移动医疗(短信和微信)干预改善中国艾滋病毒感染者服药依从性和生活质量的开发和可行性测试:试点随机对照试验

介绍

大多数艾滋病毒感染者居住在中低收入国家[1]。向这一脆弱和受污名化的人群提供有效干预措施仍然是一项重大的公共卫生挑战。近年来，基于移动的干预措施或移动卫生干预措施已成为向PLWH提供卫生服务的一种有希望的解决方案。例如，肯尼亚的WelTel项目向PLWH发送短信服务(SMS)文本信息，从而提高了抗逆转录病毒治疗(ART)的依从性[2]。Cochrane最近的一篇综述已经确定了17种短信干预措施来促进药物依从性，其中大多数已经显示出初步的潜力[3.]。然而，在促进中低收入国家PLWH坚持抗逆转录病毒治疗的现有移动健康干预措施中，只有少数采用了严格的设计(例如，随机对照试验，RCT)或评估了这些人的生活质量(QoL)指标和临床结果，如CD4(分化簇4)计数。

全球超过64%的人口拥有移动电话，在一些高收入和中等收入国家，大多数人口拥有智能手机[4]。正因为如此，人们对通过Facebook等社交媒体和移动应用程序提供移动医疗干预越来越感兴趣。5-8]。在最近对提供艾滋病毒服务的社交媒体干预措施的审查中，在确定的26项研究中，18项在高收入国家进行，8项在中等收入国家进行，没有一项在低收入国家进行。此外，在26项研究中，只有1项研究旨在提高ART依从性，而没有一项研究旨在提高PLWH的生活质量[8]。

作为世界上人口最多的国家，中国拥有13亿移动电话用户，普及率达95% [9]。中国有74万多名艾滋病感染者;他们面临着高度的耻辱，这一群体中抑郁症的患病率很高[10]。虽然Facebook和Twitter在中国无法访问，但中国人在其他社交媒体平台上很活跃。b微信拥有超过5.7亿用户，是中国最受欢迎的社交媒体平台;中国主要城市93%的居民每天都登录新浪微博。11]。最近，基于微信的行为干预已经显示出可行性和可接受性[12,13]。移动电话的高拥有率和微信的广泛普及表明，这是一个有希望的平台，可以向PLWH的污名人群提供低成本的干预措施。尽管与艾滋病毒相关的移动医疗干预措施已积累了越来越多的兴趣，并在全球范围内显示出初步潜力[5,6,8在中国，尽管手机和社交媒体的使用率很高，但这类程序的使用一直受到限制。最近关于中国受艾滋病毒影响人群的移动医疗干预措施的报告要么是研究方案[14,15]或只传送短讯[16]。在中国，针对公共卫生机构的移动医疗干预措施很少经过严格设计的测试。因此，我们开发了首个移动医疗(b微信+短信)干预措施之一，以提高抗逆转录病毒治疗的依从性和中国PLWH的生活质量，并通过随机对照试验对其可行性和可接受性进行了试点测试。我们假设移动医疗干预对于中国的PLWH来说是可行和可接受的。

方法

研究背景

本研究于2016年10月至2017年3月在华南某大都市地区为PLWH提供服务的一家医院进行。该医院为该地区14000多名艾滋病患者提供服务。

干预项目

干预方案的发展以信息-动机-行为技能模型为指导[17]，移动医疗干预的文献，以及我们的形成性研究。最初的干预方案是基于先前的移动健康干预措施制定的，以提高PLWH的药物依从性[2,18,19以及我们对这一人群的早期研究[20.,21]。

最后的干预方案包括两个主要部分。第一个组成部分是每周发送短信问候和提醒有关药物依从性和定期锻炼。第二个部分包括关于副作用管理、药物自我管理、压力管理和健康生活方式的短文，这些短文每周三次通过微信发送。文章内容的详细信息见文本框1。为了跟踪患者的参与度，参与者每隔一周会收到3个关于b微信文章信息的选择题;例如，“良好的药物依从性意味着什么?”，有4个选项(bbb80 %， >85%， >90%， >95%)。

相比之下，对照组每周收到三次通过微信发送的营养文章。对于干预组和对照组，每篇文章通常有1200个汉字，阅读时间为3-5分钟。所有文章均来自世界卫生组织(WHO)和中国疾病预防控制中心的权威网站，并针对中国的PLWH进行了改编。

参与招聘

以下是资格标准。参赛者应符合以下条件:(1)年满18周岁;(2)HIV血清检测呈阳性;(3)接受HIV治疗1个月以上;(4)具有读写能力。患有严重精神疾病且无法参与此类干预的患者被排除在外。我们从上述医院的门诊招募参与者。我们的研究人员走近等候区的病人，邀请他们参与我们的研究项目。那些感兴趣的人被带到一个私人空间，进一步解释这个项目。那些符合纳入标准并愿意参与的人在完成基线调查之前签署了知情同意书。所有符合条件的参与者在完成基线调查后都被提供免费早餐(牛奶和面包)。本研究方案经中山大学公共卫生学院人体受试者审查委员会批准。

