儿童肥胖是全球一个主要的公共卫生问题。在中国，0至18岁儿童和青少年的肥胖患病率从1985年的0.4%上升到2010年的7.5%，25年间增长了18倍以上[ 1］．儿童早期，特别是产前，是预防日后肥胖的关键时期[ 2， 3.］．近年来，人们对儿童早期肥胖干预措施的研究兴趣不断增加，包括以家庭或护理人员为基础的干预措施[ 4， 5]、家长互动训练单元，以及环境改变以促进健康饮食和积极玩耍[ 6， 7］．据报道，这些干预措施改善了婴儿喂养方式(例如，增加母乳喂养时间和减少软饮料消费)，并减少了吃饭时看电视的时间[ 8， 9］．一项研究还表明，婴儿在24个月大时身体质量指数(BMI)会下降[ 8］．

移动医疗是指通过移动设备提供医疗保健和健康促进[ 10］．移动电话短信息服务(SMS)可通过短信息以低廉的价格提供医疗服务，无论使用者身在何处[ 11］．短讯短信因其增强医疗服务的功能而受到全球关注[ 12， 13］．据报道，短信短信在妇幼保健中的应用广泛，如促进产前护理利用、提倡纯母乳喂养、改善妇幼保健人员培训等[ 10， 11， 14］．然而，这些干预措施的效果被低估了。

我们在中国上海对第一次做妈妈的人实施了短信干预。这项研究的总体目标是向新妈妈推广健康的婴儿喂养方法，并检查干预是否有效地预防她们的孩子过早发生儿童肥胖。我们之前报道了接受干预的母亲在中位纯母乳喂养(EBF)持续时间和6个月EBF发生率方面的显著改善[ 15］．在本文中，我们报告了这种短信干预对12个月和24个月儿童BMI、BMI z评分和体重-身高z评分的影响。我们还提出了与24个月时较高的BMI、BMI z评分和体重-长度z评分相关的因素。

这项短信干预实验采用了准实验设计，在中国上海进行。在2个行政区内，有针对性地选择了4个社区卫生中心;2例chc为干预组，2例为对照组。干预组每周收到关于适当婴儿喂养方法的手机短信，以及由社区健康中心提供的常规儿童保健服务。对照组的母亲只接受常规的儿童保健服务。干预在2010年12月至2012年10月之间进行。为期24个月的人体测量数据收集于2013年10月完成。获得每位参与者的书面知情同意。该研究获得了中国上海复旦大学公共卫生学院机构审查委员会和澳大利亚悉尼大学人类研究伦理委员会的伦理批准[ 15］．

这项干预的主要结果是12个月和24个月时儿童的BMI、BMI z评分和体重-身高z评分。分析12个月和24个月时的身高和体重数据。次要结果是婴儿在4个月前开始食用固体食物，12个月时食用固体食物的比例;研究人员还调查了它们与24个月时BMI的关系。

纳入标准及招聘程序已于过往报道[ 15］．从本质上讲，来自4个社区的符合条件的孕妇，拥有一部手机，在知情同意后在社区健康中心进行第一次产前检查时被招募到这项研究中。他们被要求完成一份自我填写的基线问卷，其中包括关于他们最初了解世界卫生组织(世卫组织)母乳喂养指南的问题[ 16］．在SMS干预开始前，CHC工作人员在孕晚期开始时再次审查了参与者的资格。

在24个月时，检测干预组和对照组之间0.4单位的BMI差异，其显著性水平为 P<。05在80%功率下，样本量为446(每臂223例)。这一估计是基于一项已发表的调查，假设24个月时BMI的SDs为1.4和1.6。在24个月结束时，估计随访率为20%，研究需要558名准妈妈。

从怀孕28周到产后12个月，干预组的参与者每周从计算机平台发送一条短信[ 15］．因此，干预的总持续时间为66周。每条短信大约包含180到210个字符。这些信息是根据世卫组织母乳喂养指南和婴幼儿喂养建议制定的，咨询了儿童保健专家，并根据一项形成性研究[ 17］．这些讯息涵盖婴儿生长发育的不同阶段，为适当的婴儿喂养方法提供预判知识和指引[ 15］．此外，还定期发送信息，询问母乳喂养状况、返回工作岗位的时间或引入半固态或固态食物的时间，以便根据每个妇女的喂养情况发送适当的信息。对照组在社区健康中心接受常规妇幼保健服务。对照组接受健康中心常规提供的妇幼保健服务，包括定期测量身高和体重，回答儿童喂养问题，并评估儿童发育情况。

