导向性网络认知行为疗法对抑郁症状和心力衰竭患者的影响:一项试点随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

抑郁症状在心力衰竭(HF)患者中很常见，约占心力衰竭人群的20%-40% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．它们会导致更高的发病率和死亡率，并降低自我保健和与健康有关的生活质量[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．然而，心衰患者抑郁症状的治疗策略仍有待确定[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

心衰具有不可预测的轨迹，伴有令人不安和限制性的症状，这些症状经常变化，导致好日子和坏日子之间的转变[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]并有持续住院或死亡的危险[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．因此，心衰患者可能容易产生消极思想、反复思考，并对失去健康、独立性和不确定的未来感到绝望[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]，而这可能导致抑郁症的发展。[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．绝大多数心衰伴抑郁症状的患者还伴有焦虑症状[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．抑郁症状对心衰患者的生活质量有强烈的负向影响[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．因为焦虑和抑郁密切相关，以减少抑郁为重点的干预也可以改善焦虑症状和提高生活质量。一般来说，抑郁症状可以通过心理治疗或药物治疗来治疗[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．然而，药物治疗对心衰患者抑郁的影响尚不清楚[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]并可能因本已复杂的药物治疗方案而变得复杂[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．此外，心脏病患者似乎更喜欢谈话疗法，如认知行为疗法(CBT)，而不是药物治疗[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在CBT中，患者成为他们治疗的积极参与者，并执行任务来意识到并修改消极的想法和无益的行为。通过培养应对这些消极想法和行为的技能，CBT也有助于减少消极情绪。gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．在心衰患者中，Freedland等人[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]证明接受6个月的CBT治疗可以减少抑郁症，Gary等人[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba他发现CBT是有益的，尤其是与体育锻炼相结合的时候。在这些研究中，CBT是面对面进行的。由于缺乏CBT治疗师进行这种面对面的CBT，再加上大量的心衰抑郁症患者，大多数有抑郁症状的心衰患者可能无法获得CBT。基于互联网的认知行为疗法(ICBT)可能是面对面认知行为疗法的替代方案。ICBT已被证明是一种治疗抑郁症状的良好和省时的方法，当由心理治疗师以外的专业人员提供时也有效。因此，ICBT可能被认为是一种有吸引力的HF抑郁症治疗策略[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，但这仍是一个有待探索的领域。此外，由于参与CBT治疗的频率[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]、干预前抑郁症状水平[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，年龄[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]、性和纽约心脏协会类(NYHA类)[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba可能会影响抑郁症状的改变，因此在干预方案中调查这些因素是很重要的。gydF4y2Ba

最近，我们的小组证明了为心衰患者设计的ICBT项目是可行的[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]，但据我们所知，ICBT对心衰患者抑郁症状的影响尚未在随机对照试验中得到验证。因此，本研究的主要目的是评估ICBT对心衰患者抑郁症状的短期影响。第二个目的是调查ICBT计划对心脏焦虑和生活质量的影响(次要结果)。第三个目的是评估这些因素与抑郁症状变化的关系。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

设计gydF4y2Ba

采用开放标签、随机对照设计。gydF4y2Ba

招聘程序及纳入gydF4y2Ba

为了招募参与者，在2013年和2014年瑞典东南部的4家医院中，向所有有门诊预约或主要诊断为心衰入院的患者发送了一封信息信(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．入选标准为至少轻度抑郁症状(患者健康问卷-9 (PHQ-9)≥5)、经常使用可上网的电脑、使用手机、积极参与抑郁症状治疗、年龄大于18岁。排除标准为患有其他严重疾病或阻碍参与研究的疾病，最近一个月内因心衰住院，干预期间计划的其他被评估为可能阻碍参与的治疗(如手术或计划的住院治疗)，评估为需要住院治疗的严重抑郁症状，高自杀风险或其他精神疾病被评估为不合适的干预。在(至少)过去两周内感到抑郁或情绪低落，并感到有动力并准备参与研究的患者被邀请在研究网站上登记他们的兴趣并进行基于网络的筛选。计算机/互联网知识不是纳入或排除的标准。然而，有兴趣参与的接受者必须在研究网站上注册，并填写一份基于网络的筛查表格，包括通过PHQ-9评估抑郁症状、自我报告药物使用、合并症、NYHA分级和人口统计数据。gydF4y2Ba

