使用社区合作参与性研究共同创建姑息治疗移动应用程序:开发和可用性研究

简介

在过去十年中，用于健康跟踪和支持的移动应用程序技术已经广泛流行。大多数可用的产品来自消费软件公司，只有少数产品是由医疗保健专业人员或研究机构开发的[1］．很少有研究关注晚期癌症患者的姑息治疗需求，尽管他们的症状高度失控，包括抑郁、疲劳、疼痛、焦虑和痛苦[2-4］．这些需求由于癌症患者和他们的治疗临床医生之间的沟通问题而变得更加复杂[4，5］．考虑到这一人群固有的高成本和医疗系统使用[6]，创新的技术解决方案可能有助于解决此类患者在门诊环境中出现的护理需求。

基于网络的干预在促进癌症相关症状的自我管理和与卫生保健提供者的沟通方面显示出了希望[7］．具体而言，使用基于网络的平台收集患者报告的结果(PROs)与健康相关的生活质量和总生存率的改善有关[8]，以主动管理突发症状为中介。将人工智能集成到pro收集应用程序设计中的努力已经改善了癌症相关的疼痛控制，并减少了与疼痛相关的住院人数[9］．

到目前为止，我们还没有发现在开发过程中使用了社区合作参与式研究(CPPR)方法来关注癌症患者需求的移动应用程序。CPPR是基于社区的参与性研究的一种变体，它促进双向知识交流、专业知识的平等转移和权力共享，在患者、社区、卫生系统、政策领导人和学术合作伙伴之间建立信任，在研究的规划、过程和产品中[10，11］．CPPR强调社区和学术共享的观点，这与基于社区的参与性研究不同，后者主要侧重于支持社区优先事项的学术研究;然而，两者都强调在真正的伙伴关系中合作的重要性[11］．CPPR已应用于各种健康和社会条件，特别是在资源不足的社区，并已被用作社区一级精神卫生协作护理干预的基础，有证据表明，与标准的个人机构培训相比，CPPR具有长期有效性[12-14］．这项工作的扩展支持了精神健康支持应用程序的协作参与式开发[15］．这些方法植根于这样一种理念，即将患者纳入针对其护理的干预措施的制定中，可能会增加患者在接受护理时的自主性和能力，这些品质与更大的药物依从性相关[16]、满意[17]，以及与健康有关的行为改变[18，19］．特别是对于姑息治疗人群，这种纳入可能会增强尊严感，这是受晚期疾病威胁的健康的核心特征[20.]，并帮助将姑息治疗正常化，使其成为值得获得信息和支持的卫生保健的核心组成部分[21］．这项质量改进(QI)计划探索了使用CPPR方法共同创建(第一阶段)和预测试(第二阶段)一个移动应用程序的经验，以满足临床医生和晚期癌症患者的姑息治疗优先事项，重点是可行性(包括利益相关者和易用性)和可接受性(符合患者和提供者的优先事项)。

方法

伦理批准

加州大学洛杉矶分校机构审查委员会对这一QI计划进行了快速审查和批准(第一阶段:UCLA#17-000294;阶段2:UCLA IRB#20-002047)。参与这项研究是自愿的。从所有层次的参与者获得知情同意，包括焦点工作组会议和前测研究。

