在黑色素瘤幸存者中检测复发性和第二原发黑色素瘤的自我导向综合癌症后护理干预:试点随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

在COVID-19大流行期间，我们迅速部署了数字技术来管理急症和定期医疗保健，并取得了明显的成功[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．在英国和其他地方，数字技术已广泛应用于管理分诊，并将护理指导到适当的地点和时间[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．尽管在整个国家医疗服务体系(NHS)中显示出数字医疗的巨大潜力，但其对患者福祉和结果的真正影响仍然存在不确定性，对数字技术的严格开发和评估从未像现在这样紧迫[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．数字技术可以提供很大帮助的一个特定领域是皮肤黑色素瘤的二级预防。gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

黑色素瘤很常见，英国每年约有16200人被诊断出黑色素瘤，其发病率在30年内增加了5倍[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．英国指南建议接受皮肤黑色素瘤治疗的患者接受延长的住院随访，以发现复发或新的原发瘤[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．然而，为不断增长的幸存者提供黑色素瘤随访对个人和卫生服务都是沉重的负担[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．然而，随访很重要，因为大约20%的早期黑色素瘤患者会复发，4%至8%的患者会发展为新的原发性黑色素瘤，这两种情况的风险在前5年最高[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．黑色素瘤复发可出现局部、局部或远处转移，新的原发灶可发生在任何地方[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．通过靶向和免疫治疗成功治疗复发性黑素瘤，即使是晚期黑素瘤患者的生存率也有显著改善[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

因此，及时发现新的原发性和复发性黑色素瘤非常重要。大多数复发和新原发是由患者在定期随访期间发现的[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．因此，指南建议患者每月进行全身皮肤自检(tses;在随访期间对皮肤的整个表面进行彻底检查)。美国的一项随机试验表明，在短期内增加TSSE练习6个月，可使黑色素瘤风险增加的人发现更多的潜在黑色素瘤[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．来自英国和其他地方的证据表明，黑色素瘤患者的TSSE实践是次优的，并且没有按照建议每月进行一次[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．启动和维持TSSE的障碍包括缺乏初始培训、动机下降和时间不足[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．我们有充分的理由相信，这些障碍可以通过数字技术解决。gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．然而，确保增加TSSE的干预措施不会产生对患者健康产生负面影响的意外后果也很重要。研究表明，与对照组相比，癌症长期幸存者的焦虑率更高。gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．此外，有证据表明，许多黑色素瘤幸存者在预定随访预约前的几天或几周内会越来越焦虑。gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．因此，在计划的随访之间更频繁地提示检查皮肤可能会加剧患者的焦虑，并对健康产生不利影响。gydF4y2Ba

本研究gydF4y2Ba

这项试点研究的目的是在一项以患者为中心的随机对照试验中评估实现自我导向的综合癌症后护理(ASICA)自我导向的数字干预，这些患者在过去60个月内接受了第一期0至IIC原发性皮肤黑色素瘤治疗。这项初步研究的主要目的是确定使用ASICA对患者黑色素瘤担忧、焦虑和抑郁以及生活质量的影响。第二项目标是提供资料，说明对亚信联盟干预措施进行全面国家试验的进程的可行性。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究协议gydF4y2Ba

试验方案已出版，并可作为基于网络的补充[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．根据CONSORT(试验报告综合标准)指南，这些方法将在以下章节中简要描述。gydF4y2Ba

研究设计和参与者gydF4y2Ba

ASICA是一项2臂、开放、2中心随机对照试验，比较ASICA数字干预与仅接受常规随访的对照组(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba［gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba])。研究地点是剑桥的阿伯丁皇家医院和阿登布鲁克医院。在过去60个月内接受过0期至IIC期原发性皮肤黑色素瘤治疗的成人(年龄≥18岁)通过邮寄方式获得了有关研究的信息、同意书和基线问卷。在过去60个月内被诊断为III期和IV期黑色素瘤或复发性黑色素瘤的个体或无法同意或完成问卷的个体被排除在外。招聘网站联系了那些有兴趣参与这项研究的人，以便进一步讨论。在获得知情的书面同意后，对参与者进行随机分组。gydF4y2Ba

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干预与控制gydF4y2Ba

干预组接受了基于ASICA数字平板的干预，该干预旨在支持皮肤黑色素瘤患者的TSSE，并在提出担忧时实现适当和及时的临床反应。它经过严格的开发，并基于理论，使用指定的行为改变技术来提示用户执行常规的TSSE [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