随机对照试验设计

该干预措施采用单盲随机对照试验。共有62名符合条件的参与者完成了基线调查，并被随机分配到干预组或对照组。为确保两组在混杂因素方面达到平衡，采用SAS统计软件9.4版(SAS Institute, Inc.， Cary, NC, United States)进行分组随机化[22]。在为期12周的项目中，干预组的参与者共收到12条短信提醒和36篇微信文章。与此同时，对照组的参与者总共收到了36万篇文章;然而，他们没有收到短信提醒。按照中国艾滋病毒/艾滋病治疗标准，所有患者每3个月前往指定医院的初级卫生保健提供者进行药物补充和CD4检测;因此，当参与者在基线后3个月返回医院进行医疗访问时，我们进行了随访调查。

结果测量

所有参与者在门诊等待预约时都使用药片完成了基线和随访调查。调查涵盖了以下领域:参与者的人口统计学特征、药物依从性、心理健康和生活质量。在患者同意的情况下，我们还从他们的医疗记录中获得了CD4计数数据，作为一种生物标志物。药物依从性是主要结局;CD4计数、抑郁和生活质量是次要结果。

参与者的人口统计学特征包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况、性取向、收入和居住地(农村或城市)。药物依从性通过“在过去30天内，您是否曾错过任何剂量的HIV药物?”这个问题进行评估。我们将依从性分类为一个二元变量，名为“过去30天内是否错过服药”。参与者的抑郁程度采用流行病学研究中心抑郁量表(中文版)进行测量。23,24]。量表的Cronbach alpha值为0.9。总分为0 ~ 60分(本研究为2 ~ 36分);得分≥16分的患者被认为有抑郁症状。生活质量是用31项世界卫生组织艾滋病毒生活质量简表来衡量的[25]。总分24 ~ 120分(本研究为55 ~ 120分);Cronbach alpha为0.88。

评估研究的可行性及可接受性

我们进行了半结构化访谈，以收集干预的可行性和可接受性数据，并在干预完成后采访了来自干预组和对照组的31名参与者。参与者被选来代表不同的人口群体。他们被问及他们在干预方面的经验，包括设计和实施，以及他们对如何改进该计划的建议。所有访谈都被录音并记录下来，以便进行内容分析。

数据分析

对于初步研究的结果测量，我们使用SAS统计软件进行分析。首先，我们使用描述性统计分析参与者的特征和主要结局。第二，我们使用t检验(对于正态分布的连续变量)、Mann-Whitney U检验(对于非正态分布的连续变量)和卡方检验(对于分类变量)来比较干预组和对照组在基线和随访时的人口学特征和主要结局。第三，我们使用t比较干预组和对照组前后变化的测试。一个双边P值< 0.05认为有统计学意义。总的来说，85%(53/62)的参与者完成了基线和3个月的随访。对于干预后和前后分析，仅包括53名参与者。

对于从干预后访谈中收集的定性数据，我们使用了Nvivo 10.0版本(QSR International Pty Ltd.)。唐卡斯特，维多利亚，澳大利亚)。所有的录音采访都是逐字记录下来的。数据分析从阅读和重读转录本开始，然后对转录本进行开放编码。准备了详细的摘要，并保留了大量的原始报价，以促进团队成员之间的进一步讨论和阐述。编码主题和领域是通过不断比较转录本中的代码和团队成员之间的共识来开发的。在原始转录本中进一步分析编码主题的一致性和准确性。然后根据参与者的特征和编码域对引文摘录和摘要进行分类;进一步比较和审查它们之间的相互关系和对应关系。从定性数据分析中生成了摘要报告。 This report covered the themes developed in the interview guides as well as new themes identified during the coding process. Each theme was explained using detailed excerpts and summaries of participants’ characteristics.

结果

参与者的基线特征

共有62名参与者完成了基线调查;其中男性占90%(56/62)。参与者的平均年龄为28.3岁(SD 6.1)。在调查对象中，76%(47/62)为同性恋或双性恋，81%(50/62)为高中及以上学历，仅有8%(5/62)已婚，47%(29/62)居住在城市，仅有36%(22/62)月收入在7000元以下(广州平均月收入为7425元)[26]。自HIV诊断以来的平均持续时间为2.7年。如图所示表1在基线时，干预组和对照组在人口统计学特征以及药物依从性、心理健康、生活质量和CD4计数等结果变量方面没有显著差异。

主要和次要结局

表2显示了干预组和对照组在随访时的主要和次要结果指标，以及这些结果在干预组和对照组之间的前后变化。随访时，干预组和对照组的主要和次要结局无显著差异。此外，两组间主要结局的变化均无统计学意义。

