评估GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人在COVID-19大流行期间教育2型糖尿病患者的实施情况:聚合混合方法研究

简介

背景

糖尿病是南非妇女死亡的主要原因，也是仅次于结核病的第二大死亡原因[1］．45岁的南非人中有四分之一患有糖尿病，在开普敦，据报道患病率更高[2］．开普敦地铁卫生服务(MHS)数据库中约有10万糖尿病患者[3.］．

在COVID-19大流行期间，基于设施的初级保健级别下降，这意味着人们到设施就诊的次数减少，许多人通过送货上门获得药物[4］．支持小组和团体授权大多被停止，个体患者教育和咨询的频率也大大降低。与此同时，糖尿病患者是因感染COVID-19而住院和死亡的风险最高的人群之一，特别是如果他们的糖尿病控制不佳的话[5，6］．

因此，在保持物理距离和降低服务级别的同时，有必要采用其他机制来改善患者教育、自我管理和血糖控制水平。在南非，手机覆盖率估计达到人口的82%，并延伸到所有社会经济群体。7］．南非国家卫生部促进了通过移动保健技术改善健康状况的战略[8］．迄今为止，大多数举措都侧重于孕产妇保健和艾滋病毒，很少有针对非传染性疾病的举措[9，10］．

一项关于移动健康干预对糖尿病和肥胖治疗有效性的系统综述的综述得出结论，移动健康是一种可以降低血红蛋白A的有用工具_{1 c}(HbA_{1 c}；- 0.3%至- 0.5%)水平和重量(- 1.0至- 2.4 kg) [11］．对24项临床试验的系统回顾和荟萃分析也得出结论，量身定制的移动教育信息可以改善HbA_{1 c}2型糖尿病患者的胰岛素水平[12］．

此前已经有一些关于WhatsApp消息和2型糖尿病的研究。在南非，糖尿病患者表示，WhatsApp是他们最喜欢的技术，他们希望教育的重点是饮食、营养和体育活动。13］．美国、巴西和沙特阿拉伯的临床试验表明，WhatsApp教育项目可以有效地提高知识、自我效能、依从性和血糖控制(降低约0.6%的HbA)_{1 c}级)(14-16］．WhatsApp教育也可以像团体教育项目一样有效。17］．然而，很少有研究调查WhatsApp在低收入和中等收入国家对糖尿病的影响。

Stellenbosch大学家庭医学和初级保健学部与MHS和Aviro Health合作，设计了一个项目，在COVID-19大流行期间通过WhatsApp上的音频信息向MHS的2型糖尿病患者提供患者教育。在危机期间，这种传播信息的方法在其他领域被证明是成功的，例如教育和宗教，每天的教堂服务都是通过WhatsApp音频文件发送到贫困社区。18-20.］．

目标

本研究的目的是评估在MHS中实施GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人教育计划的情况。这项研究集中在一系列实施结果上:采用、适当性、可接受性、可行性、保真度、覆盖范围、成本、效果和计划的可持续性。

方法

研究设计

一项融合的混合方法研究结合定量和定性数据来评估实施结果(文本框1)．评估的重点是在2021年5月至10月的6个月内，在北泰格伯格子结构(NTSS)初步实施聊天机器人。

设置

MHS为依赖公共部门的开普敦无保险人口提供服务。2019年纽西兰新社保系统的人口估计为1,081,292人，其中78%至90%的人口没有保险，并依赖公共部门[21］．导致过早死亡的主要原因是人际暴力、艾滋病毒或艾滋病、缺血性心脏病、结核病、中风、交通事故、糖尿病和肺癌。nss的保健服务由3个社区保健中心(24小时开放)和11个社区日间中心(开放办公时间)提供。这些初级保健设施包括医务人员、执业护士和多学科小组的其他成员，每个社区保健中心都有一名家庭医生(家庭医学专家)。根据与MHS签订的合同，通过非营利组织提供基于社区的服务。他们雇用了由专业护士协调的社区卫生工作者团队，负责指定社区(约250户家庭有1名社区卫生工作者)。社工会定期探访他们负责的所有家庭。卫生保健工作小组还与一个特定的初级保健设施相连，组成一个更大的初级保健小组，由以设施为基础和以社区为基础的卫生工作者组成。

干预的设计

干预包括16条3到4分钟的音频信息，有时还配有图片(图1)．有一次，一位糖尿病患者发送了这条信息嗨他们通过指定的WhatsApp号码注册了该项目，接受了Aviro Health的标准条款和条件，并共享了关键信息(年龄、性别和语言偏好)。然后他们自动收到了第一条音频信息。在收到每条信息后，他们必须回答一个问题(信息是否有用)来接收下一条信息。他们可以在任何时候停止接收信息，并被要求提供停止的理由。在最后一条消息之后，他们被问及几个关于糖尿病自我管理的问题(他们改变了自己的行为吗?他们改变了什么行为?他们的信心提高了吗?)并且还能够提供免费的文本反馈。