设置

研究活动是在加利福尼亚州西洛杉矶的一个学术社区伙伴关系中进行的。

阶段1:参与式应用程序开发

CPPR结构、计划委员会和利益相关者识别

CPPR使用远景，山谷，胜利(规划、实施和产品)过程，以核心原则(信任发展、双向知识交流、尊重、伙伴发展和公平关注)为指导，通过领导委员会、利益相关者工作组和通过评估获得的更广泛的投入来应用。这个结构类似于Plan-Do-Study-ActQI的结构[22]，区别在于CPPR是由每个开发阶段的涉众反馈迭代驱动的。在CPPR中，远景阶段可以是它自己的项目，包括试点、评估和为后续调整和主要实施做准备的初始产品[10］．在这里，我们描述一个首字母愿景开发阶段，包括应用原型的计划、预测试和评估，为更大的实现计划做准备。在这个项目中，卫生系统姑息治疗QI领导小组邀请了来自姑息治疗、肿瘤学、精神病学、初级保健和泌尿科的临床医生，以及来自药学、社会工作和卫生信息技术的代表，与姑息治疗患者和家庭利益相关者一起合作，探索利用数字技术加强姑息治疗服务的方案。来自该领导委员会之外的卫生系统肿瘤学教职人员被招募来创建一个由5名医生和护士从业人员组成的核心小组，其中包括提供者工作组。通过传单、电子邮件和直接的患者外展，在同一卫生系统中招募了4名接受肿瘤和姑息治疗服务的患者加入患者工作组。第五名患者代表被招募为多元化领导者，他在同一卫生系统中有晚期癌症家族史和姑息治疗暴露史。

参与式技术发展平台

本次规划的目标QI (愿景)的倡议是与提供者和患者-护理人员工作组合作开发一款移动应用程序，以满足临床医生和患者利益相关者在为晚期癌症患者提供高质量姑息治疗方面的不同需求。Chorus是一个无需代码的应用程序构建平台，可以让没有受过技术培训的个人使用简单、可视化的web界面创建针对移动应用程序使用优化的交互式web应用程序，可以通过计算机或智能手机访问[15］．与CPPR的原则一致，这使得患者和临床医生都可以参与产品开发的各个方面，此前在不同种族的城市人群中使用该平台取得了成功[15］．这项技术允许用户实时创建、测试和修改移动应用程序内容，不需要编程经验。

工作小组结构和反馈

2017年6月至12月(图1)，每个工作小组每周召开医生及病人工作小组会议共4次。工作组由QI领导团队的2名成员(AA和KB)推动。遵循CPPR原则[10]，工作组的参与者接受了CPPR方法和Chorus应用程序功能的介绍，并被要求分享他们的经验和观点。提供问题提示以引起讨论。与Chorus合作的参与式开发涉及四个步骤的迭代循环:(1)确定使用移动应用程序工具改善缓和医疗服务的关键障碍和机会，(2)生成应用程序内容，(3)由QI领导使用Chorus实时创建移动工具的工作原型，以及(4)在研讨会期间根据工作组的反馈对工具进行迭代改进，实时测试移动应用程序草案(图2)．应用程序开发中的修改继续进行，直到利益相关者达成共识。根据双向沟通和知识交流的原则，患者利益相关者参与了提供者工作组，反之亦然。在每个工作组会议结束时执行标准化的反思性讨论提示，以促进对过程和进展的讨论，并为后续会议的议程提供信息(多媒体附件1)．会议领导人和支助人员作了会议记录。对于每个工作组(提供者和患者-护理人员)，在主要应用程序开发之前，每个工作组都进行了一次主要概述会议，并录制了音频并转录用于后续定性分析，以说明工作组流程。为有效及有效率地提供反馈，我们采用了快速分析技术[23]以综合各工作组的主题，并从会议记录或会议记录中引用有代表性的话加以概括。2名成员(JA和KW)审查了每个工作组的注释、录音和记录，以就概念和主题达成一致，并选择有代表性的例子。患者和家庭成员参与者参加每2小时的小组会议，除了停车验证外，还可获得20美元的礼品卡。

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阶段2:预测试

为了确定初始产品的可行性和可接受性我的健康应用，我们进行了一项预测试，目标是通过向其中一位作者(SD)的整个姑息治疗患者小组发出一次性电子邮件邀请，招募至少10名患者。所有被招募的患者都在接受转移性癌症的治疗，年龄至少18岁，英语熟练，可以使用电子邮件和移动智能手机。为了获得独立于开发人员的意见，前测参与者没有参与应用程序的设计。基线调查用于衡量数字健康偏好(由工作组开发)，简短疼痛清单-干扰量表[24]，以及简写的病人赋权量表[25) (多媒体附件2)．与CPPR一致，所有量表的选择都参考了患者和提供者利益相关者的意见，目标是制定与双方相关的标准化措施。开发了一个提供者门户，允许患者和他们的治疗临床医生相互访问应用程序上共享的内容。来自计划组的临床医生同意为参与的患者提供应用程序指导，每周鼓励健康杂志并根据指示，在定期安排的门诊就诊期间或通过电话通过共享提供者门户网站审查患者的输入。与治疗临床医生(SD)和患者进行半结构化访谈并记录，以获得改善的反馈。

