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浅谈糖尿病技术与创新(6) 观点和观点(392) 用户人口统计，社交和数字鸿沟(556) 公平与数字鸿沟(128)

发表在在2卷， No . 2(2017): Jul-Dec

通过鼓励技术采用和使用的新方法解决糖尿病管理中的差异

通过鼓励技术采用和使用的新方法解决糖尿病管理中的差异

通过鼓励技术采用和使用的新方法解决糖尿病管理中的差异

本文作者:

Amy R Sheon1 作者:Orcid； Shari D Bolen报道2 作者:Orcid； 比尔·卡拉汉3. 作者:Orcid； 莎拉醉的2 作者:Orcid； Adam T Perzynski2 作者:Orcid
文章 作者 引自(18) Tweetations (21) 指标

    的观点

    1城市健康倡议，凯斯西储大学医学院，克利夫兰，俄亥俄州，美国

    2美国俄亥俄州克利夫兰市凯斯西储大学医疗保健研究与政策中心

    3.连接你的社区，克利夫兰，OH，美国

    这些作者的贡献相同

    通讯作者:

    Amy R Sheon，公共卫生硕士，博士

    城市卫生倡议

    医学院

    凯斯西储大学

    欧几里德大街10900号

    TA-208, 4976号包厢

    哦,克利夫兰

    美国

    电话:1 216 368 0915

    传真:1 216 368 8713

    电子邮件:ars174@case.edu


    2型糖尿病(T2D)是美国残疾和医疗保健利用的主要驱动因素之一，在教育程度较低、收入较低和种族/少数民族的人群中患病率较高。健康信息技术(HIT)具有巨大的潜力，可以帮助患者、医疗服务提供者和支付者解决T2D问题，以及慢性病和相关医疗费用暴涨的问题。电子健康记录(EHRs)的患者门户充当消费者使用HIT的门户。我们发现，门户网站使用的差异预示着T2D差距的扩大。在解决已确定的技术采用障碍方面，特别是在T2D风险较高的人群中，进展甚微。患者往往缺乏数字素养和持续的连接，害怕失去与提供者的关系。提供者可能会遇到结构性的阻碍，以促进患者使用HIT，并应用隐藏的偏见，抑制门户网站的使用。卫生保健系统通常在使用HIT方面对患者和提供者提供的培训不足，并且缺乏专门用于获取和优化使用HIT生成的数据的资源。最后，与技术相关的障碍包括对用户观点的考虑不足，缺乏以患者为中心的应用程序的证据，以及缺乏使提供者和卫生保健系统能够轻松获取汇总数据以改善护理和促进研究的功能。在详细讨论了这些障碍之后，我们提出了可能的解决方案和需要进一步研究的领域，以确保个人和医疗保健系统从国家计划的380亿美元医疗保健投资中充分受益。 A digital inclusion framework sheds new light on barriers posed for patients with social health inequalities. We have determined that partnerships with community organizations focused on digital inclusion could help health systems explore and study new approaches, such as universal screening and referral of patients for digital skills, health literacy, and Internet connectivity.

    中华糖尿病杂志2017;2(2):16 - 16

    doi: 10.2196 / diabetes.6751

    关键字

    糖尿病； 慢性疾病； 弱势群体； 数字鸿沟； 社区卫生工作者； 医疗差距； 病人门户； 病人接触； 有意义的使用； 健康知识


    2型糖尿病管理的健康信息技术前景

    超过2900万成年人患有2型糖尿病(T2D)，其中西班牙裔(12.8%)、黑人(13.2%)和高中以下学历人群(13.6%)的患病率高于部分大学(7.8%)和白人(7.6%)。1]。药物、饮食和体育活动可以限制糖尿病对健康的影响[2，3.]，但只有大约一半的患者达到了血糖、血脂和血压控制的建议目标[4]。

    对联邦财政激励的回应[5，6]，在2009年至2015年期间，医生迅速采用了电子健康记录(EHRs)，使65%的患者可以通过门户查看他们的记录[7]。作为有说服力的技术[8]，门户网站为改善慢性病的医疗管理提供了巨大的潜力。门户还打开了远程医疗和远程监控连接设备(如血糖监测仪)数据的大门。9]。远程血糖监测为每位糖尿病患者每年节省加州医疗补助939美元。几乎每个州的医疗补助计划现在都包括一些远程医疗，大约一半的远程监测报销。10]。面临社会健康不平等的人口采用技术的障碍[11然而，这些问题没有得到解决，研究也没有跟上步伐。

