移动糖尿病健康干预对成人糖尿病困扰和抑郁的影响:一项聚类随机对照试验的二次分析

介绍

据估计，美国有3030万人患有糖尿病。1]。糖尿病患病率在所有年龄、少数民族和收入群体中持续上升[2，3.]。据预测，到2050年，三分之一的美国成年人将被诊断患有糖尿病。4]。2型糖尿病(T2D)占糖尿病的90%，由可改变的生活方式因素、遗传和衰老引起。由于长期暴露于t2d的生理后果中，未经控制的血糖、血压和胆固醇，个体可能会出现并发症。这些并发症可能会影响个人的身体和情绪健康，使糖尿病成为一种具有挑战性和高要求的疾病。

先前的研究表明，延迟或控制糖尿病并发症的第一道防线是通过自我管理实践[5，6]。除了多种日常自我护理活动外，患者还要经历多种药物治疗方案、高额的自费医疗费用、针对并发症的治疗，还要与五个或更多的医疗服务提供者互动，每天要花上多达两个小时的时间来管理他们的糖尿病。7，8]。综合考虑，这些慢性疾病因素的负担可能对心理功能或情绪健康产生长期影响[9]。情绪健康的两个组成部分包括糖尿病困扰和抑郁。糖尿病痛苦在概念上不同于糖尿病相关的抑郁，糖尿病痛苦的评估和治疗具有临床效用，因为中度至高度的痛苦与糖尿病预后不良有关[10]。

糖尿病困扰

糖尿病困扰包括对糖尿病诊断的情绪反应、并发症风险、自我管理需求、提供者反应迟钝和/或冷漠的人际关系[11，12]。感觉家人，朋友，甚至医疗保健提供者不完全理解与慢性疾病生活的日常斗争可能会进一步造成糖尿病患者的孤立经历。复杂的、也许令人困惑的日常糖尿病自我管理方案可能会让人不知所措。糖尿病对两性的影响并不相同。在先前的研究中，据报道，女性患糖尿病的相对风险更大[13，14]，而且与男性相比，女性在延长治疗期间变得痛苦的几率更高[15]。

糖尿病困扰最常用的测量方法之一是糖尿病困扰量表(DDS)。这份包含17个项目的自我报告问卷用于评估与医生相关的困扰，以及与糖尿病自我管理、自我护理和代谢结果相关的问题[16]。为了确定临床意义，我们研究了DDS总分及其亚量表与糖尿病特异性临床(糖化血红蛋白A)的关系_{1 c}(HbA_{1 c}])和行为(自我效能、饮食、身体活动)变量。高DDS和痛苦的增加与较差的结果相关:高HbA_{1 c}，自我效能低，以及不选择健康食物[17]。

糖尿病痛苦量表和抑郁症

在美国，糖尿病患者中抑郁症状的高发率(18% - 35%)已被充分证明[18，19]。抑郁症合并糖尿病与疾病管理不佳、血糖控制不充分、更严重的功能损害有关[20.，21]，以及糖尿病并发症的风险[22-24]。虽然两者有相似之处，但糖尿病困扰并不代表抑郁——研究表明，糖尿病困扰与重度抑郁症相关，但又不同[24，25]。这也许可以解释为什么治疗糖尿病患者的抑郁症对糖尿病的控制效果甚微[24]。

创造技术干预措施来改善糖尿病的预后并不是什么新鲜事，但随着移动设备使用的增加，这些干预措施变得更加普遍[26]。几项纳入数字健康干预措施的研究报告称，在减少抑郁症状方面取得了总体成功[27并改善糖尿病的预后，如HbA_{1 c}［28-31]、自我管理和自我效能[31]。然而，很少有研究评估干预对DDS总量表或DDS分量表变量和抑郁的影响。REDEEM研究比较了三种不同程度的计算机辅助自我管理的干预措施，以减少糖尿病痛苦并改善非临床抑郁症t2dm患者的自我管理。在所有的干预条件下，REDEEM研究人员观察到DDS、情绪负担和方案相关的痛苦显著减少。自我管理行为也有所改善，如健康饮食和药物依从性，但HbA没有改善_{1 c}［32]。