简单地说，干预组参与者参加了30分钟的培训课程，在培训课程中，他们获得了一台7英寸的三星Galaxy平板电脑，并获得了关于干预的指导，以及如何使用基于平板电脑的应用程序来支持他们进行全面的全身TSSE，以响应试验团队每月发送的短信提醒。护士演示了应用程序的功能，并回答了有关TSSE或干预的任何问题。该应用程序包括关于每月TSSE重要性的信息;演示如何进行TSSE的教学视频，并拍摄皮肤病变的良好照片;患者自身皮肤的数字地图;要检查的身体部位的结构化复选框列表;提示患者计划下一次TSSE;能够拍摄可疑皮肤病变的照片，并将其发送给皮肤科护士执业人员进行审查，同时提供TSSE结果的文本报告，包括对任何担忧的描述。所有提交关于任何皮肤问题的文本报告的参与者都由皮肤科护士进行随访gydF4y2Ba．gydF4y2Ba每月的提示只发送一次，没有向当月没有完成TSSE的个人发送提醒，但他们将在随后的每个月继续收到提醒。对照组也完成了基线问卷。所有参与者(干预组和对照组)继续按照当地指南进行常规的黑色素瘤结构化随访。gydF4y2Ba

随机化和盲法gydF4y2Ba

参与者使用英国阿伯丁医疗随机试验中心托管的远程自动计算机分配应用程序，以1:1的比例随机分为干预组和对照组。一种算法最小化了组间性别和中心的不平衡[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．由于干预的性质，参与者和研究人员都没有对随机分配盲目。gydF4y2Ba

结果和确定gydF4y2Ba

基线数据由每个地点的研究护士从二级护理记录中收集，然后进行随机分组。主要转归为黑色素瘤担忧量表、焦虑和抑郁(医院焦虑和抑郁量表)和生活质量(EQ-5D-5L) [gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．次要结果为坚持TSSE建议、自我效能以及未来执行TSSE的意愿和计划[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．在基线、随机化后3、6和12个月通过邮寄问卷收集主要和次要结果。第三项结果是新的原发性和复发性黑素瘤和皮肤相关的NHS资源使用模式。这些数据是在二级护理记录随机化12个月后收集的，研究护士对分配不知情。gydF4y2Ba

样本大小gydF4y2Ba

没有正式的功率计算来推导样本大小。开展240名参与者的相对较大的试点随机对照试验的决定受到几个因素的影响。我们之前的非随机可行性研究招募了19名患者，以提供关于招募、可接受性、依从性和保留在1个地点的信息[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．在6个月的随访中，医院焦虑和抑郁量表评分在随访效果的大小和方向上都表现出很高的可变性。这增加了对心理结果产生双向影响的可能性(即，干预使一些人变得更焦虑，而另一些人则不那么焦虑)。当然，另一种可能的解释是，样本数量少，不具代表性。在进行临床试验之前，这需要在足够大的样本和代表性中进行进一步的探索。240的样本量是一个务实的选择，以提供足够多样化的参与者群体(关于年龄、性别、地理位置和社会经济地位)来评估这一点。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

在进行任何分析之前，已与试验指导委员会商定了全面的统计分析计划，并可根据通讯作者的要求提供该计划。分析基于意向治疗原则。没有计划或进行中期分析。基线特征和随访数据采用汇总统计描述(连续变量的平均值和标准差或中位数和IQR依赖于分类变量的分布和数量和百分比)。治疗效果为95% ci。多重试验的次要结果ci没有调整。gydF4y2Ba

一个线性混合效应，重复测量模型用于分析共主要结果。治疗组(ASICA或对照组)、时间点(3、6和12个月)、试验中心(Aberdeen或Cambridge)和结局变量基线值作为固定效应。纳入治疗-时间相互作用，以评估每个时间点的治疗效果。随机效应被包括在参与者中。模型中的其他协变量是年龄和诊断时间(年)作为连续变量，性别、剥夺(十分位数)、农村(城市vs农村)、部位(头颈部、上肢、上肢和下肢)和基线时黑色素瘤分期(0、IA、IB和II)作为分类变量的固定影响。gydF4y2Ba

