短信和计步器项目促进2型糖尿病高危人群的身体活动:推进后续支持项目的开发

简介

背景

与大多数发达国家一样，英国正面临着2型糖尿病(T2DM)日益流行的问题[1］．此外，在英格兰，被确诊为葡萄糖调节障碍(IGR)的人数显著增加:血糖水平高于正常水平，但低于T2DM的阈值，并与发展为T2DM和进一步并发症的风险增加有关[2］．鉴于治疗T2DM的巨大经济负担[3.在美国，预防这种情况是公共卫生的优先事项。

T2DM预防的主要目标是减轻体重和促进身体活动[4，5］．体育活动可减缓2型糖尿病的进展及其心血管后果[6]因此经常被认为是T2DM预防行动的基石[5］．事实上，一些大型、高质量的临床试验已经表明，生活方式相对适度的改变(如增加体育活动)可以降低其发病率[7，8］．

建议进行结构化的自我管理教育，以促进2型糖尿病患者和被确定为发展2型糖尿病高风险人群的生活方式改变(包括身体活动)[9］．糖尿病前期风险教育和体育活动推荐与鼓励(PREPARE)研究结合了基于小组的结构化教育和计步器的使用，报告了T2DM高危人群的血糖调节改善[10］．值得注意的是，只有接受计步器和结构化教育的组显示出更好的临床结果。事实上，荟萃分析已经表明，使用计步器进行自我监测的干预措施会增加身体活动[11，12];在2型糖尿病患者中，这样做的步行项目已表明，它们在增加中等强度的身体活动回合方面是可行和有效的[13，14］．

2型糖尿病预防指南建议为被确定为有风险的人提供持续支持，特别是在行为改变遇到障碍时[9，15］．尽管初级保健提供了一种识别T2DM高风险个体的系统(例如，通过英格兰的国家卫生服务[NHS]健康检查)，但缺乏通过与卫生保健专业人员定期面对面接触向患者提供持续支持的能力和资源。因此，有必要开发和评估可扩展的、具有成本效益的2型糖尿病预防项目，在结构化教育和计步器之外提供持续的行为改变支持，并适合在常规护理中实施[16］．针对计步器测量的步数，由计算机生成的定制反馈可能是为T2DM高危人群提供持续体育活动支持的一种划算的方法。实现这一目标的一种方法是使用移动健康(即移动电话技术)。17)，特别是通过短消息服务(以下简称“短信”)。

健康的方法

虽然智能手机的拥有率在增加(英国成年人中估计为55%)，但在65岁及以上的人群中，更容易患2型糖尿病的风险不到20% [18］．在65-74岁的人群中，估计有77%的人拥有非智能手机[19),是司空见惯的事;因此，短信在这一群体中具有潜在的更广泛的影响。此外，短信可以自动化和个性化定制，它允许频繁的异步接收发送(即，人们可以选择何时阅读消息)。因此，它可能是为参与者提供信息、反馈和选择何时访问消息的有效传递通道。

短信干预越来越多地用于2型糖尿病的预防。最近一项随机对照试验[20.]评估了一项短信2型糖尿病预防干预措施，向印度35-55岁的男性随机生成生活方式建议信息。在24个月的随访中，T2DM的发病率显著降低。然而，在自我报告的体力活动方面没有观察到组间的差异。对普通人群(平均年龄42岁)进行2型糖尿病预防干预[21，22]，非常频繁地(每周5-7次)发送量身定制的信息(包括一般教育信息、饮食和锻炼提示以及健康提醒)和提示信息，以鼓励设定目标，提高参与者的风险意识和T2DM知识。然而，大多数用于T2DM自我管理和预防的短信干预措施仅针对年轻人和中年人(55岁及以下)的临床结果，而没有衡量行为结果(如身体活动)[23］．

人们普遍认为，复杂的行为改变干预措施的发展，包括移动健康方法，应依据行为改变理论、证据和形成性研究[24，25]，并报告最后干预行动的足够细节[26，27］．然而，许多已发表的关于促进身体活动的移动健康研究没有对干预的结构、内容或证据基础进行足够详细的描述，从而无法进行复制。总之，在包括老年人在内的T2DM风险人群中，以证据为基础的移动健康增加身体活动的活性成分、有效性、可行性和可接受性都存在不确定性。

