整合短信到预防性干预产后抑郁症通过家庭探视项目:可行性和可接受性研究

简介

背景

妇女在围产期(即怀孕和产后第一年)遭受心理困扰的风险增加，低收入妇女受到的影响尤其严重。无论民族和种族背景如何，低收入妇女产后抑郁症(PPD)的患病率为20% [1，2］．产后抑郁症通常伴有抑郁症症状，这些症状没有达到诊断障碍的标准，但它们会对妇女产生负面影响，并增加她们患围产期情绪和情感障碍的风险。在考虑阈下抑郁症状时，低收入妇女的比例高达30%至45% [3.]，不考虑已被证明会影响抑郁症的因素，如种族和民族[4］．不幸的是，围产期抑郁症往往未被发现和治疗[5]尽管专业机构要求定期对围产期妇女进行抑郁症筛查[6]以及支持有效预防和治疗这些疾病的证据[7］．

多重因素导致围产期抑郁症妇女接受的心理护理存在差异。提供者，主要是产科医生，往往缺乏时间、知识和培训来适当地识别符合诊断性抑郁症标准或表现出阈下症状的妇女[8，9］．鉴于美国妇产科医师学会和美国预防服务工作组(USPSTF)最近表达的任务，希望围产期心理保健方面的这种赤字将得到改善，这两个组织都发布了强烈的声明，建议妇女在围产期定期进行抑郁症筛查[6，10］．2019年，USPSTF在为预防PPD干预措施提供证据和支持时，向提高围产期妇女精神卫生保健质量又迈进了一步[11］．具有重要意义的是，他们声明，表现出阈值以下症状或其他发生产后抑郁症的危险因素的高危围产期妇女应接受旨在预防产后抑郁症及其后续负面后果的心理干预[12］．

围产期妇女报告说，有障碍妨碍她们宣传其心理健康需求的能力，往往表示缺乏关于心理症状的知识或寻求帮助的资源[13]，以及精神疾病的耻辱或没有履行母亲的角色[14，15］．缺乏交通工具或儿童保育是低收入和种族多样化背景的女性普遍面临的障碍[16，17］．精神卫生保健方面的障碍可以通过全系统改变孕产妇精神卫生服务的设计和实施方式来解决[17]，例如通过家访服务，训练有素的人员定期在家中会面，评估家庭需求，并提供与孕产妇和儿童健康、育儿做法、儿童发展和入学准备有关的服务或转诊。同样，越来越多的人强调将数字方面整合到精神卫生服务和干预措施中，越来越多的证据表明它们在普通人群中是有效的(例如，Andrews等人，[18])。事实上，身体健康的独立和附属短信项目在促进行为改变方面是有效的。19]以及改善疾病管理、治疗依从性和预约出勤率[20.］．

然而，很少有数字工具经过调整和测试来满足围产期妇女的需求。考虑到移动设备的普遍存在，以及围产期妇女对通过数字设备获取孕产妇健康信息的兴趣日益浓厚，这一结果令人惊讶。21，22］．最近的报告支持了基于网络或计算机的PPD项目和干预的可接受性(例如，Ashford等人和Lau等人[23，24])，使用短讯服务(短讯或文字短讯)[25，26]，并且是在移动应用程序中设计的;休森等[27］．大多数已发布的PPD数字程序都处于开发的协议、可行性或可接受阶段[28］．无论如何，在所有情况下，很少有低收入和文化多样化的女性参与这些研究[29］．