在研究开始时，来自4个儿童健康中心的儿童保健医生接受了标准测量和数据收集程序的培训。医生通过面对面访谈收集并记录EBF、母乳喂养和固体物引入时间的数据[ 15］．医生使用既定方法测量12个月和24个月时儿童的体重(最接近0.1公斤)和身高(最接近0.1厘米)，并使用标准方案进行记录，作为常规儿童健康检查的一部分[ 18］．从儿童健康记录中提取了有关母乳喂养、半固态和固态食物摄入时间以及人体测量的信息。12个月和24个月时儿童的BMI以体重(kg/(长度)m)计算²， BMI z评分和体重-身高z评分采用基于世界卫生组织儿童生长标准的lambda-mu-sigma方法[ 19］．在产后12个月时，由每个CHC的CHC工作人员使用从“健康开端试验”改编和翻译而来的问卷，与母亲进行面对面访谈[ 20.］．收集了护理人员喂养习惯的信息，如用杯子喝水、睡前用奶瓶喂奶以及用食物作为奖励[ 15］．

数据分析前进行数据质量控制。如果在出生体重到12个月之间以及在12到24个月之间没有任何临床指征的儿童体重增加或长度小于0.5公斤或3厘米，则数据被排除。

使用SPSS for Windows 17.0版本进行统计分析。连续变量采用独立样本进行比较 t使用皮尔逊卡方检验的比例，以及使用曼特尔-汉斯泽尔卡方检验的比例趋势。统计学显著性水平为 P< . 05。

通过基线问卷中的6个问题评估了对世卫组织母乳喂养指南的认识。每答对一题得1分，答错一题得0分。总分从0到6分，分为 高或 低根据中位数评分分组。

将12个月和24个月时的BMI、BMI z评分、身高、体重和体重-身高z评分作为连续变量进行分析。在控制婴儿出生体重后，通过方差分析(ANOVA)确定干预对BMI、BMI z评分和体重-身高z评分的影响;母亲年龄、受教育程度、孕前母亲BMI;户籍状况，是否租房居住;对世卫组织母乳喂养指南的基线认识。以同样的方式分析了干预对儿童BMI和BMI z-score的影响，并对婴儿的性别进行了额外的调整。由于儿童在12个月或24个月时可能无法精确测量，因此根据精确的儿童年龄(月至小数点后2位)对人体测量数据收集进行了进一步调整。同样，在分析长度和体重时，分别对母亲的孕前身高和体重进行控制。

应用多元线性回归分析与24个月BMI、BMI z评分和体重-长度z评分相关的因素。模型中的因素包括婴儿的出生体重;母亲的年龄和教育水平、基线时对世卫组织母乳喂养指南的认识、孕前BMI、6个月时EBF状况、母乳喂养时间(周)以及4个月前固体食物的摄入情况;照顾者在12个月时的喂养方法，例如用杯子喝水，用瓶子睡觉，用食物作为奖励;以及该家庭是否有上海户籍，以及是否住在出租住房。

在首次到访4间健康中心的641名孕妇中，582名在孕晚期开始时符合资格，干预组为281名，对照组为301名。早期招募的女性与晚期符合条件的女性在主要特征上无显著差异。12个月时，获得了82.0%(478/582)的儿童体重和身高测量数据，75.7%(441/582)的母亲完成了问卷调查。24个月时，收集了80.2%(467/582)的儿童人体测量数据( 图1)．

多媒体附件1显示了参与者在基线、12个月和24个月时的主要特征。基线时，母亲的平均年龄为28岁(范围:20-39岁)。75.6%(440/582)的母亲为非上海户籍，86.4%(503/582)的母亲为大专学历。近一半的母亲(44.7%，260/582)对世卫组织母乳喂养指南的认识不高。在12个月时失去随访的母亲更有可能住在出租宿舍( P<.001)，并且对世卫组织母乳喂养指南的认知度较高( P= .02点)。同样，在24个月时失去随访的母亲更有可能住在出租公寓( P<.001)，非上海户籍( P= 03)。12个月时，儿童的平均BMI为17.04 kg/m²(SE 0.06)范围为13.65至21.04,BMI z-score为0.46 (SE 0.04)，范围为−1.96至2.85。24个月时，儿童的平均BMI为15.92 kg/m²(SE 0.05)介于12.62至20.22之间，BMI z-score平均值为0.05 (SE 0.04)介于−2.69至2.83之间。

经方差分析，干预组与对照组BMI(平均17.04 kg/m)差异无统计学意义²， SE 0.08 vs mean 17.04 kg/m²， SE 0.08)、BMI z评分(平均0.47,SE 0.05 vs平均0.46,SE 0.06)或体重-长度z评分(平均0.44,SE 0.05 vs平均0.44,SE 0.05)。BMI在24个月时也有类似的结果(平均15.93 kg/m)²， SE 0.07 vs平均15.90 kg/m²， SE 0.08)， BMI z评分(平均0.06,SE 0.06 vs平均0.04,SE 0.06)，或长度权重z评分(平均0.44,SE 0.05 vs平均0.23,SE 0.06)，分别( 多媒体附件2)．12个月和24个月时，干预组和对照组儿童的身高和体重没有差异。

表1示24个月时BMI、BMI z评分和体重-长度z评分相关因素的多元线性回归分析结果。24个月时，与BMI、BMI z-评分和体重-身高z评分显著正相关的因素包括较高的出生体重(所有 P<.001)， 4个月前开始进食固体食物( P= .003, P=。004年, P= .003,respectively), and taking a bottle to bed at 12 months ( P= .048, P=。044，一个nd P=。036，respectively).

