，包括定期测量身高和体重、回答儿童喂养问题和评估儿童发育情况。

数据收集和主要测量

在研究开始时，对4个CHCs的儿童保健医生进行了标准测量和数据收集程序的培训。医生通过面对面访谈的方式收集和记录EBF、母乳喂养和引入固体食物时间的数据[15]。儿童12个月和24个月时的体重(最接近0.1公斤)和长度(最接近0.1厘米)由医生使用既定方法测量，并使用标准方案作为儿童常规健康检查的一部分进行记录[18]。从儿童的健康记录中提取了有关母乳喂养、引入半固体和固体的时间以及人体测量的信息。儿童12个月和24个月时的BMI以体重(kg/(身高，m))计算。²，根据WHO儿童生长标准，采用lambda-mu-sigma方法计算BMI z-score和身高体重z-score [19]。产后12个月时，每个CHC的工作人员对母亲进行面对面访谈，使用的问卷改编自“健康开端试验”[20.]。收集了有关看护人喂养方法的信息，例如用杯子喝水，睡前给瓶子，以及用食物作为奖励[15]。

统计分析

数据分析前进行数据质量控制。如果在出生体重至12个月和12至24个月之间没有任何临床指征的儿童体重增加或长度小于0.5 kg或3 cm，则排除该数据。

采用SPSS for Windows 17.0进行统计分析。连续变量采用独立样本进行比较t检验，比例使用Pearson卡方检验，比例趋势使用Mantel-Haenszel卡方检验。统计学显著性水平设为P< . 05。

通过基线问卷中的6个问题评估对世卫组织母乳喂养指南的认识。每个正确答案得1分，错误答案得0分。总分从0到6分，分为高或低按中位数得分分组。

将12个月和24个月的BMI、BMI z-score、长度、体重和体重对长度的z-score作为连续变量进行分析。在控制婴儿出生体重后，通过方差分析(ANOVA)确定干预对BMI、BMI z-score和体重长度z-score的影响;母亲年龄、受教育程度、孕前母亲BMI;户籍状况，是否居住在出租房中;以及对世卫组织母乳喂养指南的基线认识。以同样的方法分析干预对儿童BMI和BMI z-score的影响，并对婴儿性别进行额外调整。由于儿童在12个月或24个月时可能无法准确测量，因此根据确切的儿童年龄(月至小数点2)对人体测量数据进行了进一步调整。同样，对母亲的孕前身高和孕前体重分别进一步控制长度和体重分析。

采用多元线性回归分析24个月时BMI、BMI z-score和体重长度z-score的相关因素。模型中的因素包括婴儿的出生体重;母亲的年龄和教育水平、对基线时世卫组织母乳喂养指南的认识、孕前BMI、6个月时EBF状况、母乳喂养持续时间(周)以及4个月前是否引入固体食物;照顾者在12个月时的喂养方式，如用杯子喝水，用瓶子睡觉，用食物作为奖励;是否有上海户籍，是否在出租房中居住。

结果

招聘及跟进

在第一次访问时从4个CHCs招募的641名孕妇中，582名在妊娠晚期开始时符合条件，干预组281名，对照组301名。在妊娠早期招募的妇女和在妊娠晚期招募的妇女在主要特征上没有显著差异。12个月时，82.0%(478/582)的婴儿获得了体重和身高测量数据，75.7%(441/582)的母亲完成了问卷调查。在24个月时，收集了80.2%(467/582)的儿童人体测量数据(图1)。

参与者主要特征

多媒体附录1显示受试者在基线、12个月和24个月时的主要特征。基线时，母亲的平均年龄为28岁(范围:20-39岁)。75.6%(440/582)的母亲没有上海户籍，86.4%(503/582)的母亲受过高等教育。近一半的母亲(44.7%，260/582)对世卫组织母乳喂养指南的认识较低。在12个月大时失去随访的母亲更有可能住在出租房屋中(P<.001)，并且对世卫组织母乳喂养指南的认知得分较高(P= .02点)。同样，在24个月大时失去随访的母亲更有可能住在出租房屋中(P<.001)，非上海户籍(P= 03)。12个月时，儿童的平均BMI为17.04 kg/m²(SE 0.06)，范围为13.65 ~ 21.04,BMI z-score为0.46 (SE 0.04)，范围为- 1.96 ~ 2.85。24个月时，儿童的平均BMI为15.92 kg/m²(SE 0.05)范围为12.62 ~ 20.22，平均BMI z-score 0.05 (SE 0.04)范围为−2.69 ~ 2.83。

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干预对体重指数、体重指数Z-Score和体重长度Z-Score的影响

经方差分析，干预组与对照组BMI差异无统计学意义(平均17.04 kg/m)²， SE 0.08 vs平均值17.04 kg/m²12个月时的BMI z-score(平均0.47,SE 0.05 vs平均0.46,SE 0.06)或体重长度z-score(平均0.44,SE 0.05 vs平均0.44,SE 0.05)。BMI在24个月时也有类似的结果(平均15.93 kg/m)²， SE 0.07 vs平均值15.90 kg/m²BMI z评分(平均值0.06,SE 0.06 vs平均值0.04,SE 0.06)或体重长度z评分(平均值0.44,SE 0.05 vs平均值0.23,SE 0.06) (多媒体附录2)。干预组和对照组儿童在12个月和24个月时的身高和体重没有差异。