背景:远离糖尿病和推进器试验

远离2型糖尿病[28，29)是一个以小组为基础的年度结构化教育课程(以下简称“走开”)。它通常由2名训练有素的教育工作者在3小时内向4-10人的小组提供。它旨在通过针对IGR和身体活动自我效能的认知和知识，以及促进自我调节技能，如目标设定、自我监测和预防复发的问题解决，来促进步行。参与者会收到一个计步器，但在课程结束后不会与教育工作者进行额外的接触，因此不会收到个人进步的反馈。

props(通过结构化教育促进身体活动，对2型糖尿病高危人群提供不同水平的持续支持)[ISRCTN83465245]是一项多地点随机对照试验，旨在检验在不同水平的持续支持下(超过4年)走开教育的长期有效性[30.］．随机对照试验包括三个部分:第一组收到信息咨询传单;第二组收到传单、每年的走开会议和一个计步器;第三组收到传单、年度走开会议和计步器，以及使用计步器自我监测、定制短信和电话的全面后续支持计划。

目的

本文描述了推进剂后续支持计划的迭代开发过程，并给出了其可行性和可接受性的证据。propsrct的方案已在其他地方发表[30.］．

方法

设计和框架

为了开发推进剂后续支持计划，我们使用了一个结构化的迭代过程，涉及与目标人群并行和顺序的研究，同时保持对理论和证据集成的强烈关注。Dijkstra和De Vries的模型为我们的干预发展和试点框架提供了信息。31惠特克等人(2012年)开发计算机生成的定制干预措施(以概念化项目)和移动健康开发和评估框架[32和Fjeldsoe等人(2012)[33］．我们的框架的大纲显示在图1．该开发研究已获英国国家研究伦理服务委员会(12/EM/0151)批准，作为推进剂随机对照试验的一部分。

‎ 把这个图

第一阶段:概念

我们进行了一项有针对性的文献综述，以确定在有发展为2型糖尿病风险的成年人中增加和/或保持体育活动水平的关键社会心理决定因素(参见本综述的关键发现的第一阶段结果)。符合Dijkstra和De Vries的[31的模型，然后我们将这些身体活动的决定因素转化为关键目标(见多媒体附录1)的后续支援计划。

第二阶段:形成性研究

与第一阶段并行的是，我们(KM和HE)在多个地区对Walking Away治疗进行了非正式观察，在这些地区，walk Away治疗已被委托为预防T2DM的常规护理途径。此外，我们(KM、HE和WH)与参与初级保健中正在进行的“走开”评估的“走开”教育工作者进行了讨论[29］．在这一阶段，我们的目标是熟悉《走开》的交付，形成关于《走开》后续支持结构和内容的初步想法，了解我们目标人群的文化和种族多样性，探索教育者对用短信和计步器支持补充《走开》的观点，并为后续焦点群体的主题指南的开发提供信息。

在此之后，我们对目标人群进行了3个形成性焦点小组。资格标准包括在过去3年内参加过“走开”课程，这是初级保健持续评估的一部分[29]，并同意就系内的其他研究进行联络，并能说和理解英语口语。潜在的参与者被发给一张信息传单和选择参加的回执。一名研究人员打电话给那些表示有兴趣参加的人，以检查他们的意愿，并安排他们参加一个焦点小组。在重点小组之前立即采取书面知情同意。共有15名参与者(5名女性和10名男性)，年龄在39岁到76岁之间。使用了一个灵活的主题指南，涵盖了“走开”的经历(例如，什么对增加身体活动最有帮助，什么对促进持续变化最有帮助)，在日常生活中使用手机，以及在“走开”中融入短信后续支持项目。

焦点小组录音并逐字转录。我们的分析方法是基于常数比较法[34］．具体来说，KM熟悉了数据并识别了初始代码。这涉及到将数据组织到有意义的组中，并确定数据中形成跨数据集重复模式(主题)基础的有趣方面。代码被组装成一个初始编码框架(KM和HE);这用于编写完整的数据集。使用NVivo定性数据索引软件(QSR International)进行分析。

第三阶段:预试

我们基于第1和2阶段的发现创建了范例文本信息(参见“第1和2阶段结果”部分)，并进一步进行了4个焦点小组(n=20;年龄在52 - 77)。资格与第二阶段相同，但我们也从“走开”研究对照组中邀请了之前没有参加过该项目的参与者[29];招聘和同意程序与第二期相同。在参加焦点小组之前，参与者通过邮寄的方式收到了计步器和活动日记，并被鼓励记录一周内每天的步数。参与者被要求携带一部手机参加焦点小组。

与第二阶段一样，主题指南涵盖了《走开》的体验。此外，还探索了佩戴计步器和记录步数的体验。在小组讨论期间，参与者会收到示例短信(图2)，以引起现场反应，并产生think- loud [35对不同类型的信息的反应和讨论。数据分析遵循第二阶段使用的方法。编码框架是在第二阶段编码框架的基础上进一步开发的，以反映当前的开发阶段。