结果

阶段1:参与式应用程序开发

病人工作小组

根据他们自己的经验，患者确定了应用程序的几个目标，以支持姑息治疗的提供(表1)．工作组讨论期间提到的一个关键主题是难以找到关于他们的医疗问题和症状的经过充分审查的材料;例如，“我认为信息就在那里，但它是在错误信息的海洋中。”另一个关键主题是需要在药物、补充剂、草药、药物相互作用和副作用方面的更多信息与简化和易于阅读的信息之间取得平衡。第三个主题是症状管理难以捉摸的本质，优先事项每天都在变化，很难知道如何与他们的护理团队进行适当的沟通。患者同情他们的临床医生的需求，希望提供准确和综合良好的信息;例如:“每个人对副作用有多严重都有自己的参考，并不是每个人都用对提供者最有用的技术语言来表达。”除了向他们的提供者提供信息外，第四个主题是患者承认，跟踪症状评分可以帮助他们反思变化，更好地理解症状，并可能知道何时采取行动。第五个主题是将症状置于功能环境中(即，它们意味着什么以及如何调节它们)，以帮助患者揭开神秘面纱，了解症状的影响，并通过这种方式在症状管理中建立信心和自我效能。

此外，尽管这个工作组中的患者都从事姑息治疗，但他们都意识到围绕姑息治疗的耻辱，因为姑息治疗这个术语经常被误解为只描述临终关怀或临终关怀，而不是在严重疾病的情况下生存和茁壮成长。根据这一输入，对应用程序提出了建议，以解决姑息治疗作为一种积极服务的更广泛的定义，从诊断开始提供支持性护理和症状或副作用管理，强调姑息治疗在改善患者积极治疗期间的生活质量方面的好处。为了主动解决污名化问题，使姑息治疗的提供正常化，QI领导人和患者共同建议在应用程序上以视频推荐的形式加入对等参与。患者利益相关者对其他最近被诊断出癌症的患者的需求感同身受，他们希望一款应用程序能够解决生存中的挑战，比如如何成功地与他们的临床医生会面，并以外行的方式向应用程序用户提供建议。来自患者同伴的视频解释了如何为自己辩护，如何在预约期间获得护理人员的帮助，以及姑息治疗的期望是什么，这些都被建议作为解决方案。此外，患者还要求获得经过审查的资源清单，以帮助他们快速应对不断变化的需求，并帮助他们制定临终关怀和提前护理计划。最终，他们认为应用程序的功能需要丰富，能够适应每个患者的需求，并有发展和定制的机会:“在过去的三年里，我在生病中学到的一点是，每个人，即使是患有相同的诊断，对它的处理也不一样。”利益攸关方要求这些视频代表不同的人群和姑息治疗经验，包括临床医生、患者和家庭成员。

供应商工作组

在提供者工作组会议期间制定了几个一致的主题和目标(表2)．患者和提供者对应用程序时间需求的担忧与提高患者-提供者沟通效率的希望得到了平衡。提供商承认患者在讨论症状时存在困难，并努力创建应用程序功能，以测量症状严重程度，跟踪进展，并在达到阈值症状水平时提醒提供商。改善沟通的目标是主要主题，使用这款应用程序简化患者就诊之间的症状趋势和急诊分诊。特别关注疼痛作为影响生活质量的关键症状，并创建一个全面的疼痛日记，让患者反思加重或缓解因素和背景。供应商感兴趣的是，该应用程序如何引出患者的药物使用模式，促进依从性，并提供一种检查和解决症状的方法。医疗服务提供者对癌症的情感和社会经济影响表示同情，并希望通过鼓励和精心策划的当地资源清单，为患者提供解决这些护理障碍的工具。该应用程序被认为是护理人员的潜在支撑点，允许他们代表患者访问症状报告和症状管理技巧，这些功能可以在推进患者护理的同时缓解他们的焦虑。这也被视为对那些可能没有能力管理自己需求或与临床医生有效沟通的晚期症状患者的支持。