音频信息的内容源自“团体赋权与培训”(GREAT)计划[22在COVID-19大流行之前就在全国推广了。这些音频信息是由斯坦陵布什大学的GREAT团队成员在专业录音棚中用英语、南非荷兰语和科萨语录制的。Aviro Health负责WhatsApp聊天机器人技术。

Aviro Health建立了一个内容管理系统和一个流程构建器，按照特定的顺序和特定的规则组织这些内容的使用。然后，Aviro Health将这些信息发送给WhatsApp的接口提供商，这些信息进入一个分发队列，然后被发送出去。数据库记录了系统内的所有事件以及消息发生了什么。提取机制筛选原始数据，突出显示并报告关键活动。一旦开发完成，该聊天机器人将由团队成员、选定的糖尿病患者和MHS管理人员使用临时手机号码进行测试。下载所有消息所需的数据总量为94 MB。

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定量数据的收集和分析

Aviro Health自动捕获的数据提供了关于报道:使用该服务的人数及其年龄、性别和语言偏好。此外，可以确定登陆聊天机器人、接受条款和条件、侦听每条消息和停止的数字。

该聊天机器人还捕获了报告的数据影响程序。研究人员收集了参与者是否认为这些信息有用的数据，以及他们自我管理糖尿病的信心的变化。研究人员特别询问了他们在饮食、体育活动、坚持治疗、吸烟、饮酒和足部护理方面的行为变化。

Stellenbosch大学还收集了关于增量设置和操作的数据成本他们经历了6个月的时间。

聊天机器人捕获的数据被导出到Excel电子表格中，然后导入到SPSS(版本27;IBM (IBM . o:行情))进行分析。分析主要是描述性的，分类数据以频率和百分比表示，数字数据以平均值和sd表示。

进行推理分析，以检查人口统计数据和行为变化或项目完成之间的任何关系。类别变量比较采用卡方检验，而数值变量和类别变量比较采用两尾独立样本t检验或方差分析，取决于类别的数量。

定性数据的收集和分析

对关键信息提供者进行描述性探索性半结构化访谈，以探讨干预的可接受性、适宜性、采用性、可行性、保真性和可持续性。关键线人是有目的选择的，如图所示表1，来自斯坦陵布什大学的阿维罗卫生、MHS管理和卫生保健工作者。在COVID-19大流行期间，无法与患者进行面对面访谈，他们的联系方式受《个人信息保护法》保护，无法共享。一些患者在最后一条消息后对聊天机器人进行了定性反馈，一些引用被选择来支持关于聊天机器人效果的定量发现。

访谈由两位作者(DS和RM)用英语面对面、通过互联网或电话进行，持续时间为30至60分钟。所有的采访都被记录下来。使用了访谈指南，以确保对所有实施结果进行了探讨。在某些情况下，当人们同时有空时，会进行小组面试。

录音磁带被逐字抄录，并检查错误或遗漏。对记录进行归纳分析，以确定与实施结果相关的主题。阿特拉斯。ti software was used to assist with the analysis. The first author, DS, performed most of the analyses, whereas the second author confirmed the coding index and interpretation of data. The researchers used the framework method to analyze the data [23]:

1. 熟悉:阅读记录并确定需要编码的关键问题
2. 编码索引:创建代码索引并将其分类组织
3. 编码:根据编码索引对所有数据进行编码
4. 制图:将相同代码或类别的所有数据收集在一个图表中
5. 解释:解释每个图表的关键主题，主题中的想法和经验范围，以及主题之间的任何关系

在分析中对不同的数据来源和视角进行了三角分析，这有助于其可信度和可信赖性。在反身性和可验证性方面，DS是一名生物动力学家的背景，并受雇于Stellenbosch大学的研究员。她在聊天机器人中记录了英语和南非荷兰语版本的信息，并担任项目协调员。她有定性面试的经验。RM是Stellenbosch大学的一名家庭医生和研究人员，具有定性研究的经验。他之前领导了“伟大糖尿病”项目，语音信息就是基于这个项目。两位研究人员都参与了项目的实施和评估。还遵循了移动卫生干预措施报告准则[24］．

伦理批准

该研究得到了Stellenbosch大学卫生研究伦理委员会的批准(文献21/03/006-COVID-19)，并获得了MHS和Aviro Health的许可。

结果

本节综合了从定量和定性数据中得出的结果，并根据实施结果进行了介绍。

可接受性、采用性和适当性

采用GREAT4Diabetes WhatsApp聊天机器人的动机是改善患者教育和血糖控制水平，同时在COVID-19大流行期间保持物理距离并降低服务级别:

