远程皮肤病学促进患者护理从住院到门诊皮肤病学的过渡:混合方法评估

简介

2020年，COVID-19大流行将远程医疗推向了卫生保健的最前沿[1,2];皮肤护理也不例外。大流行前的远程皮肤病学在一些特定的使用案例中得到普及[3.,4];然而，大流行催生了新的政策，这些政策克服了以前的限制，以确保继续获得护理，促进了门诊病人，包括从住院治疗过渡到远程医疗的病人迅速转向远程医疗[5-7］．

皮肤病学的高度可视化特性非常适合这种具有成本效益和高效的护理方式[4,8-10]，深受临床医生及病人的欢迎[10-14］．尽管方便和改善获得护理的途径是主要的好处，特别是对农村和服务不足的人群，但远程皮肤病学还具有节省时间和成本的优点，为皮肤科医生和患者提供了更大的灵活性，减少了缺勤，并提高了护理的连续性[4,5,10,15-25］．然而，远程皮肤病学存在一些影响护理提供的缺点，包括次优图像质量、患者隐私、诊断准确性、网络连接、患者技术素养和数字设备的可访问性[8,9,11,15］．此外，临床工具和治疗(如皮肤镜检查、活检和冷冻疗法)的不可及性使得某些疾病的管理具有挑战性[9］．这些限制可能会不成比例地影响社会经济地位低的患者、医疗保险受益人、老年人和不喜欢英语的患者[9,11]，他们也可能面临延迟护理过渡的风险。

然而，远程皮肤病学可能特别有益于从住院皮肤科咨询服务过渡到门诊皮肤科护理的患者。目前，住院的高危患者经常经历多种合并症，并可能在获得临床随访护理方面遇到困难。因此，他们面临着接受零散护理和无法随访的风险，这可能造成严重的健康后果[26-28］．远程皮肤病学可以通过增加皮肤科诊所的能力和提高日程安排和护理提供的效率来改善这些患者的随访机会。随着视频访问成为患者和临床医生所期望的医疗保健中的固定设施，了解远程皮肤病学是否支持及时的护理过渡是至关重要的。我们回顾性评估了远程皮肤病学的使用及其对从住院皮肤护理过渡到门诊皮肤护理的患者的诊所容量、调度效率和后续护理的及时性的影响，并探讨了皮肤科临床医生和调度人员对该患者群体远程皮肤病学的看法。

方法

设置

斯坦福大学的皮肤科包括13个门诊诊所和16个亚专科，并在第四医院提供住院咨询服务;也就是说，由病人的入院团队提出的咨询请求，如普通内科或肿瘤科。由5名皮肤科医生和2名皮肤科住院医生每月轮流提供咨询。该团队每年咨询1500名住院患者，其中许多人患有复杂的高危皮肤疾病，处于免疫功能低下状态，有多个临床团队参与他们的护理。大约40%的患者需要出院后门诊随访。

干预:Teledermatology

为响应2020年3月全州范围内的COVID-19居家令，该部门迅速在所有流动诊所实施了远程皮肤病学[10］．为临床医生提供了视频访问硬件，以实现远程提供远程皮肤病学。所有临床医生和工作人员都完成了为该机构推出而开发的网络培训。最初，鼓励临床医生和工作人员将所有非紧急或紧急的门诊访问转换为视频访问。一旦2020年春季临床能力开始扩大，部门制定的临床标准指导所有患者适当使用视频访问，除了(1)需要全面皮肤检查的高皮肤癌风险患者，包括黑色素瘤;(2)需要专门检查(头皮和生殖器)的患者;(3)需要程序性干预的患者。截至2022年7月，远程皮肤病学仍然是一种固定设施，并提供给从住院治疗过渡到门诊治疗的患者。

混合的方法

概述

定量调度数据和定性访谈得出的结果定义在表1．在整个分析过程中对数据进行了整合，并对其进行了平行解释，以了解有关远程皮肤病学使用的聚合和发散问题及其对诊所能力、临床适宜性、可持续性的影响，以及患者从住院治疗过渡到门诊治疗的剩余障碍。

