乳腺癌患者共享报告的电子患者报告结果的协同审查效果:描述性比较研究

简介

尽管近几十年来癌症治疗取得了长足的进步，但患者的自我管理和与医生的沟通仍然存在不足。大多数患者愿意花时间和精力记录他们的症状，以便在会诊期间与医生共享报告。然而，电子患者报告结果(epro)的收集现在正变得越来越普遍，因为移动医疗解决方案具有改善有关治疗途径的症状记录的潜力，并促进利益相关者之间的沟通[1，2］．为了满足这些要求，移动应用程序已经根据患者、护士和医生的输入进行了设计和测试，并在肿瘤学试验和药物发现研究中提高疗效和安全性数据方面获得了关注[3.-5］．在癌症免疫治疗期间，数字患者监测的好处已被证明为更有效的症状评估和医患沟通，以及减少对电话咨询的需求[6-8］．在常规癌症治疗中整合ePROs进行症状监测也与提高生存率有关，这是由于对症状的早期反应、更长的耐受性和化疗的继续，以及随访成本的潜在降低[9，10］．最近的研究探索了患者的依从率，使用症状警报强调结构化图形显示对结果报告的影响[3.，4］．因此，一些数字平台现在正在实施epro，使癌症患者能够及时和结构化地捕捉症状，并与治疗团队共享数据。一些平台还应用自动算法，在症状恶化时向患者和治疗中心发出警报通知[2，11，12］．我们之前在一项随机临床试验中报道了conilium Care移动智能手机应用程序的功效，该应用程序的使用可以在医生的合作下稳定乳腺癌患者的日常功能活动和健康[1］．目前，正在努力使用conilium Care应用程序的第2版，以证明在常规癌症护理中与医生共享报告以早期发现严重症状时，电子捕获的患者报告症状条目的可靠性[13］．

在这项研究中，我们描述并比较了连续开发的两个略有不同的conilium Care应用程序版本用于收集epro的功能和效用，并测试了我们的假设，即医患合作中请求的症状复查会影响数字数据输入的频率或数量。

方法

为了比较conilium Care智能手机应用程序(设计和用于临床结果研究)的功能和效用，我们参考了一组接受全身治疗的乳腺癌患者，展示了基线特征，并指出了全身治疗方案。该应用程序的版本1之前曾用于一项前瞻性随机对照试验(NCT02004496)，而最近修改的版本2仍在一项观察性研究中应用[1，13］．这项比较研究中包括了观察性试验队列(应用程序的第2版)，因为从乳腺癌患者的子集中可以获得效用信息，而这项研究中的大部分参与者都接受了肺癌、结肠癌、前列腺癌和淋巴瘤的治疗。两项试验的合格参与者都是连续招募的，没有预选。健康和症状的记录通常从开始或改变抗癌治疗的当天开始，并在应用程序版本1的6周和应用程序版本2的12周观察期内继续进行。

conilium Care应用程序的两个版本都是根据不良事件通用术语标准(CTCAE)开发的，用于连续记录癌症患者的症状和治疗副作用[10，但并不是为了向患者发送问卷。这两个应用程序的患者数据输入显示提供了类似的功能，尽管它们的呈现方式略有不同。该应用程序的第1版收集了记录症状、健康状况和日常生活活动的数据。然而，在医生、护士和患者的帮助下，应用程序版本2的概念应该是更现代、更以用户为中心的设计，提供了更广泛的可用症状。

中显示了用于输入健康状况、症状和相应分级、私人笔记和药物的图形显示，以及两个应用程序版本中患者症状史的“时间线”图1．可视模拟尺度上的水平滑块可以根据CTCAE移动，以指示症状严重程度和类别，如下方(应用程序版本1)或上方(应用程序版本2)滑块所示。在应用程序的版本1中，有30个症状可用于指示严重程度、发病和持续时间，在应用程序的版本2中，有52个症状可用于相同的适应症[1，8］．前五个类别以可视模拟量表的形式呈现，而第六个类别，即死亡，则被省略。根据患者的输入，经常报告的症状显示为“收藏夹”(应用程序版本1)或“最后使用”(应用程序版本2)(图1)．

