手机和网络认知行为疗法治疗糖尿病患者的抑郁症状和心理健康合并症:一项可行性研究的结果

简介

抑郁症常与糖尿病并存，约4.15亿糖尿病患者中有10%至30%受其影响[1]，并独立地导致糖尿病方案任务或“自我护理”的日常管理较差，微血管和大血管并发症的发生率较高，卫生服务成本升高，死亡率增加[2］．目前已有针对共病性抑郁症的循证治疗方法，包括面对面认知行为疗法(CBT)和抗抑郁药物，有证据支持这些方法用于改善糖尿病的自我管理和血糖控制[3.，4］．心理治疗方法特别有益，因为它们没有药物的副作用[5]，有证据表明CBT的治疗效果在停止治疗后可维持长达1年[6］．

有效治疗方法的存在意味着抑郁症对糖尿病患者的不良后果并非不可避免[3.，7］．然而，据估计，只有三分之一的糖尿病和抑郁症患者接受了适当的治疗。8］．在初级保健环境中，为大多数糖尿病患者提供医疗支持，只有少数筛查呈阳性的患者接受转介面对面支持[9］．与此同时，寻求帮助的障碍，包括缺乏心理服务(特别是在农村和偏远地区)、财务成本、对保密和耻辱的担忧，以及时间和生活方式的限制[10)，影响了许多患者获得令人满意的护理。因此，有相当大的机会来改善糖尿病管理，并通过增加患者获得有效的抑郁症治疗来干预疾病进展，减少结构性和患者的护理障碍，并提供用户隐私和24小时可用性的优势。

互联网是一种流行的、临床有效的、具有成本效益的手段，可以增加获得经验支持的心理治疗的机会，针对抑郁症症状的糖尿病特定互联网提供的项目是可用的[11-13］．然而，通过互联网提供的以公共卫生为重点的干预措施，其治疗内容具有普遍性(即能够针对一系列身体健康状况的抑郁症状)，可能比针对疾病的方法有许多好处。除了促进更广泛的治疗范围外，通过互联网提供的通用治疗方案将帮助越来越多的人经历多重疾病，对他们来说，抑郁症与多种疾病的躯体症状(如糖尿病、心脏病、高血压和肾病[14，15])。与此相关，一般干预措施可能在初级保健环境中更有效和更容易传播，在初级保健环境中，对多种疾病和无差别身心健康症状的治疗尤其相关。

我们之前已经证明了完全自动化的公共卫生干预myCompass的有效性，它可以改善轻度至中度抑郁、焦虑和压力患者的症状和功能结果[16，17］．myCompass以CBT为基础，利用手机和网络技术提供24/7的心理治疗支持和思想、感觉和行为的实时监控。与主动对照和等待名单条件相比，使用myCompass 7周可将症状降低至接近正常范围，益处持续3个月[16］．

这项研究主要是探索性的，目的是评估myCompass作为糖尿病抑郁症干预的更大规模随机对照试验的初始可接受性和有效性。抑郁和焦虑常同时发生[18，19]，因为两者都增加了慢性疾病的功能负担(例如，更多的旷工天数;［20.])，我们期望myCompass对糖尿病患者除了改善抑郁症状外，还有重要的附带优势。具体来说，我们假设患有糖尿病和至少轻度抑郁症的患者会表现出与我们早期试验中观察到的参与者的改善一致的症状和功能改善模式。

我们的第二个目的是检查myCompass的益处是否超出了情感症状和一般功能障碍，包括与抑郁症相关的疾病特异性认知和调节糖尿病结果。我们特别感兴趣的是，干预是否会增加糖尿病自我效能感，即人们对自己执行糖尿病自我护理任务能力的信心[21]并减少糖尿病相关的痛苦，即一个人对糖尿病各种慢性压力源的情绪调整(例如，对并发症的恐惧，孤立感，与胰岛素相关的痛苦，以及对日常自我护理的挫败感;［22])。糖尿病自我效能感和糖尿病相关苦恼都是与糖尿病方案任务(包括血糖监测、健康饮食、运动、服药和足部护理)和血糖控制表现直接相关的临床相关变量[21-23］．尽管先前的研究已经记录了疾病特异性干预对这些变量的益处(例如，[11，24])，我们想了解是否有可能使用基于cbt的公共卫生干预来改善糖尿病特异性认知，而不包含与疾病相关的内容。