我们的研究发现，从妊娠晚期到产后12个月，每周向母亲发送短信干预，对孩子12个月和24个月时的BMI、BMI z评分或体重-长度z评分没有显著影响。较高的出生体重、4个月前摄入固体食物、12个月时食用奶瓶与24个月时较高的BMI、BMI z评分和体重-长度z评分显著正相关。

该研究是一项准实验设计，以社区为基础的干预，在12个月和24个月随访率高。短信干预在改善母乳喂养方面被证明是可行和实用的，包括6个月EBF率显著提高，EBF中位持续时间延长，4个月前固体食物指导率降低[ 15， 17］．虽然干预对儿童24个月时的BMI或BMI z评分没有显示出显著影响，但几种婴儿喂养方式被确定为潜在的重要影响因素。这项研究有几个局限性。参与者没有随机分为干预组和对照组，两组之间的一些特征，如母亲年龄、教育程度和出生体重有显著差异。因此，采用多元回归来控制混杂因素。此外，虽然短信干预被认为是低成本的，并且可能适用于低资源环境，但我们的研究没有探讨短信干预的成本效益。关于24个月时肥胖的其他可能风险因素的信息，如体育活动水平和看电视的时间，没有被收集。

在已发表的儿童早期肥胖预防研究中，健康开端试验是唯一一项显示BMI显著降低的研究(0.38 kg/m)²的意思是减少, P=.01)干预组儿童24个月时[ 8， 21］．该试验是一项多成分干预措施，由训练有素的社区护士进行8次家访[ 8］．“滋养”试验包括2个互动小组教育模块，每个模块向新妈妈提供3个多月的时间，以促进健康的饮食模式，结果显示，平均BMI z-score降低了0.14 ( P=点)( 22］．与这两项研究相比，我们的干预——每周发送一条不超过210个字符的短信——强度要低得多。这可能是对BMI z评分或BMI没有影响的一种解释。结果也可能是由于第2类误差——检测差异的统计能力不足，因为假设有意义的预期差异用于估计样本量的参考有限。

早期摄入固体食物是否会影响儿童后期的BMI仍是一个有争议的话题。一些研究表明，早期摄入固体食物与儿童时期体重指数升高有关[ 23]，而其他人则不支持这一结论[ 24， 25］．我们发现，4个月前摄入固体食物与24个月时较高的BMI、BMI z评分和体重-长度z评分呈正相关。这一发现与之前报道的研究一致[ 26， 27］．未发现EBF或母乳喂养时间与24个月时的BMI、BMI z评分和体重-身高z评分之间存在相关性，这与1项前瞻性研究一致[ 28]，但与其他研究结果不同[ 26， 29］．需要进一步的研究来证实提倡母乳喂养是一种有效的儿童肥胖预防策略[ 30.］．

我们的研究表明，在婴儿12个月大的时候给他们奶瓶让他们带上床睡觉，这是一种较少报道的做法，与24个月时更高的BMI、BMI z评分和体重-长度z评分呈正相关。然而，我们发现12个月时用杯子喝水与24个月时的人体测量状态之间没有显著关联。这与一项随机对照试验相一致，该试验也未能显示12个月后减少奶瓶使用与24个月后肥胖之间的关联[ 31］．然而，一项观察性研究发现，24个月时使用奶瓶与5.5岁时较高的肥胖患病率之间存在联系[ 32］．

移动健康干预作为促进母乳喂养和婴儿喂养以及预防儿童肥胖的有效策略仍需要进一步研究，使用更强大的研究设计和更大的样本量。需要对母亲采取健康儿童喂养行为的动机和障碍进行研究，以便为制定有效的干预措施提供信息。SMS干预措施与基于设施的干预措施相比的成本效益也需要确定。

儿童超重和肥胖受多种因素影响。虽然在12个月和24个月时，没有发现SMS干预对儿童BMI、BMI z评分或体重-身高z评分有显著影响，但我们已经确定了几个影响因素。4个月前开始吃固体食物，12个月时带奶瓶睡觉，高出生体重与24个月时较高的BMI、BMI z评分和体重-长度z评分显著正相关。此外，还需要进行大规模随机对照试验，以评估短信干预对预防儿童早期肥胖的有效性和成本效益，包括干预的可用性、强度、频率和持续时间。