与大多数发达国家一样，英国也面临着2型糖尿病(T2DM)日益流行的问题[ 1］．此外，在英国，被确定为葡萄糖调节障碍(IGR)的人数显著增加:血糖水平高于正常水平，但低于2型糖尿病的阈值，与发生2型糖尿病和进一步并发症的风险增加有关[ 2］．考虑到治疗2型糖尿病的巨大经济负担[ 3.]，预防这种疾病是公共卫生的优先事项。

预防2型糖尿病的主要目标是减轻体重和促进身体活动[ 4， 5］．体育活动减缓2型糖尿病的进展及其心血管后果[ 6]因此常被认为是T2DM预防措施的基石[ 5］．事实上，几项大型、高质量的临床试验已经表明，相对适度的生活方式改变(如增加体育活动)可以降低其发病率[ 7， 8］．

建议结构化的自我管理教育，以促进T2DM患者和T2DM高危人群的生活方式改变(包括体育活动)[ 9］．糖尿病前期风险教育和体育活动建议和鼓励(PREPARE)研究结合了基于小组的结构化教育和计步器的使用，报告了2型糖尿病高危人群的血糖调节改善[ 10］．值得注意的是，只有接受计步器和结构化教育的组表现出更好的临床结果。事实上，荟萃分析已经表明，通过计步器进行自我监测的干预措施会增加身体活动[ 11， 12];在2型糖尿病患者中，这样做的步行计划已经表明，它们在增加中等强度的身体活动方面是可行和有效的[ 13， 14］．

T2DM预防指南建议为被确定为有风险的人提供持续的支持，特别是当遇到行为改变的障碍时[ 9， 15］．尽管初级保健提供了一个识别2型糖尿病高风险个体的系统(例如，通过英格兰的国家卫生服务[NHS]健康检查)，但它缺乏通过定期与卫生保健专业人员面对面接触为患者提供持续支持的能力和资源。因此，有必要开发和评估可扩展的、具有成本效益的2型糖尿病预防计划，提供持续的行为改变支持，超越结构化教育和计步器，并适合在日常护理中实施[ 16］．针对计步器测量步数的量身定制的计算机生成反馈可能是为2型糖尿病高危人群的体育活动提供持续支持的一种经济有效的方式。实现这一目标的方法之一是使用移动医疗(即移动电话技术[ 17])，特别是通过短消息服务，以下简称“短信”。

虽然智能手机的拥有率正在上升(估计在英国成年人口中为55%)，但在65岁及以上的人群中，这一比例不到20%，他们更有可能面临2型糖尿病的风险[ 18］．65至74岁的非智能流动电话拥有率估计为77% [ 19]，是家常便饭;因此，短信在这一群体中有更广泛的潜在影响。此外，短信可以自动和个性化定制，并允许频繁发送异步接收(即，人们可以选择何时阅读消息)。因此，它可能是为参与者提供信息、反馈和何时访问消息的选择的有效传递通道。

短信干预越来越多地用于预防2型糖尿病。最近的一项随机对照试验[ 20.]评估了一项短信T2DM预防干预措施，向印度35-55岁的男性随机发送生活方式建议信息。在24个月的随访中，2型糖尿病的发病率显著降低。然而，在自我报告的体力活动方面没有观察到组间的差异。普通人群(平均年龄42岁)T2DM预防干预研究[ 21， 22他们经常(每周5-7次)发送量身定制的信息(包括一般教育信息、饮食和锻炼提示以及健康提醒)和提示信息，以鼓励制定目标，提高参与者对2型糖尿病的风险意识和知识。然而，大多数针对T2DM自我管理和预防的短信干预措施仅针对年轻人和中年人(55岁及以下)的临床结果，而没有测量行为结果(如身体活动)[ 23］．

人们普遍认为，复杂的行为改变干预措施(包括移动健康方法)的发展应以行为改变理论、证据和形成性研究为依据[ 24， 25]以及报告了最终干预措施的足够细节[ 26， 27］．然而，许多已发表的关于体育活动促进的移动健康研究没有足够详细地描述干预的结构、内容或证据基础，无法进行复制。综上所述，在包括老年人在内的2型糖尿病风险人群中，基于证据的移动健康增加身体活动的有效成分、有效性、可行性和可接受性尚不确定。