阶段4:驾驶

使用阶段1到3的结果，KM起草了一组初始文本消息和裁剪矩阵。裁剪矩阵(针对课程的每一周)指定每个消息将适应的个别特征。SS开发了一个计算机程序，自动生成和发送文本信息(符合裁剪矩阵)，并处理传入的信息。随后，我们测试了短信和计步器程序的内容和时间表，以及所需的交付过程(例如，在短信系统注册，收集信息以定制，以及接收和回复消息)。我们还致力于识别和解决自动化系统的潜在技术问题。

参与者是来自第二阶段和第三阶段焦点小组的11人(6男5女)，他们表示有兴趣，包括不太热衷于使用短信的参与者。这项为期8周的试点研究模仿了建议的最初8周的推进后续支持计划。参与者被邮寄了一本说明书，详细说明了如何注册以及短信系统的功能、一个计步器和一本活动日记。他们被要求佩戴计步器，并使用一周的活动日记自我监测步数，以确定一个基线步数，这将为他们未来8周的步数目标提供信息。KM管理简短的电话评估，以引出每个参与者的短期和长期步骤目标，增加身体活动的行动计划，以及定制变量的信息。然后，参与者每周都会收到一条提醒信息，要求他们通过短信提交每周的步数。这触发了一个自动的、定制的反馈信息，内容取决于目标进度。如果参与者在计算步数或计算步数时没有取得进展，他们也会收到量身定制的激励信息。

8周后，KM对所有可用的参与者(n=10)进行了简短的半结构化电话采访，以获取他们对项目的反馈。在第二阶段和第三阶段中，对访谈进行记录、转录和分析。

‎ 把这个图

结果

第一阶段:概念

我们将文献综述的重点放在促进身体活动的短信干预上，但也在我们的目标人群中更广泛地回顾了身体活动行为改变干预，以确定一些显著的行为改变技术(bct) [36]纳入推进计划后续支持计划。我们的重点文献综述的主要发现如下。

促进身体活动的短信

两项综合元分析表明，短信干预促进健康的证据基础正在增加。在一项针对使用移动设备促进身体活动的元分析中[37]中，大多数通过短信提供的干预措施都是被动的，向参与者发送中继信息(如目标意图)或关于健康益处的一般性、非量身定制的信息，参与者大多是年轻人。有两个例外:一项针对患有慢性阻塞性肺病的老年人的初步研究[38]为控制组(自我监测组)提供了计步器和手机，并提示他们用短信详细记录自己的症状和锻炼情况，并回复了一条标准信息，感谢他们并鼓励他们继续提交数据。干预(教练)组的参与者收到了额外的持续强化教练信息。客观测量的步数只在自我监测组增加。干预措施是可行的;然而，由于护士手动调整文本回复，分娩并不是自动化的，而且由于所有参与者都有手机，可伸缩性受到了限制。第二项研究是一项全自动干预的随机对照试验(RCT)，其中包括佩戴手腕的设备、提供身体活动反馈的互动网站和活动计划的短信提醒。在中年健康成年人中，与没有支持的人相比，客观测量的活动显著增加[39］．

第二项荟萃分析调查了基于短信的不同形式的干预对各种健康行为和结果的有效性。信息定制和个性化与更好的干预效果显著相关[40］．此外，在干预过程中减少信息频率的干预措施比使用固定信息频率的干预措施更有效[40］．只有短信而没有量身定制的反馈的身体活动干预不会增加身体活动[41］．因此，量身定制的反馈似乎是移动健康身体活动干预的一个有前途的组成部分。

综上所述，使用短信进行身体活动干预可能更有效，如果它们包含自我监控等主动成分，提供量身定制的反馈和个性化信息，并随着时间的推移减少短信的频率。

指导推进器后续支持计划的理论和行为改变技术

将自我监测与至少一种其他自我调节BCT(如目标设定)结合起来的健康行为改变干预措施(即不仅仅是短信干预措施)，已被证明在增加身体活动方面比不包含这些特定BCT的干预措施要有效得多[42］．这些bct与自我调节过程一致，或者更具体地说，与控制理论一致[43，它提出设定目标、自我监控行为、接受反馈和在反馈后回顾目标是行为自我管理的核心。因此，props后续支持计划是围绕行为自我调节(图3)．这有助于对项目组成部分中普遍存在的主要bct进行选择和排序[36］．具体来说，在第一周的教育者电话中，建立了体育活动目标和行动计划(图4)．随后的短信组件采用了bct的选择(1)鼓励身体活动行为的自我监测，(2)提供关于身体活动进展的定制反馈(强调目标和当前行为之间的差异)，以及(3)审查行为目标。关于在props后续支持计划中使用的所有bct的更详细描述见多媒体附录1．