共有64名患者完成了基于网络的筛查表格，其中58名被发现可能被纳入。通过电话与考生联系，检查筛选表格中的不确定性，防止多次报名。使用小型国际神经精神病学访谈瑞典语修订版5.0.0的结构化电话评估[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，以检测可能阻碍参与干预的其他精神健康问题或自杀倾向的症状，如gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．2名候选人被排除在外是因为怀疑有其他精神疾病，3名候选人被排除在外是因为他们在电话面试中没有抑郁症状，尽管他们通过了PHQ-9 >4。在电话中，参与者收到了关于研究过程的详细信息。电话访谈后剩下的50例患者进行了基线评估，并随机分为ICBT组或论坛组(DF组)。使用Stata v.13 proc Ralloc进行随机分组，对筛查和基线数据盲目，组块大小为2。所有参与者均给予书面知情同意。没有给予参与者任何经济补偿。瑞典Linköping的区域伦理审查委员会批准了该研究(dnr 2011/166-31)。该研究已在clinicaltrials.gov网站注册(NCT01681771)。gydF4y2Ba

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干预过程gydF4y2Ba

每个参与者都收到一个密码和一个用户名。登录到Web门户网站(访问治疗方案、反馈、安全电子邮件和评估表单)需要一个双重身份验证系统(需要用户名和密码登录，并将一次性使用代码发送到预先注册的移动电话)来保护敏感信息。如果出现技术问题，治疗师和参与者都可以从计算机技术人员那里得到支持。gydF4y2Ba

ICBT计划已在其他地方详细描述[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．与概念验证研究中测试的ICBT项目相比，基于许多概念验证研究参与者报告的干预在某些部分要求相当高的结果，在模块3中增加了一个简短的非强制性放松练习。在试验期间，该程序没有任何变化。综上所述，ICBT项目包括7个连续的模块，工作时间超过9周(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．每个模块都包含了参与者要阅读的文本和要完成的作业。每次作业都提供书面反馈。与会者可以使用安全电子邮件系统就反馈或模块内容提出问题。一位具有心衰护理经验的精神健康专科护士在工作日24小时内提供反馈和回答。心理健康护士由临床心理学家监督，如有需要可咨询心脏病专家和心衰护理专业护士。没有完成模块的参与者会收到个性化的手动邮件提醒，在连续两周内最多发送3次提醒。治疗平台不同部分的截图(gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)，并提供更全面的平台导览(gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)．随机分配到DF组的患者参加了一个基于网络论坛的讨论，在9周的时间内，每周都会提出新的讨论主题。在由陈述和问题组成的陈述中，主题的介绍没有任何扩展的背景(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．讨论以书面形式进行。参与者在每个话题的讨论区发表了他们的帖子。为了减少等待时间，DF组的参与者根据他们参加研究的日期被分配到2组(n=12和n=13)。DF组的所有参与者在研究结束后均接受ICBT治疗。gydF4y2Ba

测量gydF4y2Ba

在基线(干预开始前)和干预第9周结束后，在Web上收集自我评估数据。随访数据收集系统从干预开始后的第63天开始对参与者开放，可在3周内完成。除活动外，所有数据均为自我报告。未完成结果测量的参与者通过电子邮件被提醒最多3次。gydF4y2Ba

抑郁症状(主要结局测量)gydF4y2Ba

抑郁症状用自我给予PHQ-9测量[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．PHQ-9量表是一个9项的量表，用于测量前2周的抑郁症状。每个项目都有4个等级，0分表示该项目对人没有影响，1到3分表示该项目对人的影响从几天到几乎每天不等。这些答案的总分在0-27之间，数字越高代表抑郁症状越严重。建议的临界值为:无抑郁症状为0-4，轻度抑郁为5-9，中度抑郁为10-14，中度抑郁为15-19，重度抑郁为20-27 [gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．PHQ-9已在心衰患者中进行信度和效度测试[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．基于web的PHQ-9已显示出良好的格式间可靠性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．本研究中PHQ-9的Cronbach 's alpha为0.81(基线)和0.82(随访)。gydF4y2Ba