这项研究建立在母婴(MB)课程实施和测试的基础上，这是一种基于认知行为疗法和社会学习原则的PPD预防干预措施[30.］．MB是USPSTF基于对50项实证研究的系统回顾而推荐的预防PPD的2项心理干预措施之一[12］．MB旨在教授孕妇应对情绪变化的技能，并与支持她们的成年人和新生儿建立健康的关系。MB已在几项对照预防试验中进行了检查，包括对高危拉丁裔孕妇进行面对面的小组干预[30.，31]，作为一种群体干预，以增强高压程序[32-34]，以及在线的全自动干预“母婴在线课程”(eMB)，其中包括说英语和西班牙语的国际孕妇样本[13］．个人试验表明，与常规护理相比，MB在预防PPD发作和减轻抑郁症状方面是有效的。虽然eMB在预防PPD方面没有显示出统计学上的效果，但相对于随机分配到仅信息条件的孕妇，抑郁症状加重的孕妇如果参与eMB，则报告抑郁结局更好[35］．

尽管MB模式有积极的结果和独特的好处，但在整个MB模式中都出现了参与和保留的困难。时间承诺、交通、儿童保育和技术访问对每个MB模式(小组、1对1和基于web的)的有效性都有独特的影响。例如，教育管理局为学员提供了在闲暇时间灵活参与课程的机会，并消除了交通和儿童保育的需要。然而，自动化设计和技术的进步导致了基于web的干预措施的过时方法。为了应对这一挑战，最近MB对SMS平台的适应[36这与它对移动设备的广泛使用和依赖是一致的。同样，作为HV计划的一部分，单独交付给单个客户的mb1对1干预的开发[37]减少了与时间限制相关的参与者负担和与小组模式相关的儿童保育需求。然而，家庭访客能否确保在mb1对1课程中即时和长期掌握所教授的技能，以及在节间练习所教授的技能，仍难以确定。

目标

为了最大限度地提高MB干预的个性化和可访问性，MB交付专家合作创建和研究MB 1对1与SMS增强的组合(即MB加文本消息[MB- txt])。在一项小型准实验研究中，女性被随机分为mb1对1组和MB- txt组(即mb1对1加短信组)。本报告的目的是确定MB-TXT跨高压程序的可行性和可接受性。根据参与者对MB-TXT的理解和参与程度，我们预计在mb -1对1干预中添加SMS文本消息是可以接受的。家庭访客对MB-TXT协议的依从性也被测量，并在本报告中被描述为检查SMS增强的可行性的一部分。关于整个试验的描述，包括心理学结果，在其他地方有介绍。

方法

设置

该研究团队与中西部的9个HV项目合作，招募了怀孕和育儿结果不佳的高风险女性。参与者招募在2017年6月至2018年7月期间进行。本报告提供了本研究MB-TXT臂的数据。西北大学机构审查委员会批准了所有研究程序(STU00203918)。

参与者

MB-TXT参与者包括28名孕妇(平均25.6周，标准差9.0周)，年龄在17 - 31岁之间(平均23.7岁，标准差4.3岁)，她们大多自认为是黑人或非裔美国人(12/ 28,43%)或西班牙裔或拉丁裔(10/ 28,36%)和说英语的人(23/ 28,82%)。参与者大多是单身(16/ 28,57%)或与伴侣同居(8/ 28,29%)，并表示他们的怀孕是计划外的(22/ 28,79%)。本研究并未收集家庭访客的人口统计信息和专业背景。看到表1有关更多参与者信息。

干预

MB 1对1包括12个面对面的会议，以原来的小组MB为基础[30.]，每次持续15至20分钟，由训练有素的家访人员提供服务。mb1对1分为3个模块，分别对应于关键的认知行为要素:愉快的活动、思想(认知)和与他人的接触(社会支持)。在整个MB中，情绪管理技能与心理教育活动相结合，鼓励参与者理解他们的情绪和认知行为治疗组件的影响。内容是根据围产期的具体需要和问题量身定制的。