新冠疫情促使我们在许多领域进行了不同的思考。我认为整个远程医疗，使用技术到达你的目标受益人，已经变得很重要……客户自我管理的价值，辅助自我管理或支持自我管理。我认为这是一种帮助没受过教育和受过教育的病人控制疾病的方法。
(肉类卫生经理)

降低服务级别对于释放处理COVID-19感染患者激增的能力至关重要，并使设施保持足够的社交距离。与此同时，糖尿病患者聚集在健康中心或乘坐公共交通工具出行是危险的。在COVID-19大流行期间，初级卫生保健机构的服务进行了重组，这意味着人们去这些机构的次数减少了，支持小组被停止了，个体患者教育和咨询也很少发生。糖尿病患者是因感染COVID-19住院和死亡风险最高的人群之一，特别是如果他们的糖尿病控制不佳。因此，聊天机器人可以为糖尿病患者提供自我管理支持，同时保证他们的安全，避免初级保健机构的拥挤。因此，MHS管理层接受并采纳了这一动机。

MHS通过另一个与covid -19相关的项目“口袋诊所”与Aviro Health和聊天机器人技术建立了合作关系，该项目旨在帮助患者请求将药物送到家中，并在系统上更新他们的地址。这为聊天机器人的采用铺平了道路:

这是一种将预防和推广信息附加到现有电子平台上的能力，并针对将从中受益最大的人群。
(肉类卫生经理)

同样，Aviro Health之前也有开发基于whatsapp的产品的经验，可以与患者进行互动和教育，这使得他们很容易接受聊天机器人的想法。Aviro Health尤其热衷于将糖尿病纳入其中，因为该公司此前主要关注传染病。这款聊天机器人在设计上比其他产品更简单，因为它实现了现有的内容，而不是使用传统的内部分析和设计流程来紧急应对危机。这些内容来自于“糖尿病患者生活得很好”项目，该项目被认为是针对相同目标受众的一种适当的群体赋权方法。

可行性与保真度

用户招募和技术挑战

用户最初是从NTSS中招募的。向保健中心和非营利组织提供了小册子和海报。患者是由家庭医生、医疗官员、专业护士和设施中的健康推广人员，以及社区中的专业护士、社区卫生工作者和营养师介绍给聊天机器人的。最初，它的使用率很低，在整个子结构中组织了一次路演，介绍聊天机器人并解释它是如何工作的。

这次路演对于提高卫生保健工作者的认识和激励是必要的，他们已经承受了重组初级卫生保健和应对COVID-19大流行的挑战。医护人员可能会把推广聊天机器人视为他们被要求做的一项额外任务:

在新冠疫情期间，员工的士气也很低，所以让人们有动力去做额外的任务是一个问题。因为我们正试图…我们有综合服务。所以在你的房间里，你应该能够看到所有的原发疾病，你应该在你的房间里做HIV检测，你应该在你的房间里做其他的筛查，所以现在你有额外的事情要做，这就成了一个问题。
(家庭医生)

社区卫生工作者接受了面对面的培训，学习如何使用聊天机器人，并在家访期间与患者分享。重要的是展示聊天机器人，并让他们了解它在大流行期间可以增加的价值，特别是对那些糖尿病控制不佳的人:

是的，根据我的经验，我发现这是行不通的，只是进来，和他们分享这个项目，让他们去做。我必须得到他们的支持——我必须激励社区卫生工作者获得他们的支持，并关注他们，看看他们是如何做的，与他们合作，询问他们的意见，如何才能最好地发挥作用?
(斯坦陵布什大学)

然而，一些医务人员和专业护士认为聊天机器人是一个很好的倡议，可以用作他们正常咨询的一部分，并报告称在引入聊天机器人后节省了时间。聊天机器人是一种很有价值的工具，可以补充病人的教育，并且可以快速地向病人解释。此外，不识字的病人可能难以理解书面信息，他们可以很容易地听到信息:

所以我把它融入到我的咨询中。当我在门诊部工作的时候。我和我所有的糖尿病患者交谈过，事实上，我一直在倡导，因为通常情况下，你会教育病人，给他们关于药物或饮食的建议，但我觉得这很有帮助，因为这样你就不用说那么多了。
(医疗官)

在人手不足且使用多个不同的中心的机构中，很难不断地向新的临床医生介绍聊天机器人。但是，其他卫生保健工作者，如健康促进干事，也可以成功地向患者介绍这项服务:

我对代理医生说，现在每次有不同的代理医生在工作，你都要向他们解释。所以这个过程就变得平淡无奇了。
(家庭医生)

