适用于心血管疾病和抑郁症患者的基于互联网的认知行为治疗方案:随机对照试验

简介

背景

抑郁症在心血管疾病(CVD;即心房颤动或心房扑动、缺血性心脏病和心力衰竭)[1]，估计患病率为20%至40%。伴有抑郁症的CVD患者会经历与健康相关的生活质量(HRQoL)降低，心血管并发症和过早死亡的风险增加[1］．抑郁症负面影响的潜在生物行为机制包括损害自我照顾活动和/或应激和炎症反应系统的升高[1，2］．这强调了治疗心血管疾病抑郁症的重要性。药物治疗抑郁症可能是CVD患者的一种选择，但效果很小[1］．此外，这种治疗也构成了挑战，因为在现有的复杂治疗中添加另一种药物可能会被认为是负担，并可能增加产生副作用的风险[3.］．

心血管疾病抑郁症的心理干预

一种可能的替代和补充治疗选择是心理干预，CVD患者似乎也更喜欢抗抑郁治疗[4］．最近的一项系统综述报道了CVD的心理干预，如认知行为疗法(CBT)，对CVD患者的抑郁有很小的影响[5］．然而，这并不一定意味着CBT对CVD无效。对报告的小影响的一种解释可能是系统综述中包括的研究的异质性[5］．他们中的许多人基于不同的多个组成部分来评估复杂的干预措施，这些组成部分通常描述得很差。此外，本综述中的许多研究也评估了非cbt干预。因此，确定哪种干预措施会起作用是有问题的。另一个重要的问题是，许多心血管疾病的心理介入研究都包括了样本，而不管患者是否抑郁水平升高[5］．这将导致地板效应的风险增加，这意味着没有或低水平抑郁症状的参与者不太可能因为干预而经历抑郁症的减轻。然而，最近一项对12项随机对照试验(rct)的荟萃分析评估了CBT对伴有抑郁和/或焦虑的CVD患者的疗效，报告称，与大多数情况下照旧护理的对照组相比，随访时的抑郁评分显著降低[6］．这表明基于CBT或CBT原则的干预可能是伴有抑郁症状水平增加的CVD患者的抑郁治疗选择。然而，在当前的临床和心脏护理中实施CBT的一个障碍是获得心理治疗师的机会少，导致了一个问题treatment-demand差距．一种解决方案可能是基于互联网的认知行为治疗(iCBT)，这种治疗成本低，已被证明对抑郁症患者有效。7，8］．iCBT可以以引导的形式进行(例如，支持和/或鼓励和/或对家庭作业的反馈[9])或非引导;然而，引导iCBT往往更有效[10］．可能有助于在临床护理中实施指导性iCBT的一个重要方面是，它可以由卫生保健专业人员提供，很少或没有专门的培训，而不会降低治疗的效果[11］．iCBT的另一个优点是，它使CVD患者能够在自己家中和适合他们的时间接受CBT治疗。然而，通用iCBT项目可能不是针对慢性疾病患者抑郁症的最佳方案，因为这些项目不是针对疾病的背景量身定制的[12，13］．

目标

因此，在这项研究中，我们旨在评估护士提供的、量身定制的iCBT计划的效果，该计划旨在减少CVD患者的抑郁。

方法

研究设计与人群

在这项随机对照试验中，我们从瑞典东南部4家医院的医学和心脏病科诊所招募了患者。通过邮寄的方式向所有在过去一年中至少有一次诊断为心房颤动或心房扑动(国际疾病分类[ICD]代码I48或I49)、冠心病(ICD代码I20或I25)或心力衰竭(ICD代码I42或I50)和至少一次门诊或住院的患者发出邀请。2017年1月(医院1)、2017年10月(医院2)和2018年2月(医院3和4)分3轮进行了招募，共接触了11,992名患者。有兴趣参与的患者被指示在研究网站上注册(多媒体附件1)，这是一个安全的网站，需要双重身份验证才能进入研究平台[14］．参与这项研究的人员没有得到任何补偿。