与24个月体重指数和体重指数z分数相关的因素

表1图中为24个月时BMI、BMI z-score、体重长度z-score相关因素的多元线性回归分析结果。与BMI、BMI z-评分和24月龄体重长度z-评分显著正相关的因素包括较高的出生体重(所有P<.001)， 4个月前开始进食固体食物(P= .003,P=。004年,P= .003,respectively), and taking a bottle to bed at 12 months (P= .048,P=。044年,P=。036年,分别)。

讨论

主要研究结果

我们的研究发现，从妊娠晚期到产后12个月，每周向母亲提供短信干预，对孩子在12个月和24个月时的BMI、BMI z评分或体重长度z评分没有显著影响。较高的出生体重、4个月前引入固体食物、12个月时使用奶瓶入睡与24个月时较高的BMI、BMI z-score和体重长度z-score显著正相关。

优势与局限

该研究采用准实验设计，以社区为基础的干预，在12个月和24个月的随访率很高。SMS干预在改善母乳喂养实践方面被证明是可行和实用的，包括显著提高6个月时的EBF率，延长EBF的中位数持续时间，以及降低4个月前的固体食物指导率[15，17]。虽然干预并未显示对24个月时儿童BMI或BMI z-score有显著影响，但几种婴儿喂养方式被确定为潜在的重要影响因素。这项研究有几个局限性。参与者没有被随机分为干预组和对照组，一些特征，如母亲年龄、受教育程度和出生体重，在两组之间有显著差异。因此，采用多元回归控制混杂因素。此外，尽管短信干预被认为是低成本的，并且可能适用于低资源环境，但我们的研究并未探讨短信干预的成本效益。研究人员没有收集24个月时其他可能导致肥胖的风险因素的信息，比如身体活动水平和看电视的时间。

研究结果的解释

在已发表的儿童早期肥胖预防研究中，健康开端试验是唯一一项显示BMI显著降低(0.38 kg/m)的研究²的意思是减少,P=.01)，干预组儿童24月龄[8，21]。该试验是一项多成分干预，由训练有素的社区护士进行8次家访[8]。“滋养”试验包括2个互动式小组教育模块，每个模块向新妈妈提供3个多月的时间，以促进健康的饮食模式，结果显示，平均BMI z-score减少了0.14，但在统计学上没有显著意义(P=点)(22]。与这两项研究相比，我们每周发送1条不超过210个字符的短信的干预强度要低得多。这可能是对BMI z分数或BMI没有影响的一种解释。该结果也可能是由于2型误差造成的，即检测差异的统计能力不足，因为用于估计样本量的有意义的预期差异的假设参考有限。

早期引入固体食物是否会影响儿童后期的BMI仍然是一个有争议的话题。一些研究表明，早期摄入固体食物与儿童体重指数增加有关[23]，而其他人则不支持这样的结论[24，25]。我们发现，在4个月前引入固体食物与24个月时较高的BMI、BMI z-score和体重长度z-score呈正相关。这一发现与之前的研究报告一致[26，27]。未发现EBF或母乳喂养持续时间与24月龄时的BMI、BMI z-score和体重长度z-score有关联，这与1项前瞻性研究一致[28]，但与其他研究结果不同[26，29]。需要进一步的研究来证实促进母乳喂养是一种强有力的儿童肥胖预防策略[30.]。

我们的研究表明，在12个月大的时候给婴儿一个奶瓶带上床睡觉，这是一种较少报道的做法，与24个月大的婴儿更高的BMI、BMI z分数和体重长度z分数呈正相关。然而，我们发现12个月大的婴儿喝杯子和24个月大的婴儿的人体测量值之间没有明显的联系。这与一项随机对照试验一致，该试验也未能显示12个月后减少奶瓶使用量与24个月时肥胖之间的联系[31]。然而，一项观察性研究发现，24个月大时使用奶瓶与5.5岁时较高的肥胖率之间存在联系[32]。

未来的研究

移动健康干预作为促进母乳喂养和婴儿喂养以及预防儿童肥胖的有效策略，仍需要进一步研究，使用更强的研究设计和更大的样本量。需要对母亲采取健康的儿童喂养行为的动机和障碍进行研究，以便为制定有效干预措施提供信息。与基于设施的干预措施相比，短信干预措施的成本效益也需要确定。

结论

儿童超重和肥胖受到许多因素的影响。虽然没有发现SMS干预对12个月和24个月儿童BMI、BMI z-score或体重长度z-score的显著影响，但我们已经确定了几个影响因素。4个月前引入固体食物、12个月时使用奶瓶上床、出生体重高与24个月时较高的BMI、BMI z-score、体重长型z-score呈显著正相关。此外，还需要大规模的随机对照试验来评估短信干预对预防儿童早期肥胖的有效性和成本效益，包括干预的可用性、强度、频率和持续时间。