远离2型糖尿病[ 28， 29是一个以小组为基础的、结构化的年度教育课程(以下简称“走开”)。它通常由2名训练有素的教育者在3小时内向4-10人的小组进行授课。它旨在通过针对IGR和体育活动自我效能的认知和知识，以及促进自我调节技能，如目标设定、自我监控和预防复发的问题解决，来促进步行。参与者会收到一个计步器，但在课程之外，他们不会与教育工作者进行额外的接触，因此不会对个人的进步进行反馈。

props(通过对2型糖尿病高风险人群进行不同水平持续支持的结构化教育促进身体活动)[ISRCTN83465245]是一项多站点随机试验，旨在检验在不同水平持续支持下(超过4年)走开教育的长期有效性[ 30.］．随机对照试验包括3个组:第一组收到一份信息咨询传单;第二组收到传单、年度“走开”活动和计步器;第三组收到传单、年度步行会议、计步器以及使用计步器自我监测、定制短信和电话的综合后续支持计划。

本文描述了props后续支持计划的迭代开发，并提出了其可行性和可接受性的证据。propsrct的方案已在其他地方公布[ 30.］．

为了开发props后续支持计划，我们采用了一种结构化的迭代过程，涉及对目标人群的并行和连续研究，同时保持对理论和证据整合的强烈关注。我们的干预发展和试验框架是由Dijkstra和De Vries [ 31惠特克等人(2012)开发计算机生成的量身定制的干预措施(使项目概念化)和移动健康开发和评估框架[ 32]和Fjeldsoe等人(2012)[ 33］．我们的框架的大纲显示在 图1．该开发研究已获国家研究伦理服务委员会东米德兰兹-莱斯特批准(12/EM/0151)，作为助推随机对照研究的一部分。

我们进行了一项重点文献综述，以确定在有患T2DM风险的成年人中增加和/或维持身体活动水平的关键心理社会决定因素(参见本综述的主要发现的第一阶段结果)。与Dijkstra和De Vries的[ 31的模型，然后我们将这些身体活动的决定因素转化为关键目标(见 多媒体附件1)的后续支援计划。

在第一阶段的同时，我们(KM和HE)对不同地区的“走开”项目进行了非正式观察，在这些地区，该项目已被纳入预防2型糖尿病的常规护理途径。此外，我们(KM、HE和WH)与参与在初级保健中进行的《走开》评估的“走开”教育者进行了讨论[ 29］．在这一阶段，我们的目标是熟悉《走开》的交付，对《props》后续支持结构和内容形成初步想法，了解目标人群的文化和种族多样性，探讨教育工作者对《走开》补充短信和计步器支持的观点，并为后续焦点小组的主题指南制定提供信息。

在此之后，我们对目标人群进行了3个形成性焦点小组。资格标准包括在过去3年内曾参加“渐行渐远”课程，这是初级护理持续评估的一部分[ 29]，已同意与本系其他研究联系，并具有英语口语能力和理解能力。向潜在参与者发送了一份信息传单和选择参加的回执。一名研究人员打电话给那些表示有兴趣参加的人，以检查他们的意愿，并安排他们参加一个焦点小组。在焦点小组之前立即采取书面知情同意。共有15名参与者(5名女性和10名男性)，年龄在39岁至76岁之间。使用了一个灵活的主题指南，涵盖了《走开》的经历(例如，什么对增加身体活动最有帮助，什么对促进持续变化最有帮助)，日常生活中手机的使用，以及在《走开》中整合短信后续支持计划。

对焦点小组进行录音和逐字转录。我们的分析方法是基于常数比较法[ 34］．具体来说，KM熟悉了数据并识别了初始代码。这涉及到将数据组织成有意义的组，并确定数据中形成整个数据集重复模式(主题)基础的有趣方面。代码被组装成一个初始编码框架(KM和HE);这是用来编码完整的数据集。采用NVivo定性数据索引软件(QSR International)进行分析。

我们根据第一阶段和第二阶段的结果创建了示例文本消息(参见“第一阶段和第二阶段结果”部分)，并进行了4个进一步的焦点小组(n=20;年龄在52 - 77)。资格与第二阶段相同，但我们也邀请了来自“走开”研究对照组的参与者，他们之前没有参加过该项目[ 29];招募和同意程序与第二阶段相同。在参加焦点小组之前，参与者通过邮件收到计步器和活动日记，并被鼓励记录一周内每天的步数。参与者被要求携带一部手机到焦点小组。

与第二阶段一样，主题指南涵盖了《走开》的体验。此外，还探讨了佩戴计步器并记录步数的体验。在焦点小组讨论期间，参与者收到了示例文本消息( 图2)在原地引起反应，并产生“自言自语”[ 35对不同类型信息的反应和讨论。数据分析遵循阶段2中使用的方法。编码框架是从阶段2编码框架进一步发展而来，以反映当前的开发阶段。

利用第一阶段到第三阶段的发现，KM起草了一组初始文本消息和裁剪矩阵。裁剪矩阵(针对每一周的程序)指定每个消息将适应的单个特征。SS开发了一个计算机程序来自动生成和发送文本消息(与裁剪矩阵一致)并处理传入消息。随后，我们测试了文本消息和计步器计划的内容和时间表，以及所需的传递过程(例如，在文本消息系统中注册，收集用于定制的信息，以及接收和回复消息)。我们还旨在识别和解决自动化系统的潜在技术问题。

参与者是来自第二阶段和第三阶段焦点小组的11人(6男5女)，他们表示有兴趣，包括那些不太喜欢使用短信的参与者。这项为期8周的试点研究模拟了props后续支持计划最初8周的计划。参与者会收到一本说明书，上面详细说明了如何注册，以及短信系统的功能，一个计步器和一本活动日记。他们被要求佩戴计步器，并使用一周的活动日记自我监测步数，以确定一个基线步数，这将告知他们未来8周的步数目标。KM进行了简短的电话评估，以获得每个参与者的短期和长期步骤目标，增加身体活动的行动计划，以及裁剪变量的信息。然后，每周参与者都会收到一条提醒信息，提示他们通过短信提交每周步数。这触发了一个自动的、定制的反馈消息，内容取决于目标进度。如果参与者在计算步数或计算步数时没有取得进展，他们还会收到定制的激励信息。

8周后，KM对所有参与者(n=10)进行了简短的半结构化电话采访，以获得他们对该项目的反馈。在第二阶段和第三阶段，对访谈进行记录、转录和分析。

我们的文献综述集中在短信干预以促进身体活动，但也更广泛地回顾了目标人群中的身体活动行为改变干预，以确定一些显著的行为改变技术(bct) [ 36]纳入props后续支持计划。我们重点文献综述的主要发现如下。

影响干预发展和后续阶段的第二阶段的主要发现在两个相互关联的主题下提出:促进体育活动的短信的可接受性和对包括短信内容的后续项目结构的要求。

在前测试焦点小组中，参与者被发送了作为阶段1和2的结果而开发的各种文本消息。信息包括“提醒文本”，提醒佩戴计步器，记录每日步数，以及用文本记录步数的指令;“反馈文本”，关于行为的反馈，包括社会奖励和积极强化;“激励文本”，使用bct加强体育活动动机的信息(例如，习惯形成、承诺、重新构建体育活动信念);"信息文本"关于健康后果的信息;以及“解决问题的文本”，其中包含了在目标未达到时对预定义障碍列表的响应选项( 图2)．根据参与者对后者的反应，他们会收到定制的激励或信息文本。

我们介绍了从第三阶段预测试焦点小组中出现的关键主题，这些小组为props后续支持计划的最终内容提供了信息。我们将数据分为关于身体活动的自我监测和短信类型、语言和频率的观点。

在最后的试点阶段，我们为后续支持计划的最初8周开发了一整套文本信息和裁剪矩阵。第1周和第4周的裁剪矩阵示例显示在 多媒体附件2．在本节中，我们将介绍参与者对项目内容和结构的反馈以及技术问题的调查结果。

使用系统的方法来开发和试点props短信和计步器后续支持计划，我们确定了以下关键组件:根据项目的期间和年份不同，短信的频率不同，根据关键变量定制短信内容，使用参与者昵称的个性化短信，双向互动的便利，使用强调情感益处而不是健康益处的激励性文本，并包括一般性的鼓励信息。参与者需要来自教育工作者的社会支持和与之融洽的关系，需要一种获取信息的方式，从而增加了补充的电话。此外，我们发现并解决了潜在的障碍，如非个人信息或不熟悉的技术。

一项关键任务是评估我们的目标群体:有2型糖尿病风险的老年人对短信干预的可接受性。他们积极参与干预措施开发阶段，从而产生了满足他们需求的特定组成部分。例如，在后续支持计划中增加了关于短信程序的说明手册和补充短信的电话，以促进用户参与。我们承认，可能需要一些初始的培训或短信帮助(在最初的走开教育会议上)，以确保所有参与者都能够参与这种类型的短信支持。结构化小组教育之后的自动定制文本消息可以在入门时提供最初的一对一帮助，并减少医疗保健专业人员和参与者的时间投入。它是可扩展的，适合参与者的日常生活，同时在初始教育课程后保持持续的支持。这在初级保健中尤其重要，在初级保健中，许多人通过健康检查被确定为有风险(例如，英格兰的NHS健康检查[ 51])，但为行为改变提供持续支持的能力有限。在英格兰，国民保健服务五年展望的一个关键目标[ 52是实施可扩展的糖尿病预防项目;如果成功的话，propel干预措施可能是理想的备选方案。未来的研究可以探索后续支持的变化:将后续支持作为独立干预提供，或将后续支持与一次性电话联系起来，为无法或不愿意参加基于团体的结构化教育的人提供“走开”教育课程内容。

props短信和计步器后续支持可以相当容易地适用于其他目标群体，如新诊断或已确诊的2型糖尿病患者参加结构化教育(例如，DESMOND[持续和新诊断的糖尿病教育和自我管理][ 53])或患有或有其他疾病(如心血管疾病)风险的人，增加体育活动可以降低患这种疾病或其后果的风险。

与propsrct时间表相关的时间限制[ 30.]意味着我们无法进行更长时间的试点，以测试不同短信频率、参与者参与度和留存率的可接受性。这些在propsrct中与身体活动结果一起评估[ 30.］．RCT中嵌入的进一步定性工作可能会确定潜在的未来适应性，促进长期实施，并可以深入了解参与者如何随着时间的推移参与项目，哪些组件最有帮助和最没有帮助，以及计步器的使用、短信和电话如何随着时间的推移影响身体活动的变化。

我们承认，特别是在发达国家，随着时间的推移，短信可能会变得越来越不被接受，参与者可能会更喜欢新技术，如带有加速计的智能手机。尽管老年人的智能手机拥有率相对较低[ 18]，最近的研究表明，发短信在这个年龄段越来越流行。[ 54］．综上所述，这表明通过智能手机进行的移动健康干预在props研究中影响有限，目前主要以短信为中心的项目更容易被接受。props后续支持计划的一个优势(以及未来工作的方向)是，它可以很容易地适应跨各种平台(例如，电子邮件，应用程序)的交付，这将允许人们选择他们使用的版本。

最后一个潜在的限制与每周的步骤报告有关。尽管鼓励参与者在活动日记中记录每天的步数，并在每周的总步数中发送短信，但与每天发送短信以响应每日提示相比，这有更大的出错空间。然而，我们的参与者对每天发短信的想法表示厌恶，认为这太过分了，令人生厌。未来在props试验中的定性工作可能会深入了解参与者的经验和自我监测步数的偏好。

我们开发了一种新颖的交互式程序，参与者可以使用计步器自我监测他们的身体活动，输入他们每周的步数，并收到关于目标实现和进展的自动定制反馈。以往针对2型糖尿病预防的移动健康干预措施包括未经定制的被动短信内容，如2型糖尿病风险信息[ 20.］．

我们用于开发propel后续支持计划的方法结合了已发布的移动医疗开发框架的特性[ 31， 32]和定性研究的多个迭代阶段(类似于以用户为中心的设计过程[ 55])。与目标人群的高度接触使设计得以优化，以优化用户的可接受性。

稳健发展移动健康行为改变干预措施可能很耗时[ 33， 56]并且在RCT协议中通常分配有限的时间。快速发展的一个潜在后果是对基础理论和证据基础或活性成分(bct)的选择重视不够。考虑到propsrct协议的时间限制(在RCT开始之前，有12个月的时间来概念化、开发和测试后续支持计划)，本文提供了一个实用框架的详细轮廓，用于开发和试点短信干预，该框架借鉴了相关行为改变理论，并使用了严格的定性方法，包括用户参与。它鼓励复制和应用于开发类似的干预措施。

基于证据和行为改变理论，基于2型糖尿病高危人群的经验、观点和需求，我们开发了一个可行的、创新的短信和计步器项目。一项大规模的随机对照试验正在测试这个4年计划的有效性，而不仅仅是基于群体的结构化教育。