心脏焦虑(次要结局测量)gydF4y2Ba

心脏焦虑问卷[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba用来测量心脏相关焦虑。CAQ是一个18个项目的自评工具。项目得分范围从0(从不)到4(总是)。CAQ的总和和平均值(范围从0到4)可以计算出来。CAQ包括三个分量表:恐惧、回避和集中注意力。CAQ表现出良好的心理测量特性[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．本研究中CAQ的Cronbach 's alpha为总量表0.87(基线)和0.85(随访);恐惧分量表0.83和0.80;回避子量表0.89和0.88;心脏集中注意力分量表。69和。70。gydF4y2Ba

生活质量(次要结果测量)gydF4y2Ba

使用疾病特异性仪器明尼苏达心衰患者生活问卷(MLHF)测量生活质量[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．MLHF是一个21项自评仪器。每一项评分采用Likert 6分制(不，0到非常，5)，总分在0-105之间，分数越低，生活质量越好。MLHF可分为物理因素和情感因素。据报道，MLHF的可靠性良好[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．5个点的变化被认为是临床重要的[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，本研究中MLHF的Cronbach 's alpha总分为0.93(基线)和0.93(随访);物理上。91和。90;情绪。93和。92。gydF4y2Ba

ICBT计划的活动gydF4y2Ba

程序中的活动是通过参与者所使用的模块数量来计算的(即，模块已经分配给参与者，参与者已经完成了与模块相关的一些活动，例如，提交了一份任务或向反馈提供者发布了关于模块的消息;仅ICBT组)以及在9周期间登录Web门户的数量(两组)。有关活动的数据是从Web门户日志中聚合的。gydF4y2Ba

统计方法与功率分析gydF4y2Ba

采用描述性统计(均值、标准差、百分比和频率)对参与者的特征进行分析。对于连续变量，检查正态性假设，并找到适合参数分析的主要结果测量。协方差分析(ANCOVA)调整基线评分和回归均值[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]用于组间比较(即ICBT vs DF)。配对样本gydF4y2BatgydF4y2Ba测试用于组内比较。效应量用Cohen´s计算gydF4y2BadgydF4y2Ba．一个小的效应被认为是在0.2到0.0.5之间，一个中等的效应被认为是在0.5到0.8之间，一个高于0.8的值被认为是一个大的效应。皮尔森的gydF4y2BargydF4y2Ba或Kendall ' s tau-b被用来分析与抑郁症状水平变化的关系。对标称数据使用卡方检验，如果预期观测数小于5，则使用Fisher精确检验。从随访总和中减去基线总和，得到一个表明抑郁症状水平变化的数字。与基线相比，随访时，阴性值表示抑郁症状减轻，而阳性值表示抑郁症状增加。所有分析均根据意向治疗原则进行，而不考虑ICBT计划或DF的实际完成情况。gydF4y2Ba

在随访测量中，共有18% (n=9)的参与者数据缺失。进行缺失值分析，并假设完全随机缺失的数据，因为完全数据参与者与不完全数据参与者的背景变量之间没有显著差异，且完全随机缺失的Little检验不显著(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba(111年,N = 50) = 82.07,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .98)。使用期望最大化(EM)方法计算缺失值。基于观测值，EM在迭代过程中根据最大似然估计来估算缺失值[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．对数据完整的参与者进行亚组分析。功率分析显示总共需要104名参与者(效应量=0.5,alpha=.05（gydF4y2BaZgydF4y2Ba=1.96)，功率0.80 (gydF4y2BaZgydF4y2Ba−0.84)。使用IBM SPSS, version 23和Microsoft Excel 2013进行统计分析。gydF4y2BaPgydF4y2Ba值<。05被认为是显著的。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者的特征载于(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．大多数参与者(n= 29.59%)为男性，平均年龄为63岁(23-80岁)。DF组的参与者报告了更多的利尿剂处方(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba(1, NgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba50) = 4.67,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)和睡眠药物(χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba(1, N = 50) = 3.95,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .047)。未完成随访评估的参与者(n=9)的抑郁水平在基线上没有显著差异(PHQ-9)gydF4y2BatgydF4y2Ba(48) = 1.89,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.07)，心脏相关焦虑(CAQgydF4y2BatgydF4y2Ba(48) = -0.55,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.60)，或QoL (MLHFgydF4y2BatgydF4y2Ba(48) = 0.69,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.50)完成评估的人。gydF4y2Ba

主要结局:抑郁症状水平gydF4y2Ba

在初步ANCOVA分析中，随访时ICBT组和DF组之间的抑郁症状无显著差异[gydF4y2BaFgydF4y2Ba(47) = 1.63,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。21］科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.26.二次组内分析显示，ICBT组患者的抑郁症状从基线到随访显著降低(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)(基线MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba10.8, SD=5.7 vs随访M=8.6, SD=4.6gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 2.6,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点。科恩´sgydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.43)。在DF组患者中，发现抑郁症状有一个小而不显著的变化(基线MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba10.6, SD=5.0, vs随访MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba9.8、SD = 4.3gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 0.93,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 36。科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.18)。gydF4y2Ba

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次要结局:心脏相关焦虑和生活质量gydF4y2Ba

组间比较(即ANCOVA、ICBT vs DF) CAQ总分差异无统计学意义[F(1,47)=0.51，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。48］，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.18，恐惧分量表[gydF4y2BaFgydF4y2Ba(47) = 1.57,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。22］，科恩´sgydF4y2BadgydF4y2Ba=0.43，回避分量表[F(1,47)=0.11，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。74］，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.17，心集中注意分量表[F(1,47)=0.39，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。54］，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.08.在二次组内分析中，ICBT组在CAQ总分和恐惧分量表中显示出下降。恐惧分量表的下降具有统计学意义(基线M=1.55, SD=0.73 vs随访M=1.35, SD=0.60，gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 2.18gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点。科恩´sgydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.30),请参阅gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba，但总分下降不显著(基线M=1.60, SD=0.58 vs随访M=1.49, SD=0.49，gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 1.25,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 22。科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.31)。在回避和集中注意力的分量表中，没有发现显著的变化(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．在DF组中，任何CAQ量表均未发现显著变化gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。86，fe一个rgydF4y2BaPgydF4y2Ba=。92，一个voidancePgydF4y2Ba=。82，he一个rt-focused attentionPgydF4y2Ba=()。gydF4y2Ba

MLHF的组间分析(即ANCOVA、ICBT vs DF)显示总评分无显著差异[gydF4y2BaFgydF4y2Ba(47) = 2.87,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。09年,科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.51，物理因子[gydF4y2BaFgydF4y2Ba(47) = 3.35,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。07],科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba情绪因子[F(1,47)=0.20，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。66］，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.37.MLHF总分及身体和情绪因素从基线到随访的得分变化情况见gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba．ICBT组的平均总分下降了6.0分，身体因素下降了2.4分，情绪因素下降了0.3分。没有统计学意义上的差异;总评分基线M=41.8, SD=20.5 vs随访M=35.8, SD=15.3，gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 1.79,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。09年,科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.33;物理因素，基线M=17.5, SD=8.7 vs随访MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba15.1、SD = 7.5gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 1.62,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。12，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.28;基线M=10.8, SDgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba7.2 vs后续MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba10.5, SDgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba6.4,gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 0.31,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。76，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.05.在DF组，平均总分下降1.9分，身体因素下降0.2分，情绪因素下降0.8分。没有显著差异;基线M=47.1, SD=24.0 vs随访M=45.3, SD=21.3gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 0.64,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。53，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.08;物理因素基线M=20.0, SD=10.6 vs随访MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba19.8、SD = 8.9gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 0.14,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。89，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.02;情绪因素基线M=13.7, SDgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba6.3 vs后续MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba12.9, SDgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba5.6,gydF4y2BatgydF4y2Ba(24) = 0.91,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。37，科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.14.gydF4y2Ba

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因素与抑郁症状变化的关系gydF4y2Ba

ICBT组中位数为4个。ICBT组中有6人(24%)使用过所有7个模块，15人(60%)至少使用过4个模块(即57%的项目)。完成的模块数量与抑郁症状的变化之间没有显著关系(τgydF4y2Ba_bgydF4y2Ba= 13,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .46)。在ICBT组中，登录门户网站的次数与抑郁症状的改变显著相关(即，抑郁症状的改善)(gydF4y2BargydF4y2Ba=−50,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.02)在DF组中也发现了类似的关系，尽管没有那么强且不显著(gydF4y2BargydF4y2Ba=−32,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。)。ICBT组年龄与登录次数呈负相关(gydF4y2BargydF4y2Ba=−.67,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。在DF组中，这种相关性不那么强，也不显著(gydF4y2Bar =gydF4y2Ba−.24,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。25)gydF4y2Ba

筛查时的抑郁症状水平与随访时的抑郁症状水平无相关性。对筛查时PHQ-9≥10的参与者(ICBT n=18, DF n=15)的单独分析显示，随访时各组之间抑郁症状水平无显著差异[gydF4y2BaFgydF4y2Ba(29日)= 1.30,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。26］nor of participants with PHQ-9 ≤15 (ICBT n=19, DF n=19) [FgydF4y2Ba(34) = 0.82,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .37点)。年龄越大，抑郁症状变化越小(gydF4y2BargydF4y2Ba= 54,gydF4y2BaPgydF4y2BaICBT组和女性(n=8，完整病例)(MgydF4y2Ba＝gydF4y2Ba−3.4,SD=4.6)抑郁症状的平均变化显著高于男性(n=13，完整病例)(M=−0.08,SD=2.6)。gydF4y2BatgydF4y2Ba(19) = 2.12,gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .048。科恩´sgydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.89.NYHA分级评估的心衰严重程度与抑郁症状的改变无关。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

据我们所知，这是第一项评估旨在降低心衰患者抑郁症状的ICBT项目的研究。招募参与者比预期的要困难。基于心衰患者中抑郁症状的患病率约为20% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]，我们预计2852名接触的患者中约有571人有明显的抑郁症状。然而，只有80名患者登记感兴趣，其中50名被发现符合纳入条件。其他关于心衰患者CBT的研究似乎也难以获得与幂次分析相对应的样本量[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．由于现实和经济原因，我们选择在未达到目标样本量的情况下结束研究。其他招聘策略可能更有效。然而，在接触患有心衰和抑郁症状的患者时，也可能存在结构性问题。这是因为抑郁症状会由于矛盾心理和认知功能受损而减少患者的决策过程[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．我们的初步分析没有发现ICBT组和DF组在减轻抑郁症状方面有任何显著差异;这可能是由于DF组的抑郁症状略有减轻。戴克等[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]报告了类似的结果，在出院前接受短暂CBT干预或接受标准护理的心衰患者中，抑郁症状减轻。抑郁症状的组内分析显示ICBT组显著降低，但DF组没有。这些发现与之前的研究报告一致，即CBT治疗抑郁症的效果明显优于无治疗，但与心理安慰剂相比只是名义上的优于[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba例如我们研究中的DF。针对伴有抑郁症状的心衰患者的专门研究也表明，积极干预，如CBT或带有注意力控制的安慰剂，如DF，可以比标准护理更大程度地减轻抑郁症状[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．设计一个新的ICBT程序是一个复杂的过程。gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．据我们所知，我们的项目是针对心衰和抑郁症状患者的首批ICBT项目之一。此外，与ICBT治疗的其他患者组相比，HF患者通常年龄更大。因此，有必要进行更多的研究，以获得如何为心衰人群设计或重新设计ICBT计划的知识。在心衰抑郁症状的治疗中，未来可能实现最佳结果的方法可能是阶梯式护理模式[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba患者可以从一种DF或体育锻炼开始，如果抑郁症状没有改善，可以添加ICBT。然而，这些模型必须在进一步的研究中进行评估。gydF4y2Ba

ICBT组与DF组CAQ和MLHF的次要结果无明显差异。然而，在ICBT组中，在恐惧子量表中心脏相关焦虑较低，在组内分析中发现生活质量增加。MLHF总分中生活质量提高6分无统计学意义;然而，MLHF的5点变化已被提出作为临床重要变化的衡量标准[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

心衰患者抑郁症状与焦虑并存是常见的[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．对心衰患者的抑郁症状，CBT治疗效果优于CBT治疗[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．因此，在为心衰和抑郁症状患者设计或重新设计ICBT干预时，焦虑和担忧可能需要特别注意。gydF4y2Ba

我们还发现，参与者的年龄和性别可能需要考虑在内。在ICBT组中，年龄和男性性别越高，抑郁症状的变化越小。老年人在某种程度上似乎受益于CBT [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba41gydF4y2Ba];然而，在解决问题的治疗中，对他们有益的证据更多。gydF4y2Ba42gydF4y2Ba，gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．我们的ICBT项目在很大程度上依赖于行为激活，在较小程度上依赖于问题解决疗法[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．大多数心衰患者年龄较大且易受伤害，这就提出了一个重要的问题，即在未来的研究中是否应该像Alexopoulos等人提出的那样，在更大程度上使用解决问题疗法[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．在ICBT组中，女性比男性表现出更多的积极影响。这与其他ICBT研究的结果一致[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．然而，性别作为其他模式的CBT结果的预测因素，结果并不一致;据报道，男性在电话和面对面的CBT中有更好的反应[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．需要更多的研究来确定CBT和ICBT是否应该适用于不同的性别。gydF4y2Ba