在此之后，用户数量开始增加，但也与第一个技术问题相吻合。在三周的时间里，183个用户重复收到了他们的第一条消息。由于每条消息都以类似的方式开始，因此假定用户没有意识到消息是不同的。最终，当MHS的管理层确认后，技术问题得到了识别和纠正。尽管存在技术故障，在此期间收到重复流量的用户与收到正确流量的用户相比，没有显示出任何显著差异。所有遇到这些问题的用户都被识别出来，并向他们发送了一条消息，通知他们该错误并邀请他们继续使用该服务。然而，当卫生保健工作者意识到技术问题时，他们对推广这项服务失去了信心。Aviro Health通过WhatsApp向用户发送消息，让他们重新开始他们的旅程。此外，斯坦陵布什大学在聊天机器人恢复工作时通知了卫生工作者，并要求他们通知患者:

所以她问我发生了什么事，留言已经停止了。所以我对她说我会再找她的。我会得到办公室的反馈。
(化学加工)

为了吸引更多用户使用这款聊天机器人，斯坦陵博斯大学随后发布了一份新闻稿，向媒体通报了这项服务，并直接与公众沟通。最初的试点计划在NTSS只完成500次飞行，但一系列当地电台采访最终在国家电视台的新闻报道中达到高潮。这一策略成功地增加了用户数量，新闻报道在一天内吸引了6000多名用户。然而，这一数量给聊天机器人带来了压力，它被设计成每天只能承载几十次旅行。这种压力阻止了超过1000条消息向用户的传播，因为消息在系统中排队，最终由于同时有太多消息而被丢弃。Aviro Health能够快速重新设计后端，以适应比预期更高的容量，重新计时和批处理消息，从而允许它们通过系统:

是的，它是SABC的一个电视新闻台，然后我们遇到了第二个故障。我们的数字上升了。阿维罗没有让我们知道的是他们只有，他们没有能力容纳那么多的人。我们之前和他们沟通过的是，在每次采访之前，在每次电台采访之前，在每次电视采访之前，我们都会通知他们，我们也这样做了。
(斯坦陵布什大学)

病人、医护人员、甚至卫生部经理都向亲友介绍了这款聊天机器人，他们的口口相传也为招聘工作提供了便利:

我有一个患有糖尿病的嫂子，她感染了Covid，她也使用了它……我想起来了，我住在豪登省的姐夫也用过。
(肉类卫生经理)

在一些设施中，保健宣传人员向病人播放语音信息，作为在设施中举行的个人或团体教育课程的一部分。同样，在社区中，患者在支持或坚持小组会议期间被介绍给聊天机器人:

因为新冠病毒以及我们无法让人们进入日间医院的原因。我们所有的房间…consulting rooms are all occupied. So we have a little space in the garden where there’s an under-roof where we go and sit at times but it’s not conducive because if one come in, everybody wants to come in.
(健康促进剂)

患者使用技术的意愿

大多数卫生工作者和患者都发现这个过程简单明了，能够按照说明将号码保存在手机上，并在WhatsApp上发送消息以接收第一条语音信息。

我认为人们已经为这种技术做好了准备，尤其是在设施方面。一切都在向科技发展。一切都在动……the only thing that I really think would be a threat is where people don’t have access to internet.
(医疗官)

不懂如何使用聊天机器人的患者会得到社区卫生工作者或家庭成员的帮助。例如，一些老年人认为他们必须拨打这个号码，而不是在WhatsApp上发送消息，或者努力将这个号码保存为手机上的联系人:

我只需要坐在他们旁边，把他们一个接一个地连接起来。当他们带着手机来的时候，我不得不坐在他们旁边
(健康促进剂)

研究指出，老年人更多地使用模拟手机，无法使用WhatsApp，而大多数年轻人使用的是智能手机。当患者没有智能手机时，一些社区卫生工作者使用自己的手机，并多次拜访患者听语音信息。还有一些人用智能手机向家人求助。然而，这些解决方案并不总是可行的。社区初级卫生保健设施和非营利组织的卫生工作者也举行了小组会议，作为慢性病教育的一部分，他们分享了信息:

很多老年人没有智能手机，他们本来会有一部手机，但那也不是智能手机。它就像一个普通的模拟电话，数据对一些患者来说是一个问题。这是仅有的两个因素。对于那些拥有智能手机的人来说，他们对手机一无所知，他们通常有家人或者更早的人可以帮助他们使用手机。
(医疗官)

数据问题并不是访问聊天机器人的主要挑战，因为大多数人已经使用过WhatsApp通话，并有用于此目的的数据。对于那些难以负担数据费用的人来说，还有其他选择。所有设施都配备了免费开放的Wi-Fi，开普敦市还在NTSS中安装了额外的路由器，这意味着任何距离近的人都可以访问聊天机器人。去咨询并被介绍到该服务机构的患者可以在等待用药时接收到第一条语音信息。在没有预约的日子里，他们也可以使用免费的Wi-Fi。其他选择包括在当地社区的商店和商场通过免费Wi-Fi访问数据:

不，并不是说他们没有数据。因为他们家里没有面包，但手机里有数据。那些有智能手机的人你懂的。
(化学加工)

聊天机器人的修改

在研究过程中，信息的内容没有改变;但是，为了提高用户流量和留存率，对界面进行了修改。解释性文本被简化了，特别是对条款和条件的最初同意和接受。登陆和同意阶段的文字被解释如何使用聊天机器人的信息图所取代。此外，一张信息图介绍了两位演讲者的照片，以便与声音建立更个人化的联系:

根据用户反馈和对流程中用户掉线的分析，Aviro修改了内容(简化了措辞，减少了同意，添加了更多的表情符号，并对流程进行了轻微的修改)，以使糖尿病患者更容易浏览和理解体验。
(Aviro健康)

报道

在2021年3月至10月期间，共有8158人登陆了该聊天机器人。然而，在8158人中，只有4716人(57.83%)回应了条款和条件，他们每月的分布情况见图2．总体而言，77.29%(3645/4716)的人是在2021年7月上网的，这段时间正是媒体曝光(包括电视)最密集的时期。

8158名受访者考虑了有关条款，其中4577名(97.1%)表示同意，139名(2.9%)表示不同意。总体而言，81.01%(3708/4577)提供了人口统计学信息，参与者的平均年龄为51.0岁(SD 12.4)。

在4577名提供人口统计信息的参与者中，2066名(55.7%)为女性，1632名(44%)为男性，10名(0.3%)为其他。大多数人选择英语(2281/4577,61.5%)，但34.9%(1293/4577)选择南非荷兰语，3.58%(134/4577)选择科萨语。

在4577名参与者中，263人(5.7%)要求停止聊天机器人，其中164人(62.4%)在最初的24小时内这样做了。在停止使用的人中，78.3%(206/263)给出了反馈，11.7%(24/263)表示没有用，46.1%(95/263)表示是因为数据问题，42.2%(87/263)没有给出具体原因。表2显示开始接收每条消息的参与者的比例。在收到信息1的人中，只有12.56%(575/4577)的人收到了最后的信息16。虽然电视采访吸引了最多的新用户，但只有4.53%(280/6173)的用户完成了节目，而12%(53/441)的广播用户和16.47%(28/170)的医护人员招募的用户完成了节目。

表3显示完成整个程序所花费的时间。在510名参与者中，只有122名(23.9%)参与者在预期的16天内完成，尽管大多数人在32天内完成(n=362, 71%)。

患者还报告将消息转发给其他人，这增加了覆盖面:

谢谢你提供的信息，很有帮助。我确实把你的信息转发给了我的糖尿病朋友和家人。
[女性，49岁]

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成本

表4列出聊天机器人所涉及的增量设置和操作成本。在6个月的时间里，它的安装费用为255,000扎尔(16,876美元)，实施和运营费用为462,473扎尔(30,607美元)。因此，每个访问聊天机器人的人的运营成本为6.69美元。如果用户数量增加，这个数额就会减少，因为业务费用与用户数量无关。每月业务费用为5101美元。

影响

表5显示听取每条消息、提供反馈并发现它有用的参与者的比例。超过90%的人认为这些信息是有用的。最没用的信息是第一条关于COVID-19感染的信息(3093/3293,93.92%)，最有用的信息是心理健康和压力(691/697,99.1%)。

总体而言，494名参与者在项目结束时就他们行为的变化给出了反馈;其中，351人(71.1%)报告他们改变了很多，而有123人(24.9%)表示有变化一个小， 20个(4%)报告没有变化:

我确实发现这些信息非常鼓舞人心，把它付诸行动对我的健康非常重要。
[女性，70岁]

所有的课程都适用于我，我在如何看待和关心自己方面获得了更多的信息。我对我的糖尿病是消极的，经过你所有这些会议，我是积极的，希望你继续出色的工作，非常感谢。的问候。
[男性，52岁]

此外，在421名参与者中，369人(87.6%)报告说他们对糖尿病的自我护理更有信心:

你给了我很多关于知识和信心的帮助，非常感谢。
[男性，39岁]

表6展示人们报告的因项目而改变的行为。最常见的变化是饮食和体育活动。相当一部分人还改善了对药物治疗、足部护理和压力管理的坚持。只有一小部分人改变了他们的饮酒或吸烟习惯，尽管吸烟者或饮酒的比例未知:

是的，非常感谢，现在我了解了我的糖尿病情况，已经感觉好多了，我以前有皮疹和瘙痒，现在已经消失了，我改变了我的饮食方式。
[男性，54岁]

真希望有更多关于锻炼的内容。
[女性，49岁]

我可以说我学到了很多关于糖尿病的知识，我可以教育我的社区更多关于如何管理糖尿病和健康的生活方式。
[女性，49岁]

年龄、性别或语言偏好与改变行为的概率之间没有显著的联系。完成所有16条信息的人可能略老(平均52.0岁vs 50.1岁;平均差1.18,95% CI 0.043 ~ 2.32;P = .04点)。性别或语言偏好与完成课程的人数之间没有关联。

可持续性

所有受访者都认为聊天机器人服务应该继续下去，并就改善或扩展该服务及其与医疗保健服务的整合提出了许多建议:

别停下你正在做的事，别停下。数字健康是未来，但数字健康是对你正在做的事情的一种免费服务。教授，我们无法帮助那些患有糖尿病等疾病的人。它将成为头号杀手。你知道心脏病，这些是可控的但在个人层面上是可控的。
(Aviro健康)

我认为这个项目绝对应该持续下去。从登陆用户数量来看，我们已经看到了人们对它的需求……这不仅仅是指那些完成了课程的人，而是指那些刚入职就表现出兴趣的人。我们已经看到了这些数字的峰值。特别是有路演的时候。
(Aviro健康)

卫生保健工作者和管理人员建议为其他慢性疾病开发额外的服务，如高血压、心力衰竭、哮喘和慢性阻塞性肺病。聊天机器人可以补充咨询，提高咨询效率，同时提供比简短咨询更全面的信息。可以提供基于whatsapp的慢性病患者教育项目菜单:

它可以用于不同的慢性疾病它可以帮助在咨询中缩短时间，这是非常重要的，我确实认为推广它或尝试它用于不同的慢性疾病是有帮助的。
(医疗官)

实施聊天机器人的工作人员建议将其介绍给所有治疗糖尿病患者的辅助工作者、临床医生和卫生保健工作者，并将其纳入所有咨询和家访。聊天机器人应该通过通常的管理结构作为服务交付的一部分来推广:

从设施的角度来看，我认为必须让所有的卫生工作者都参与进来，而不仅仅是与医生交谈，就像我说的cnp和疾病控制中心，所以我们是一个CHC，但在我们的地区有疾病控制中心，所以可能必须与cnp和所有参与治疗糖尿病患者的人交谈。
(医疗官)

我认为应该通知我们部门或所有其他下属机构……我们需要接受这个聊天群的培训，在日间医院，每个人都有自己的号码，这应该是一件很自然的事情……我们所有的临床医生都有他们的小传单，它也向那些可能在我说话时错过我的人解释。
(健康教育家)

此外，受访者建议将其与Pocket Clinic整合为一个基于whatsapp的服务包。这将巩固通过WhatsApp提供的服务，并建立人们对这样一个系统的认识和信心。还有人建议，聊天机器人可以通过稳定患者接受的药物包裹来推广:

我知道袖珍诊所工作得很好，我认为如果把它整合起来可能会更好，因为我真的认为像这样单独的东西是行不通的。所以一旦它集成到一个系统中，它实际上可能会工作得更好。
(家庭医生)

还有药物，从理论上讲，每个通过CDU系统获得糖尿病药物的人，都应该自动在他们的包裹上收到一条信息，上面写着“如果你对更多信息感兴趣，请WhatsApp下面的号码。”
(肉类卫生管理)

理想情况下，来自聊天机器人服务的数据还应该与地区卫生信息(例如，单个患者查看器)集成，以便卫生保健工作者可以看到谁访问了这些材料。或许还可以选择向糖尿病控制不佳的患者推荐聊天机器人。

如果通过蜂窝网络向用户提供免费的健康数据选项，就可以扩大聊天机器人的规模，类似于在COVID-19大流行和封锁期间向学生提供的免费数据包。这将消除财务障碍，使所有潜在用户都能获得服务。此外，可以开发一个网站，用户可以在不需要任何订阅或下载费用的情况下访问消息。

在聊天机器人中引入其他语言也可以使其在西开普省以外的国家推广。西开普省的一些少数民族和移民群体也可能受益于其他语言。

最后，这项技术需要确保它可以规模化，并避免在研究期间遇到的技术问题。WhatsApp服务提供商和Aviro Health之间的沟通和错误监控必须得到改善。Aviro Health还建议，可以在平台上添加反馈或帮助选项，以便最终用户可以直接提供反馈。扩大规模也可能会改善服务，Aviro Health评论说，WhatsApp的服务提供商认为这是一个小规模的、相对不重要的举措:

主要是围绕技术基础设施。它是……是的，就他们的技术基础设施而言，有时可能会出现错误。所以我们从系统中发出一条信息。就像我说的，他们是中间商，所以在它到达用户之前，它会经过他们的控制台。有时我们没有收到错误信息或错误日志，这是由于他们的技术堆栈是如何设置的。
(Aviro健康)

讨论

主要研究结果

该聊天机器人是应对COVID-19大流行的一项有益创新，并迅速开发和实施。它可以通过卫生服务和媒体实施，也可以让2型糖尿病患者在我们的环境中使用。对聊天机器人做了一些小改动，以提高可用性并解决技术故障。覆盖范围足以让8158名参与者登陆聊天机器人，4577人同意，575人在6个月的时间内完成所有16条消息。安装的增量成本为16,876美元，运营成本为30,607美元。患者报告说，他们在自我管理糖尿病和行为改变方面的信心有了实质性的变化。所有利益攸关方都支持继续使用聊天机器人，但卫生服务部门必须在未来做出最终政策决定。有可能包括其他语言和条件。

主要调查结果的讨论

将就"研究个人不采用和放弃技术的框架(简称NASSS)以及此类技术在卫生和护理组织中扩大、推广和可持续性所面临的挑战"讨论主要发现[25］．nass框架有7个组成部分:条件、技术、价值主张、采用者、组织或组织、更广泛的系统以及随时间的嵌入和适应。这些组成部分是通过综合技术实施的多种理论和认识到许多创新由于各种复杂的原因而未能成功而确定的。

受访者确认，糖尿病干预的重点是COVID-19大流行期间的一项关键战略。我们无法确定用户的血糖控制是否有任何改善，但之前的研究表明，HbA有适度但临床上显著的改善_{1 c}水平(14-16］．同样，因COVID-19感染而避免住院和死亡的人数也不得而知。来自患者的反馈建议改变生活方式、药物依从性和对自我管理的信心，这将与血糖控制的改善相一致。理想情况下，应该进行临床试验来确认干预对改善2型糖尿病的控制是有效的。

总的来说，这项技术似乎很适合目标用户，他们大多有智能手机，熟悉WhatsApp，也负担得起数据。对于不符合这些标准的人，提到了几种策略。在南非社会经济水平较低的社区，手机的普及率很高，WhatsApp被认为是糖尿病患者的首选沟通方式。7，13］．尽管市场上还有其他一些针对糖尿病的教育应用程序，但它们可能针对的是私营部门的患者，他们比公共部门的患者拥有更多的资源和不同的生活方式。他们还可能假设数据使用量更高。因此，聊天机器人可能更适合依赖公共部门的社区。为了更快地解决问题，帮助台功能将非常有用，允许用户报告错误并获得帮助。如果聊天机器人的规模扩大，它将需要更强大的系统和定期监控，以达到在试点环境之外可以接受的足够稳定的工作水平。

就价值主张而言，对卫生服务的价值在于降低糖尿病和COVID-19感染的发病率和死亡率，同时减少初级保健设施的拥挤，释放应对大流行的能力。每位患者的费用与糖尿病药物的每月处方费用相当。人均成本也会随着规模的扩大和覆盖范围的扩大而降低。聊天机器人的影响还取决于其覆盖范围和规模。媒体(尤其是电视)的使用扩大了影响力，但这种招聘策略是不可持续的。通过医护人员进行的接触规模要小得多，扩大规模将需要将聊天机器人的使用常规嵌入到临床接触中。

对这家科技公司的价值则不那么确定。Aviro Health的使命“是通过提供技术支持的服务，使工作流程自动化，改善对高质量医疗信息的获取，并提供数字支持的咨询服务，帮助卫生保健工作者专注于更复杂的病例”[26］．Aviro Health的未来承诺取决于卫生部的政策和优先事项，以及他们是否愿意长期签约。Aviro Health也热衷于更换WhatsApp的服务提供商，以防止技术问题，并实现可扩展性。这将需要使用新的软件重新设计产品，并增加开发成本。

对患者的价值是明确的，因为它有可能支持对患者病情的全面了解和自我管理。初级保健服务往往缺乏这种全面的病人教育[27，28］．在这种环境下，潜在用户的大量减少是很常见的。每条信息都被听的人发现是有用的。然而，只有一小部分患者完成了所有16条信息，并且在很长一段时间内保持用户的注意力是这种干预的一个挑战。这也提出了是否应该减少消息数量的问题。用户对该服务的进一步评估可能会回答其中一些问题。

即使在贫困社区，数据的成本也很低，因为整个项目100 MB的成本在0.66美元至0.99美元之间。收听信息所花费的时间似乎不是问题，用户可以将该程序延长到16天以上。覆盖面仅限于说科萨语的人口，尽管很可能许多说科萨语的第一语言的人选择听英语。然而，总体而言，价值主张似乎对所有利益相关者都有利。