对T2DM患者或有T2DM风险的人群进行干预，其中包括数量较多的bct [44]或更多数量的bct和具体的bct，如目标设定[45与更多的减肥相关。此外，有一致的证据表明，在一般人群和高危人群中，身体活动行为改变的其他几个关键决定因素的重要性。这包括对体育活动的态度[46，内在动机[47]和(维持)自我效能[48]，特别是当这一目标与自我监管相结合时[49］．考虑到这一点，props后续支持计划还通过短信组件针对身体活动行为改变的其他决定因素，并使用额外的bct来实现总体干预目标(见多媒体附录1)．鉴于通过短信传递上述bct的可接受性仍然存在不确定性，第2-4阶段的一个目标是在我们的目标人群中探索这种方法的可接受性和可行性。

‎ 把这个图

‎ 把这个图

第二阶段:形成性研究

影响干预发展和后续阶段的第二阶段的关键发现在两个相互关联的主题下提出:促进身体活动的短信可接受性和后续项目的结构要求，其中包括短信内容。

以短信推广身体活动的可接受性

大多数参与者报告称，他们在日常生活中使用手机，能够并愿意使用短信，即使他们不习惯将其作为主要的沟通手段。大多数人都认为，短信可以作为一种有用的提醒，帮助养成习惯，并在教育课程之后提供额外的支持。

我想，如果(《走开》试验)之前就有短信的话，我的动力会大大增强。
(FG3)

会议强调了将短信程序集成到日常生活中的潜在便利;参与者报告说，一个积极的特点是可以自由选择何时阅读信息以及是否根据其中提供的信息采取行动。

.．.而发短信是最理想的。你可以继续你的日常生活，但仍然有动力。
(FG1-A)

你不必听，但这是一个想法。你可以把这些都看完，然后从中取你想要的东西，不是吗?这就是我们的工作，收集信息，然后决定你想做什么。
(FG3)

另一个明显的好处是有机会得到即时反馈。许多参与者报告说，双向互动，特别是每周报告步数和接收后续反馈的过程，将促进激励和保持，并可以培养问责感(即有人向其报告)。

如果我们能在周末把数据提交给你们，如果你们已经收到了，看过了并且对我们正在做的事情感兴趣，那就太好了。
(FG2-A)

积极的看法并不一致。一些参与者认为发短信“不适合(他们)这一代人”，尽管这并不一定意味着他们反对发短信。

嗯，你知道，我认为只是我不使用它，你知道，不是我不喜欢它。
(FG1-B)

一小部分参与者表示非常不喜欢发短信，认为短信很有干扰性和/或没有人情味。

不，我不想(接收短信)，我会觉得那很打扰。‘你是否被错误地销售PPI’，‘你是否这样做了’已经够糟糕的了……所以你甚至不看你的短信。如果不是家人发的，我就会屏蔽短信，所以我不想要短信。
(FG1-C)

推进剂后续支持计划的要求

监测和反馈是突出的主题。在回忆“走开”的经历时，参与者普遍报告说，计步器是一个有用的监测工具，可以提高对活动水平的意识。

这确实鼓励了你，因为你会想，我几乎没动过!我想这能让你记住它。
(FG2)

一些参与者报告说，他们在“走开”2-3年后仍在使用计步器来监测自己的身体活动，但大多数人报告说，在最初积极使用计步器的一段时间后，他们不再继续使用计步器或活动日记。

你早上六点半起床，你想我去洗个澡，你去换衣服，然后你去上班，“哦，我没穿”……你开始忘记它。
(FG2-C)

一回到家，我就想，哦，我不想再做什么了，我会坐在电脑前或看电视，我需要有人把我推出去，从椅子上下来，出去散散步。
(FG3-C)

与自我监控的概念密切相关的是反馈对于促进行为改变和维护的重要性。参与者普遍反映，年度“走开”小组教育会议之间缺乏联系，降低了他们继续执行会议中讨论的策略的动力(例如，设定目标，佩戴计步器)。几位与会者描述了关于他们的目标设定和增加身体活动水平的进展的反馈是如何有用的。

如果能有(体育活动测量)的结果就好了，因为我们从来不知道这一点。
(FG1-D)

根据个人的喜好和特点，短信的偏好内容差异很大。一些参与者，尤其是那些自述为上进型和运动型(即过去相当活跃的人)的参与者，想要的信息与那些自述为久坐型和需要更多推动的人截然不同。此外，一些参与者报告了突出的移动问题，如骨关节炎，这意味着只关注步行的内容与他们无关。因此，根据个人特征定制后续支持内容的想法(更多细节见阶段3)对参与者很有吸引力。