可行性和可接受性

图1显示初步研究的流程图。在所有参与者中，85%(53/62)完成了干预并完成了随访调查。完成后，选择50%(31/62)的参与者进行干预后访谈，其中54%(17/62)来自干预组，46%(14/62)来自对照组。他们分享了以下反馈:(1)参与者总体上对项目感到满意，并感谢被照顾。(2)他们更喜欢发送到微信账户的文章，而不是短信提醒。参与者更喜欢为不同群体的PLWH量身定制的信息，更个性化，并提供更多的社会支持。每两周一次的检查文章阅读情况的问题对他们来说是额外的负担。(3)只有在与研究人员建立了信任关系后，参与者才更愿意接受建议。他们更喜欢与研究人员进行更多的互动交流。(4)大多数被试保持了良好的药物依从性，他们对改善生活质量的信息更感兴趣，尤其是减少焦虑和抑郁的策略。 (5) The participants made specific suggestions regarding the design and content of the WeChat-based program, for example, WeChat-based appointment system and testing result notification and multimedia functions to deliver audio- or video-based interactive programs.表3显示了一些关于可行性和可接受性的访谈样本回答的列表。

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讨论

该试点研究是中国开发移动医疗干预措施以改善PLWH患者服药依从性和生活质量的首批努力之一。结果分析显示本研究结果不显著。在中低收入国家，关于先前基于短信的干预措施改善PLWH患者服药依从性的研究大多报告了不显著的结果，很少有研究报告了显著的病毒抑制[8,27]。以下原因可能解释了本初步研究中观察到的不显著结果。首先，抗逆转录病毒治疗依从性的主要结局存在天花板效应;92%的参与者在基线时具有良好的依从性。如此高的依从率可能是由于64.5%(40/62)的参与者是年龄在30岁以下的男男性行为者(MSM)，平均年龄为28.3岁，38.7%(24/62)的参与者接受过大学及以上教育。我们的参与者的特点是年轻和受过高等教育，与中国早期MSM研究的参与者相似，这是一个药物依从性很高的群体[28]。第二，在RCT中，对照组与干预组接受hiv相关营养信息的频率相同。他们在项目后的反馈表明，他们对这些信息非常感兴趣，他们对自己的艾滋病自我管理，包括药物依从性，变得更加谨慎。第三，我们观察到在干预期间，医疗保健提供者和患者之间以及患者之间的互动有限。因此，干预措施主要在个人一级发挥作用，在保健和社区一级的影响最小。第四，我们的短信+微信系统无法跟踪参与者是否真正打开或阅读了我们发送的信息。因此，我们无法测量患者参与或干预暴露。从干预后的反馈中，我们了解到一些参与者并没有阅读我们发送的所有文章，这表明需要更好的内容设计和创新策略来跟踪和吸引参与者。最后，试点研究的小样本量可能会限制我们假设的显著差异的检测能力。

尽管存在这些不显著的影响，但本研究表明移动医疗干预在中国PLWH的可行性和可接受性。患者普遍欢迎通过微信发送的文章，并提出了改进干预设计和实施的具体建议。例如，他们更喜欢通过微信接收信息，而不是短信;他们欢迎更多具有多媒体功能的设计。此外，他们表达了对帮助对抗抑郁和焦虑的项目的强烈需求。

根据从试点研究中收集的数据，我们对PLWH的移动健康干预措施提出了以下修改。首先，项目需要解决参与者最关心的问题。例如，对于中国城市地区的PLWH来说，心理健康状况不佳是他们每天面临的主要挑战。这应该是今后向巴卫组织提供保健服务的一个优先事项。其次，移动医疗项目必须超越传统的可用性设计，更加以用户为中心。因为大多数移动电话用户都承载着过多的信息，所以用户体验至关重要。例如，必须利用更有针对性的设计和个性化的反馈。第三，理论指导和基于证据的移动医疗干预措施还应纳入跟踪系统，以衡量用户参与度和干预暴露程度。第四，在测试干预措施时，我们需要招募不同年龄段、不同教育水平和不同传播方式的PLWH样本。第五，通过个性化的互动沟通，建立参与者与项目研究人员之间的信任关系，对干预依从性和参与者保留度具有重要意义。 Finally, the efficacy trial must have a sufficient sample size and multiple follow-ups for the observation of intervention effects [29]。

随着移动电话的高普及率，针对公共卫生机构的移动医疗干预变得越来越受欢迎[3.,26,30.]。迄今为止，关于移动医疗干预措施在促进PLWH药物依从性方面的有效性的证据还处于初步阶段[14,18,19,31,32关于病毒抑制的临床证据很少[7,8,27]。本研究的经验为中低收入国家PLWH移动医疗干预措施的设计和实施提供了宝贵的投入。我们的团队已经根据这项试点研究的经验修改了干预方案，并且正在进行更大规模的随机对照试验。我们呼吁采取更多基于证据、设计严谨的移动医疗干预措施，为中低收入国家PLWH的弱势人群提供服务。