如果患者年龄在18岁或以上，并且根据欧洲心脏病学会目前的心力衰竭、冠状动脉疾病和心房颤动指南正在接受心血管疾病治疗，则符合纳入条件[15-17]，有稳定的CVD(纽约心脏协会[NYHA] I-III类)，过去4周内无与CVD相关的住院，至少有轻度抑郁症状(患者健康问卷-9 [PHQ-9]评分≥5 [18])。此外，患者需要经常使用能上网的电脑，有手机，并愿意参加抑郁症的治疗计划。排除标准是由研究护士评估的严重CVD(即NYHA IV)或其他共病危及生命的疾病，评估为需要急性治疗的严重抑郁症，以及不愿意每周投入3至4小时参与该计划。

在研究网站上注册的患者被要求完成一份基于网络的筛查表格，该表格收集了有关抑郁症的数据，包括PHQ-9、人口统计学、吸烟和饮酒习惯、CVD诊断、CVD诊断以来的时间、NYHA分类、合并症和CVD的药物治疗、抑郁症、睡眠问题和焦虑。被评估为潜在参与者的患者(即有心血管疾病且PHQ-9评分≥5分，包括至少存在抑郁两种核心症状之一——情绪低落和/或兴趣丧失)由具有精神病学和心脏护理临床经验的研究护士通过电话联系，他们提供了有关研究的信息，回答了问题，并检查了筛查表的任何不确定性。他们还评估了心血管疾病和抑郁症的严重程度。在电话采访中，使用迷你国际神经精神病学访谈(Mini)第5版小组A(即抑郁症)和小组C(即自杀意念)来确定至少存在轻度抑郁症和严重程度(即存在或不存在核心症状、抑郁严重程度和自杀意念)。那些符合纳入标准但未表现出任何排除标准的患者被纳入研究。所有参与者都签署了一份书面知情同意书。自我报告数据是通过研究网站上完成的一套问卷收集的。在基线和研究结束后9周收集数据。该研究已获得瑞典Linköping地区伦理审查委员会的批准(编号2016/72-31)，并在clinicaltrials.gov网站上注册(NCT02778074)。

随机化和掩蔽

随机分组由一名研究小组成员(GM)执行，该成员对筛查和基线数据不知情。没有一个电话采访者能接触到随机序列。患者被随机1:1分为9周iCBT计划(干预组)或在线讨论论坛(ODF;活跃对照组)由独立统计学家使用Stata版本13 proc Ralloc (StataCorp LLC)生成，块大小为2。由于干预是一种认知行为干预，掩盖患者是不可能的。没有必要掩盖结果测量，因为这些是通过研究平台自动收集的。

程序

干预组参加了一项为期9周的iCBT计划，该计划最初适用于心力衰竭和抑郁症患者，并进行了试点测试。其理论基础已在以前的刊物中有所描述[19，20.］．iCBT课程强调行为要素，包括7个模块:目标设定、心理教育、问题解决、行为激活第一部分(2周)和第二部分(2周)，以及总结模块。在这项研究中，通过增加关于冠状动脉疾病、心房颤动和心房扑动的心理教育模块，该计划被进一步开发以适应更广泛的心脏病患者群体。每个模块包括一篇课文、短视频和每周的家庭作业。iCBT课程内容的表格概述，以及不同模块和家庭作业的截图，可以在多媒体附件2．在试验期间，该程序没有任何变化。研究小组的3名护士(PJ、JL和MW)在每周结束时对每个任务提供书面反馈，他们在心脏病学和精神病学方面有经验，并参加过iCBT的短期课程。护士们参加了为期两天的课程，内容包括iCBT的基础和使用、最近的研究、iCBT使用的实际培训以及如何向参与者提供反馈。护士亦获发给iCBT手册[21］．该课程是由一家专门从事心理治疗教育的知名公司举办的。没有对护士的学习进行正式评估。反馈集中在鼓励，确认和反思患者的家庭作业，为下一个模块做准备[9]，并在必要时，讨论心理教育cvd相关问题(如性，治疗副作用和症状)。iCBT小组的参与者也有机会使用学习平台上的消息功能就模块的反馈或内容提出问题。这些问题在工作日的24小时内得到了回答。护士们有机会互相咨询，如果需要的话，也可以咨询临床心理学家(GA)或心脏病专家(UA)。没有完成家庭作业的参与者在连续两周内最多收到3次书面电子邮件提醒。