收集TSSE问题的分数，以获得意图、自我效能和计划进行TSSE的领域分数。通过计算试验组之间95% ci连续校正的比例差异，比较两组之间12个月的TSSE实践。Janda等人所描述的TSSE实践的严格定义[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]作为两组间比较的结果。对于被认为进行了TSSE的参与者，他们还必须报告他们使用了镜子或向其他人寻求帮助来检查他们难以看到的皮肤区域。然后使用逻辑回归模型对其进行分析，并对类似定义的基线TSSE进行了调整。使用协方差控制这些相同结果基线值(TSSE自我效能感、意图和计划)的分析来估计组间TSSE自我效能感、意图和计划的平均得分差异。gydF4y2Ba

使用负二项回归来估计ASICA组与对照组在资源使用方面的发病率比(IRRs)，证据包括与皮肤相关的全科医生(GP)预约、医院预约和入院。对模型进行了基线年龄、性别、贫困、农村、诊断时间、部位和黑色素瘤分期的调整。在12个月随访时(患者计划在接下来的12个月内进行TSSE的次数)，还使用负二项回归模型来控制基线意图。gydF4y2Ba

道德的考虑gydF4y2Ba

该项目于2017年4月28日获得苏格兰北部研究伦理委员会的全面批准(17/NS/0040)。所有研究参与者均获得书面知情同意。该试验是根据研究治理指南提供的良好临床实践原则进行的。发表同意不适用。gydF4y2Ba

病人与公众的参与gydF4y2Ba

在ASICA项目开发期间进行了详细的试点研究，以确定患者的优先事项、经验和偏好。对19名ASICA干预的潜在接受者进行了访谈，这些访谈为研究问题的制定和结果测量的选择提供了依据。患者没有直接参与研究的设计，但通过参与初步研究的访谈来告知设计。ASICA干预的负担由患者在定性亚研究中进行评估。共有2名患者代表参加了试验指导委员会，为招募和传播计划提供支持。项目的结果将通过一份邮政通讯分发给所有参与者(选择退出的人除外)。gydF4y2Ba

试验状态gydF4y2Ba

参与者招募于2018年1月开始，2019年3月结束。第一名参与者于2018年1月24日随机进行。目前批准的协议:版本3,2020年5月1日。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

在2018年1月24日至2019年3月8日期间，共有240名参与者被随机分配(n=121, 50.4%接受ASICA干预，n=119, 49.6%接受常规护理)。来自两个中心的264名参与者接受了试验资格评估(n=188, 71.2%来自阿伯丁皇家医院，n=76, 28.8%来自剑桥阿登布鲁克医院)。在这264名参加者中，19人(7.2%)拒绝参与，1人(0.4%)不符合纳入标准，4人(1.5%)有其他原因。12个月时，ASICA组67.8%(82/121)的参与者返回了患者问卷，而常规随访组72.3%(86/119)的参与者返回了完整的问卷(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．2个试验组的基线人口学和临床特征是平衡的(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

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黑色素瘤的担心gydF4y2Ba

各组间黑色素瘤担忧评分在所有时间点均接近0 (gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)，狭窄的CI区间表明，在试验期间的任何测量点上，ASICA都没有增加干预组对黑色素瘤的担忧。gydF4y2Ba

焦虑和抑郁gydF4y2Ba

与对照组相比，ASICA组在每个时间点的焦虑得分都较低，但这些差异很小，并且ci表明较大的差异与数据不兼容(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．12个月时，差异为-0.54 (95% CI -1.31至0.23;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。)。这种模式与抑郁症相似;12个月时，平均差值为-0.44 (95% CI -1.11至0.23;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .20)。gydF4y2Ba

生活品质gydF4y2Ba

EQ-5D-5L在每个时间点上也支持ASICA (gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．12个月时，ASICA组较高，平均差异为0.044 (95% CI 0.003-0.085;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .04点)。gydF4y2Ba

二次结果gydF4y2Ba

自我报告TSSE依从性gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba报告研究期间任何TSSE实践、资源使用、TSSE意图、TSSE自我效能和TSSE计划的次要结果的组间比较。gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba提供了更多关于在学习期间自我报告的TSSE实践的问卷回答的细节。gydF4y2Ba