糖尿病及其并发症影响了相当数量的美国人，缺乏证据表明干预策略能够满足他们的情感需求。32，33]。随着技术的进步，如果在方便的移动平台上提供干预措施，可能会接触到新的受众，并促进更好的糖尿病结局。这一次要分析的主要目的是确定1年移动糖尿病干预对成年T2D患者糖尿病困扰和抑郁的影响。我们还旨在研究糖尿病应激对HbA的影响_{1 c}。

方法

参与者及程序

流动糖尿病干预研究(MDIS)的详情先前已报道[34-36]。关于这里报告的情绪健康的二次分析是在协议中先验建立的。

本组随机对照试验(RCT)的入选标准包括入组前6个月内医生诊断的糖尿病、HbA_{1 c}英语水平在7.5%或以上，年龄在18至64岁之间。如果患者是医疗保险或医疗补助的受益人，没有保险，使用胰岛素泵，怀孕，在过去一年内积极滥用酒精或药物，正在接受精神病或精神分裂症治疗，患有严重的，未矫正的听力或视力障碍，或者如果他们没有电子邮件地址和上网，则认为他们没有资格参加。34，35]。在同意时，患者知道他们的任务是控制或干预。

这项研究是在马里兰州四个地区的初级保健机构进行的。每位患者在医师执业水平(集群)上随机分为对照组(第1组:常规对照护理)，或三个干预组之一:仅教练、教练初级保健提供者(PCP)门户和教练PCP门户与决策支持。仅教练员和教练员- pcp门静脉组被预先指定为辅助临床试验的研究设计，不包括在本分析中。因此，本分析的N=114。

干预

本分析的目的是确定移动电话基于web的门户网站干预和短信交流干预是否对糖尿病相关的痛苦和抑郁有影响。对照组患者接受由其初级保健医生提供的照护。干预组的参与者，有决策支持的教练PCP门户，可以访问移动教练系统，该系统收集和分析1年期间的血糖趋势。该组患者的医生可以通过Web门户完全访问患者数据，并每3个月收到汇总报告和患者治疗建议。所有患者接受One Touch Ultra 2TM (LifeScan, Milpitas, CA, USA)血糖仪和血糖检测用品一年。对照组患者的医生被指示照例提供护理。

具有决策支持组的教练PCP门户的患者接受了旨在获得疾病控制的多层指导系统。患者从两种手机型号中选择一种，使用1年无限制的数据和服务计划，并在手机上安装指导软件，以交流他们的糖尿病具体信息。例如，患者可以输入他们的血糖水平、消耗的碳水化合物、服用的糖尿病药物以及关于糖尿病自我护理的任何评论，所有这些都实时记录在一个基于网络的日志中。参与者收到了自动的自我管理信息，这些信息是根据他们输入的值、纵向数据趋势和医生的个性化用药指示量身定制的。患者还可以通过特定于患者的Web门户网站上的安全信息与他们的研究认证的糖尿病教育者或内分泌学家进行通信。信息包括对患者报告值(即血糖)的自动响应信息，以及在患者门户网站上使用针对糖尿病自我管理行为的教育材料的提醒。与糖尿病教育者的信息和互动包括管理日常方案，担心并发症，以及对疾病管理不良的焦虑，但没有针对DDS或DDS亚量表中的特定概念。

研究监督

马里兰州巴尔的摩市马里兰大学的机构审查委员会批准了这项研究。在研究登记结束后，在审计中发现了同意书填写错误。为了确保我们获得了适当的签名，机构审查委员会要求我们重复我们的同意程序，我们对163名患者和所有39名医生参与者进行了同意程序。因未获得再同意而被排除的患者(P>.10)，包括患者的年龄、性别或基线HbA_{1 c}。任命了一个数据和安全监测委员会来审查研究程序和不良事件。