与会者坚决认为，短信应该作为面对面交流的补充，而不是取代，尤其是在增强积极性方面。一些人建议，除了短信外，电话支持还可以促进促进行动教育工作者和参与者之间的关系，并提供无法通过短信沟通的额外支持，从而克服短信没有人情味的看法。

但是，如果你在那里有可以倾诉的人……比如，‘对，我遇到了一个问题，我做了这样那样的事情，我不能注册我的步骤’或其他什么，这只是(教育工作者)说‘对，你应该这样做’或‘我会让人给你回电话，告诉你怎么做’，你不能在文本上这么做，对吗?
(FG1-E)

综上所述，第二阶段的研究结果表明需要:(1)双向互动(即输入步数并提供关于身体活动进展的即时反馈)，(2)及时提醒自我监测身体活动，(3)进一步考虑如何克服使用短信的感知障碍(即，向参与者概述短信在初始阶段的后续支持中的好处)，(4)量身定制和个性化的短信内容(在第三阶段进一步探讨)，(5)额外的电话支持，以增强教育者和参与者之间的关系，并提供超越短信的支持(即，解决问题和深入的社会支持)。

第三阶段:预试

在预测试的焦点小组中，参与者被发送了不同的文本信息，这是第一和第二阶段的结果。信息包括“提醒文本”，提醒佩戴计步器并记录每日步数，以及用文本记录步数的指示;“反馈文本”，关于行为的反馈，包括社会奖励和积极强化;“激励文本”，即使用bct增强体育活动动机的信息(如习惯养成、承诺、重塑体育活动信念);"信息文本"，关于健康后果的信息;还有“解决问题的文本”，它包含了在目标未达到时对预定义障碍列表的响应选项(图2)．根据参与者对后者的反应，他们会收到量身定制的激励或信息文本。

我们提出了来自第三阶段前测试焦点小组的关键主题，这些小组告知了推进器后续支持计划的最终内容。我们将数据分类为关于身体活动的自我监测和短信类型、语言和频率的观点。

自我监测身体活动

大多数参与者报告说，用计步器自我监测每天的步数增加了他们更积极活动的动力，因为他们对自己的活动有了更多的意识。

我发现计步器非常非常有用。我不是一直都戴着它，但一旦我戴上它，我一定会走一万步。如果我在一天的中途看着它，想着我只做了5000次，然后我就会出去散步，只是为了提高数字。
(FG4)

一些参与者发现计步器让他们失去动力或感到沮丧，尤其是那些有行动不便的人，他们觉得因为不能把步行作为主要活动，步数总是很低。

我希望它不只是取决于步骤。因为我们做各种各样的事情而不仅仅是步骤。
(FG7)

对于这些人来说，自我监控过程应该包括其他活动(如游泳、园艺)。

短信类型、语言和频率

提醒短信

一些参与者评论说，设置适当频率的提醒短信是避免干预变得令人不快、像老大哥一样或“检查你”的关键，特别是当人们已经养成了佩戴计步器的习惯时。这表明，随着干预的进行，提醒次数会减少。

如果你一直有一些东西…嗯，不是经常，而是每周提醒你做一些事情，然后你仍然在做。如果你坚持了几个星期，你就会习惯戴上它。就像穿衣服一样。你穿上袜子，穿上裤子，“哦，我要穿上计步器。”都是为了适应你正在做的事，比如你的生活方式。
(FG5)

提示文本

参与者普遍对短信提示他们输入每周步数的想法感到满意;这被认为是一个有用的激励工具。

我想，我们这样做(以步数为单位发短信)的事实是，我们正在创造一种我们以前没有的一定程度的纪律。
(FG4)

反馈短信

实现一个人的步骤目标的范例反馈信息(即正强化)很受欢迎，再次培养了责任感。

从某种意义上说，在我们的头脑中，我们都是学生，所以如果有人说你做得很好，这是非常鼓舞人心的
(FG5)

我们测试了各种反馈信息的事件没有实现一个步骤的目标。大家一致认为，这些话题应该是相当轻松、积极和鼓舞人心的。只要短信中还提供鼓励和支持，比如通过包含积极的元素和更多的负面反馈，强调此人当前行为与目标之间的差异的信息就会很受欢迎。

.．.你必须要加入，积极的东西来消除信息中的一些消极的东西。所以这个是“谢谢你的短信，继续戴着你的显示器，记录你的步数，尽量增加你的活动量，以确保”……这还不够积极。
(FG4)

事实上，一些参与者评论说，当没有实现一个步骤的目标时，幽默可以用来提供反馈。

你不能责备某人，但你可以试着从某种角度取笑他，说“振作起来，去散散步!””
(FG6)