大多数已经熟悉WhatsApp和智能手机的用户很容易接受这款聊天机器人。老年人需要帮助来理解这个过程。医护人员克服了最初对接受新任务的阻力，因为他们意识到聊天机器人可以节省他们的时间，并为病人增加价值。然而，聊天机器人的推广需要嵌入到临床实践中，成为新卫生保健工作者培训的一部分，并介绍给与患者互动的每个人(如药房助理、药剂师和营养师)。聊天机器人的持续采用也可能取决于从设施到地区一级的MHS经理对倡议的所有权。

在大流行期间，MHS表现出了创新和快速适应情况的能力，他们对聊天机器人的支持就是一个例子。然而，展望未来，世卫组织必须就初级卫生保健使用数字解决方案作出关键决定。初级卫生保健的几乎所有方面都需要改进电子信息系统，从需要电子病历到社区卫生工作者的移动卫生系统。技术和信息决策既复杂又困难，基于whatsapp的服务的位置还不清楚。需要有一个连贯和综合的数字架构和政策，而不是一个不拘一格的数字创新和项目组合，每个创新和项目都试图孤立地解决一个问题。在内部创新、拥有技术和控制产品的愿望，与在外部公司的帮助下迅速行动的需求之间，也存在一种紧张关系。外部公司已经在该领域拥有专业知识，但你会依赖它们。当前形式的聊天机器人的未来受到这种复杂决策的惯性的威胁，它可能无法足够快地得出结论，并可能决定反对当前的模型。不过，受访者对基于whatsapp的服务在未来的潜在贡献持乐观态度。

2019冠状病毒病大流行凸显了数字卫生解决方案的重要性和价值。例子包括远程医疗、基于网络的咨询、远程监控和WhatsApp即时通讯[29］．比尔和梅琳达·盖茨基金会等资助者最近强调，他们有兴趣资助初级卫生保健的数字卫生解决方案，而且这种创新的环境是有利的[30.］．临床医生使用WhatsApp分享患者的医疗详细信息，第三方收集个人信息，这引发了医法方面的担忧[31］．医学伦理和专业精神必须调整其原则，以指导数字时代的专业人员。然而，这款聊天机器人并没有引起任何这样的担忧。

方法的局限性

定量数据仅限于聊天机器人日常收集的数据，它的主要设计目的并不是收集研究数据。例如，我们没有关于患者所在位置、临床病史、血糖控制或危险因素的数据。虽然我们希望采访患者并获得他们的定性反馈，但这是不可能的。首先，COVID-19大流行导致无法进行面对面采访。其次，南非最近的《个人信息保护法》和标准的Aviro Health条款和条件不允许与研究人员分享机密的患者联系细节。定性数据是通过采访其他关键利益相关者获得的。定性研究人员参与了聊天机器人的实施和评估实施。一方面，这意味着研究者对受访者提出的问题有了深入的见解;另一方面，他们致力于项目的成功，本可以倾向于对数据做出更积极的解释。在嵌入式研究和实施科学中，实施和实施评估之间的角色模糊是常见的[32］．

建议

这一评估支持了聊天机器人的价值和维持它的必要性。尽管干预措施本身相对简单，但卫生服务中围绕数字卫生解决方案的决策复杂性和卫生部门的财政紧张可能会阻碍任何立即的长期承诺。如果医疗服务部门未来投入使用聊天机器人，有可能会增加更多的语言和慢性病，并对其进行进一步评估。糖尿病联盟强烈建议在南非使用这类服务[33］．这种聊天机器人有可能在全国甚至本地区推广。未来的研究可以通过测量临床结果(如HbA)来评估用户对教育内容的体验和反馈以及教育的有效性_{1 c}．

结论

该聊天机器人被MHS视为一项可接受的倡议，并在COVID-19大流行期间迅速被用于帮助糖尿病患者。这一举措对患者来说似乎是适当和有用的，据报道自信心和自我管理有所改善。尽管存在一些技术故障，但该聊天机器人是可行的，大多数患者都能使用智能手机和足够的数据，并能够在系统中导航。虽然简化了文本，并添加了更多的信息图，以支持可用性和用户留存，但仍然忠于原始设计。卫生保健工作者的覆盖工作缓慢，并由于使用广播和电视媒体而急剧扩大。成本相对适中，并将随着规模经济而改善。受访者认为聊天机器人应该持续下去，并看到了添加语言和其他条件的潜力。然而，可持续性通常取决于围绕政策、成本和数字健康解决方案设计的组织决策。进一步的研究应该探索患者的观点和聊天机器人的有效性。