定量:纳入标准，数据收集和分析

在住院或急诊科接受皮肤科会诊的患者在3个研究期中的1个出院，并可能需要对门诊皮肤科进行随访。三个研究期为(1)2019年6月1日至9月30日(基线[远程皮肤病学之前]);(2) 2020年6月1日- 9月30日(早期远程皮肤科);(3) 2021年2月1日至5月31日(持续远程皮肤病学)。出院后90天随访安排及护理记录;出院后90天安排的>次就诊可能与患者住院无关。使用电子健康记录和调度数据回顾性地确定符合条件的患者和相关事件。住院皮肤科会诊采用现行程序术语代码(多媒体附件1)．

使用中描述的结果，比较了远程皮肤病学的使用及其对诊所能力、调度效率和随访护理及时性的影响表1．描述性统计数据用于描述患者特征，并评估3个研究期间和访问方式的差异。使用患者年龄的Kruskal-Wallis检验、分类(即比例)结局的卡方检验和连续结局(如出院天数)的广义线性模型评估统计学意义。使用卡方检验确定患者年龄和患者居住地与门诊皮肤科诊所之间距离对远程皮肤科使用的差异。采用有临床意义(<70岁vs≥70岁)或基于中位数(<21英里vs≥21英里)的分类。P采用自适应的2阶段线性上升程序对数值进行多次比较，并将显著性设为P<。05年(29］．

定性:数据收集和分析

我们设计了一个半结构化的访谈指南，以捕捉从住院环境过渡到后续护理的患者对远程皮肤病学的看法。如果临床医生和调度员参与了将病人从住院病人转到门诊病人的皮肤科工作，那么他们就有资格参加。所有符合条件的临床医生和调度员(即5名皮肤科医生，5名皮肤科住院医生和13名调度员)通过电子邮件(加上2个提醒)被邀请参加30分钟的电话采访。最终，15次访谈(5/5,100%皮肤科医生;5/5, 100%居民;和6/13,46%调度员)由2名经验丰富的定性研究人员(easg和AA)在2021年4月至5月期间进行，时间为30至60分钟。访谈被录音，随后被转录。

使用Microsoft Excel对数据进行演绎和归纳分析。演绎代码源自Proctor实现结果[30.］．我们通过利用快速分析程序使用多相矩阵分析来实现转录物的一致编码并提取早期主题[31］．easa - g和AA在每次访谈后分别总结了谈话记录;审查了摘要，并进行了协商一致的讨论。然后，总结被整合成一个矩阵，以识别和比较受访者的主题。为了确保匿名性，所有可识别的信息都从成绩单、摘要和报告中删除。

伦理批准

这项回顾性质量改进评估获得了斯坦福大学机构审查委员会(IRB-60382)的非研究决定。受访者在开始采访前提供了知情的口头同意，并保证所有回答都将保密。如果不同意记录，则会记录详细的访谈记录。

结果

病人的特点

患者特征总结于表2．简单地说，194例患者、218例患者和256例患者分别在基线期、早期远程皮肤病学和持续远程皮肤病学阶段接受了住院皮肤科会诊后出院。患者的中位年龄在3个阶段相似(基线、早期远程皮肤病学和持续远程皮肤病学分别为61.0、60.5和55.5岁;P=厚)。在每个研究阶段，大约一半的患者居住在距离皮肤科诊所≥21英里的地方，大多数患者有公共保险。

临床能力

在早期(n=125)和持续(n=125)远程皮肤病学阶段，出院后90天内安排门诊皮肤科就诊的患者比基线(n=92)更多，表明在调度能力方面(早期和持续远程皮肤病学阶段，分别从92例增加了125例和92例增加了125例)(图1)．同样，出院后90天内完成的随访次数在早期远程皮肤病学(n=101)和持续远程皮肤病学(n=100)中高于基线(n=74)，表明能力持续增加。完成随访的患者比例在3个评估期没有差异，如图所示图1．

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Teledermatology使用

远程皮肤病学在早期使用最高，61.4%(62/101)的随访是通过视频完成的。在可持续性期间，这一比例显著下降至47% (47/100)(P=.04)，显示更有针对性但仍有实质用途(图1)．受访者表示，在早期实施过程中，患者对远程皮肤病学和技术能力的接受程度有所不同;然而，当它成为护理标准时，接受度增加了文本框1)．