然而，参与者也意识到，信息可能会被不同的解读，幽默的使用是有风险的，尤其是当参与者缺乏自信时。

.．.如果我在心情不好的时候读到这句话，我会把它当成你在告诉我该怎么做，我会说‘b*****r off’。
(FG4)

励志短信

对激励信息的反馈差异很大。总体而言，参与者报告说，激励信息的语言和内容是可以接受的，因为它们是温和的、暗示性的，而不是“被告知你必须这么做”。一些范例信息被认为有点过时(例如，建议不要用遥控器换电视频道)或不相关(例如，关于在家里使用楼梯的建议;”.．.但我住在平房里!”)。参与者更喜欢增加活动的实用技巧和建议，而不是更具激励性的建议(例如，“试着写下本周你的活动障碍”)。在一个焦点小组中，参与者提出了一般性的支持性信息，不一定与体育活动或健康有关。

我知道我为什么要这么做(以减少T2DM的几率)，所以我们不需要一直提醒它。
(FG7)

信息文本

共识是，关注不活动对健康的影响的信息过于突出，关注体重和降低2型糖尿病风险以外的好处将是首选。

你可以直接说“早上好，这里是推进器，希望你有一个愉快的一天”或其他什么……很简单——它不需要真的说什么。
(FG6)

.．.当你有像我这样的体重问题时，我不需要被提醒——我已经尽力了!
(FG4)

解决问题的文献

有些嘉宾认为预先订定的回应格式不适合解决问题。

这就像那些PPI信息(关于回收不当销售的保险的垃圾短信)-我讨厌那些!
(FG4)

然而，其他人喜欢这样的想法，因为他们可以很容易地把没有实现目标的原因发短信。参与者普遍喜欢那些通过回应解决问题的文本而触发的量身定制的个性化文本(例如，“本周放松点”的信息)。我们希望你能很快感觉好起来”，作为选择疾病或受伤反应选项的回应)。

裁剪

特别在个人目标进展和/或成就方面，为个人量身定制短信的概念很受欢迎。

你应该收到一条与你相关的短信。如果你做了更多(步骤)，如果你实现了你的目标或做了更多，你仍然得到一个，但它应该是不同的。
(FG4)

与会者建议，不同的人需要不同的支持，特别是在坚持活动计划的信心和自律方面。他们建议，如果人们在努力实现自己的目标，或者有行动不便的问题，限制了他们的步行量，那么信息就不应该那么直接或咄咄逼人。

语言和频率

我们测试了信息中的语言变化。普遍的反馈是，语言需要正式、友好和礼貌，使用参与者的名字，但限制使用表情符号。

我只是警告你，这可能会被理解为你在对我们大喊大叫，因为在文本语言中，大写[字母]就是在大喊大叫
(FG5)

这样听起来就像你在对我们说话，而不是在对电脑说话。
(FG6)

关于发送信息的频率，参与者的回答是越少越好。总的来说，他们认为每天发信息太过严厉，可能会让人失去积极性。

.．.否则，如果你每天都收到这条短信，你就会说“哦，还有一条”，然后你就会厌倦它。
(FG6)

总之，第三阶段的研究结果扩展了前几个阶段的研究结果:(1)进一步强调了根据关键变量(如以前的身体活动水平、限制身体活动的流动性问题、个人增加身体活动的信心、目标实现/进展)个性化和定制信息的重要性，(2)塑造信息的内容(即，在激励信息中关注的益处类型)，(3)告知信息的频率和后续支持计划的顺序，(4)强调包括其他活动(如骑自行车、游泳)的重要性，以保持参加其他活动而不是独自步行的参与者的参与。

根据第二阶段和第三阶段的研究结果，我们增加了第一周教育工作者的电话(图4):一个简短的电话管理评估，包括定制后续短信所需的关键信息。我们还在活动日记中添加了一个转换表，这将使参与者能够将其他活动(他们可能没有佩戴计步器或他们认为计步器无法准确评估的活动)转换为发短信的步骤。例如，这个图表包含了其他活动的描述(如游泳蛙泳、中等力度和骑行10英里每小时)，并根据MET当量提供了转换为步数的方法[50，可以添加到参与者的总数中。

阶段4:驾驶

在最后的试点阶段，我们为后续支持计划的最初8周开发了一整套文本消息和裁剪矩阵。第1周和第4周的裁剪矩阵示例见多媒体附录2．在本节中，我们将介绍参与者对项目内容和结构的反馈结果，以及技术问题。

课程内容与结构

大多数参与者发现，后续的支持激励他们进行体育锻炼，因为他们对自己的活动有了更强的意识。与会者认为进行简短评估的电话有助于提供额外支持，特别是有助于克服任何技术障碍。