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患者还可以在应用程序的第1版中以免费文本的形式添加私人笔记或其他症状以及采取的任何医疗措施，在应用程序的第2版中以更结构化的方式添加。此外，患者根据东方肿瘤合作小组(ECOG)的表现状态指示他们的日常功能活动，并且根据数据输入时症状的严重程度，应用程序显示自我护理信息(来自瑞士癌症联盟)(未显示)。conilium Care的两个版本都以图表的形式自动显示记录数据的历史(图1) [4］．患者每3周被分配到肿瘤内科就诊，以共享报告，优先安排在化疗干预的日子。在会诊期间，护士和医生会提醒参与者使用应用程序。如果有指示，使用应用程序第2版的患者还会每3天收到推送通知，提醒他们需要输入数据。此外，该应用程序的第2版定期随机选择了过去20天内输入的两个患者报告的症状。然后，患者和医生被提示对这些症状进行详细和共享的回顾，以集中收集和适当的解释，了解症状严重程度分级和指导。根据预定的访问计划，多达四次这样的回顾，每次都有两种症状。在每个观察期结束时，参与者被要求在纸上完成一份问卷，审查应用程序的效用和满意度，以评估治疗过程中的护理质量和患者与医生之间的关系。在参与研究后，使用李克特5分制完成评分，评分范围从1(完全不同意)到5(非常同意)。

conilium Care应用程序的两个版本都可以在最常见的平台(Apple app Store或谷歌Play Store)上使用。加载应用程序后，可以使用QR扫描仪来解码患者的个性化QR码。参与中心负责将数据输入电子数据采集(EDC)系统。患者数据存储在指定的ISO 27001认证数据中心。ePRO数据在智能手机应用程序和数据库之间同步。为了方便每位患者，两个版本的应用程序都显示了诊断检查、治疗药物和各自治疗中心的联系信息的摘要。

描述性分析中，分类变量以频率和百分比表示。采用Pearson卡方检验评估组间差异。年龄以平均(SD)表示。每个患者和每天的条目数不是正态分布，因此报告为IQR的中位数。采用Mann-Whitney检验进行组间比较。双面的P值≤。05例被认为有统计学意义。多次测试没有调整。所有统计分析均使用R版本4.0.0 (R基础统计计算)进行。

该研究符合人体研究准则，并按照世界医学协会《赫尔辛基宣言》在道德上进行。我们声明，所有参与者都提供了书面的知情同意来公布他们的数据。两项研究方案(NCT02004496和NCT03578731)都获得了当地人类研究伦理委员会的批准。

结果

基线特征

在2013年12月至2015年7月期间，使用该应用程序版本1的86名乳腺癌患者完成了所有研究访问，而对于应用程序版本2，在2018年11月至2019年10月招募时，可用于分析106名患者的数据。为进行描述性比较，两组患者的基线特征分布显示在表1．使用版本1的患者平均年龄为52岁，使用版本2的患者平均年龄为56岁(表1)．所有86例使用版本1的患者都接受了早期疾病治疗，其中三分之二(n= 55,63%)的患者接受了辅助治疗。相比之下，大约一半(n= 56,53%)使用版本2的患者接受了晚期疾病的非治愈性治疗。在使用该应用程序版本1的患者中，总共使用了6种不同化疗方案中的7种不同化疗药物(图2)，而使用版本2的应用程序的患者应用了更多种类的16种不同的抗肿瘤药物，包括抗激素、CDK4/6抑制剂和免疫疗法。在ePRO报告期间，早期乳腺癌最常见的化疗方案是表柔比星/环磷酰胺(n=32)、紫杉醇/曲astuzumab (n=19)和紫杉醇/卡铂(n=12)。相比之下，对于应用程序版本2的用户，最常用的治疗方案是抗激素±CDK4/6抑制剂(n=25)， carboc -docetaxel- herceptin /Perjeta (n=13)， docetaxel-endoxan (n=13)和检查点抑制剂(n=11) (图2)．由于疾病更晚期和新辅助治疗方案，CDK4/6抑制剂和抗her2抗体是患者队列中最常用的药物。