ASICA组(58/ 76,76%)比对照组(47/ 64,73%)报告在研究年度内至少进行过一次TSSE，但差异无统计学意义(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13)。然而，与对照组相比，ASICA组报告在12个月的随访中检查皮肤5次或更多的比例明显更高(45/ 62,68% vs 25/ 60,42%;组间差异:26.5,95% CI 8.1 ~ 44.9;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .005)。与对照组相比，ASICA组报告使用镜子检查难以看清的皮肤区域的比例明显更高(50/68,74% vs 31/ 64,48%;组间差异:25.1,95% CI 9.0 ~ 41.2;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .005)。12个月实际TSSE实践比例差异的详细情况见gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba．当使用严格的TSSE实践定义时，ASICA组报告实施TSSE的几率高于常规随访组，但不显著(优势比2.45,95% CI 0.76-7.90;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.13)允许基线自我报告TSSE。gydF4y2Ba

实施TSSE的意愿、自我效能感和计划gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba报告参与者的意图、自我效能和实施TSSE计划的效果估计。两组参与者检查皮肤是否有癌症早期迹象的意图是相似的，如果在TSSE期间发现了一些令人担忧的问题，他们联系健康专业人员的意图也是相似的。ASICA组的参与者报告说，与常规护理组相比，他们对正确检查皮肤的信心(自我效能)明显更高(平均差异:3.8,95% CI 2.0-5.6;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。ASICA小组对于何时何地开展TSSE(行动计划;平均差值:1.3,95% CI 0.6-1.1;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

NHS资源使用模式gydF4y2Ba

ASICA组参与者报告的皮肤相关全科医生预约率明显高于对照组(调整后IRR: 2.64, 95% CI 1.1-6.33;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 03)。此外，ASICA组的黑色素瘤相关住院率高于对照组(IRR: 1.94, 95% CI 1.17-3.2;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01);然而，两组之间皮肤相关的医院预约率无差异(IRR: 1.14, 95% CI 0.71-1.85;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .59)。gydF4y2Ba

递归和新初等gydF4y2Ba

ASICA组有4.1%(5/121)的复发或新发原发，而对照组为9.2%(11/119)(优势比0.42,95% CI 0.14-1.26;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要调查结果摘要gydF4y2Ba

这项初步研究成功招募了241名黑色素瘤幸存者。总的来说，结果表明ASICA是一种可行和可接受的手段，支持黑色素瘤幸存者的TSSE实践。在初步研究中，使用ASICA并没有增加对黑色素瘤的担忧，并在6个月时显著降低焦虑和抑郁评分，但在12个月时没有。ASICA用户在6个月和12个月的生活质量显著提高。这些结果提供了一个重要的信号，表明黑色素瘤幸存者广泛使用ASICA不会产生不良的心理影响，并可能改善生活质量。此外，在研究期间，ASICA用户报告称，他们比对照组参与者更频繁、更彻底地检查皮肤。ASICA用户还报告说，他们对自己检查皮肤的能力更有信心，并且对何时何地进行检查有更明确的计划。此外，ASICA用户与皮肤相关的全科医生预约和住院次数明显更多。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

鉴于人们对现代卫生服务中数字卫生保健干预措施的兴趣和研究活动日益增长，这项研究恰逢其时。需要高质量的证据来为该领域的政策和最佳做法提供信息。我们的试验实施并评估了一种严格开发的、基于理论的数字干预，该干预具有改善患者预后和服务效率的真正潜力。该试验的规模足够大，足以提供使用ASICA干预对参与者心理健康和生活质量可能产生的影响的强烈信号，尽管需要根据这些结果进行更大规模的试验，并进行样本量计算，以提供心理益处的明确证据。此外，该试验旨在捕捉数字干预的潜在接受者实际使用它的情况。该试验还测量了最能预测持续行为改变的心理变量(自我效能、意图和计划)[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

该试验已经说明了ASICA在黑色素瘤幸存者中使用的总体可行性。它还提供了有关试验程序的有用信息，并从不同人群的角度深入了解与使用ASICA有关的实际问题，这些人群可能参与以临床结果为基础的确定试验，最终将在这些人群中实施干预措施。2个研究地点的使用提供了信心，即在偏远地区的个体可以由适当熟练的皮肤病学护士执业者成功监测。gydF4y2Ba