但是，你可以和某人交谈然后说"我遇到了一个问题，我做了这样那样的事情我不能注册我的步骤"或者其他什么，它只是说，"好，你应该这样做否则我会让别人给你回电话告诉你该怎么做"你不能在文本上这么做，对吗?
(R5)

与会者报告说，该制度提供了持续的支持和鼓励。例如，提醒文本是继续自我监控的有用提示;持续的目标设定和即时反馈提供了更积极的动力。

很好。我喜欢用计步器，因为它让我的注意力集中在锻炼上。我意识到这一点，你知道，如果我没有走得太多，我就会多走一会儿。
(R5)

我通常会记得带上计步器……但就像我说的，很高兴知道有一个提醒，当我发送我的数字，我会立即得到回复。我觉得这一切都很鼓舞人心。
(R4)

他们报告说，在8周的时间里，发送信息的频率(最多每周2次)已经足够了，但随着时间的推移，发送信息的频率可能会降低，因为他们不需要那么多的提醒。

就像我一开始说的，我认为你需要更频繁的提醒，你知道我认为你是对的，然后随着时间的推移，你就不需要那么多提醒了。
(R6)

总体而言，参与者对短信的内容、可读性和清晰度都持积极态度，但很难回忆起令人沮丧的短信。一些参与者选择了反馈文本和激励性文本，这些文本提供了增加身体活动的指导(技巧)，它们特别有用。

你知道我已经开始…这就是你让我做的…当我坐在厨房的椅子上，煮一杯咖啡或做其他事情的时候，我就开始原地跑100英里!我一数到一百，原地跑着。这就是另外的100步!
(R10)

那些没有持续增加步数的人报告说，他们收到的负面信息略多一些，但没有被他们认为是惩罚。

我觉得这非常鼓舞人心。很好。当我做得很好的时候，就会非常……我只缺课了一个星期，虽然你没有批评我，你也没有说什么难听的话，你只是说再努力一点，我知道锻炼很难，所以我觉得这很鼓舞人心。
(R1)

技术问题

11名参与者中总共有9人收到了预期的全套短信。小的技术故障阻碍了对2名与会者的完整交付。大多数参与者在注册文本系统时没有任何困难，超过90%的来自参与者的信息都是正确格式的。几乎所有的参与者都至少回复了两个提示文本，并在至少两个场合收到了量身定制的反馈。四分之三的人每周都会回复所有的提示信息，并收到量身定制的反馈信息。

一些参与者不清楚他们可以回复的信息类型。一些人在回复反馈信息时发送了感谢信息，然后收到了一条关于格式无法识别的短信。

我只是在回复你的请求或建议，有一周我没有做正确的步骤，你给了我一些有用的建议，我回短信感谢你，显然它不让我发送。
(R7)

与此相关，参与者希望在步数的文本格式上有更大程度的灵活性。他们被要求输入单词“步数”和他们每周的总步数，但有些人只提交了数字或单词“步数”或“每周步数”，这引发了无法识别的回复文本。

最后，发短信经验有限的参与者说收发短信没有问题，但当被要求发送每周步数时，他们会从亲戚(通常是孙辈)那里得到帮助。

哦，是的，我可以(阅读所有的信息)……只是让他们被罚下。因为我想这周我又迟到了，我以为我把它们寄了两次，然后我不得不和[孙女]核对，我想我按了别的按钮。我想我现在有办法了。听起来很蠢，但那时候没有那么多手机。
(R2)

总而言之，试点阶段表明:(1)后续支持的结构(包括简短的电话)是可以接受的，(2)在8周的试点阶段中短信的频率是可以接受的，但应该随着时间的推移减少，(3)短信中使用的内容和语言是可以接受的，(4)次要的技术问题需要解决，(5)走开会议和后续支持小册子中的参与者说明需要改进。

最后的推进后续支持计划

每个阶段的调查结果都被整合成一套最终的文本信息和综合裁剪的基础时间表。这涉及到为2年到4年的额外信息的项目的每个星期制定裁剪矩阵(以确保4年研究的信息内容有足够的变化)。我们简要描述了由此产生的propsrct后续支持计划的每个组成部分图4．

讨论

主要研究结果

我们采用系统的方法来开发和试点“推进”短信和计步器后续支持计划，确定了以下主要组成部分:根据项目的时期和年份不同的短信频率，根据关键变量定制短信内容，使用参与者的昵称个性化短信，双向互动的便利，使用强调情感利益而不是健康利益的激励性短信，包括一般的鼓励信息。参与者需要来自教育工作者的社会支持和与教育工作者的融洽关系，需要一种获取信息的方式，从而增加了补充电话。此外，我们发现并解决了潜在的障碍，如非个人信息或不熟悉的技术。

一项关键任务是评估短信干预对我们的目标群体(有2型糖尿病风险的老年人)的可接受性。他们积极参与干预措施的开发阶段，从而产生了满足他们需求的特定组件。例如，在后续支助方案中增加了关于短信程序的说明书和补充短信的电话，以促进用户参与。我们承认，可能需要一些初步的培训或短信方面的帮助(在最初的走开教育课程中)，以确保所有参与者都能够参与这种类型的短信支持。结构化小组教育之后的自动定制文本信息能够在开始时提供一对一的初步帮助，并减少卫生保健专业人员和参与者的时间投入。它是可扩展的，适合参与者的日常生活，同时在最初的教育课程之后保持持续的支持。这在初级保健中尤其重要，因为在初级保健中，许多人通过健康检查被确定为有风险的人(例如，在英格兰，NHS健康检查[51)，但在为行为改变提供持续支持的能力有限的地方。在英格兰，国民保健服务五年展望的一个关键目标[52]是实施可扩展的糖尿病预防项目;如果成功的话，推进器干预措施可能是一个理想的选择。未来的研究可以探索后续支持的变化:将后续支持作为独立的干预措施提供，或将后续支持与一次性电话联系起来，为那些不能或不愿意参加基于团体的结构化教育的人提供“走开”教育课程内容。

props短信和计步器后续支持可以相当容易地适用于其他目标群体，如新诊断或已确诊的2型糖尿病患者参加结构化教育(如DESMOND[持续和新诊断的糖尿病教育和自我管理]][53)或患有或有罹患其他疾病(如心血管疾病)风险的人，在这些疾病中，增加体育活动可降低罹患该疾病的风险或其后果。

限制

与propsrct时间表有关的时间限制[30.这意味着我们无法进行一项持续时间较长的试验，以测试随时间变化的短信发送频率、参与者参与度和留存率的可接受性。在propls随机对照研究中，这些指标与身体活动结果一起进行了评估[30.］．RCT中进一步的定性工作可能会发现潜在的未来适应措施，促进长期实施，并可以深入了解参与者随时间推移如何参与项目，哪些部分最有帮助，哪些部分最无帮助，计步器的使用、短信和电话如何随时间影响身体活动的变化。

我们承认，特别是在发达国家，随着时间的推移，短信可能会变得不那么被接受，参与者可能会更喜欢包含加速计的智能手机等更新技术。尽管老年人拥有智能手机的比例相对较低[18，最近的研究表明，短信在这个年龄段越来越流行[54］．综上所述，这表明通过智能手机进行的移动健康干预在推进研究中影响有限，而以短信为主的项目目前更容易被接受。props后续支持项目的一个优势(以及未来工作的方向)是，它可以很容易地适应跨各种平台(如电子邮件、应用程序)的交付，这将允许人们选择他们使用的版本。

最后一个潜在的限制与每周报告步骤有关。尽管鼓励参与者在活动日志中记录他们每天的步数，并在每周的总数中发短信，但相比于在每天的提示下发短信，有更多的出错空间。然而，我们的参与者对每天发短信的想法表示厌恶，认为这是过度的和令人反感的。未来的定性工作在推进试验可能提供一个洞察参与者的经验和偏好自我监测步数。

与以前工作的比较

我们开发了一个新颖的交互式程序，参与者可以使用计步器自我监测自己的身体活动，用文本记录他们每周的步数，并收到关于目标实现和进展的自动定制反馈。先前针对2型糖尿病预防的移动健康干预措施包括无针对性的被动短信内容，如关于2型糖尿病风险的信息[20.］．

我们用于开发props后续支持计划的方法结合了已发布的移动健康开发框架的特点[31，32和定性研究的多个迭代阶段(类似于以用户为中心的设计过程[55])。与我们的目标人群的高水平接触使我们能够在设计中进行改进，优化其用户可接受性。

大力发展移动医疗行为改变干预措施可能需要时间[33，56并且在RCT协议中通常分配有限的时间。快速发展的一个潜在后果是对基础理论和证据基础或活性成分(bct)的选择重视不足。考虑到propsrct协议的时间限制(在RCT启动之前，有12个月的时间来概念化、开发和测试后续支持项目)，本文为开发和试点短信干预提供了一个实用框架的详细轮廓，该框架借鉴了相关的行为改变理论，并使用了结合用户参与的严格定性方法。它鼓励复制和应用于开发类似的干预措施。

结论

基于证据和行为改变理论，基于T2DM高危人群的经验、观点和需求，我们开发了一个可行和创新的短信和计步器项目。一项大规模的随机对照试验(RCT)正在测试这一四年计划的有效性，而不仅仅是单纯的以小组为基础的结构化教育。