如系统检讨所建议[13]，我们使用了一个积极的对照组，他们参加了一个基于web的主持的讨论论坛(即ODF组)，在9周的时间内，每周都会提出新的讨论主题。在参与ODF期间，没有提供任何个人反馈。但是，与会者可以与主持人联系，以获得有关如何使用ODF和技术支持的支持。该主题的介绍没有任何扩展的背景，包括陈述和问题，如:心血管疾病的症状是什么?关于如何处理心血管疾病的症状，你有什么建议想要分享吗?你认为抑郁症状和心血管疾病如何影响你和你重要的人之间的关系?你对如何处理与沮丧或沮丧有关的问题有什么建议吗?讨论以书面形式进行。研究组的一名成员(即GM)负责监测ODF。对ODF的监测重点是评估讨论者之间是否有良好的气氛，以及控制和纠正讨论者是否提出了可能被视为有害的管理战略。 After 9 weeks, the participants in the ODF were offered the iCBT program. This information was provided in writing on the study homepage and orally during the telephone interview.

出于安全问题，并应伦理审查委员会的要求，我们每周在iCBT和ODF中使用Montgomery-Åsberg抑郁评定量表-自我评定量表(MADRS-S)对自杀倾向和抑郁症状恶化进行筛查[22］．研究小组联系了MADRS-S第9项(生活热情)得分5分或更高的患者，如有必要，建议他们寻求急性精神病治疗。

评估

没有完成问卷的参与者最多收到3个自动提醒。

主要的结果

PHQ-9用于测量基线和9周随访时的抑郁水平。该工具包括9个项目，分为4分制(完全没有，几天，超过一半的天，几乎每天)，提供从0到27的摘要得分[23］．0到4分表示无抑郁症状或轻度抑郁症状，5到9分表示轻度抑郁症状，10到14分表示中度抑郁症状，>到15分表示重度抑郁症状。PHQ-9已被发现可可靠有效地检测抑郁症[18，23]也适用于心血管疾病(即心力衰竭)患者[24］．PHQ-9的电脑格式也同样有效[25］．

二次结果

MADRS-S [22]被用作干预期间抑郁症状和自杀念头的安全测量。MADRS-S包括9个项目，分为7分制，最高分为54分。分数越高表明抑郁症状越多。在MADRS-S量表上，0 - 12分表示无抑郁，13 - 19分表示轻度抑郁，20 - 54分表示中度或重度抑郁[26］．MADRS-S经互联网管理后，已被发现是一个有效和可靠的工具[27］．

采用SF-12问卷测量HRQoL [28]及EuroQol视觉模拟量表(EQ-VAS) [29］．SF-12通过从Short Form-36中选择12个项目来测量HRQoL [28］．SF-12的结果被归纳为物理成分评分(PCS)和心理成分评分(MCS)。该仪器已用于大量研究和人群，包括心血管疾病患者[30.］．EQ-VAS是HRQoL量表的可视化模拟，其端点标记为“你能想象的最佳健康状况”，标记为100，而“你能想象的最糟糕健康状况”标记为0。

依从性由研究平台提供的完成模块数量(iCBT组)和ODF (ODF组)的活动数量决定。根据建议，我们也报告了花在对家庭作业的反馈和对参与者发送的信息的回复上的时间[13］．这是通过从每个反馈会话或发送消息的开始到结束的计时时间来衡量的。