    卫生信息技术的数字包容视角

    俄亥俄州克利夫兰市的MetroHealth System是美国第一家采用电子病历的公立医院(1999-2002)[12]。2015年，MetroHealth因改善医疗服务而获得国家奖，同时其医疗信息技术(HIT)投资回报近800万美元[13]。然而，与其他地方报告的采用率相似[14-16]，只有29.1%(70,835/243,248)的MetroHealth成年患者登录了他们的门户账户。黑人(23.4%)和西班牙裔(23.8%)以及没有商业保险的人(39.3%)使用延迟。[17]。许多患者阻碍门户采用[18也与数字鸿沟有关。

    在参与数字包容运动的基础上，我们提出了这一观点，以阐明那些数字技能和健康素养较低的人以及那些缺乏始终在线的智能手机和充足数据计划的人所面临的采用HIT的障碍。数字包容是指“确保所有个人和社区，包括最弱势群体，都能获得和使用信息和通信技术的必要活动”[19]。我们提出了新的方法来解决与hit相关的差异，希望能够打破反护理法[20.]。


    与患者有关的卫生信息技术采用障碍

    在患者中采用的一些主要障碍包括互联网接入不足、数字技能不足、电子卫生知识不足以及对减少与提供者关系的担忧。在SHI人群中采用通用技术是采用HIT的先决条件。住宅宽带接入的差异解释了68%的MetroHealth患者使用门户网站的差异[17]。其他人认为缺乏电脑技能和互联网接入是使用门户网站的障碍[21-24]。

    在全国范围内，人口普查数据显示，与所有家庭(80.8%)相比，家庭宽带互联网用户在老年人(67.0%)、黑人(69.7%)、西班牙裔(74.5%)和年收入低于20,000美元的家庭(48.8%)中的普及程度要低得多[25]。智能手机的普及率正在迅速增长，但65岁以上人群(47.1%)、高中以下人群(50.9%)和高中以下人群(62.8%)、残疾人群(51.4%)和生活贫困人群(60.2%)之间的差距仍然存在，而15岁及以上人群的智能手机拥有率为74.8%。西班牙裔(75.8%)的拥有率略高于白人(74.6%);黑人稍逊一筹(70.3%)[26]。

    智能手机访问门户是新事物，但并不普遍[17，27]，但应用程序有时比基于网络的服务更容易使用。然而，移动互联网通常比固定宽带更慢，更昂贵。目前，依赖智能手机上网的青少年占青少年群体的13.9%至18.5%，而所有成年人的这一比例为7.9% [26]。大约一半的依赖智能手机的人表示，他们有时需要断开服务。28]。在低收入流动宽频用户中，30%每月的流量超过上限，导致服务中断(21%)、网速减慢(24%)或费用昂贵(27%)[29]。数据中断对于使患者能够根据基于互联网的工作申请、政府福利管理、课程作业要求等解决健康的潜在社会决定因素尤其成问题。电脑提供更大的屏幕和键盘，便于打字和搜索。固定宽带连接通常是快速、安全的，并且包含充足的数据。然而，59%的非用户认为成本是采用该技术的主要障碍[30.]。同时拥有移动和固定连接可以优化便利性和生产力，但对许多人来说，这是一种负担不起的奢侈。

    移动电话(无论是否智能)正在取代固定电话，尤其是在生活贫困的成年人、44岁以下的人以及西班牙裔人中。与费用相关的手机服务中断对只使用手机的家庭来说尤其具有破坏性。门户网站为处于移动通信“可靠不稳定”状态的人提供了与卫生保健提供者的重要联系[31]。

    一些证据表明，在家监测血糖、血压和体重是有益的[32]。然而，只有20%的受邀参与者同意参加在英国进行的一项定期传送生理信息的远程保健研究;对该技术操作的担忧是一个重要的障碍[33]。

