CPPR使用 远景，山谷，胜利(规划、实施和产品)过程，以核心原则(信任发展、双向知识交流、尊重、伙伴发展和公平关注)为指导，通过领导委员会、利益相关者工作组和通过评估获得的更广泛的投入来应用。这个结构类似于 Plan-Do-Study-ActQI的结构[ 22]，区别在于CPPR是由每个开发阶段的涉众反馈迭代驱动的。在CPPR中，远景阶段可以是它自己的项目，包括试点、评估和为后续调整和主要实施做准备的初始产品[ 10］．在这里，我们描述一个首字母 愿景开发阶段，包括应用原型的计划、预测试和评估，为更大的实现计划做准备。在这个项目中，卫生系统姑息治疗QI领导小组邀请了来自姑息治疗、肿瘤学、精神病学、初级保健和泌尿科的临床医生，以及来自药学、社会工作和卫生信息技术的代表，与姑息治疗患者和家庭利益相关者一起合作，探索利用数字技术加强姑息治疗服务的方案。来自该领导委员会之外的卫生系统肿瘤学教职人员被招募来创建一个由5名医生和护士从业人员组成的核心小组，其中包括提供者工作组。通过传单、电子邮件和直接的患者外展，在同一卫生系统中招募了4名接受肿瘤和姑息治疗服务的患者加入患者工作组。第五名患者代表被招募为多元化领导者，他在同一卫生系统中有晚期癌症家族史和姑息治疗暴露史。

本次规划的目标QI ( 愿景)的倡议是与提供者和患者-护理人员工作组合作开发一款移动应用程序，以满足临床医生和患者利益相关者在为晚期癌症患者提供高质量姑息治疗方面的不同需求。Chorus是一个无需代码的应用程序构建平台，可以让没有受过技术培训的个人使用简单、可视化的web界面创建针对移动应用程序使用优化的交互式web应用程序，可以通过计算机或智能手机访问[ 15］．与CPPR的原则一致，这使得患者和临床医生都可以参与产品开发的各个方面，此前在不同种族的城市人群中使用该平台取得了成功[ 15］．这项技术允许用户实时创建、测试和修改移动应用程序内容，不需要编程经验。

2017年6月至12月( 图1)，每个工作小组每周召开医生及病人工作小组会议共4次。工作组由QI领导团队的2名成员(AA和KB)推动。遵循CPPR原则[ 10]，工作组的参与者接受了CPPR方法和Chorus应用程序功能的介绍，并被要求分享他们的经验和观点。提供问题提示以引起讨论。与Chorus合作的参与式开发涉及四个步骤的迭代循环:(1)确定使用移动应用程序工具改善缓和医疗服务的关键障碍和机会，(2)生成应用程序内容，(3)由QI领导使用Chorus实时创建移动工具的工作原型，以及(4)在研讨会期间根据工作组的反馈对工具进行迭代改进，实时测试移动应用程序草案( 图2)．应用程序开发中的修改继续进行，直到利益相关者达成共识。根据双向沟通和知识交流的原则，患者利益相关者参与了提供者工作组，反之亦然。在每个工作组会议结束时执行标准化的反思性讨论提示，以促进对过程和进展的讨论，并为后续会议的议程提供信息( 多媒体附件1)．会议领导人和支助人员作了会议记录。对于每个工作组(提供者和患者-护理人员)，在主要应用程序开发之前，每个工作组都进行了一次主要概述会议，并录制了音频并转录用于后续定性分析，以说明工作组流程。为有效及有效率地提供反馈，我们采用了快速分析技术[ 23]以综合各工作组的主题，并从会议记录或会议记录中引用有代表性的话加以概括。2名成员(JA和KW)审查了每个工作组的注释、录音和记录，以就概念和主题达成一致，并选择有代表性的例子。患者和家庭成员参与者参加每2小时的小组会议，除了停车验证外，还可获得20美元的礼品卡。