统计分析

iCBT元分析中基于效应量的功率计算[31]表明，总共需要122名参与者来检测至少中等的抑郁效应量(效应量=0.5，α =。05年(z=1.96]，功率=0.80 [z= 0.84])。由于预期的退出，研究样本的大小设置为140名患者。采用描述性统计方法分析患者基线资料的特征。通过目视检查或Q-Q图检查主要和次要结果数据是否正态分布。所有变量都适合进行参数分析。组间比较的主要分析(即iCBT vs ODF)是在意向治疗基础上进行的。我们遵循欧洲药品管理局的统计分析建议[32]并使用协方差分析(ANCOVA)，允许调整基线分数和回归到平均值[33］．ANCOVA中的缺失数据是使用最后观测结转(LOCF)来估算的，因为对如何最佳地汇总没有共识F有统计数字可供参考[34］．然而，LOCF受到批评[35];因此，我们也将多个输入数据的混合模型分析作为敏感性分析。使用结果变量和具有相关性的基线特征变量共进行了40次归算r≥0.5，以结局变量为预测因素[36］．多个估算数据集，以及主要结果的原始数据可在多媒体．效应大小用Cohen计算d， 0.20 ~ 0.49之间为小效应，0.50 ~ 0.79之间为中等效应，0.80以上为大效应。进行了一项方案分析，以评估抑郁症的分类改善，以最小的临床重要变化衡量，定义为PHQ-9降低5分或更多[37];9周随访时非抑郁参与者(PHQ-9评分<5)的比例;以及9周随访时非抑郁或轻度抑郁参与者(即PHQ-9评分<10)的比例。在这些分析的基础上，计算了治疗所需的数量(NNT)。我们还计算了MADRS-S的NNT作为分类变量(无抑郁=MADRS-S评分0-12;抑郁=MADRS-S评分≥13)。还进行了一项方案分析，以分析和比较抑郁症水平与CBT模块数量和完成ODF活动数量(即坚持该计划)的关系。采用IBM SPSS version 23进行统计分析。P值<。05被认为是显著的

结果

人口

在向潜在参与者发出的11,992份邀请中，有272份(2.26%)表示有兴趣并进行了筛选。其中144例纳入并随机分为iCBT组(n=72)或ODF组(n=72)。排除的主要原因是PHQ-9筛查评分<5分(20%，n=56)，未填写筛查表(9%，n=20)，或在电话采访中否认抑郁(6%，n=16;图1)．两组未完成9周试验的患者数量相似(iCBT: 10%， n=7, ODF: 14%， n=10)。

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基线特征(表1)在两组之间相似。平均年龄为63岁(标准差12岁)(年龄跨度26-87岁)，38% (n=55)为女性，49% (n=70)拥有大专或大学教育水平。在心脏诊断方面，56% (n=81)有心房颤动或心房扑动，44% (n=65)有冠心病，26% (n=38)有心力衰竭。超过四分之一的人口有2例或2例以上的心脏诊断(即28%，n=40)。此外，53% (n=76)有高血压，15% (n=21)有糖尿病，13% (n=19)有卒中或短暂性缺血性发作史。在CVD的药物治疗方面，76% (n=110)使用β -受体阻滞剂，48% (n=67)使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，89% (n=110)使用抗血小板或抗凝剂。PHQ-9的平均得分为10.47 (SD 4.78)， 14% (n=20)曾接受过抗抑郁药物治疗。