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健康状况和症状

由于conilium Care的两个版本都不是为了发送问卷而设计的，关于健康和症状的报告主要是根据患者的个人动机进行的，尽管如果有指示，每3天发送一次推送通知。总的来说,绝对的条目的数据量高幸福感和症状被两个版本的应用程序。关于幸福,总共有11437个数据条目报道,其中1430项来自86名患者使用版本1的应用一种观察6周期间41天的(平均),而10007年的数据条目来自106名患者使用版本2的应用一种观察期间12周(91天)的平均水平。考虑到治疗时间点(新/辅助治疗vs非治愈性)，我们发现非治愈性患者统计上输入了更多的幸福感数据(中位数[IQR]:新/辅助治疗，1.0 [IQR 0.5-1.1]，非治愈性，1.1 [IQR 0.9-1.4];P<措施)。然而，使用应用程序版本2的两组患者(治愈性和非治愈性)报告他们的健康状况的频率是使用应用程序版本1的早期乳腺癌患者的两倍以上(版本1 vs版本2:0.3 vs 1.0;P<措施)(表1)．由于两个应用程序版本以类似的方式显示健康输入控件，这一观察结果似乎不太可能与设计功能有关，但可能归因于共享报告的影响。

总之，所有192名患者产生了大量(33,380)电子报告症状和副作用(版本1为9271，版本2为24,109)，这表明在两个应用程序版本中都可以轻松使用控制面板和滑块。在106名使用该应用程序版本2的患者中，共有628例(872例)患者-医生共享评论是针对在相应时期前20天内随机选择的症状进行的。因为在应用程序版本2的用户中，每个患者和每天报告的症状数量明显更高(版本1 vs版本2:1.3 vs 1.9;P=.038)，对共享症状检查请求的实现很可能刺激了症状数据输入频率或数量的增加。

两组中最常见的症状都是疲劳，但在早期乳腺癌组(应用程序版本1)中，疲劳的发生率是前者的两倍(37%对18%)。这一稍年轻、据称更健康的患者群体也经常报告出现症状，包括脱发、头痛、味觉障碍、恶心和腹痛。图3)，而应用程序版本2的用户经常报告症状，包括味觉障碍、口干、恶心、潮热和关节痛。不幸的是，由于药物的异质性和剂量的有限信息，我们无法分析症状与所应用的治疗方案和设置的潜在关联(例如，辅助治疗vs非治疗性)。

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智能手机应用程序版本的实用程序

前瞻性试验中包括的所有患者的问卷可用于应用程序版本1的评级，67名患者的问卷可用于应用程序版本2的评级。没有患者死亡或从分析中被删除。用户对两个应用版本的总体满意度都很高。根据我们的经验，绝大多数患者都能直观地使用两个版本的应用程序来报告他们的症状，尽管少数老年人和非应用程序用户特别需要护士或医生的指导。根据从患者问卷中得到的答案(表2)，两个版本的应用程序都被评为很有帮助，尽管版本2在用户中最受欢迎(P= .003)。两组患者还表示，该应用程序对他们的就诊产生了积极影响，并将遇到的症状分享给了医生。重要的是，几乎所有患者都对他们的个人数据得到保密处理感到放心，并表示他们会向其他患者推荐易于使用的conilium Care应用程序版本2 (表2)．虽然没有统计学意义，但应用程序的第2版似乎对处理疾病症状更有帮助(P= .057)。值得注意的是，在本研究过程中没有提出任何技术问题或数据安全问题。

讨论

在这篇文章中，我们证明了协作患者-医生症状审查可能会影响数字症状数据条目的数量。这一发现增加了关于接受全身抗癌治疗的患者的电子症状报告效果的越来越多的公开数据[2-7］．一些研究还报告了肿瘤试验中患者报告结果的高依从性，数据的准确性和完整性的提高，以及常规癌症治疗中的积极作用[3.-5］．然而，最近对接受放射治疗的乳腺癌和前列腺癌患者的研究结果表明，在较年轻或身体欠佳的患者中，移动应用程序的接受度和可能的益处可能更高。14］．同样，在我们的研究中，系统治疗期间的健康记录似乎对癌症晚期患者组和不太健康的患者更重要，他们需要并期望改善疾病控制。