根据他们自己的经验，患者确定了应用程序的几个目标，以支持姑息治疗的提供( 表1)．工作组讨论期间提到的一个关键主题是难以找到关于他们的医疗问题和症状的经过充分审查的材料;例如，“我认为信息就在那里，但它是在错误信息的海洋中。”另一个关键主题是需要在药物、补充剂、草药、药物相互作用和副作用方面的更多信息与简化和易于阅读的信息之间取得平衡。第三个主题是症状管理难以捉摸的本质，优先事项每天都在变化，很难知道如何与他们的护理团队进行适当的沟通。患者同情他们的临床医生的需求，希望提供准确和综合良好的信息;例如:“每个人对副作用有多严重都有自己的参考，并不是每个人都用对提供者最有用的技术语言来表达。”除了向他们的提供者提供信息外，第四个主题是患者承认，跟踪症状评分可以帮助他们反思变化，更好地理解症状，并可能知道何时采取行动。第五个主题是将症状置于功能环境中(即，它们意味着什么以及如何调节它们)，以帮助患者揭开神秘面纱，了解症状的影响，并通过这种方式在症状管理中建立信心和自我效能。

此外，尽管这个工作组中的患者都从事姑息治疗，但他们都意识到围绕姑息治疗的耻辱，因为姑息治疗这个术语经常被误解为只描述临终关怀或临终关怀，而不是在严重疾病的情况下生存和茁壮成长。根据这一输入，对应用程序提出了建议，以解决姑息治疗作为一种积极服务的更广泛的定义，从诊断开始提供支持性护理和症状或副作用管理，强调姑息治疗在改善患者积极治疗期间的生活质量方面的好处。为了主动解决污名化问题，使姑息治疗的提供正常化，QI领导人和患者共同建议在应用程序上以视频推荐的形式加入对等参与。患者利益相关者对其他最近被诊断出癌症的患者的需求感同身受，他们希望一款应用程序能够解决生存中的挑战，比如如何成功地与他们的临床医生会面，并以外行的方式向应用程序用户提供建议。来自患者同伴的视频解释了如何为自己辩护，如何在预约期间获得护理人员的帮助，以及姑息治疗的期望是什么，这些都被建议作为解决方案。此外，患者还要求获得经过审查的资源清单，以帮助他们快速应对不断变化的需求，并帮助他们制定临终关怀和提前护理计划。最终，他们认为应用程序的功能需要丰富，能够适应每个患者的需求，并有发展和定制的机会:“在过去的三年里，我在生病中学到的一点是，每个人，即使是患有相同的诊断，对它的处理也不一样。”利益攸关方要求这些视频代表不同的人群和姑息治疗经验，包括临床医生、患者和家庭成员。

在提供者工作组会议期间制定了几个一致的主题和目标( 表2)．患者和提供者对应用程序时间需求的担忧与提高患者-提供者沟通效率的希望得到了平衡。提供商承认患者在讨论症状时存在困难，并努力创建应用程序功能，以测量症状严重程度，跟踪进展，并在达到阈值症状水平时提醒提供商。改善沟通的目标是主要主题，使用这款应用程序简化患者就诊之间的症状趋势和急诊分诊。特别关注疼痛作为影响生活质量的关键症状，并创建一个全面的疼痛日记，让患者反思加重或缓解因素和背景。供应商感兴趣的是，该应用程序如何引出患者的药物使用模式，促进依从性，并提供一种检查和解决症状的方法。医疗服务提供者对癌症的情感和社会经济影响表示同情，并希望通过鼓励和精心策划的当地资源清单，为患者提供解决这些护理障碍的工具。该应用程序被认为是护理人员的潜在支撑点，允许他们代表患者访问症状报告和症状管理技巧，这些功能可以在推进患者护理的同时缓解他们的焦虑。这也被视为对那些可能没有能力管理自己需求或与临床医生有效沟通的晚期症状患者的支持。

在迭代涉众输入和评审的基础上，进行初始化 我的健康应用原型包含四个核心特征:(1)a 健康杂志鼓励患者每周进行记录;（2） 提示＆ 工具症状和用药自我管理;（3） 姑息治疗的声音，在那里可以看到姑息治疗临床医生、患者和护理人员的简短视频;(4) a 资源列表，在那里可以查看当地患者支持资源的目录，包括获取交通、家庭服务、临终关怀、法律和保险福利的链接和信息。为加强患者与临床医生的沟通 健康杂志包含修订的埃德蒙顿症状评估量表[ 26]，一个可视化疼痛的身体地图，报告药物使用频率的区域，目标设置，以及开放日记自由文本条目，允许直接患者 的声音（ 图3)．ESAS条目纵向显示，以跟踪趋势，患者和他们的治疗临床医生都可以使用( 图4)．最初的应用程序设计鼓励每周输入，并每周自动向未回复的人发送电子邮件提醒。由于技术限制，在初始预测阶段没有集成现有的电子医疗记录或症状评分阈值警报消息。的 提示和工具功能包括对常见问题的简短信息评论与视频链接，以及更深入的评论和资源。具体的主题包括症状管理(如恶心、腹泻和便秘)、应对困难的情绪、正念、营养以及草药和植物药的使用，这些都是利益相关者建议的领域。的 的声音部分包括提供者和患者工作小组的成员，提供患者介绍的视频 什么是姑息治疗?该应用程序的其他功能，症状监测的重要性，幸存者的故事，以及最大限度地支持和临床医生沟通的技巧。患者和提供者共同关注的一个领域是通过有效的沟通解决姑息治疗的耻辱感。病人的反馈是这样的:“你想继续使用姑息治疗这个词吗?因为它让人害怕。我的意思是，就像我说的，这吓坏了我。”来自提供者组患者的一个例子如下:“晚期乳腺癌幸存者具有负面含义。如果你想把这个词扩展到更大的癌症或疾病群体，那么也许还有其他词汇可以与更大的人群联系起来。”一位供应商的回应是这样的:“所以我认为我们必须重塑这个品牌，让人们把它视为确保他们在治疗期间成功的重要工具。”这种共同的担忧导致了应用程序的提议名称， 我的健康应用．

在涉众工作组会议期间，发生了多次CPPR原则的演示[ 10]，以主要主题和从最初规划过渡到应用程序起草的关键工作组会议记录的引用为例进行总结( 表3而且 4)．根据通过双向知识交流的同等领导和权力原则，最终应用程序产品的设计同样得到了患者和提供者利益相关者的输入。保护和提高弱势参与者的声音是CPPR的核心特征;为了避免参与权力不平衡的威胁，在设计过程中，为提供者和患者单独的工作组提供了安全的交互平台。学术领袖和个别工作小组之间丰富的互动说明了这种双向知识交流(参见 表3)．通过将患者纳入提供者工作组，可以进行额外的知识交流，反之亦然。信任发展原则体现在患者乐于分享有关症状的脆弱经历、对死亡过程的担忧以及与卫生系统和提供者的冲突。医疗服务提供者在披露他们对病人护理和卫生系统的不满时也表现出了信任。反复邀请利益相关者的观点以及患者对学术领导建议的同意和扩展(例如，制作视频)证明了尊重。合作开发是通过学术领导者和患者在定义目标(例如拥有信息资源和访问共享门户)以及审查视频的图像和选项(患者利益相关者的记录)时的交互进行的。通过包括代表种族多样性的病人护理人员来追求公平原则，并注意评估经济障碍。此外，利益攸关方还就弱势群体的潜在需求发表了意见，例如，为技术获取受限的老年人提供导航或护理支持工具。

同样，通过审查计划和从患者-护理人员和提供者工作组收集输入研究，在开展测试前研究时遵循CPPR原则。一个来自耐心的利益相关者的热情的例子如下:“我认为你会在beta测试中发现很多信息。”在QI领导提出以下问题后，提供者考虑了谁应该被纳入试点:“是症状较早的人，还是症状较晚的人?”供应商利益相关者的回答如下:“我认为你可以两者兼得。我的意思是，我有一些患者刚刚转移或出现急性症状危机，直到我们能控制他们的疾病，然后我们有一些患者的疾病没有症状。”利益相关方也就项目和措施的选择提供了意见。