MB- txt包括MB 1对1干预的交付，以及在12个会话中的每次会话后添加的3条SMS文本消息(参见表2)．SMS文本消息被设计为在MB 1对1会话完成后被触发(即发送)。AZB在MB的早期SMS版本的基础上开发了36条SMS文本消息[36]以补充mb1对1的内容。每个干预会话的mb1对1短信包括以下3个方面的各1条短信:(1)技能强化(例如，有些想法就这么冒出来了，但我们可以有意识地努力去想积极的想法）;(2)作业提醒(如:今天你想尝试什么令人愉快的活动?)，以及(3)自我监测(例如，从1到9分，你给自己的情绪打几分?)．

措施

人口统计信息包括年龄、种族或民族、家中使用的语言、出生国家和在美国的年限、婚姻状况、教育、就业和年收入。怀孕史包括怀孕计划、怀孕时间和以前的分娩情况。

MB-TXT的可行性

MB- txt的可行性由HV对MB- txt协议的遵守来定义，其中包括参与者会话数据的会后文档(即进行MB 1对1会话的日期)，每个MB 1对1会话的个人项目是否完成[是/否]，文本消息的有用性和理解评级，以及可选备注)，以及在完成每个面对面MB 1对1会话后7天内触发SMS文本消息。

所有的自我监控短信都邀请了参与者的回复，并被用作短信参与度和可读性的代理测量。在12条自我监测短信中，有6条邀请参与者对自己的压力进行数值评估(第1段;9=压力最大到1=压力最小)，他们的情绪(第2、5、8和11次;9=史上最好的一天到1=史上最糟糕的一天)，或者短信的总体帮助(第12次;9=对1=最没用)。其余6条自我监控短信邀请参与者回复一条信息，描述他们如何应用mb1对1课程中教授的干预技巧。

MB-TXT可接受性

参与者对短信的感知效用和理解程度使用李克特4点量表来衡量，该量表评估了每条短信的有用性(即4=非常有用到1=完全没用)和理解程度(即4=完全理解到1=完全不理解)。参与者在MB-TXT测试中的参与度是基于参与者在回应自我监控文本时发送的短信数量(例如，你是否正在创建你喜欢做的愉快活动的清单?回答Y或N)．

短信平台

HealthySMS [39是一个基于网络的平台，旨在发送与健康相关的短信。该平台包括一个仪表板，允许管理员将用户设置为单独的收件人或组内的收件人，触发(即发起)文本，查看计划的活动(例如，即将到来的消息)或生成数据(例如，用户收到的消息)，并跟踪特定于项目的信息，例如MB 1对1会话数据的家庭访问者条目。家访人员在完成HealthySMS平台上的培训之前，接受了MB 1对1干预的正式培训。

设计

根据研究资格标准，参与者由他们的HV项目推荐，这些标准包括(1)怀孕，(2)会英语或西班牙语，(3)>岁，(4)能够接收短信。每个HV项目的家庭访问者识别并将客户介绍给研究团队;研究小组成员通过电话随访参与者，以确认合格性并获得知情同意。在进行任何研究活动之前，所有参与者(包括客户和家庭访客)均获得知情同意。经研究电子数据采集(REDCap)取得知情同意[40，41并通过电话获得口头同意(是或我同意)，并由研究团队成员记录。所有参与者都邮寄了一份同意书。西北大学机构审查委员会授予了18岁以下参与者的父母或监护人放弃同意的权利。在进行这项研究的美国州，18岁以下的客户参加HV项目不需要父母或监护人的同意。参与者可以随时通知研究团队，选择退出研究活动。

在完成每个MB 1对1的会话后，家庭访问者被指示登录到HealthySMS平台，输入会话数据并触发特定于会话的SMS文本消息。一旦触发，每个MB 1对1会话的异步SMS文本消息将以线性和连续的顺序自动发送，在每天12小时的时间段内的不同时间，间隔36-72小时。

结果

可行性

可行性是通过家庭访客对MB- txt协议的遵守来定义的，该协议要求他们在每次MB 1对1会话的7天内将会话数据输入HealthySMS平台。MB- txt文本短信在MB 1对1会话后平均26.18天(SD 14.40天)触发(范围5.50-61.17天)。