措施

人口统计学特征包括性别、年龄和种族均由患者自我报告，并通过病历审查予以确认。患者在研究访谈中自我报告教育程度和吸烟状况。经过培训的员工不知道分组分配，使用拜耳DCA 2000来测量HbA_{1 c}。如果HbA_{1 c}在为期12个月的研究结束后的14天内未获得水平，提醒医生和患者完成测试。收缩压、舒张压、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇和药物的测量先前有报道[35，36]。主要和次要结果的研究数据由研究人员从通过移动设备传输的数据中分别收集。

采用17项DDS和9项患者健康问卷(PHQ-9)测量糖尿病的痛苦和抑郁。DDS要求受访者对糖尿病在过去一个月给自己造成困扰的程度进行评分。25]。四个亚量表被确定为潜在糖尿病困扰的不同领域:情感负担评估糖尿病患者被疾病压垮的程度，与医生相关的压力处理与医疗保健提供者的可用性和开放沟通，人际压力评估与家人和朋友的支持有关的感觉，与方案相关的压力评估患者坚持饮食计划，监测血糖水平和服用药物的准备[17]。DDS包括四个分量表，分别在基线和干预结束时(12个月)测量。内部一致性以alpha系数评估(总量表为0.93，四个子量表为0.88至0.90)[17]。DDS要求个人对每个项目进行李克特式评分，从1(没有问题)到6(非常严重的问题)[25]。DDS的总得分是基于各个项目的平均回答;因此，总DDS范围为1 ~ 6 [25]。在本分析中，我们将总DDS评分分为三类:轻度或无糖尿病窘迫(DDS <2.0)、中度糖尿病窘迫(DDS=2.0-2.9)和重度糖尿病窘迫(DDS≥3)，这三种评分之前有文献记载具有临床意义[37]。对DDS子量表、情绪负担、医生相关困扰、治疗方案相关困扰和人际困扰进行分析。为了给这些子量表打分，将患者对这些子量表项目的反应总和除以该子量表中的项目数量。情绪负担包括5个项目(1、3、8、11和14)，与医生相关的困扰包括4个项目(2、4、9和15)，与方案相关的困扰包括5个项目(5、6、10、12和16)，人际困扰包括3个项目(7、13和17)。

在基线和12个月研究结束时通过PHQ-9评估抑郁症。PHQ-9，在初级保健测试，已证明临床相关性精神障碍诊断与统计手册(第四版)抑郁症的标准，并被用作抑郁症的研究诊断。PHQ-9评分范围为0 ~ 27分，分为轻度抑郁(0 ~ 4分)、轻度抑郁(5 ~ 9分)、中度抑郁(10 ~ 14分)、中度抑郁(15 ~ 19分)和重度抑郁(≥20分)[38]。

统计分析

该分析的主要比较是在对照组和干预组(带决策支持的教练PCP门户)之间进行的。分析了连续变量的均值和标准差，分类变量的频率和比例。按治疗组和性别计算DDS总分和4个分量表(情绪负担、医生相关困扰、治疗方案相关困扰和人际关系困扰)的均值。采用线性混合模型，在考虑实践水平(聚类)随机化的情况下，根据总体和性别分别检查干预对糖尿病困扰水平随时间的影响。线性混合模型也被用来确定流动健康干预是否影响DDS总量、DDS亚量表测量和抑郁的变化，以及影响是否因性别而异。计算DDS、DDS亚量表和PHQ-9的相关性，以检查糖尿病困扰和抑郁是否在该人群中测量相同的结构。使用SAS version 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)进行所有统计分析。一个P<。0.05认为有统计学意义。

结果

研究患者的基线特征见表1。平均年龄为52.6 (SD 8.2)岁，糖尿病诊断时间平均为8.5 (SD 6.1)年。总体而言，56.1%(64/114)是白人，71.9%(82/114)至少受过大学教育。114名参与者中，37名(32.5%)在基线时患有轻度糖尿病困扰，44名(38.6%)患有中度糖尿病困扰(表1)。

在12个月的干预期间，观察到DDS总分显著下降(P= . 01) (表2)。然而，分组分配对DDS总分没有显著影响(P= .79) (表2和图1)。此外，有决策支持组的常规护理组和教练PCP门户的总DDS评分变化差异不显著(P= 38) (表2)。

糖尿病痛苦量表

在所有亚量表中，与方案相关的焦虑在基线时的平均值最高(平均值3.3，标准差1.3)，对应于高糖尿病焦虑(表2)。在所有研究参与者中，与治疗方案相关的痛苦在12个月的治疗期间发生了显著变化(P<措施)(表2和图2)。情感负担(P=.83)，与医生有关的苦恼(P=.73)，人际关系困扰(P=.64)在12个月内无显著变化。DDS量表在基线时无显著差异，量表得分随时间的变化无显著差异(表2)。

糖尿病痛苦程度和性别

无论分组分配如何，男性和女性的基线DDS总分均有显著差异(P= .002)。除一项DDS子量表得分(包括情绪负担)外，在基线时均观察到性别差异(P=.04)，与治疗方案相关的焦虑(P= 0.01)，与医生相关的焦虑(P= 0.009)，但人际关系困扰(P=。08)。然而，干预对糖尿病总痛苦和亚量表得分的影响在性别上没有显著差异(表3)。男性的总DDS、情绪负担、与治疗方案相关的痛苦和与医生相关的痛苦均低于女性。

在基线时，女性的抑郁程度高于男性(P= .006)。随着时间的推移，性别之间没有明显的变化(P= .97点)。线性混合模型表明，在12个月的研究期间，PHQ-9得分显著下降(P=.007)，但治疗组间差异无统计学意义(P= 0。06)。相关分析发现，较高的基线糖尿病痛苦(DSS总)与较高的抑郁(r= .57,P<措施)。分量表与PHQ-9的相关性为中等:r= 53,P<.001)，人际关系困扰(r= .46,P<.001)，与治疗方案相关的焦虑(r=无误,P<.001)，以及与医生相关的焦虑(r= . 21,P= .009)。

我们之前报道过HbA_{1 c}在12个月的治疗期间，研究参与者的水平显著下降[34]。在本分析中，线性混合模型确定基线DDS评分与基线HbA无显著相关_{1 c}（P= 0.45)， DDS的变化也与HbA无关_{1 c}随时间变化(P=点)。

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讨论

主要结果

在MDIS中，我们假设干预可以减少糖尿病的痛苦，因为在医疗保健提供者就诊之间的糖尿病自我管理对患者来说是具有挑战性的。缺乏与卫生保健提供者的互动交流可能会使患者没有动力维持他们的糖尿病治疗方案。与REDEEM研究不同[32]，我们没有发现干预对糖尿病痛苦或抑郁的总体效果，也没有发现治疗的性别差异。我们还观察到DDS总量对HbA的变化没有显著影响_{1 c}随着时间的推移。这些发现可能是由于研究参与者在基线时总体平均中低度糖尿病痛苦和总体平均中低度糖尿病痛苦状况(即情绪负担、人际痛苦、医生相关痛苦和治疗相关痛苦)。另一种解释可能是，对于有中度到高度痛苦的个体参与者来说，参与干预增加了他们的疾病负担[7，8，39]。尽管这些无效结果，我们发现方案相关的痛苦，总DDS和抑郁症在治疗期间显着下降。与男性相比，女性明显更抑郁，基线DDS总分、情绪负担、与治疗方案相关的痛苦和与医生相关的痛苦得分更高。

在一项行为随机对照试验中，Hessler等[40]也测试了一种减少糖尿病痛苦的干预措施，但包括了至少有中等程度的与治疗相关的痛苦的参与者。研究中的横断面、前瞻性模型分析确定了显著的时变结果，表明与方案相关的痛苦的减少与药物依从性、身体活动和HbA的改善有关_{1 c}随着时间的推移[40]。作者认为，在方案相关的痛苦和血糖控制之间的联系可以用生物(激素)、行为(不遵守)和情感(糖尿病管理负担)因素来解释。