方法

招聘

参与者在2013年3月至11月期间通过在社交媒体(Facebook和Twitter)上投放广告在全国范围内招募;维多利亚、新南威尔士州、昆士兰州的黑狗研究所和糖尿病协会的网站，以及广播和印刷媒体。感兴趣的人被邀请访问一个研究特定网站，以获取有关研究的信息、基于网络的同意书和筛查调查。

资格标准包括:由全科医生(GP)或内分泌科医生诊断为1型(T1D)或2型(T2D)糖尿病;18至75岁的澳大利亚居民;可透过流动电话及电脑上网;拥有有效的电子邮件地址;报告至少轻度抑郁症状(患者健康问卷(PHQ-9;［25]);并且没有使用myCompass的经验。精神病筛查问卷(PSQ;［26)被排除在研究之外。

程序和设计

本研究采用了受试者内、后测设计，完全在线进行。符合条件的参与者完成了一份基线问卷，并自动注册到myCompass项目中。因为myCompass现有的疗效数据是基于7周的干预期[16]，研究人员为参与者提供了7周的完整计划，并鼓励他们使用它随意在这段时间里。在第7周和第20周结束时，参与者分别完成了基于网络的干预后和随访问卷。

该研究已获得新南威尔士大学人类研究伦理委员会(HREC12616)的批准，并在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心(ACTRN12613000172707)注册。

干预

myCompass程序[27)是一种完全自动化的公共卫生干预(无需治疗师输入)，可以从任何支持互联网的移动电话、平板电脑或电脑上访问(见图1-5)．该项目评估用户症状，并提供个性化干预，便于全天候自我监测情绪和行为(通过手机、平板电脑或电脑)，并提供交互式循证学习模块(通过平板电脑和电脑)。每个模块包含3,5到10分钟的会话，每个模块都有指定的家庭作业。鼓励用户每周完成一个模块，目标是在干预期间完成两个完整的模块。

此外，用户可以安排短信(短消息服务、短信)或电子邮件提醒，方便自我监控;在他们的手机或电脑上接收并打印关于自我监测的图形反馈(包括上下文信息)(以监测变化并协助识别触发因素);并选择通过短信或电子邮件接收有用的事实、心理健康护理建议或励志声明。使用该程序的注册是免费的，用户收到短信也不用付费。Proudfoot等人在研究中提供了myCompass干预的详细描述[16］．

向项目用户提供反馈可以提高基于web的干预的依从性[28]，因此我们在这项研究中增强了myCompass的功能，向参与者(在4周时)发送自动和个性化的电子邮件，告知他们对该程序的自我监控和模块功能的使用情况。信息被设计成激励的:不经常使用程序的用户被提醒定期使用程序的好处;经常使用的用户被鼓励继续自我监控并探索额外的程序模块。

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措施

参与者提供了基线时的社会人口学信息(年龄、性别、最高学历和就业状况)和疾病相关信息(诊断年龄、治疗方式和糖尿病并发症状况)。在每个评估点，参与者完成以下标准化和心理测量健全的测量。

主要的结果

抑郁和焦虑由PHQ-9测量[25]和广泛性焦虑障碍7项量表(GAD-7;［29分别])。这些量表得到了很好的验证[30.]，在初级保健机构中广泛用作筛查工具，并经常被纳入基于网络的干预研究中作为结果衡量标准[31，32］．在这两个量表上，5分、10分和15分分别用作轻度、中度和重度症状的分界点。

心理健康自我效能感采用心理健康自我效能感量表(MHSES;［17)，该量表使用6个10分制李克特量表项目来衡量人们对管理心理健康问题的信心。分数相加得到一个整体的衡量标准，分数越高，心理健康自我效能感越强。

工作与社会适应量表(WSAS;［33])从工作、社交休闲活动、私人休闲活动、家庭管理和人际关系5个方面衡量心理健康问题对日常功能的影响[33，34］．分数从0到40不等，分数越高表示适应能力越差。

二次结果

对糖尿病的情绪调节使用20项糖尿病问题领域量表(PAID;［35，36)这些项目采用李克特5分制(0-4)，评估由治疗、食物、饮食、社会支持和情感问题造成的痛苦。PAID的总分乘以1.25，所得分数在0到100之间，分数大于40表示糖尿病相关痛苦升高[37］．

糖尿病自我效能感采用8项糖尿病自我效能感量表(DSES;［38)，询问人们是否相信自己有能力进行一系列糖尿病自我护理活动。DSES的得分是对量表项目的平均反应，范围从1到10，得分越高表明糖尿病自我效能越高。

糖尿病自我护理活动量表(DSCAS;［39)通过饮食、运动、血糖测试和足部护理这4个养生方案来衡量糖尿病自我管理。计算每个领域的平均分数，范围在0到7之间，分数越高代表自我照顾越好。