来自患者问卷的大量数据条目和答案(表2)表明，conilium Care应用程序的使用非常简单，可能对自我赋权有好处。在应用程序第2版的开发过程中，由于医生、护士和不同年龄的患者以及癌症实体的输入，我们设计并实现了自动提醒(推送通知)，并改进了对副作用和生活质量进行结构化评估的操作，以及症状史图表，因为这些都是移动应用程序的重要功能[4，15，16］．

来自患者的个人交流进一步表明，他们对警报功能非常感兴趣，应该根据数据输入显示警报功能，并具有与治疗团队共享这些信息的内在意愿。尽管一些患者和医生表示有兴趣输入重要数据(如血糖、血压和体重)，但这一功能尚未在两个应用程序版本中实现。之前，在应用程序的第1版中，我们已经证明了使用conilium Care应用程序有可能稳定癌症患者的日常功能活动，并且从那些与医生分享报告的用户那里收到了更多明显的症状记录[1］．使用该应用程序版本2的患者明显显示出更多的不同症状(P= .038;表1)，并且每天都报告自己的健康状况。因此，应用程序版本2中集成的共享症状审查请求的实现很可能对数字症状数据输入的频率和数量产生了积极影响[15，17］．然而，由于本研究的一些局限性，治疗背景、应用药物计划和可用症状数量的差异无法更详细地评估以解释症状条目。

由于几乎所有患者都表示他们会向其他患者推荐该应用程序(表2)，可用性的一般方面显然没有对这两个应用程序版本的患者评分产生负面影响。我们假设患者会积极地遇到应用程序版本2中预期的界面和设计的“新鲜外观”，然而，目前还没有在特定的问卷调查中进行测试，因此不能归因于症状数据条目数量的增加[4］．在一项正在进行的观察性研究中，我们正在调查合作症状回顾对症状质量和严重程度分级的影响程度，以及与患者预后相关的数据输入的可靠性[13］．然而，总的来说，患者认为应用程序的第2版更有帮助，尽管没有证明在处理疾病症状方面有相当大的好处(表2)．

如前所述，这两个版本的应用程序都不具备发送问卷的功能，护士专家的电话也不适用。我们只能推测偶尔的推送通知、充足的症状选择以及经常选择的“收藏”或“最后使用”症状列表可能会在多大程度上影响患者的动机和输入选择，不幸的是，我们没有将这些变量包括在我们的研究结束评估中[18，19］．然而，epro提供的越来越仔细的症状记录，以及常规门诊护理中症状管理的改善，表明减少了计划外住院和疾病负担[2］．在他们的研究中，Basch等[2]要求患者报告12种常见症状(在定期就诊和每周电子邮件提示之间)，这些症状可根据临床标准(CTCAE)从0(不存在)到4(残疾)进行5分制分级。在平均7.4个月的时间内，来自441名患者的数据共计84,212例单独报告的症状。值得注意的是，在考虑这些数字时，我们的患者队列总共产生了超过250,000个症状条目，尽管不能排除患者报告的动机可能会随着时间的推移而下降。由于本研究的描述性特征，我们无法确定与观察期(6周vs 12周)持续时间相关的症状记录的明确模式。在个人交流层面，大多数使用conilium Care应用程序的医生都证实，特别是症状时间轴历史的总结图片可以提供比一千个数字更多的信息[4］．大多数患者还表示，他们使用这款应用程序对看医生有积极影响，重点是对症状的评估。

由于患者经常报告认知障碍，应用程序的日记特征通常可能有助于频繁捕捉和回忆与疾病相关的信息[17］．有趣的是，应用程序版本1的用户表示他们每周7天中有6天会感到疲劳，这可能与化疗后绝经症状的明显影响有关，而应用程序版本2的用户，可能有更严重的疾病病程，每天都表示他们的健康状况，这一发现可能与现有CTCAE中缺乏认知需求的措辞有关[17］．

总之，最近发表的数据表明，在以患者为中心的设计和移动应用程序的可用性方面的努力，有助于收集和交流高质量的患者报告的结果数据，以便及时管理与治疗相关的副作用和毒性[18］．有必要进一步研究可用症状的范围或共享症状检查的意图会在多大程度上影响可靠数据输入的频率或数量。在癌症治疗日益复杂、口服抗癌药物的使用越来越多以及与covid -19相关的提供远程护理的努力的背景下，患者沟通和坚持的实施策略[19]应该在临床实践中反复受到挑战。