    对以依从性为重点的移动应用程序的系统回顾发现，26项随机试验中有11项改善了糖尿病特异性临床结果[34]。与健康相关的智能手机应用的使用很普遍，尽管各调查的用户特征不一致[35，36]。电子健康素养强烈预测了门户的采用[16，37，38]，从数字设备获取和使用健康信息的能力[39，40]。在65岁及以上的人群、黑人和西班牙裔人群以及低收入和低学历人群中更为常见[41]，较低的卫生知识素养与执行标准门户任务需要更多的帮助和时间有关[42]。

    MetroHealth的患者在查看实验室结果方面，在种族或保险类型方面存在微小差异，但在使用需要组合的功能(如请求建议和回复信息)方面存在较大差异。如果患者是黑人、西班牙裔、没有商业保险、受教育程度较低或宽带接入较少，那么他们不太可能发送信息。17]。通讯频率方面的SHI差异亦有报告[15，16]。

    糖尿病患者[43]以及非黑人和拉丁裔门户网站用户[44在调查和焦点小组中透露，人们担心门户网站会破坏与供应商的关系，或减少有价值的人际接触。其他人则表示担心使用门户网站会引发政府监视和驱逐出境。45]。

    供应商和卫生保健系统对卫生信息技术采用的相关障碍

    提供者可能会遇到结构性的阻碍或采取偏见，以抑制患者使用HIT。提供者背书对糖尿病患者采用门户网站很重要[21]和其他病人[16]。然而，供应商可能会因为担心减少临床访问量而损失收入而拒绝推广门户网站[46，47]或缺少时间[34]或补偿[45用来回复信息。

    截至2015年，约有40%的MetroHealth成年患者建立了门户账户[13]，但只有29.1%(70,835/243,248)曾登录过[17]。这一差距在其他地方也有报道[14，48，49，这或许反映了一项安全网设施研究的观察结果:“(有意义使用)指标的假设是，向患者提供指导足以将他们转化为活跃的门户用户。因此，拓展策略往往强调招募尽可能多的患者。”[45]。

    提供者在推荐门户网站时的偏见很少受到关注。根据一项全国调查的结果，黑人与白人相比，提供门户访问服务的提供者的赔率仅为0.59 (CI 0.42-0.84)，西班牙裔与非西班牙裔的赔率为0.47 (CI 0.32-0.68) [50]。在联邦政府认可的医疗中心患者中也有类似的发现[22]。

    门户网站的建议可能反映了提供者对患者是否具有数字技能或重视连接的假设。让人想起历史上的歧视性贷款做法[51]，卡拉汉和国家数字包容联盟最近记录了克利夫兰主要互联网服务提供商的“数字划线”，他们在黑人和低收入居民高度集中的地区“拒绝了光纤增强宽带的改善”。52]。这一模式在整个加利福尼亚州也有报道[53]。因此，面临SHIs的患者可能无法以任何价格获得家庭宽带。

    在参与改善卫生伙伴关系区域卫生质量改进协作(Bolen担任心血管疾病项目主任)的卫生系统中，近5万名T2D患者中，对电子病历汇总数据的仔细分析导致了护理和结果的改善和减少了差异[54]。然而，卫生保健系统可能缺乏资源，无法将电子病历优化用于此类目的或直接用于患者参与。扩展门户的使用可以生成为电子病历数据增加价值的数据，特别是在应用门户使用模式的类型时[55]。

    技术壁垒

    HIT开发人员长期以来一直被批评缺乏用户友好的设计[56，57]。可用性问题是低收入种族和少数民族不使用HIT的主要原因[58]。关于卫生系统如何支持患者使用门户网站的文章很少，这表明提供的帮助很少。门户网站研究出版物通常指出，指导是由临床医生或研究助理提供的;这些人不太可能具备数字技能培训方面的专业知识。对于数字素养较低的人来说，密码管理和恢复是一项挑战[43]和“即使是对新技术有高度了解的极有经验的用户”[58]。经常使用互联网的安全网患者在注册糖尿病预防计划移动应用程序时遇到困难，因为他们“很少查看电子邮件，一些参与者没有电子邮件帐户，需要帮助建立新的电子邮件帐户。”计算机技能较差的患者在浏览在线表单方面存在根本性的困难，例如不知道如何输入网址或跳过问题。59]。依赖公共Wi-Fi或共用电话的病人尤其关注帐户安全[43，60]。