临床医生和调度人员认为，年龄较大的患者可能更喜欢门诊，而居住在离诊所较远的患者可能更喜欢视频就诊(文本框1)．然而，在早期或持续的远程皮肤病学阶段，视频访问的使用不因患者年龄而异，在早期远程皮肤病学阶段，也不因距离诊所的距离而异(表3)．然而，在持续期间，居住在距离诊所≥21英里的患者(26/ 41,63%患者)明显多于居住在距离诊所较近的患者(21/ 519,36%患者;P=.01)，证实了受访者的观点，即随着远程皮肤病学变得可选(即由于大流行，远程皮肤病学不再是强制性的)，住得较远的患者更喜欢视频而不是门诊。

临床是否合适

临床医生表示有兴趣继续为最近出院的患者提供视频访问，这些患者的病情持续稳定，非常适合远程皮肤护理或限制无法进行临床护理(文本框1)．远程皮肤病学被认为减少了高危患者人群亲自参加随访的障碍(例如，缺乏时间或资源旅行)，这些患者可能需要参加多次随访，因此可能会优先考虑他们的皮肤问题。对于身体过于虚弱而无法出行的患者来说，视频访问被认为比完全不随访要好，即使门诊访问在临床上是理想的。

视频访问通常被认为是理想的快速，简单的检查出院患者，因为他们最近被亲自检查，而在诊所访问被认为是更适合的情况下，皮肤检查或程序，实验室测试，或换药。不过，亦有部分居民认为视讯探访不太适合出院病人(文本框1)．然而，大多数医生都认为最终应该由病人自己做出选择。根据临床医生的说法，患者希望有一个符合他们优先事项、需求和偏好的选择，让患者完成必要的随访是值得的。

远程皮肤病学支持及时的护理过渡

为了了解远程皮肤病学对护理转移的调度效率和及时性的影响，评估了每个研究周期和访问方式中从出院到初始调度、最终调度和完成门诊皮肤病学随访的天数差异(表1)．不完整的计划访问的比例也由研究期间和访问方式报告。

调度的效率

从出院到初次安排门诊就诊的平均天数从基线的4.2 (SD 7.2)天增加到早期远程皮肤病学的8.5 (SD 10.2)天(P= . 01;表4)．在持续时间内恢复到3.0天(SD 4.8天)，与基线(P= .40)。相比之下，在早期和持续期，最初安排视频访问的平均天数分别为4.3 (SD 6.8)天和3.7 (SD 10.1)天，与只提供门诊访问的基线时的4.2 (SD 7.2)天相似(P=。89一个ndP=。76, respectively;表4)．其他效率措施的结果也类似;即由出院至最后排期的天数(表4)．这些结果可能反映出，由于与大流行相关的限制和担忧，在执行初期安排门诊就诊的可获得性下降，难度增加;然而，根据调度人员的报告，远程皮肤病学的灵活性和可预约性的提高，使得大流行期间的随访安排与大流行前的及时性相当(文本框1)．

随访的及时性

从出院到完成随访的平均天数在不同的时间段或不同的随访方式上没有差异(表4)．出院后14天内(当地随访基准)通过视频观察的患者比例高于临床(虽然不显著)(图1)．在早期远程皮肤病学期间，53%(33/62)的随访是使用远程皮肤病学进行的，而38%(15/39)的随访是在临床进行的(P=酒精含量)。同样，60%(28/47)的随访是通过远程皮肤病学进行的，而49%(26/53)的随访是在诊所进行的(P=.29)在持续远程皮肤病学期间(图1)．因此，尽管远程皮肤病学随访的安排速度略快于大流行前的门诊访问(尽管不显著)，但这并没有导致更及时的随访护理。

随访不全

在3个时间段内，相对较少的患者错过了预定的随访(图1)．在24名在早期远程皮肤病学期间错过了预定访问的患者中，12名(50%)患者安排了远程皮肤病学访问，12名(50%)患者安排了门诊访问。在持续的远程皮肤病学期间，共有25例患者没有完成预定的访问，其中9例(36%)计划进行远程皮肤病学访问，16例(64%)计划进行临床访问。这与临床医生和住院医生的看法一致，即远程皮肤病学促进了后续护理的完成，但可能不会提高取消率(文本框1)．一些人认为视频就诊的取消率更高，另一些人认为门诊就诊的取消率更高;很少的漏诊限制了我们对这些看法的评估。