结果

9周随访时PHQ-9测量抑郁症主要结局的意向治疗分析(iCBT n=72, ODF n=72)显示iCBT与ODF相比具有统计学意义的中度治疗效果(平均组差-2.34 [95% CI -3.58至-1.10]，P<措施，Cohend= 0.62) (表2而且图2)．基于多重imputation数据的混合模型分析显示，主要结局的数据相似(平均组差-2.40 [95% CI - 3.93至- 0.87]，P=。002年,科恩d= 0.51;多媒体)．在次要结果中，由MADRS-S测量的抑郁症，iCBT具有显著而大的影响(P<措施，Cohend=0.86)。我们还发现iCBT对EQ-VAS有显著改善和中等影响(P<措施，Cohend=0.62)和SF-12的MCS (P<措施，Cohend= 0.66)。在SF-12的PCS中，由于iCBT，发现了一个小而不显著的改善(P=。06年,科恩d= 0.32;表2)．次要结果的混合模型分析显示了相似的数据，并在多媒体．

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在每方案分析(iCBT n=65, ODF n=62)中，旨在比较9周随访时抑郁症的分类改善，iCBT组抑郁症临床显著改善(即PHQ-9下降≥5点)的患者比例高于ODF组(43%，n=28 vs 24%， n=15;P= .02点)。非抑郁症患者的比例也显著增加(PHQ-9评分<5;35%， n=23 vs 21%， n=13;P=.02)或轻度/非抑郁(PHQ-9评分<10;82%， n=53 vs 66%， n=41;P= .049;图3iCBT组与ODF组比较。PHQ-9临床显著改变的NNT为5。非抑郁的NNT为7，轻度抑郁的NNT为6。对于MADRS-S, iCBT的NNT为3。

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关于坚持，iCBT组共有60% (n=43)完成了全部7个模块，而82% (n=59)完成了一半以上(即4个或更多)。在ODF组中，27% (n=20)的患者在论坛线程中完成了9项或更多的活动(例如阅读或发帖)。在方案分析中，比较抑郁症水平的变化与依从性的关系(多媒体)，我们首先比较了完成至少一个iCBT治疗模块的患者(n=69)与ODF中至少有一个活动的患者(n=49)，其中发现iCBT具有显著和中等的效果(P<措施，Cohend= 0.69)。在下一步中，iCBT组中完成所有7个模块的人(n=43)与ODF组中至少有9项活动的人(n=20)进行比较，并且iCBT效果显著(P=。002年,科恩d=0.89)。为完成7个模块的患者提供反馈所需的总平均时间为113.8分钟(SD 46.3分钟)，或每位患者平均每周13分钟。

在安全性方面，iCBT组1例患者和ODF组3例患者在比较个人基线和9周随访措施时PHQ-9提高了5点以上。在基线时，每组有3名患者在PHQ-9第9项(想过死了会更好)上得分2分或以上。9周时，iCBT组和ODF组的这些数字分别下降到1和2。iCBT组有2例患者在预先设定的每周安全措施中MADRS-S第9项(对生活的热情)得分在4分以上。ODF组相应数字为3例患者中3例。通过电话联系这些患者进行评估，但没有患者因自杀风险高或抑郁症恶化而终止研究。

讨论

主要研究结果

据我们所知，这是第一个旨在评估护士提供的iCBT计划对诊断为CVD的抑郁症患者的影响的充分的随机对照研究。我们发现，适应CVD背景的该计划在减少抑郁症和改善HRQoL方面比ODF更有效。