响应率

总体而言，68%(19/28)的参与者完成了MB 1对1的干预，并收到了多达36条MB- txt短信。在剩下的32%(9/28)参与者中，28%(8/28)没有完成MB 1对1干预(即由于退出或过早终止而收到少于36条MB- txt短信)。自我监控SMS文本消息是用于邀请参与者响应的唯一SMS文本消息类型(表3)．几乎所有参与者(25/ 28,89%)至少回复了12条自我监控MB-TXT短信中的一条，样本中的所有参与者平均回复了8.52条短信(SD 6.35)。在11%(3/28)没有回复任何自我监控短信的参与者中，7%(2/28)是在国外出生的，67%(19/28)是说西班牙语的。然而，值得注意的是，这7%(2/28)的参与者没有完成mb1对1干预。在那些对自我监控短信做出回应和没有做出回应的人之间，没有出现其他组间的差异。

与mb1对1的内容一致，自我监控短信文本邀请参与者对压力进行数值评级(会话1;9=压力最大到1=压力最小)和情绪(第2、5、8和11节;9=史上最好的一天到1=史上最差的一天)。所有参与者都收到了会话1的自我监控短信，57%(16/28)的人对这些短信的平均压力评级为3.64 (SD为2.44)。MB- txt情绪评分(MB 1对1会话2、5、8和11)较高，在7.06到7.59(总分9)之间。第12期自我监控短信短信评估了MB-TXT的总体帮助，受访者报告了较高的评分(平均8.22,SD 1.30;范围5 - 9)。在3个例子中，参与者提供了叙事反应，而不是数字评价(例如，是的，它是以回应MB-TXT的第12个会话的帮助)或作为他们数值评级的上下文(例如，“……3.，because I have to work out whether or not I’m going to back too [sic] work after giving birth or sit it out for a few months and putting the new babysitting plan in action if I decide to go back to work” in response to the session 1 inquiry about stress related to motherhood).

邀请参与者就如何实施干预技巧做出回应的自我监控短信的回复率从低至20%到高至65%不等。在他们的回答中，参与者提供了愉快活动的例子(例如，“是的，当我们听音乐时，我在我儿子的毯子上编织”)，积极的想法(例如，“我必须照顾好自己，这样我才能照顾我爱的人”)，以及接触类型(例如，“与我的新生儿接触”。我的孩子出生了”)他们从事(表4)．技能强化和作业提醒短信短信类型没有邀请参与者回应;然而，分别收到了21和18个描述参与者对文本的反应或反映的回复。

可接受性

在MB 1对1会话完成时，总共触发了293个MB- txt消息集(3条消息)。通过HealthySMS平台共向所有28名参与者发送了879条MB-TXT消息(平均值31.39,SD 7.98;范围9-36)。总的来说，68%(19/28)的参与者收到了完整剂量的MB- txt文本消息(即684条SMS文本消息)，因为他们参加了所有12 MB的1对1会议。剩下的32%(9/28)没有完成所有12 MB 1对1会话的参与者收到的SMS文本消息少于36 MB- txt，因为它们被设计为会话后触发。可接受性评估表明，短信被评为有用到非常有用(范围为64%-86.3%)，可理解到完全理解(范围为80%-100%)。