视频访问协调的剩余障碍

受访者承认远程皮肤病学的好处，但表示护理协调和视频访问设置有时具有挑战性(文本框1)．获得一部智能手机和一种拍摄高质量照片的手段被认为是必不可少的，特别是对包括老年人在内的高危人群而言，他们被认为是大流行期间通过减少旅行和风险而获得改善的最大受益者。调度人员认为，这些患者在就诊前经常需要帮助设置他们的设备和上传他们的照片。尽管有这些帮助，提交的照片有时缺乏足够的质量。如果患者需要实验室检查，通过视频进行的护理协调将更加复杂。一些受访者建议，这种协调应从患者住院时的床边开始，在出院计划和后续护理安排中整合并优先考虑患者和护理人员的护理需求。

讨论

主要研究结果

在评估期间经常使用远程皮肤病学;三分之二的访问是在大流行早期通过远程皮肤病学进行的，而大约一半的访问在大流行后期继续使用远程皮肤病学进行，这表明更有针对性，但仍有大量使用。远程皮肤病学的可用性增加了从住院病人过渡到门诊病人的临床随访安排能力。远程皮肤病学还提供了一种灵活的选择，提高了诊所的整体能力，同时保持了与大流行前相当的调度效率和护理及时性，即使在大流行和卫生保健系统紧张的情况下也是如此。然而，护理转移的调度效率和及时性并没有改善，这表明需要更广泛的努力来改善这些问题。受访者认为远程皮肤病学是提供无障碍护理的一种重要护理方式，特别是对于具有竞争医疗优先级和前往诊所的能力有限或可用性有限的患者，尽管承认对一些患者存在重要的后勤和技术限制。最终，受访者认为患者应该在门诊和视频就诊之间做出最终选择。

与之前工作的比较

远程皮肤病学是建立诊所能力以及提高调度及时性和完成护理的重要工具[17,18］．在城市安全网医院进行的一项研究发现，实施远程皮肤病学后，每月评估的病例总数增加了约20%，并将新患者的会诊时间从COVID-19大流行前的84.6天缩短至6.7天[17］．远程皮肤病学也已被证明可以在许多情况下增加和加快患者的护理，包括从初级护理转到专科护理[19,20.]，在退伍军人事务系统内[21]，在医疗服务不足的人群中[22,23]，以及需要住院诊治的人士[24］．我们的研究建立在这一文献的基础上，证明在最近出院的需要后续护理的患者实施远程皮肤病学后，临床容量持续增加了36%;诊所能力的增加并不是以不及时护理为代价的。此外，在大流行最严重的时候，当诊所护理被推迟时，远程皮肤病学服务使人们能够安全地获得护理。

然而，我们的研究无法发现护理及时性的改善，这可能是因为我们的患者转诊的紧迫性(从出院到随访的期望时间仅为14天)，正如其他地方报道的那样[17-24］．先前的研究发现，在患者转诊不紧急的情况下，视频访问的实施提高了护理及时性[17-24］．虽然远程皮肤学支持增加一般皮肤科患者和住院后需要后续护理的患者获得门诊护理的机会，但还需要进一步的研究来确定远程医疗本身是否支持更及时的安排和护理提供，特别是在护理过渡方面。

与门诊相比，远程医疗也被证明可以促进就诊完成，减少患者取消和不来就诊[16,25］．在一个大型学术医疗保健系统的门诊设置中，20%的远程医疗访问被取消，而31%的门诊访问被取消[16］．同样，一项针对皮肤科护理的研究也显示，虚拟会诊(特别是电子会诊)被取消或不参加(即不参加)的比例低于门诊会诊(18% vs 39%) [25］．在本研究中，少数患者错过了预定的随访，其中50%(12/24)错过了早期远程皮肤病学期间的视频访问，36%(9/25)错过了持续期间的视频访问。后一个结果，虽然是不同的衡量标准，但表明最近出院的患者可能不太可能错过预定的视频访问，而不是预定的门诊访问，这与之前的研究一致[16,25］．然而，样本量小限制了可解释性，需要进一步的研究。