    许多以消费者为中心的医疗信息技术，包括患者门户网站，已被引入，但有效性证据有限。关于糖尿病的具体结果，2014年的一项综述发现血红蛋白a持续改善1 c水平，但不包括其他生物标志物[61]。在另一项研究中，随机分配个人使用可穿戴活动追踪器和网络界面来监测饮食损失少比对照组重[62]。尽管如此，一些证据表明，门户的大量使用可能会对SHI种群产生影响[63，64]。


    低成本的智能手机、互联网接入程序和免费的数字技能培训现在随处可见。65，为解决关键门户的使用障碍提供了前所未有的机会。建议采取四项行动通过电子卫生来减少SHIs:促进普及电子卫生技术，考虑患者的文化水平，考虑文化因素，并使有SHIs风险的人群参与电子卫生设计[11]。我们为扩大HIT的采用提供了额外的建议。

    MetroHealth以患者为中心的媒体实验室团队正在测试让医生为门户网站的采用开具处方，并为门户网站的智能手机应用程序提供培训。此外，门户网站选择退出的方法使社区卫生中心能够减少重复使用门户网站的种族差异。66]。更进一步，我们建议对所有患者进行数字技能筛查(使用检查表、动手演示或免费在线工具)[67，68];健康知识(只有一个问题)[69，70];连通性(使用标准调查问题)[30.，71，72]。或者，患者可以简单地询问他们对低成本台式电脑、平板电脑、移动设备和宽带或移动数据的兴趣，并向当地合作伙伴寻求帮助。医疗保险和医疗补助服务中心资助了大克利夫兰联合之路和其他几个社区，以筛查患者是否存在某些健康障碍，如缺乏交通和公用事业资金，并将他们转介到社区组织寻求支持。73，74]。筛查互联网接入情况，然后将客户推荐给社区合作伙伴进行技能培训和连接，这将是对这一新举措的宝贵补充。

    作为国家计划的一部分[75，76]，从2010年到2012年，卡拉汉与几个城市的社区组织合作，为2.1万名没有电脑或家庭互联网的低收入居民提供了设备、培训和连接。培训和连接支持对许多人来说是变革性的[77，78我们现在将患者转介给该计划在克利夫兰地区的合作伙伴，以获得技能培训和连接支持。患者可能有资格通过联邦、州(包括医疗补助)和商业项目获得免费或减价的设备和服务[65，79，80]。(无限流量套餐比低流量套餐更有价值。)29])。类似的合作关系在其他几个城市也在进行中。81-85]。然而，临床和社区系统的整合现在被视为治疗肥胖和相关慢性疾病的必要条件[86]。社区再投资法案由地方银行投资于社区，以纠正20世纪30年代至70年代歧视性贷款的遗留问题，可用于扩大宽带接入和技能培训[87]。

    以消费者为中心的软件不应该需要指导。然而，在数字技能和卫生素养差距和技术缺陷之间，门户网站培训对于增加采用、缩小差距和增加对健康的影响至关重要。指导时间从熟悉电子健康的个人的15分钟不等[83，88，89对于患有严重精神疾病的病人来说，[90]。门户网站培训可以根据数字技能和卫生素养评估进行调整;可供选择的课程包括在线课程、辅导课程、个人课程和小组课程[82]。传送门训练应该使用基于证据或理论的技术，以适应学习过程中的关键时刻，从恐惧到精通。91]。

    越南计量(42]确定了患者需要培训的5个关键门户功能:登录、查看就诊摘要、查看规定的健康教育信息、查看检查结果以及在连接的在线图书馆中查找信息。计算能力欠佳的人士可能需要协助解释化验结果[92]。听写和自动补全[60+模板消息可以帮助完成需要组合的任务。门户培训应解决有关身份验证和密码管理、数据安全、与提供者失去个人关系以及担心被驱逐出境等方面的问题[45]，由shi患者表达。

    为了准备将更多患者转介到门户网站，我们正在培训社区卫生工作者进行数字技能评估和一些门户网站培训;其他人也在使用技术导航仪来达到类似的目的[48]。临床和数字技能培训内容应由具有相关专业知识的个人提供。家庭护理人员代表了一种很大程度上未开发的资源，可以帮助患者弥合数字技能和连接方面的差距，尽管这引起了对隐私的担忧。93]。


    进一步研究及发展

    为了通过HIT加速改善健康和缩小差距，需要更好的技术和干预研究。从丰富的电子病历和门户数据中提取全部价值需要专门的、训练有素的工作人员[94]。如果软件制造商包含了这样的工具，他们的工作就会容易得多。

    移动访问可以增加门户网站的使用，但我们自己或其他机构很少采用[17，27]。门户网站的说明和健康信息应以患者的阅读水平呈现，以便随时访问更详细或简化的信息。电影、插图和图表对那些读写能力或语言障碍较低的人特别有用[18]。必须开发和测试门户采用干预措施。健康数字证据网络(NODE Health)正在应用循证医学的严谨性来解决当前许多数字健康技术的空白[95]。作为NODE Health联盟成员，Sheon力求确保[96]忽视了SHI的观点[97]在评估数字健康效能时被考虑[98]。

    患者对技术发展的投入对服务不足和优势患者都有好处[58]。包含技术新手对于可用性测试尤为重要[57]。一个项目付钱给“公民科学家”，让他们帮助开发一款糖尿病手机应用程序[99];SHI患者可能需要这样的资金参与。为了方便患者，在合并症中共享的治疗建议，如T2D和抑郁症的身体活动，可以在单个应用程序或门户功能中解决[57]。在以患者为中心的媒体实验室，Perzynski [One hundred.让患者参与设计和部署HIT应用程序，如增强现实练习游戏，以预防T2D。Perzynski和Shick [101]创建了一个一键式应用程序，该应用程序显示了特定于患者居住地址的健康的社会和环境决定因素，以及解决这些问题的社区支持链接。

    最后，在美国，手机的拥有量几乎是普遍的，差距几乎缩小了。102]。短讯服务改善胰岛素滴定[103]和慢性病的服药依从性[104]。短信只需要一个移动电话，不需要数据计划，因此应该考虑作为干预措施。

    结论

    数字包容视角揭示了必须解决的数字技能和连通性障碍，以避免扩大T2D差距。卫生保健系统应与地方数字包容倡导者合作，筛选并帮助患者获得低成本的互联网服务、设备和基本数字技能培训。这些对于门户培训的效率和效果至关重要。门户网站培训应由在数字技能和卫生知识获取方面具有专门知识的人员提供。可以对社区卫生工作者等辅助专业人员进行相应的培训，以较低的费用承担其中的一些责任。对这些新办法的成本效益和影响的研究应导致支持广泛传播，如果不能报销保险。

    致谢

    莎莉·博伦(Shari Bolen)撰写了手稿的初稿，其他作者也做出了同样的贡献。艾米·谢恩(Amy Sheon)领导了一次重大修订，并担任主要作者。其他作者对修订也作出了同样的贡献。

    利益冲突

    Sheon博士是公共卫生创新有限责任公司的创始人兼首席执行官，为客户提供利用创新改善公众或人口健康的建议。Callahan先生是一些组织的雇员或有偿顾问，这些组织倡导、促进或提供数字技能培训、使用患者门户网站的培训，并支持低收入家庭获得互联网连接。对这些活动的慈善支持可能会受到手稿中讨论事项的影响。Perzynski博士是全球健康指标有限责任公司的联合创始人，该公司生产健康风险评估软件，并创建了HealthStead.org。Callahan、Sheon和Perzynski自愿担任Connect Your Community Institute的主席、秘书和董事会成员。Connect Your Community Institute是俄亥俄州东北部一个促进数字包容的非营利组织。

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    电子健康:电子健康
    电子健康档案:电子健康记录
    冲击:卫生信息技术
    节点健康:卫生领域数字证据网络
    史:社会健康不平等
    T2D:2型糖尿病

    G·艾森巴赫编辑;提交07.10.16;由C Lyles博士，I de la Torre, M López-Coronado, A Paglialonga, A Martinez-Millana同行评审;对作者06.01.17的评论;收到修订版本26.05.17;接受16.06.17;发表13.07.17

    版权

    ©Amy R Sheon, Shari D Bolen, Bill Callahan, Sarah Shick, Adam T Perzynski。最初发表于JMIR Diabetes (http://diabetes.www.mybigtv.com)， 2017年7月13日。

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