不太富裕的人在参与者中所占比例不足。在某种程度上，这反映了英国黑色素瘤的人口结构，因此，ASICA的可能未来用户。相比之下，它强调招募经济地位较低的人进行临床试验具有挑战性，其结果是“健康数据贫困”加剧，即经济地位较低的人如何利用技术来管理他们的健康[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．具体来说，在本试验中，这意味着我们缺乏关于被剥夺个体能够或将如何有效地使用ASICA干预的明确详细知识，这可能会阻碍干预的未来优化及其更广泛的实施。然而，ASICA的未来发展可能会包括一个可以通过网络访问的演示，可以使用社交媒体传播，这可能使我们能够接触到使用传统招聘机制难以招募到试验的群体[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．然而，这是重要的一点，并强调了在未来的数字医疗保健试验中考虑增加人口招募公平性的方法的重要性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．需要进一步注意的一点是，干预组对干预的坚持程度不同。虽然依从性不是本研究的预先指定结果，但我们收集了依从性模式的数据，并将单独报告。gydF4y2Ba

ASICA是一种复杂的干预措施，由3个相互关联的组件组成:进行TSSE的提示，支持进行和报告每月TSSE的应用程序，以及提出担忧的临床反应。评估复杂的干预措施和确定复杂的组成部分如何达到任何观察到的效果的挑战被很好地描述了。为了提供最好的机会来了解我们的干预措施是如何工作的，我们首先在一系列发展步骤中与潜在用户仔细地、有序地开发它[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．其次，我们使用已建立和验证的仪器测量主要和次要结果[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．第三，我们对样本参与者进行了平行定性访谈，以更清楚地了解ASICA在该领域的运作方式。这些数据超出了本文的范围，但将单独报告。然而，在所有评估中仍然存在固有的挑战，即确定干预成分如何共同作用以产生本文中报道的明显效果。gydF4y2Ba

与其他文学的语境gydF4y2Ba

越来越多的证据表明，数字技术可以帮助黑素瘤高危人群以及黑素瘤幸存者。在英格兰东部的一项试验中，238名黑色素瘤高风险人群中随机抽取了119人，让他们使用智能手机皮肤自我监测应用程序12个月。研究发现，在干预组中，皮肤自我监测行为或皮肤咨询没有增加，但同样，没有证据表明对黑色素瘤的担忧有所增加。这增加了我们的发现，数字支持的皮肤自我监测对心理没有伤害。gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．ASICA用户还报告说，在研究期间，他们更经常、更彻底地检查了自己的皮肤，这似乎导致了更多的后续全科医生预约和皮肤相关的住院治疗。这与早期的一项研究相一致，该研究发现，接受提高TSSE教育计划的人接受皮肤手术的几率更高[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．可能增加的TSSE实践确实会使个人更加警惕，更倾向于寻求有关皮肤病变的医疗建议，相应的活检也会增加，以建立明确的诊断。gydF4y2Ba

ASICA干预的一个可能的限制是，它相对“技术含量低”，没有使用最新的技术，如远距皮肤镜或人工智能。在澳大利亚昆士兰进行的一项研究中，234名至少有两种黑色素瘤风险因素的参与者中，有一半随机使用基于智能手机的皮肤病镜进行皮肤自我监测，对照组进行2个月的裸眼皮肤自我监测。移动远距皮肤镜并不能提高皮肤癌的检测灵敏度[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．在人工智能方面，最近的一项综述，包括对6种不同的基于算法的智能手机应用程序的9项研究，得出的结论是，这些应用程序不能用于检测黑色素瘤或其他皮肤癌。审稿人认为，如果应用程序用于临床相关人群及其预期用户，则测试性能可能比报告的要差[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．根据本文提供的数据，我们的方法似乎有潜力在中短期内为黑色素瘤患者提供高效和有效的数字化生存护理。gydF4y2Ba

增加人力支持也可以促进许多干预措施的参与[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．与类似的皮肤癌干预措施相比，我们的干预措施的一个关键特征是，它使提出担忧的参与者能够通过电话和互联网进行互动，从皮肤科护士执业者那里获得支持和指导。之前已经指出，人类向导在促进参与数字干预方面的有益作用;例如，通过对14项基于互联网的心理健康干预研究的系统回顾[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结论与启示gydF4y2Ba

使用ASICA并没有恶化心理健康，似乎减少了焦虑和抑郁，并提高了这一人口统计学上多样化的黑色素瘤幸存者的生活质量。ASICA用户还报告说，他们更经常地执行TSSE，并且在执行和计划TSSE时更有信心。总的来说，这些发现增强了ASICA在未来支持黑色素瘤幸存者的潜力。进一步的工作可以集中在整合人工智能和自动化元素，以提高效率和改善依从性[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba