房颤合并肥胖患者坚持多学科生活方式方案:可行性研究

介绍

在世界范围内，房颤是成人最常见的持续性心律失常[1]。据估计，到2060年，欧洲将有1790万人患有这种疾病。2]。房颤的患病率也随着传统心血管疾病危险因素(包括糖尿病、肥胖和高血压)的存在而增加[3.]。重要的是，几项纵向研究[4，5已经证明肥胖和心律失常与房颤风险增加之间存在关联。此外，与体重正常的患者相比，肥胖患者往往负担更重，房颤症状进展更快。因此，持续的体重减轻与房颤症状的减少有关，这并不奇怪[6]。生活方式的改变，包括教育、社会心理支持、饮食咨询和体育训练，是减轻房颤症状和提高生活质量的有效策略。7]。欧洲心脏病学会指南[8对于房颤的管理，建议改变生活方式以实现肥胖房颤患者的体重减轻;然而，在实践中，传统的生活方式改变计划的效果往往不能长期维持，因为常规的心脏康复计划，其重点是恢复身体状况，改善生活方式，并提供心理支持，没有充分关注行为的改变[9]。此外，只有一小部分房颤患者被纳入心脏康复计划，尽管临床证明有益处[10，11]。低参与率是由于医疗专业人员转诊不理想造成的。此外，在荷兰，房颤患者参加心脏康复方案不由健康保险报销。虽然在心脏康复开始时，超过80%的患者超重，超过50%的患者有代谢综合征[12]，大多数心脏康复计划不包含专门针对减肥的计划[12，13]。此外，由于退学和依从性下降，大多数改变健康行为的努力收效甚微[14]。因此，解决影响依从性的障碍，如缺乏个性化或针对特定疾病的方案，是提高生活方式改变方案有效性的关键[15，16]。

在这项研究中，我们旨在调查超重房颤患者生活方式计划的依从性和可行性，该计划旨在通过改善自我管理和可持续的行为改变来提高长期依从性。

方法

研究设计

我们进行了可行性研究;这项研究的结果将用于优化干预措施，特别是针对长期行为改变，在一个相关的平行多中心开放标签随机对照试验(Optimal Cardiac Rehabilitation XL;荷兰试验注册号NL5589)，该研究将评估多学科心脏康复计划对伴有心房颤动和冠状动脉疾病的肥胖患者的成本效益。

道德

研究方案经Máxima医学中心医学研究伦理委员会审查批准。所有参与者被告知研究目的，并提供书面知情同意书。

参与者

2016年和2017年在心脏康复部门(Veldhoven/Eindhoven Máxima医疗中心)就诊的房颤患者有资格参加。房颤和肥胖患者由心脏病专家转介，随后，邀请高级执业护士进行摄入量评估。所有参与者都经过了可训练性和实践可能性的筛选。为了使生活方式干预个性化，研究人员建议参与者根据SMART(具体的、可测量的、可实现的、现实的、相关的和定时的)制定个人生活方式目标。17])，参加为期一年的生活方式项目，包括体能训练、营养指导、生活方式咨询和心理治疗，放松治疗是可选的附加治疗模块。

在这项研究中，我们选择了10名参与者的样本，而不是使用基于计算的样本量，因为这项研究的目的不是评估临床有效性，而是评估干预在这一特定患者群体中的可行性。

纳入和排除标准

有症状性房颤且BMI≥29 kg/m的患者²被要求参加这项研究。排除标准为心力衰竭进行性症状、运动试验时心肌缺血(ST段降≥2mm)、静息时窦性心动过速(频率大于110 bpm)或静息时房颤(频率大于100 bpm)、严重认知障碍(记忆、注意力、注意力和精神障碍)。

干预

根据病人的运动能力和个人目标，为他们制定了个人计划。为了提高运动能力，有氧训练和力量训练都包括在内。训练频率、训练时间、训练强度、工作和休息间隔的长度以及训练剂量作为变量来确定规定的有氧和力量训练。干预前6周为每周2次训练，干预后6周为每周1次训练。在治疗前、治疗中和治疗后分别检查血压和心率。训练时段(总时长:60分钟)包括有氧训练(跑步机或自行车测力器;建议在最大耗氧量的40%至50%的情况下进行2周的训练时间，并进行力量训练。每组力量训练(坐式腿压、胸压、肱二头肌卷曲、肱三头肌卷曲、核心肌群锻炼、低剂量髋外展-内收肌锻炼和腰背锻炼)进行2组，中间休息1 - 2分钟，每组重复12次。除了锻炼计划，所有参与者都接受了由营养师和心理学家进行的个人摄入量评估。如果有指示(即根据护理需要)，则与营养师或心理学家一起计划治疗。 Finally, participants were offered an optional relaxation module, which consisted of breathing exercise and body awareness relaxation techniques aimed at teaching participants to create more moments for rest and to cope better with stress.

在3个月的干预结束时和一年结束时，与高级执业护士一起评估参与者的进展，并调整个人目标(参与者接受积极生活方式和个人目标的指导)。参与者被指示在他们的家庭环境中继续追求这些目标。我们使用了行为改变技术，如目标设定、行动计划、动机访谈、健康生活方式信息和回顾结果目标。

主要成果和措施

研究的主要终点是完成干预和坚持治疗模块的参与者的百分比(计划出诊的百分比)。次要终点包括体重、房颤频率和严重程度、运动能力、焦虑和抑郁。心房颤动的频率和症状严重程度采用心房颤动严重程度量表进行评估，该量表是一种经过验证的问卷[18它结合了频率和患者感知的严重程度的测量。通过6分钟步行测试来测量运动能力。6分钟的步行测试在25米长的走廊上进行，以参与者喜欢的速度进行，并指示他们在6分钟内不跑步地走尽可能远的距离。1次重复最大值是衡量肌肉力量的一种指标，它被定义为一次可以推或举的最大重量。使用有效问卷(患者健康问卷- 9)评估焦虑和抑郁主诉。19]和广泛性焦虑障碍- 7 [20.])。在所有随访中测量体重和身高，并计算BMI。次要结局指标在基线、3个月(即干预后立即)和12个月时进行评估。

统计分析

通过计算描述性统计分析方案完成度和治疗模块的依从性以及次要终点(体重和房颤严重程度量表评分)的变化。

结果

共有10名参与者参与了可行性研究。大多数参与者为男性(男性:n=8;女:n = 2;年龄:平均57.2岁，SD 9.0;基线体重:平均107.2 kg, SD 11.8;基线BMI:平均32.4 kg/m²， sd 3.5)。两名参与者由于个人问题没有完成他们的心脏康复计划。

在10名参与者中，8名参与者完成了与高级执业护士的所有4次预约，以监测他们的生活方式(平均3.8次，标准差0.42次);2名参与者取消了他们的最后一次预约，导致95%的依从性(平均4次计划中平均有3.8次参加)。所有参与者都被转介到运动训练计划课程中，依从性为86%(平均17.6次计划课程中平均15.2次参加);9名参与者被转介给营养师(1名患者已经在转诊医院接受了饮食治疗)，依从性为88%(平均3.7次参加，平均4.1次计划);所有参与者都被转介给医学心理学家，依从性为60%(平均参加0.6次会议，而平均计划参加1.0次会议)。在10名参与者中，9名参与者被转介，其中7名参与者参加了放松课程，其中86%的人坚持放松课程(平均2.4次计划中平均有2次参加)。

在最初的3个月心脏康复期后，体重从平均107.2 kg (SD 11.8)下降到平均102.5 kg (SD 13.7)，与基线相比，12个月时体重有所下降(表1)。房颤症状发生频率在干预后立即降低(干预前:平均35.6，标准差3.8;术后:平均31.2,SD 3.3)，持续12个月(平均24.8,SD 3.2)。干预后立即(平均20.0,SD 3.7)和12个月时(平均9.3,SD 3.6)心房颤动的严重程度与基线时(平均16.6,SD 3.3)相当。干预后立即的抑郁和焦虑得分与基线相当。干预后6分钟步行测试步行距离较高(干预前:均值538.9，标准差70.6 m;术后:平均595.3米，标准差72.8米)和12个月时(平均600.8米，标准差94.0)。股四头肌力量(最大1次重复)在康复后立即增加(康复前:平均179.5,SD 49.3 kg;术后:平均245.3,SD 63.7 kg)和12个月时(平均259.7,SD 52.7 kg)。肱二头肌1次重复最大值(之前:平均22.1,SD 8.9 kg; after: mean 25.6, SD 6.0 kg) and triceps (before: mean 27.1, SD 9.7 kg; after: mean 35.6, SD 6.8 kg) also showed increases in strength immediately after cardiac rehabilitation, and at 1 year, remained higher (biceps: mean 29.8, SD 3.4, triceps: mean 39.6, SD 2.5) than those at baseline.

讨论

一般

这项研究表明，一个多学科的生活方式项目专注于超重房颤患者的可持续行为改变，具有高完成率(8/10参与者，80%)和高治疗模块依从性(60%至95%)。虽然探索性分析显示房颤症状的频率和严重程度持续改善，体重适度减轻，但这些结果需要在大规模随机对照试验中得到证实。

据我们所知，这是第一个评估有症状性心房颤动的肥胖患者心脏康复依从性的研究。一项研究[21]显示，81.3%的接受心脏康复治疗的普通患者至少参加了一半的康复疗程;然而，近一半的患者没有遵循任何饮食建议或没有增加他们的体育活动水平，而在另一个国家，辍学率(24% [22])与我们的研究(20%)相当。然而，尽管参与运动训练的比例很高(90% [22])，参与其他模块(25%用于饮食咨询，9%用于放松治疗，9%用于心理治疗[22[1])远低于我们的研究。缺乏遵守计划会议的数据[22]。

在我们的研究中相对较高的完成率和依从率可能是由干预的设计来解释的。首先，干预被设计成一种护士协调的多学科干预，而不是只关注运动训练或饮食咨询，这符合以整体护理模式为目标的观念，对行为改变最有效。23]。第二，期望咨询和个性化目标设定是干预的重要组成部分。事实上，之前的一项研究[24表明不切实际的期望是生活方式行为改变的重要障碍[24]。此外，众所周知，设定目标是实现行为改变的有效途径[24，17]。第三，高依从率可能是因为我们使用了动机性访谈，这是一种帮助改变和坚持健康行为的沟通技巧。事实上，帕克等人[25研究表明，持续的、有目的的、有计划的质量改进工作显著增加了患者对心脏康复的参与——动机访谈是实现这一目标的重要策略。

我们的探索性分析显示，心脏康复导致房颤症状的频率和严重程度持续降低。然而，与其他研究相比[6，26，27我们的研究表明，减轻体重对房颤症状有有益的影响，但症状的减轻与体重减轻无关，这表明其他生理机制，如改善传统的心血管危险因素和提高身体素质，也起了作用。根据这一假设，Pathak等[6观察到身体健康的改善和房颤复发风险的降低之间存在显著的剂量反应关系。其他研究[26，28[文献]显示综合管理心血管相关危险因素对房颤复发有积极作用。尽管这些研究[26，28，29强调针对可改变的危险因素，肥胖和身体健康应该是房颤护理的重要支柱，在肥胖房颤患者中实现持续长期效果的最佳方法仍有待建立。

限制

本研究的一个重要局限性是研究参与者数量少。因此，我们只描述了关于可行性的结论，而没有描述结果。此外，没有纳入对照组，因为本研究的主要目的是评估可行性和依从性;因此，所报道的干预对体重和房颤症状的影响应被视为探索性的。这项可行性研究的结果将应用于一项正在进行的研究。

结论

本研究表明，一个由护士协调的多学科生活方式方案对肥胖心房纤颤患者是可行的，并且具有较高的完成度和依从性。对房颤症状和体重减轻的影响仍有待一项随机对照试验确定。