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临床医生和患者都越来越多地转向远程医疗,以改善医疗服务,甚至在依赖体检的专业,如皮肤科。然而,对于远程皮肤病学是否支持从住院到门诊的有效和及时的过渡,我们知之甚少,这是一个常见的护理协调差距。
使用混合方法,本研究试图回顾性评估远程皮肤科如何影响诊所能力,调度效率,以及患者从住院到门诊皮肤护理的后续护理的及时性。
患者层面的就诊安排数据用于比较出院后14天和90天内安排并接受临床或视频皮肤病学随访的患者数量和比例:2019年6月至9月(远程皮肤病学之前)、2020年6月至9月(早期远程皮肤病学)和2021年2月至5月(持续远程皮肤病学)。还比较了每种护理方式从出院到安排和完成患者随访的时间。皮肤科临床医生和调度员也在2021年4月至5月期间接受了采访,以评估他们对出院患者远程皮肤科的看法。
出院后90天内完成随访的患者在早期(n=101)和持续(n=100)使用远程皮肤科的患者多于基线时(n=74)。因此,在早期(从74例到101例)和持续(从74例到100例)的远程皮肤病学阶段,诊所为从住院患者过渡的患者提供随访的能力较基线提高了36%。在早期远程皮肤病学使用期间,61.4%(62/101)的随访是通过视频进行的。第二年,随着covid -19相关限制开始取消,这一比例大幅下降至47% (47/100)(
远程皮肤病学可能是一个重要的工具,以保持可访问的,灵活的,方便的护理,最近出院的患者需要后续护理。即使在大流行期间,远程皮肤病学也提高了诊所能力,尽管护理过渡的及时性没有改善。最终,护理方式应通过与患者的沟通来确定,以纳入他们和他们的照顾者的偏好。
2020年,COVID-19大流行将远程医疗推向了卫生保健的最前沿[
皮肤病学的高度可视化特性非常适合这种具有成本效益和高效的护理方式[
然而,远程皮肤病学可能特别有益于从住院皮肤科咨询服务过渡到门诊皮肤科护理的患者。目前,住院的高危患者经常经历多种合并症,并可能在获得临床随访护理方面遇到困难。因此,他们面临着接受零散护理和无法随访的风险,这可能造成严重的健康后果[
斯坦福大学的皮肤科包括13个门诊诊所和16个亚专科,并在第四医院提供住院咨询服务;也就是说,由病人的入院团队提出的咨询请求,如普通内科或肿瘤科。由5名皮肤科医生和2名皮肤科住院医生每月轮流提供咨询。该团队每年咨询1500名住院患者,其中许多人患有复杂的高危皮肤疾病,处于免疫功能低下状态,有多个临床团队参与他们的护理。大约40%的患者需要出院后门诊随访。
为响应2020年3月全州范围内的COVID-19居家令,该部门迅速在所有流动诊所实施了远程皮肤病学[
定量调度数据和定性访谈得出的结果定义在
用于评估远程皮肤学的使用、影响和可持续性的结果、定义和数据来源,用于从住院患者过渡到门诊患者的皮肤科随访护理。
结果和定义 | 数据源 | ||||
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出院后90天内安排随访 | 病人级别的调度数据 | ||
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出院后90天内完成随访 | 病人级别的调度数据 | ||
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出院后90天内通过视频完成随访的次数和比例 | 病人级别的调度数据 | |||
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临床医生、住院医师、调度员和患者对出院后随访患者远程皮肤病学的可接受性 | 临床医生和日程安排面谈 | |||
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在这种情况下,远程皮肤学的适应性或兼容性,特别是对于从住院病人过渡到门诊皮肤病护理的病人 | 临床医生和日程安排面谈 | |||
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从出院到初步安排门诊和视频访问的天数 | 病人级别的调度数据 | ||
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从出院到最终安排门诊和视频访问的天数 | 病人级别的调度数据 | ||
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远程皮肤病学对调度效率的感知影响 | 临床医生和日程安排面谈 | ||
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从出院到完成门诊和视频随访的天数 | 病人级别的调度数据 | ||
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出院后14天内随访的患者人数及比例(当地基准) | 病人级别的调度数据 | ||
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安排但未完成远程皮肤科或门诊访问的患者数量和比例 | 病人级别的调度数据 | ||
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感知远程皮肤病学对随访完成的影响 | 临床医生和日程安排面谈 | ||
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视频访问的长期可持续性以及需要解决的障碍,以改善临床医生、调度人员和患者的体验 | 临床医生和日程安排面谈 |
在住院或急诊科接受皮肤科会诊的患者在3个研究期中的1个出院,并可能需要对门诊皮肤科进行随访。三个研究期为(1)2019年6月1日至9月30日(基线[远程皮肤病学之前]);(2) 2020年6月1日- 9月30日(早期远程皮肤科);(3) 2021年2月1日至5月31日(持续远程皮肤病学)。出院后90天随访安排及护理记录;出院后90天安排的>次就诊可能与患者住院无关。使用电子健康记录和调度数据回顾性地确定符合条件的患者和相关事件。住院皮肤科会诊采用现行程序术语代码(
使用中描述的结果,比较了远程皮肤病学的使用及其对诊所能力、调度效率和随访护理及时性的影响
我们设计了一个半结构化的访谈指南,以捕捉从住院环境过渡到后续护理的患者对远程皮肤病学的看法。如果临床医生和调度员参与了将病人从住院病人转到门诊病人的皮肤科工作,那么他们就有资格参加。所有符合条件的临床医生和调度员(即5名皮肤科医生,5名皮肤科住院医生和13名调度员)通过电子邮件(加上2个提醒)被邀请参加30分钟的电话采访。最终,15次访谈(5/5,100%皮肤科医生;5/5, 100%居民;和6/13,46%调度员)由2名经验丰富的定性研究人员(easg和AA)在2021年4月至5月期间进行,时间为30至60分钟。访谈被录音,随后被转录。
使用Microsoft Excel对数据进行演绎和归纳分析。演绎代码源自Proctor实现结果[
这项回顾性质量改进评估获得了斯坦福大学机构审查委员会(IRB-60382)的非研究决定。受访者在开始采访前提供了知情的口头同意,并保证所有回答都将保密。如果不同意记录,则会记录详细的访谈记录。
患者特征总结于
住院皮肤科会诊后可能需要门诊出院后随访皮肤科护理的患者特征:基线(N=194)、早期远程皮肤科(N=218)和持续远程皮肤科(N=256)。
病人的特点 | 基线(在远程皮肤病学之前;2019年6月- 9月),n (%) | 早期远程皮肤病学(2020年6月至9月),n (%) | 持续远程皮肤病学(2021年2月至5月),n (%) | |
与住院患者进行皮肤科会诊 | 194 (100) | 218 (100) | 256 (100) | |
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女 | 100 (51.5) | 116 (53.2) | 135 (52.7) |
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男性 | 94 (48.5) | 102 (46.8) | 121 (47.3) |
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0-29 | 19日(9.8) | 27日(12.4) | 34 (13.3) |
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30 - 49 | 37 (19.1) | 48 (22) | 69 (27) |
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50 - 69 | 83 (42.8) | 82 (37.6) | 92 (35.9) |
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≥70 | 55 (28.4) | 61 (28) | 61 (23.8) |
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0-20 | 90 (46.4) | 104 (47.7) | 133 (52) |
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≥21岁 | 104 (53.6) | 114 (52.3) | 123 (48) |
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私人 | 42 (21.6) | 28日(12.8) | 40 (15.6) |
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公共 | 148 (76.3) | 187 (85.8) | 210 (82) |
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其他或未确定保险 | 4 (2.1) | 3 (1.4) | 6 (2.3) |
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急诊科 | 25 (12.9) | 40 (18.3) | 56 (21.9) |
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住院病人 | 169 (87.1) | 178 (81.7) | 200 (78.1) |
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皮肤病学 | 63 (32.5) | 91 (41.7) | 97 (37.9) |
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Dermato-oncology | 39 (20.1) | 41 (18.8) | 31 (12.1) |
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没有后续 | 92 (47.4) | 86 (39.4) | 128 (50) |
一个患者的邮政编码与美国加州帕洛阿尔托的主要皮肤科诊所之间的中位数距离为21英里。
在早期(n=125)和持续(n=125)远程皮肤病学阶段,出院后90天内安排门诊皮肤科就诊的患者比基线(n=92)更多,表明在调度能力方面(早期和持续远程皮肤病学阶段,分别从92例增加了125例和92例增加了125例)(
住院皮肤科会诊后出院,出院后90天内在诊所或通过视频安排并完成门诊皮肤科随访的患者数量和百分比。*
远程皮肤病学在早期使用最高,61.4%(62/101)的随访是通过视频完成的。在可持续性期间,这一比例显著下降至47% (47/100)(
临床医生和调度人员认为,年龄较大的患者可能更喜欢门诊,而居住在离诊所较远的患者可能更喜欢视频就诊(
“在大流行期间,人们经常因为不得不进行视频访问而感到不安。他们想亲眼见到[…]现在人们更习惯于虚拟世界,他们似乎更能接受视频访问。但我仍然认为,对于某些人来说,他们只是真的不想和他们有任何关系[…][居民5]
“…(视频访问)让事情变得简单了一些,因为我们能够克服旅行的障碍。所以对于一个病人来说,可能是几个小时之外他们永远不会回来做15到30分钟的皮肤检查,他们无法做到这一点。它使我们至少能够更好地与他们联系。皮肤科医生
“…对于一些病人来说,视频访问是完全没问题的,比如一个病人出现了药物皮疹,他们完全好转了,你只是检查一下,确保他们不会再次发作。它是完美的。但当出现问题时,他们可能需要培养或实验室,或者他们需要更多的重症监护,比如伤口改变或类似的事情,这是非常困难的。它是具有挑战性的。有时候我们只需要面对面。皮肤科医生
“…对于我们的一些病人来说,也许他们的皮肤不是他们的首要任务,这不是一个需要住院评估的非常复杂的事情;这为他们节省了很多时间和压力,同时,也帮助我们结束了这个循环。皮肤科医生2
“…在医学上,从我们的角度来看,住院的人往往有某些情况,所以我们可以看到他们所有的皮肤,而不是照片,更有帮助。[居民4]
“…一个decent amount of the time we’ll do video visits, but we are leaving it up to patients. So even if it’s something that’s not really serious, they’d rather be seen in person, we’ll still accommodate them in person.” [Resident 5]
“很多临床医生都有更多的视频访问,所以让他们在视频中更容易。[前台调度2]
“我认为(视频探视)使我们的工作更容易一些,因为我们有更多的选择给病人……视频访问为患者提供了更多的选择,因为有时患者不想来诊所,他们宁愿做视频访问。[…最重要的是,通过视频访问,我们可以更快地让病人进来,因为有了大量的视频访问,我们可以有更多的视频访问,让病人更快地进来,而不是亲自预约几个月。[新的病人协调员]
“对我来说,最大的不同是提供者的可用性,特别是对于住得很远的患者,因为他们能够更灵活地安排时间,然后他们可以更快地安排时间。“[居民3]
“…安排视频访问可能更容易。我觉得主治医生会比亲自去找他们快一点。[…有了这个选项,就更容易及时地安排时间了。这是我能想到的唯一好处。[居民5]
“…视频访问的缺席率要高得多……显著提高。[居民5]
“我发现视频访问更容易,因为他们更有可能跟进,因为很多病人在必须亲自来的时候都不会来。[皮肤科医生]
“…理想情况下,如果他们可以出院后进行后续预约,那实际上会更有帮助,但大多数时候,这是不可行的。“[居民3]
“我……更喜欢亲自拜访而不是视频拜访,因为你在很大程度上依赖于患者上传的照片,然后他们上传的照片必须质量好……我以前肯定被愚弄过,当我看到病人拍的照片时,我想的是一件事,而当你亲眼看到他们时,情况就大不一样了。所以我认为视频访问肯定有局限性。[居民5]
“…我们有一个非常大的老年患者群体,而老年人并不精通科技。他们是新冠肺炎期间最脆弱的人群,但这让他们很难进行视频访问。“(前台调度1)
“…有一些障碍,比如如果我们不能从病人那里得到最好的照片,或者假设他们必须做实验室。有很多非常棘手的协调。他们需要一份化验单,我们得想办法给他们。然后他们必须去实验室打电话给我们,因为我们不能打电话给实验室要结果,我们真的很依赖他们的初级保健医生,如果他们有的话。[临床医生3]
完成接受住院皮肤科会诊并出院的患者的门诊和视频门诊皮肤病学出院后随访(按患者年龄和位置),随访时间分为3个阶段:基线期、早期远程皮肤病学和持续远程皮肤病学。
随访方式 | 基线(在远程皮肤病学之前;2019年6月至9月) | 早期远程皮肤病学(2020年6月至9月) | 持续远程皮肤病学(2021年2月至5月) | ||||||||
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总到访次数N | 门诊,n (%) | 总到访次数N | 门诊,n (%) | 视频,n (%) |
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总到访次数N | 门诊,n (%) | 视频,n (%) |
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收 |
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票价 | ||||||||
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<70 | 56 | 56 (100) | 72 | 30 (42) | 42 (58) |
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71 | 36 (51) | 35 (49) |
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≥70 | 18 | 18 (100) | 29 | 9 (31) | 20 (69) |
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29 | 17 (59) | 12 (41) |
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酒精含量 |
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. 01 | ||||||||
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< 21 | 36 | 36 (100) | 47 | 19 (40) | 28 (60) |
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59 | 38 (64) | 21 (36) |
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≥21岁 | 38 | 38 (100) | 54 | 20 (37) | 34 (63) |
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41 | 15 (37) | 26日(63年) |
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一个使用卡方检验确定门诊和视频访问之间的比例差异。
b患者的邮政编码与美国加州帕洛阿尔托的主要皮肤科诊所之间的中位数距离为21英里。
临床医生表示有兴趣继续为最近出院的患者提供视频访问,这些患者的病情持续稳定,非常适合远程皮肤护理或限制无法进行临床护理(
视频访问通常被认为是理想的快速,简单的检查出院患者,因为他们最近被亲自检查,而在诊所访问被认为是更适合的情况下,皮肤检查或程序,实验室测试,或换药。不过,亦有部分居民认为视讯探访不太适合出院病人(
为了了解远程皮肤病学对护理转移的调度效率和及时性的影响,评估了每个研究周期和访问方式中从出院到初始调度、最终调度和完成门诊皮肤病学随访的天数差异(
从出院到初次安排门诊就诊的平均天数从基线的4.2 (SD 7.2)天增加到早期远程皮肤病学的8.5 (SD 10.2)天(
接受住院皮肤科会诊并出院的患者,从住院患者出院到最初安排、最终安排和完成门诊皮肤随访的天数:基线期、早期远程皮肤病学和持续远程皮肤病学。
随访方式 | 基线(在远程皮肤病学之前;2019年6月至9月) | 早期远程皮肤病学(2020年6月至9月) | 持续远程皮肤病学(2021年2月至5月) | |||||||
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在诊所 | 在诊所 |
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视频 |
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在诊所 |