应用程序设计

在迭代涉众输入和评审的基础上，进行初始化我的健康应用原型包含四个核心特征:(1)a健康杂志鼓励患者每周进行记录;（2）提示＆工具症状和用药自我管理;（3）姑息治疗的声音，在那里可以看到姑息治疗临床医生、患者和护理人员的简短视频;(4) a资源列表，在那里可以查看当地患者支持资源的目录，包括获取交通、家庭服务、临终关怀、法律和保险福利的链接和信息。为加强患者与临床医生的沟通健康杂志包含修订的埃德蒙顿症状评估量表[26]，一个可视化疼痛的身体地图，报告药物使用频率的区域，目标设置，以及开放日记自由文本条目，允许直接患者的声音（图3)．ESAS条目纵向显示，以跟踪趋势，患者和他们的治疗临床医生都可以使用(图4)．最初的应用程序设计鼓励每周输入，并每周自动向未回复的人发送电子邮件提醒。由于技术限制，在初始预测阶段没有集成现有的电子医疗记录或症状评分阈值警报消息。的提示和工具功能包括对常见问题的简短信息评论与视频链接，以及更深入的评论和资源。具体的主题包括症状管理(如恶心、腹泻和便秘)、应对困难的情绪、正念、营养以及草药和植物药的使用，这些都是利益相关者建议的领域。的的声音部分包括提供者和患者工作小组的成员，提供患者介绍的视频什么是姑息治疗?该应用程序的其他功能，症状监测的重要性，幸存者的故事，以及最大限度地支持和临床医生沟通的技巧。患者和提供者共同关注的一个领域是通过有效的沟通解决姑息治疗的耻辱感。病人的反馈是这样的:“你想继续使用姑息治疗这个词吗?因为它让人害怕。我的意思是，就像我说的，这吓坏了我。”来自提供者组患者的一个例子如下:“晚期乳腺癌幸存者具有负面含义。如果你想把这个词扩展到更大的癌症或疾病群体，那么也许还有其他词汇可以与更大的人群联系起来。”一位供应商的回应是这样的:“所以我认为我们必须重塑这个品牌，让人们把它视为确保他们在治疗期间成功的重要工具。”这种共同的担忧导致了应用程序的提议名称，我的健康应用．

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应用程序开发和预测试设计的CPPR过程

在涉众工作组会议期间，发生了多次CPPR原则的演示[10]，以主要主题和从最初规划过渡到应用程序起草的关键工作组会议记录的引用为例进行总结(表3而且4)．根据通过双向知识交流的同等领导和权力原则，最终应用程序产品的设计同样得到了患者和提供者利益相关者的输入。保护和提高弱势参与者的声音是CPPR的核心特征;为了避免参与权力不平衡的威胁，在设计过程中，为提供者和患者单独的工作组提供了安全的交互平台。学术领袖和个别工作小组之间丰富的互动说明了这种双向知识交流(参见表3)．通过将患者纳入提供者工作组，可以进行额外的知识交流，反之亦然。信任发展原则体现在患者乐于分享有关症状的脆弱经历、对死亡过程的担忧以及与卫生系统和提供者的冲突。医疗服务提供者在披露他们对病人护理和卫生系统的不满时也表现出了信任。反复邀请利益相关者的观点以及患者对学术领导建议的同意和扩展(例如，制作视频)证明了尊重。合作开发是通过学术领导者和患者在定义目标(例如拥有信息资源和访问共享门户)以及审查视频的图像和选项(患者利益相关者的记录)时的交互进行的。通过包括代表种族多样性的病人护理人员来追求公平原则，并注意评估经济障碍。此外，利益攸关方还就弱势群体的潜在需求发表了意见，例如，为技术获取受限的老年人提供导航或护理支持工具。

同样，通过审查计划和从患者-护理人员和提供者工作组收集输入研究，在开展测试前研究时遵循CPPR原则。一个来自耐心的利益相关者的热情的例子如下:“我认为你会在beta测试中发现很多信息。”在QI领导提出以下问题后，提供者考虑了谁应该被纳入试点:“是症状较早的人，还是症状较晚的人?”供应商利益相关者的回答如下:“我认为你可以两者兼得。我的意思是，我有一些患者刚刚转移或出现急性症状危机，直到我们能控制他们的疾病，然后我们有一些患者的疾病没有症状。”利益相关方也就项目和措施的选择提供了意见。

阶段2:预测试结果

共有11名患者完成了同意书并在应用程序上注册，代表了癌症诊断的多样性(n=4, 36%乳腺癌;N =3, 27%肺;N =2, 18%结直肠;n=2, 18%其他)和年龄(中位数58，范围49-82岁;多媒体)．在这些患者中，9例(82%)完成了基线调查。患者主要为“白种人”(8/ 9,89%)，女性(6/ 9,63%)，拥有4年(5/ 9,56%)或研究生学位(3/ 9,33%)，并且在简短疼痛量表上有较高的综合疼痛评分(平均6.54)。在前测试研究活动的前6个月，3名患者定期参加每周日记记录，其他6名患者在整个研究期间完成一项或不完成。高应用用户和非应用用户之间的平均综合疼痛评分具有可比性(6.42 vs 6.59)。对所有研究患者的治疗临床医生以及应用程序的一名常规用户进行半结构化访谈的反馈揭示了几个关键的见解(文本框1)．总体而言，研究人员指出，调查、日志记录和访谈的完成受到患者高症状负担的限制，有2名参与患者在研究结束后不久死亡。

从患者的角度来看，由于缺乏对应用程序的正式熟悉，他们不知道许多核心功能，包括目标设定和自我管理技巧。患者表达了对更好的应用程序界面的渴望，特别是在重要趋势或变化方面的数据表示和解释，以及症状管理建议。用户使用该应用程序的动机是因为它给他们带来了与临床医生的联系，通过应用程序的参与使他们成为一个好公民对诊所的评价:“我喜欢它的承诺……并且知道我们见面时可以谈论的正确信息。”然而，对于大多数人来说，动力是一个挑战，原因是应用程序本身缺乏反馈和鼓励，无法继续输入数据。建议的解决方案包括输入游戏化，不同的完成里程碑，以及每次提交时的触觉。作为一款为手机使用而设计的基于网络的应用，这款应用本身无法在应用商店中找到，也无法在主屏幕上作为图标加载，这一细节让一些用户感到困扰，并为更快或更定期地访问这款应用创造了额外的摩擦点。使用这种更熟悉的格式，可以在图标上创建推送通知和视觉提示，提醒用户完成未完成的任务，作为耐心用户的一部分。

从治疗临床医生的角度来看，缺乏患者导航仪带来了几个挑战。首先，它增加了提供商让每个患者熟悉应用程序及其功能所需的时间。其次，它使临床医生有责任迅速审查并对所有问题作出反应健康杂志可能表明症状无法控制的条目。创建阈值症状水平评分自动消息传递给临床医生被认为是一个潜在的解决方案;然而，至少，这将为临床医生增加一层工作，并且每个患者症状报告的显著变异性使这具有潜在的挑战性(例如，一些患者经常报告疼痛为8分(满分10分)，需要频繁反应)。同样，提供个性化的提醒或检查，可以增加动力和依从性，留给治疗临床医生。

特别有价值的应用程序功能包括身体地图，它有助于快速识别疼痛症状的本质变化，并为临床探索提供了有意义的起点。应用程序的使用趋势和对临床医生的价值似乎与那些因疾病活动、治疗变化或两者兼而有之而有较高症状负担的患者相关。最后，正如在工作组中预测的那样，参与研究的患者的护理人员发现了填写表格的价值健康杂志与患者进行交流，这既是一种正式的相互检查的方式，也是一种通过与临床医生交流来更积极地与患者的护理联系的方式。