血糖控制是通过要求参与者使用Piette开发的量表报告近期的低血糖症状(如头痛、头晕、虚弱)和高血糖症状(如口渴加剧、口干、食欲下降)来间接测量的。40］．每个症状域的分数范围为0到7，分数越高反映症状越多。

采用定量和定性相结合的方法来调查参与者对该计划及其效用的看法。干预后问卷包括8个项目，要求用户对myCompass的可用性、内容、灵活性和功能的满意度打分(0-4)[16］．分数在0到32之间，分数越高，用户体验越积极。此外，还从程序中提取了显示用户使用myCompass的程度的数据，包括登录频率、完成的模块数量和自我监控频率。

定量数据补充了对一部分参与者进行简短的电话采访，了解他们使用myCompass项目的经历。标准的“抽样至饱和”招聘方法共产生了18次面试，这些面试被录音，然后转录以确定出现的主题。

统计分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。对基线数据进行描述性统计，并独立计算t使用-检验、卡方检验和双变量相关检验(1)T1D和T2D患者在人口统计学和疾病相关特征上的差异;(2)人口学和疾病相关变量与结局指标得分之间的关系(以确定潜在的协变量);(3)学习减员可能存在的偏差。

基于意向治疗样本，采用线性混合模型(LMM;［41])。在LMM中，分析中包括不完整的情况，并使用所有可用的数据来获得参数估计。利用有限极大似然估计模型参数，利用Satterthwaite近似计算自由度。分析假设复合对称结构[42]，并包括所有已确定的协变量，以及相关结果变量的基线评分。使用单独对比来比较基线和干预后以及干预后和随访的评分，以检验显著效果。所有效果都在P<。05级，以调整对比的数量。

科恩的d使用所有结局测量的组内变化的估计边际均值(基于合并标准差- sd)计算治疗效果的估计值。

结果

参与者

在161名同意接受筛检的人士中，有91人符合参与资格(图2)．不符合资格的原因包括:筛选问卷不完整(n =26日,38%);没有可上网的流动电话(n =20日,29%);症状在正常范围内(n =7, 10%);精神病症状(n =3,4%)，以前使用myCompass (n =5,7%)，非澳洲居民(n =4, 6%)，无糖尿病(n =2, 3%)，以及没有移动电话(n =2, 3%)。两人随后退出了研究，他们的数据也被排除在分析之外。

研究参与者的人口统计学和疾病相关数据总结在表1．大多数参与者患有T2D (n=55, 61.8%)为女性(n=62人，占69.7%)，受过高等教育(n=41, 46.1%)，已婚(n=46人，51.7%)，至少兼职(n= 57,64%)，非吸烟(n=79, 88.8%)，平均年龄48岁(SD= 12年)。T1D和T2D患者的平均发病年龄有显著差异，均为18岁(SD=12年)及52年(SD=10年)，分别[t(87) =−5.45,P<措施)。胰岛素治疗在T1D患者中更为常见[X²(1) = 42.91,P<。001]，而片剂治疗在T2D中更为常见[X²(1) = 42.71,P<措施)。一半的样本报告没有糖尿病相关并发症(n= 45,50.6%)，糖尿病相关的眼睛、健康和性问题是T1D和T2D参与者最常报告的并发症。

表2总结结果测量的基线评分。当应用推荐的截止时间时，抑郁症状处于中等范围(米= 12.79,SD= 4.7;［25])，焦虑症状属轻微范围(米= 9.48,SD= 4.04;［29])，而WSAS评分显示有明显的功能障碍(米= 17.44,SD= 8.41;［33])。糖尿病评分(米=5.57, SD=2.1)和心理健康(米= 30.14,SD=11.11)自我效能测量分别表明在管理糖尿病方案需求和心理健康问题方面的信心处于中等水平，糖尿病相关的痛苦升高(米= 52.71,SD= 18.28;［37])。总体而言，低血糖症状(米= 2.14,SD=1.37)和高血糖(米= 2.70,SD=1.47)不常见，糖尿病自我护理存在差异，对血糖监测的坚持程度最高(米= 4.32,SD=2.75)和最贫穷的足部护理(米= 1.90,SD= 2.05)。

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协变量的识别

T1D患者的糖尿病自我效能更强[t(86) = 4.47,P<。001]，更定期监测血糖[t(85) = 4.51,P<。001]，低血糖症状减少[t(86) =−2.39,P=。019]，并减轻抑郁症状[t(87) =−2.11,P=。037]，与T2D参与者相比。诊断时间长短与糖尿病自我效能呈正相关[r(89) = 0.36,P=。001]，与抑郁症状呈负相关[r(89) =−0.22,P=。01]，在高血糖量表上，女性的得分高于男性[t(86) =−2.77,P= .007]。已确定的协变量对研究结果的影响在随后的治疗效果试验中得到控制。

研究磨损

干预后总样本的流失率为46% (n(41)和64% (n=57)图1)．完成和未完成干预后和随访评估的参与者在基线时无法根据其人口统计学和疾病相关特征以及结果测量的得分进行区分。

Postintervention结果

在干预后和随访中观察到的研究结果的平均分总结在表2．主要研究结果的LMM分析结果总结在表3这些结果显示，抑郁和焦虑症状、心理健康自我效能、工作和社会功能都有持续改善。研究人员还观察到一些次要结局的改善，包括糖尿病相关认知、糖尿病足部护理和高血糖症状表4)．

干预后和随访时，抑郁症和精神健康合并症的组内效应值介于中等和较大之间(表5)．糖尿病自我护理和低血糖和高血糖量表的效应量很小，一个例外是对糖尿病足部护理观察到的中等效应。

用户体验

总体而言，评估用户体验的项目的平均评分处于或高于中点，这表明参与者基本上对该计划感到满意(表6)．共有32名(67%)参与者返回干预后的问卷，报告说他们会向其他糖尿病患者推荐myCompass, 28名(58%)表示他们会很高兴再次使用该项目。

平均而言，回访干预后问卷的参与者使用myCompass项目16次(SD= 20.47;范围0-84)，自我监测26次(SD= 28.1;范围2-93)，并完成近1个心理治疗模块(米= 0.81,SD=1.05，范围0-4)。

专题分析[43]被用来确定从受访者关于myCompass体验的访谈回答中出现的突出主题和想法。当被问及他们喜欢myCompass的什么时，受访者普遍认为该程序易于访问(全天候)，使用方便(手机和电脑)，内容引人入胜，有助于技能培养和自我反思。

“事实上，你可以在自己的时间里做这件事。你可以在你想去的时候去，在它对你最有好处的时候去。”
(男,50)

“有些活动我从未尝试过。我做过很多咨询和心理学方面的工作，但我还没有真正尝试过这些方法，所以它们非常有用。”
(女,56)

“它的效果很好，因为它是一个促使你思考问题的提示。”
(男,42岁)

对myCompass程序的主要批评与连接问题有关，包括下载速度慢，以及由于缺乏足够的说明而难以理解程序功能。

“我几乎每天都去那里，直到我对它感到沮丧，因为它花了太长时间。”
(男,63年)

“你知道，东西的名字太多了。这让我很困惑。”
(女,41岁)

当被问及myCompass对糖尿病患者的有用性时，许多用户报告说，在干预期间他们的情绪有所改善，并承认myCompass可能是糖尿病患者获得心理健康支持的有用的第一步。

“如果你真的不想去做其他事情，在短期内，这是非常适合的。不过，你可能需要和专业人士谈谈。”
(男,60)

一些参与者还报告了该项目对他们控制糖尿病能力的间接影响。

“它有助于我的情绪，如果一切都很平静，糖就更容易控制。”
(男,50)

讨论

主要研究结果

在使用myCompass干预7周后，糖尿病患者的抑郁症状明显减轻。干预后的效应量很大(d=−1.28)，治疗效果维持3个月。焦虑症状、工作和社会功能以及心理健康自我效能也有显著和持续的改善。这些初步数据与之前myCompass的对照调查相一致[16，17]以及一般由互联网提供的治疗[44-47]并且与糖尿病患者的定向疾病干预和面对面CBT的研究结果一致[48，49］．对myCompass的满意度与社区样本一致[16]，程序使用方便、容易，程序内容的相关性得到了参与者的积极评价。在没有人工支持的情况下，通过手机和网络技术提供的心理治疗似乎有望成为糖尿病患者有效和可接受的治疗选择。

有趣的是，我们还发现在糖尿病自我效能信念和糖尿病相关痛苦方面有显著和持续的改善(具有较大的效应量);考虑到myCompass是一种没有糖尿病特异性内容的公共健康干预措施，这些结果令人震惊。当然，抑郁症状与这些认知变量密切相关[50]，单独治疗抑郁症可能会减少对疾病的感知要求，并提高自信心(通过减少抑郁症中信息处理的消极偏见[51])。另外，myCompass可能对抑郁症状和糖尿病相关困扰的心理构念有直接影响(例如，情绪困扰;［22])，以及/或对患有一种或两种疾病的人有益的核心认知和行为技能。通用干预产生糖尿病特异性益处的机制需要进一步探索。尽管如此，我们的初步疗效数据表明，完全自动化和通用的公共卫生干预可能对糖尿病患者产生治疗益处，其范围可能超出常见的心理健康症状，包括临床重要的疾病特异性认知、行为(如自我护理)和身体症状(如高血糖)结果。

影响

国际指南强调在糖尿病护理中识别和解决情绪问题的重要性[52]，但共病抑郁症和痛苦往往得不到治疗。针对糖尿病的基于网络的干预措施的发展是一种新兴范式，它提供了一种可能的解决方案[11-13]，然而，为开发和测试电子卫生解决方案而争夺资金的竞争非常激烈。与此同时，需要采取紧急行动，立即改善糖尿病患者的福祉，并减少抑郁症对这一高风险群体的更广泛的经济影响。我们的研究结果表明，myCompass是一种公共卫生干预措施，已经广泛可用，可以最低成本交付[53]，可能是一种临床、经济、及时的治疗选择;我们在最近开始的一项安慰剂对照研究中更严格地调查了这种可能性。

在初级保健水平，有机会给病人开一种通用的、低强度的、现成的心理治疗干预措施，这可能有助于在多重疾病的背景下遇到抑郁症状的从业者[14，15)，他们很难与糖尿病患者讨论心理健康问题(因为害怕在无意中使情况变得更糟[52])，和/或努力将抑郁症与糖尿病特有的情绪和身体症状分开[15，54］．此外，由于myCompass可以在一次教育会议中有效地传播给全科医生(而不是针对不同疾病特定项目的多次会议)，它可能是一种有吸引力的、现实的和具有成本效益的培训选择，用于协商初级保健的竞争需求和时间压力[55］．

隐私和耻辱的担忧可能是寻求帮助的主要障碍，许多糖尿病患者避免向卫生专业人员吐露心声，因为他们担心自己的努力和经历会被误解或受到庇护。56，57］．另一些人公开与他们的全科医生谈论他们的问题，但仍然拒绝进行面对面的治疗。37］．对于这些群体来说，一个完全自动化的自助计划是私人的，免费使用，全天候可用，能够筛查症状并提供量身定制的干预可能是一个更令人满意的治疗选择。

限制

将症状改善归因于干预需要谨慎，因为我们未受控的发现可能反映了症状缓解的自然过程[58，甚至可能是回归到平均值。尽管如此，本研究中观察到的改善与互联网提供干预的对照研究(包括myCompass;［16])，而研究结果建议轻度至中度抑郁症的康复时间为4至12个月[58，59］．需要进一步的研究来阐明myCompass是否能加速糖尿病患者的症状缓解。

由于数据来自年龄较大、受过高等教育且以女性为主的社区志愿者群体，我们的发现可能无法推广到其他糖尿病患者群体，包括患有T1D的年轻人(一个精神健康问题风险特别高的群体[60])，以及基层医疗诊所招募的病人。与其他自我引导的互联网提供干预的研究一致，学习减员也很高(例如，[61-63])。虽然我们的统计方法考虑了辍学生减员和未完成学业的情况，但潜在的减员偏差仍然存在。例如，目前尚不清楚辍学生是否;(1)干预满意度较低;(2)与未退出的患者相比，症状获益较少，或(3)症状较早改善，退出是因为他们不再认为有必要进行干预。我们的安慰剂对照研究将有助于阐明项目使用、症状结果和流失率之间的关系。

最后，大量的结果导致了大量的统计测试和第一类错误率的可能膨胀(即，错误地声称在没有它们的情况下有显著影响)。然而，可行性研究和探索性研究通常对第一类误差有较高的容忍度[64]，如果对第一类错误率进行更严格的控制，我们的大多数重要发现将仍然如此。

结论

在使用完全自动化的手机和基于网络的免费公共卫生干预后，糖尿病患者的抑郁症状有所减轻。重要的是，随着治疗成果扩展到临床相关的糖尿病特异性认知、行为和身体症状，还观察到共病焦虑和功能障碍的显著和持续改善。虽然是一项非对照研究，但这些初步结果令人鼓舞，值得进一步的对照研究。myCompass有望作为糖尿病患者抑郁症和精神健康合并症的干预手段，并可能克服无障碍障碍和其他障碍，帮助那些可能无法获得所需心理支持的人。