春等[41研究表明，手机反馈对目标行为(多吃水果和蔬菜)的影响对非目标行为(体育活动)也有相互作用。在MDIS中，我们没有针对单一行为进行干预以减少痛苦。随着时间的推移，一个糖尿病困扰子量表对另一个糖尿病困扰子量表的影响可能是复杂的、相互的和反复的。因此，在未来的移动糖尿病研究中，评估情绪幸福感的多种因果途径并评估不同患者群体之间的差异可能是很重要的[42]。

糖尿病态度、愿望和需求(DAWN2)研究在解决社会心理问题方面具有开创性[43]包括糖尿病困扰、团队护理的价值、家庭成员的参与[44]，以及患者行为需求的重要性[45]。尽管有证据表明糖尿病自我管理的有效性[46，47]， DAWN2报告患者和家庭团体的参与率较低，参与者报告很少获得教育和社会心理支持[45]。移动技术的进步使我们能够在环境因素(疾病严重程度、合并症、年龄、资源和困扰因素)下跟踪与临床措施相关的个人行为，使我们有机会与患者接触，并个性化教育或情感需求，以解决糖尿病困扰[48]。

多种因果途径也可以解释糖尿病痛苦对抑郁症变化的影响。我们的研究证实了以前的工作[32尽管糖尿病痛苦(由DDS测量)和抑郁症高度相关，但这些测量方法评估的不是同一个结构(r= .57)。尽管在MDIS中，患者在基线时的糖尿病管理不佳，但参与者并没有明显的抑郁。因此，随着时间的推移，很难衡量抑郁症的改善。我们研究的参与者被诊断为糖尿病的平均时间为8.5年(标准差6.1年)，并且可能已经发展出Fisher等人建议的应对策略[32]。同样在MDIS中，患者在基线时知道研究组分配;自我选择可能影响了他们最初的痛苦程度。未来移动健康研究的一个选择是考虑收集类似特征变量(正念饮食、积极影响、感觉被授权)的移动数据[49-51影响痛苦、疾病管理和健康结果(HbA)_{1 c}) [50]。此外，在基线评估中隐瞒治疗分配可能导致更敏感的比较。

在本分析中，我们还探讨了患者性别对糖尿病痛苦的作用。在基线时，女性患糖尿病的痛苦程度高于男性，但在治疗期间，性别之间没有差异。女性也经历了更高水平的与治疗方案相关的痛苦、医生痛苦和情感负担，但在人际关系痛苦方面与男性没有区别。先前对类似社区人群的T2D和糖尿病困扰的研究未发现性别差异[37]。

据我们所知，这是第一个报告情绪健康和糖尿病临床结果的移动健康评估的集群随机对照试验。这项研究有几个优势，包括接受pcp治疗的t2dm患者，其中90%的糖尿病护理得到了提供，使用了有效的糖尿病困扰和抑郁措施，以及对糖尿病重要临床指标(HbA)进行了为期12个月的干预研究_{1 c})。

限制

虽然这一分析有很多优点，但在解释我们的发现时也应该考虑到局限性。这项研究并没有为二次分析提供动力，而且小组内的小样本量可能掩盖了真正的中等大小的差异。排除有医疗保险或医疗补助的参与者限制了我们的样本量;在被诊断为糖尿病的人士中，97.6%及89.9%的上述付款人分别患有2型糖尿病[52]。此外，我们没有测量参与者在12个月期间参与干预的程度。如果患者没有定期在移动设备中输入他们的血糖水平、药物使用情况或其他糖尿病特定信息，他们会收到更少的自动自我管理信息，因此可能会错过减少痛苦或抑郁情绪的机会。特定参与者的人口统计数据，如种族、年龄、健康素养或诊断与研究治疗的接近程度，可能会影响移动卫生干预的使用[53，54]。虽然我们研究的参与者在基线时糖尿病困扰和抑郁水平较低，但可能是技术设计，包括信息内容，应该解决影响情绪健康的潜在疾病负担。

结论

虽然我们没有发现干预对糖尿病困扰或抑郁的明确的总体或性别特异性影响，但这项研究确实对理解移动健康干预及其对情绪健康的影响做出了重要贡献。未来移动技术的设计为个性化、情境化和干预糖尿病患者的情绪健康提供了机会。