我们发现由护士提供的适应性iCBT计划对CVD患者的抑郁症有中等效果(PHQ-9, Cohen)d= 0.62)。然而，根据MADRS-S的测量，对抑郁的影响是强烈的(Cohend= 0.86)。此外，我们还发现了HRQoL的改善，这对于慢性躯体疾病患者的护理也具有临床意义。对抑郁症的影响强于最新的心血管疾病患者抑郁症心理干预系统综述中报道的小影响(标准化平均差为0.27)[5］．然而，我们的结果与最近一项荟萃分析中报道的抑郁症的总体中等效应量0.67相一致[8]的iCBT研究，其中大多数患者没有慢性躯体疾病。在我们的研究中，NNT分别为5和6，分别代表临床改善和无抑郁。然而，当我们使用MADRS-S时，NNT为3变为非抑郁。这些NNT与使用相同研究的元分析中报告的NNT 4.6相比较一如既往地关心作为对照组[8]，尽管我们使用了一个积极的对照组(即ODF)，我们认为它比许多照护方案更积极。此外，我们纳入了抑郁症患者，因此他们有抑郁症恶化的风险。我们研究的一个优势是它是有指导的;研究人员监测了参与者的抑郁水平，并联系那些得分不断上升和被认为有自杀风险的人进行评估。这在一个没有指导的项目中是不可能实现的。我们的研究结果表明，这种由护士主导和适应性的iCBT计划是安全的，并且对CVD患者的抑郁症具有与iCBT研究荟萃分析中发现的效果相当的效果[8］．

评价iCBT治疗CVD的随机对照研究数量少得惊人。然而，一项研究[38]对自我报告有高心血管疾病风险和轻度抑郁症的参与者使用通用和无指导iCBT计划，结果显示效果较小(d=0.15)抑郁。2018年的一项最新研究，U-CARE心脏研究[39]，报道称，令人惊讶的是，治疗师指导和适应的iCBT计划对近期心肌梗死(MI)患者的抑郁和焦虑并不优于常规治疗。这项研究的依从性很低;46%的学生没有完成第一个模块，只有15%的学生完成了两个或更多模块。在我们的研究中，60%的学生完成了所有模块，82%的学生完成了4个或更多模块。此外，iCBT干预似乎对年轻和老年CVD患者也是可行的。对于为什么我们的iCBT计划似乎比前面提到的研究更有效，并鼓励更大的依从性，有几个可能的解释[38，39］．一种解释可能是iCBT计划的内容被改编为CVD。在一项研究中[40]，心力衰竭抑郁症患者并没有将改编后的iCBT计划描述为一种治疗抑郁症的方法，而是一种积极学习自我照顾的新方法。在另一项研究中[41]对多发性硬化症和共病抑郁症患者进行了研究，其中iCBT由一个通用的自动化项目(即Deprexis)提供，多达51%的患者报告说该项目需要调整以适应多发性硬化症患者的需求。另一方面，U-CARE [39这项研究采用了治疗师指导的适应性iCBT计划。然而，在U-CARE的定性研究中[42]， MI患者建议iCBT项目的一个改进可以包括向卫生保健专业人员询问医疗问题的机会。因此，慢性躯体疾病和抑郁症患者的医疗和社会心理需求应该在iCBT项目中得到解决。除了定制内容之外，这也意味着那些提供指导的人也可以在需要时解决cvd相关的问题。对我们的结果的另一个可能的解释是，我们研究中的反馈和支持是由有心血管疾病护理经验的护士提供的，他们参加了CBT的短期课程。这与McCombie等人的建议相一致，即针对身体疾病患者的iCBT计划应适应每种疾病，并由护理患者的医疗团队提供[13］．这也可能促进iCBT在临床CVD护理中的实施。另一种适应性的iCBT程序可以设计为CVD护士、心理学家和心脏病专家之间的合作，他们都可以根据患者的需求做出响应。