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视频 |
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出院后≤90天完成随访的患者,N | 74 | 39 | N/Ab | 62 | N/A | 53 | N/A | 47 | N/A | |
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门诊随访的初始安排 | 4.2 (7.2) | 8.5 (10.2) | . 01 | 4.3 (6.8) | .89 | 3.0 (4.8) | .40 | 3.7 (10.1) | .76 |
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门诊随访的最终安排 | 9.0 (13.5) | 14.9 (17.8) | 02 | 6.4 (7.6) | 口径。 | 7.6 (11.2) | .51 | 5.7 (12.3) | 只要 |
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完成门诊随访 | 19.0 (14.8) | 25.5 (21.9) | .19 | 17.3 (15.1) | 总收入 | 19.0 (17.7) | 获得 | 18.4 (19.4) | 总收入 |
一个在广义线性回归中使用最小二乘均值确定与基线的差异,并进行多次比较调整。
bN/A:不适用。
从出院到完成随访的平均天数在不同的时间段或不同的随访方式上没有差异(
在3个时间段内,相对较少的患者错过了预定的随访(
受访者承认远程皮肤病学的好处,但表示护理协调和视频访问设置有时具有挑战性(
在评估期间经常使用远程皮肤病学;三分之二的访问是在大流行早期通过远程皮肤病学进行的,而大约一半的访问在大流行后期继续使用远程皮肤病学进行,这表明更有针对性,但仍有大量使用。远程皮肤病学的可用性增加了从住院病人过渡到门诊病人的临床随访安排能力。远程皮肤病学还提供了一种灵活的选择,提高了诊所的整体能力,同时保持了与大流行前相当的调度效率和护理及时性,即使在大流行和卫生保健系统紧张的情况下也是如此。然而,护理转移的调度效率和及时性并没有改善,这表明需要更广泛的努力来改善这些问题。受访者认为远程皮肤病学是提供无障碍护理的一种重要护理方式,特别是对于具有竞争医疗优先级和前往诊所的能力有限或可用性有限的患者,尽管承认对一些患者存在重要的后勤和技术限制。最终,受访者认为患者应该在门诊和视频就诊之间做出最终选择。
远程皮肤病学是建立诊所能力以及提高调度及时性和完成护理的重要工具[
然而,我们的研究无法发现护理及时性的改善,这可能是因为我们的患者转诊的紧迫性(从出院到随访的期望时间仅为14天),正如其他地方报道的那样[
与门诊相比,远程医疗也被证明可以促进就诊完成,减少患者取消和不来就诊[
远程皮肤学在皮肤学中非常适合并被广泛接受,即使是对高危的,最近出院的患者[
虽然视频访问是一种被广泛接受和应用的技术,但由于其局限性,一些患者、临床医生和调度人员仍然更喜欢亲自访问[
这项回顾性研究有3个主要局限性。首先,它是在一个单一的卫生保健环境中进行的。第二,现行程序术语代码(
远程医疗已成为医疗保健服务的前沿,预计将继续扩大。随着远程医疗成为一种既定的护理方式,需要对其质量、可接受性和对特定用例和患者人群的适当性进行额外评估,以确保提供适当的、高质量的护理并保持可持续性,而不会继续扩大护理获取鸿沟。远程皮肤学被认为是一种重要的工具,用于维持可访问的,灵活的,方便的护理病人过渡到门诊皮肤科护理。尽管它有缺点,包括照片质量和不同的患者技术能力,但远程皮肤病学预计将成为患者的标准选择。然而,仅靠远程皮肤病学并不能完全解决护理过渡延迟的问题;它必须与其他努力相结合,以改善患者与护理团队之间的沟通,患者获得视频技术的机会和舒适度,以及支持及时和公平地获得后续护理的工作流程。对于病人来说,护理过渡是一个脆弱的时期,他们很容易从缝隙中溜走,并且仍然是医疗保健系统的一个挑战[
与住院皮肤科相关的现行程序术语代码,用于识别有住院皮肤科会诊和可能需要门诊皮肤科随访护理的患者。
作者感谢Melissa Dymock, MBA,以前是斯坦福医疗保健的,她在设计和执行电子健康记录数据提取和设计仪表板方面所做的努力,以支持临床团队跟踪患者护理过渡。该项目由斯坦福医疗保健支持,作为改进能力发展计划的一部分。资助者没有直接参与研究设计、数据收集、数据分析、手稿准备和发表决定。
在合理的要求下,可以从通讯作者处获得支持这些发现的数据。
SMRK和easg参与了概念设计、数据收集和分析、手稿起草和重大修订。MW为概念设计和主要修改做出了贡献。MAA为实现、设计和概念以及修订做出了贡献。DWG参与了数据收集和分析、手稿起草和修订。AA为数据收集、分析和修订做出了贡献。CGB-J对概念设计和修订做出了贡献。BYK、AC和JMK为实现、概念设计和修订做出了贡献。GEB参与了数据收集和修订工作。JGS和SMA为概念设计和修订做出了贡献。
没有宣布。