讨论

主要研究结果

在此，我们描述了第一份已知的应用CPPR结构和原则来共同创建(第一阶段)和预测试(第二阶段)一个基于患者和临床医生利益相关者对姑息治疗提供的需求的移动应用程序的报告，作为该研究的一部分计划相气主动和愿景CPPR阶段[10，22］．文献中存在几个基于网络和移动技术的干预措施的例子，以引发PROs和改善患者-提供者的沟通[27-35］．然而，在本研究中，我们描述了一个通过QI倡议识别和解决地方层面需求的过程，利益相关者共同领导应用程序设计和预测试过程，遵循信任、尊重、双向知识交流和共同领导的CPPR原则[10］．我们研究中的实施也遵循了自我决定理论的框架，该理论指出行为是由3种主要的心理需求驱动的:自主性、能力和相关性[36］．通过围绕当地利益相关者的需求和输入(相关性)构建干预措施，促进患者在每周症状记录和目标设定过程中的参与(能力)，并获得即时应用程序改进的反馈，并根据当地群体的需求进行定制(自主性)，我们相信我们的研究与CPPR一起遵循了这一模型。然而，患者参与的最终目标是激活与健康相关的变化和参与医疗护理过程，在这种情况下，目标保留给后续实施和评估过程(谷)根据最初规划的应用程序设计改进建议(愿景)阶段。预测试表明，在应用程序使用中进行一些参与的可行性，同时揭示了加强设计和参与的必要性，特别是考虑到患者群体的高临床需求以及提供者的时间限制。

因此，下一步的开发可能包括合并患者导航器，以协助管理患者生成的数据，并改进为变化的症状提供及时和个性化随访的过程，同时减少提供者在解释和监控应用程序使用方面的时间负担。如之前的研究所示，可以使用人工智能来生成临床医生支持建议，从而增强临床医生和患者在症状管理方面的数据总结和建议[9，30.］．这可以满足患者表达的通过应用程序增加交流的愿望，为继续参与提供线索，并简化临床医生的信息审查。下一阶段扩大招募，包括多名临床医生和更大的患者群体，可以为应用程序的重新设计提供额外的迭代反馈，作为双向知识交流的一部分[10］．

我们相信我们的QI计划(愿景)的倡议和预测试表明，联合创建移动应用程序护理是一种可行的、低技术含量的策略，可以潜在地改善姑息治疗的交付，同时降低患者和临床医生参与此类倡议的门槛。然而，我们的预测试表明，此类应用程序产品需要在应用程序界面设计方面进行持续的改进、创造力和技能，以增强患者的积极性和支持参与。虽然在本研究中没有具体测量，但我们可以借用技术接受模型框架的语言[37]，描述了临床医生和患者应用程序用户在第二阶段确定了这款应用程序的显著感知有用性，但也指出了感知易用性可以改进的地方。也许是出于必要，大多数接受姑息治疗的晚期癌症患者已经建立了其他症状报告和临床联系的机制(例如，电话、电子邮件和患者门户消息)。应用程序等新技术需要提供比这些现有渠道更大的便利性和用户满意度，这可能会促使患者探索利益相关者输入的其他内容。游戏化、触觉和智能手机图标界面是不熟悉应用设计的利益相关者可能不会立即意识到或实现的功能;然而，这些功能可能会极大地补充和促进应用体验。这一层面的实施将需要与熟悉这些应用程序开发形式的技术领导者建立额外的伙伴关系，并对患者和提供者利益相关者进行指导和培训，以共同创建这些功能，这种方法类似于开发整合利益相关者和技术输入的COVID-19健康网站所使用的方法[38］．

限制

本研究的局限性包括初步的前测阶段，来自单一机构和单一协调提供者-研究者的少量患者。作为使用利益相关者合作开发和评估的QI工作，其结果在设计上反映了当地社区，因此可能不反映其他社区、区域或卫生系统的需求。此外，我们承认，规划和小型利益相关者团体产生的数据的定性性质可能会限制概括性，即使在这个社区内也是如此。作者希望未来扩展到其他环境和人群，以及参加这一初步反馈，将通过迭代和多样化的利益相关者投入，丰富对晚期癌症患者姑息治疗需求的理解。预测试的其他限制包括我们对讲英语的患者和使用智能手机的患者的关注，这可能会排除一些资源不足的人群。

结论

总体而言，这一规划倡议和预测试加强了将CPPR框架应用于利益相关者共同创建的姑息治疗应用程序的可行性，并提出了更一致、更有效地支持患者护理人员与临床医生一起使用该应用程序的建议。