远程皮肤学在皮肤学中非常适合并被广泛接受，即使是对高危的，最近出院的患者[10-14］．在这项研究中，临床医生和调度人员认识到，远程皮肤病学对于那些与当前健康相关的困难患者，具有竞争性的医疗和护理需求，或时间和资源有限的患者来说是很方便的。事实上，即使在诊所就诊变得更加容易，居住在离诊所较远的患者比居住在离诊所较近的患者更有可能使用远程皮肤护理，这与之前关于远程医疗对农村和服务不足人群的便利性的研究报告一致[10-14］．被广泛报道的远程皮肤病学的灵活性[4,8-10]被受访的临床医生和调度人员认可为支持护理的过渡和连续性。最终，远程医疗可能特别适合这种高度可视化的专业，如本文和其他地方报道[4,8-10]，对于最近体检过的、临床医生期望但又想确认病情有所改善的患者的后续护理，可能更是如此。

虽然视频访问是一种被广泛接受和应用的技术，但由于其局限性，一些患者、临床医生和调度人员仍然更喜欢亲自访问[32-34］．正如本文和之前报道的，远程皮肤病学仍然存在影响护理提供的缺点，包括不完整的诊前准备、低质量的图像、有限的患者技术素养、无法访问某些面对面的工具和程序以及患者缺乏数字设备的能力[8,9,11,15］．患者隐私问题、诊断准确性和网络连接也是公认的限制。8,9,11,15］．据报道，在获得远程医疗服务方面存在不平等现象，即“数字鸿沟”[9,11，这加剧了远程皮肤病学的局限性。尽管有复杂医疗问题的患者可能特别受益于远程皮肤病护理的便利性和灵活性，但他们也可能无法使用智能手机，也无法拍摄和提交高质量照片等技术能力。因此，改善护理过渡的努力不仅需要适应可能受益于远程皮肤病学的患者，而且还能够评估这些患者是否能够获得所需的技能和技术;否则，必须提供替代方案或适当的技能和技术支持，以促进所有人公平获得医疗服务。床边沟通，让护理更以病人为中心[35]或聘用专门的护理协调员团队[28,36,37以确保患者的护理需求得到满足，不仅可以更好地支持及时的护理过渡，还可以确保高水平的患者和护理人员满意度，改善患者的结果，并降低再入院率。

限制

这项回顾性研究有3个主要局限性。首先，它是在一个单一的卫生保健环境中进行的。第二，现行程序术语代码(多媒体附件1)与住院皮肤科咨询相关的患者被用作替代，以确定可能需要后续护理的患者;理想情况下，这些数据将直接基于临床建议，包括随访时间表;但是，没有系统地提供这种数据。第三，三个研究阶段中有两个是在COVID-19大流行期间。我们考虑了许多可能影响我们研究结果的因素，包括季节性、COVID-19大流行激增和限制，以及其他质量改进举措的存在，以确定可比较的时期。然而，这项回顾性评价未能考虑到所有潜在的混杂因素，包括定期的政策变化和疫苗的可获得性。

结论与未来方向

远程医疗已成为医疗保健服务的前沿，预计将继续扩大。随着远程医疗成为一种既定的护理方式，需要对其质量、可接受性和对特定用例和患者人群的适当性进行额外评估，以确保提供适当的、高质量的护理并保持可持续性，而不会继续扩大护理获取鸿沟。远程皮肤学被认为是一种重要的工具，用于维持可访问的，灵活的，方便的护理病人过渡到门诊皮肤科护理。尽管它有缺点，包括照片质量和不同的患者技术能力，但远程皮肤病学预计将成为患者的标准选择。然而，仅靠远程皮肤病学并不能完全解决护理过渡延迟的问题;它必须与其他努力相结合，以改善患者与护理团队之间的沟通，患者获得视频技术的机会和舒适度，以及支持及时和公平地获得后续护理的工作流程。对于病人来说，护理过渡是一个脆弱的时期，他们很容易从缝隙中溜走，并且仍然是医疗保健系统的一个挑战[26,28,38-41］．需要继续评估在护理过渡期间提供护理的替代方法，包括远程医疗，以及报告这些努力，以了解它们对患者护理连续体中这一风险时间的影响。