讨论

主要研究结果

MB最近得到USPSTF的认可[12]作为一种循证预防PPD的干预措施，应该推荐给高危围产期妇女。这份报告有助于越来越多的研究，重点是MB适应，以满足围产期妇女和为她们服务的机构的需求。这项研究检查了mb1对1干预的可接受性和可行性，通过添加短信短信来加强在每次面对面会话中教授的技能，提醒参与者会话之间的家庭作业，并专注于症状的自我监测和技能在日常生活中的应用。此外，自我监控短信短信，邀请参与者回应，作为参与MB-TXT计划的代理衡量标准。正如预期的那样，参与者发现36条MB-TXT短信被高度接受，并通过回复比要求更多的短信来参与该计划。事实上，大多数参与者至少回复了一条短信，短信被评为既有用又容易理解，这是至关重要的，尤其是在旨在加强治疗之外的技能，并试图让用户参与数字方法时。虽然MB-TXT的高可接受性与之前使用短信干预围产期人群的报道一致，但本研究的参与者使用MB-TXT的比率更高。相比之下，Broom等人[25]报告称，45%的产后参与者至少回复了一条治疗辅助短信(相对于25/28，本研究中89%的参与者)，只有7.30%(相对于55%-68%;在这项研究中，15-19名参与者)对允许回应的短信进行了回应。

MB预防干预的两个关键组成部分是:(1)教女性如何意识到自己的情绪状态和相关行为，(2)练习每次会议中教授的技能，以降低她们患PPD的风险。这些原则是针对MB-TXT自我监控和个人项目提醒文本。在参与者参与MB- txt的基础上，约50%的女性肯定她们能够实施通过MB 1对1教授的技能，这一发现与之前使用SMS加强行为干预的报道一致[36，42］．同样，家访者表示，大约50%的女性完成了特定疗程的个人项目，这超过了以前MB试验中发现的比率[43］．

MB-TXT的成功很大程度上依赖于家庭访客对HealthySMS平台的参与。在这项研究中，家庭访客在MB 1对1会话的7天内访问平台的坚持程度作为可行性测量。尽管大多数家庭访问者访问了HealthySMS平台，结果参与者收到了完整的分配的MB-TXT SMS文本消息，但能够在协议的7天时间框架内访问它的人比预期的要少。这些执行上的困难往往是由于后勤方面的问题(例如，时间效率问题)储蓄技术障碍(例如，不了解如何使用HealthySMS平台)和个人障碍(例如，忘记在7天内触发消息)。无论如何，这些提到的障碍表明家庭访客可能需要额外的资源来支持他们在MB-TXT实现中的作用。例如，有6名参与者，研究人员需要定期协助他们的家庭访客，将会话数据输入HealthySMS平台。其中四名参与者退出了各自的HV计划，并停止接受全剂量的MB-TXT。也有可能导致可行性挑战的参与者和系统事件(例如，参与者电话号码断开或MB-TXT电话号码被屏蔽，家访机构和家访人员分别不再隶属于他们的机构而失去资金)。

限制

除了实现MB- txt作为MB 1对1干预的增强所面临的挑战之外，还有一些限制需要考虑。影响可接受度评级的因素仍然未知。也就是说，这些评分的效价可能是由于与MB- txt无关的外部因素，如家访者对MB 1对1的理解和能力，或参与者希望积极回应以维持与家访者的关系(即社会可取性)。相关的，可接受性评级是根据会话数而不是短信类型收集的。因此，还不清楚特定的文本消息或消息类型是否有不同的评级(例如，对于特定的会话，技能强化文本可能被认为非常有用，但自我监控SMS文本消息可能没有)。丢失的数据点对MB-TXT的未来迭代和研究团队改进程序内容和对PPD影响的目标有影响。短信的措辞可能也影响了参与者如何参与MB-TXT。例如，技能强化自我监控信息邀请参与者分享他们如何将干预技能应用到日常生活中，这可能无意中阻碍了那些没有实施这些技能的人提交回复。因此，很难确定那些没有回应的人是那些实际上实施了技能但未能回应的参与者，还是那些可能努力实施技能但不想提供反馈或只是忽略了提供回应的邀请的参与者。

结论

这项研究的结果是有希望的，因为低成本的循证数字干预正在开发中，其目标是覆盖服务不足的围产期妇女有产后抑郁症风险的社区。MB-TXT的未来迭代将旨在整合从这项研究中获得的经验教训，特别是当它们涉及依赖或整合人工支持作为实施的一部分的数字干预时。