优势与局限

这项研究有几个局限性。首先，患者是基于自我报告的抑郁，而不是基于诊断性抑郁的访谈。这可能增加了抑郁症错误分类的风险。然而，要增加出现至少轻度抑郁症的概率，筛查期间PHQ-9的得分超过5分是不够的，至少有抑郁症的两个核心症状之一(情绪抑郁和/或兴趣丧失)也是必要的。虽然它不应该被认为是一个完整的，正式的诊断性访谈，但在电话访谈中使用MINI来评估核心症状的存在，以及抑郁的严重程度和任何存在或有自杀意念的历史。另一个局限性是，我们没有将高饮酒量作为一个具体的排除标准。如果有可能妨碍参与研究的高饮酒量，则由研究护士在电话采访中进行评估。人们也可以直接批评ODF的设计，因为ODF组的活动可能被认为是低的，只有大约三分之一完成9个或更多的活动。其意图是，成员之间的讨论应成为激励因素。然而，随着ODF的进行，活动减少了。 A potential explanation is that those in the ODF were not given feedback from the study team. One might argue that the ODF is no more than care as usual and that the effect of the iCBT is thus less valid. However, in the U-CARE study [39]， iCBT组的抑郁评分降低了3.3分，照旧组降低了2.3分。因此，我们相信，这里报告的结果可以为iCBT计划对抑郁症的影响提供重要和有效的信息。所有的研究护士都有精神病护理的临床经验，并能够在需要时咨询心理学家或其他研究成员。患者的招募具有挑战性，因为我们的目标是包括至少有轻度抑郁症的患者，这在其他CVD心理介入研究中并不总是如此[5］．我们通过邮件联系了11,992名CVD患者。然而，并不是所有这些都符合条件。我们计算出大约20%的人可能患有抑郁症。因此，其中2400人可能是这项研究的潜在候选人。招募参与者面临挑战的一个潜在解释可能是，心脏病患者认为电子健康或iCBT与医疗保健不同[40］．这可能表明他们不重视这种类型的干预作为获得帮助的可能性。总的来说，我们的招聘过程可能被视为有效的，因为它对应于iCBT研究中的常见情况[38，39，43］．尽管我们在诊断抑郁症方面存在局限性，但我们相信我们的研究对文献有贡献。目前，在分析RCT结果时，经常使用ANCOVA。在缺少数据的情况下，ANCOVA是有限的，因为目前没有关于如何汇集多个估算的f统计量的共识，因此我们使用LOCF。我们充分意识到这一局限性，因此也提供了多个输入数据的混合模型分析。无论统计分析的类型是什么，结果都是不变的。有人可能会说，对电脑和互联网接入的需求可能是这项研究的限制因素。iCBT可能永远不可能适用于所有CVD患者，无论他们是否有电脑或互联网接入。关于接入和使用互联网，这在瑞典不是一个大问题。在56岁至65岁的人群中，只有2%的人不使用互联网。 Among those aged 66–75 years, 9 % do not use the internet. However, among those aged over 76 years, this rises to 42 %. The trend is, however, towards increasing use in all age groups within the Swedish population. Thus, iCBT can be seen as another tool in the management of depression and CVD. We argue that, if many CVD patients can be targeted with iCBT, there will also be a greater opportunity to provide face-to-face CBT to those CVD patients for whom iCBT will not fit. For those who had completed all seven modules, feedback was 13 min per week per patient. However, a limitation is that we do not have any information regarding the number of messages sent. All nurses who provided feedback were members of the study team, held specific competence in psychiatry and CVD and had a high interest in iCBT. This might be problematic if the iCBT program were to be implemented in clinical cardiac care since the ordinary healthcare personnel who may be expected to provide feedback will obviously not have all these specific competencies. However, the therapeutic part of iCBT is embedded within the text, whereas the feedback focuses more on general issues such as encouragement, confirming and reflection [9］．这表明，在简要介绍iCBT后，绝大多数医护人员可能可以在CVD护理中提供反馈。总之，尽管本研究存在种种局限性，但我们仍然相信，该结果为护士提供的、旨在减少CVD患者抑郁的适应性iCBT计划的效果提供了重要和有效的信息。

结论

这项研究表明，护士提供和适应的iCBT计划减少了CVD抑郁症患者的抑郁并改善了HRQoL。显然大多数患者也坚持了iCBT计划的大部分内容。我们的研究结果表明，在CVD护理中实施iCBT意味着更多目前可能得不到充分治疗的患者现在可以在自己的家中和自己选择的时间获得抑郁症的心理治疗。