CBT的基石是鼓励参与者并让他们参与治疗[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．我们发现，该项目的活跃度，如登录次数所示，与抑郁症状的变化显著相关。这表明，帮助ICBT项目的参与者变得积极对取得积极结果很重要。在我们的项目中，没有跟上项目节奏的参与者会被电子邮件提醒。相比之下，其他人则使用了更密集的短信和电话提醒技术，从而获得了更高的ICBT治疗依从性[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．这表明更直接的提醒可以激励不太活跃的参与者。所执行的模块数量与随访时的抑郁水平无关。这其中的原因在本研究中没有进行调查。然而，在研究过程中，我们发现一些患者在项目早期报告说他们感觉好多了，因此没有继续进行下一个模块。这可能会对结果产生负面影响，因此人们可能会推测，如果患者完成了该项目，他们可能会有更大的改善。我们的研究表明ICBT对有抑郁症状的心衰患者是可行的。然而，需要进一步的研究来开发有效的ICBT方案治疗心衰患者的抑郁症状。此外，本研究仅评估干预后的直接效果;因此，ICBT对心衰患者抑郁的长期影响需要在未来的研究中进行评估。gydF4y2Ba

由于几个原因，结果的泛化性受到了限制。我们研究的一个主要局限性是它的动力不足。本研究的事后幂计算显示，幂为16%，需要纳入462名患者，才能在抑郁症状方面获得具有统计学意义的结果。需要如此大样本的原因可能是地板效应，因为轻度抑郁症患者也包括在内(PHQ-9≥5)。将这些患者纳入研究的一个原因是，即使轻度抑郁也会对心衰患者的生活质量产生强烈的负面影响[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba］．与社区HF人群相比，研究样本的平均年龄较低(约78岁)[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba];因此，目前尚不清楚该计划如何在老年心衰患者中起作用。此外，这项研究只能包括能够使用计算机和互联网的患者，因此，结果不能推广到没有这些接入的患者。另一方面，在瑞典，75岁以上的人口中有42% (n=355 793)在家里使用电脑和互联网。在未来5-10年，这个数字预计会上升至约80% [gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．依赖自我报告的数据有潜在的局限性。然而，所有患者都通过电子医院记录中的HF诊断代码进行识别，并通过电话联系以核实他们报告的药物和合并症。DF组服用抗抑郁药物的人数是ICBT组的两倍。这在统计上不显著的原因可能是由于研究的低功率。由于样本量有限，本研究中的亚组分析必须谨慎解释。缺失数据采用EM方法进行计算。尽管Littles的检验表明，我们研究中缺失的数据似乎是随机缺失的，但这永远不能确定，缺失的数据和归因可能会带来偏倚的风险。最初，所有的分析都是在非估算数据和估算数据上进行的，我们发现除了ANCOVA在生活质量物理因素上的分析没有显著差异，在非估算数据上组间有显著差异，而在估算数据上组间无显著差异。DF组有更多的患者报告使用抗抑郁药物(无显著性)和睡眠药物(显著性)。 We do not think that this had any major impact on our result. For example, pharmacological antidepressive treatment in HF patients has shown a poor effect on depression [37gydF4y2Ba］．这项研究的缺乏力量也可能导致完成干预的参与者和退出的参与者之间的差异没有被发现。尽管如此，我们认为我们的研究是重要的，因为对心衰和抑郁症状患者的干预还没有得到广泛的研究。据我们所知，我们的研究是第一个调查ICBT对心衰和抑郁症状影响的研究之一。开发新的干预措施是一个反复的过程[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba虽然明确的结果可能是可取的，但研究领域的新颖性使这种情况不太可能发生。由于我们的研究样本量有限，招募困难，结果可能最好作为进一步研究的基础，而不是作为临床建议。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

适用于心衰和抑郁症状患者的引导ICBT在统计学上并不优于参与基于网络的DF。然而，在ICBT组中，发现抑郁症状有静态显著改善。gydF4y2Ba