基于互联网的多种健康风险行为干预的长期有效性:系统回顾和稳健方差估计元分析

简介

吸烟、营养不良、酗酒和缺乏运动(SNAP)是心脏病、中风、癌症和糖尿病等慢性疾病的可改变风险因素[1］．与没有SNAP行为的人相比，有所有4种SNAP行为的人死亡风险增加，相当于14岁的年龄[2］．有证据表明，SNAP行为倾向于集中在一起[3.-5]，这表明采取整体干预方法来集体改变多种健康行为，而不是单独改变单一行为可能是有益的。多种健康行为干预措施依次或同时针对2种或2种以上的健康行为[6］．改善多种健康行为的优势包括最大限度地提高健康效益[7]，更大幅度地降低医疗费用[8]，成功地改变一种行为可能会增加改变其他健康行为的信心或动机[7，9］．

互联网在全球范围内均可访问，是针对多种健康行为提供干预措施的可持续模式[10］．全球有超过40亿互联网用户[10];因此，基于互联网的干预有可能覆盖大量人群。基于互联网的干预措施的其他优点包括用户可以随时获取信息[11，12]以及低成本的资讯传送方式[11，12]并考虑到隐私、机密性[11]，以及长期使用[12，13］．基于互联网的干预可能是互动的[11-13]，并结合行为改变技术，如个性化定制信息[11，13]、目标设定[12-14]，自我监控[12-14]、个性化、规范性的反馈[11，12，14]，以及进度追踪[12，13］．基于互联网的干预措施还可以通过改善获得服务的机会来减少健康不平等现象，例如，生活在农村和偏远地区或有严重流动性问题的个人[13，15］．

现有的系统综述检查了行为干预对多种健康风险行为的有效性[16，17］．一项对多种健康风险行为的非药物干预的系统综述发现，水果和蔬菜摄入量、体力活动、减少脂肪摄入和减少吸烟均有适度改善[16］．此外，另一项系统综述研究了应用程序对儿童、青少年和成人的功效，报告称，41%的多种健康行为干预在组间表现出明显的行为改善[17］．然而，只有2项系统综述专门研究了基于互联网的干预对成年人群中2种或2种以上SNAP行为的有效性[18，19］．Norman等人的评论[18]侧重于营养和体育活动干预，而不是烟草使用和酒精摄入。在针对多种行为的17项研究中，6项研究支持基于互联网的干预以增加身体活动，6项研究支持基于互联网的干预以改变营养行为[18］．然而，这项系统综述并不局限于成人人群，儿童和青少年的研究结果也被纳入研究结果的综合[18］．此外，短期随访评估包含在这项系统综述中，许多研究没有报告基于互联网的干预对营养和身体活动的长期影响[18］．在第二次系统综述中，Oosterveen和同事[19]研究了基于互联网的干预措施对所有SNAP行为组合的有效性，但只包括18岁至35岁的年轻人。该系统综述仅确定了2项针对年轻人营养和身体活动行为的研究，其中包括长期随访(即6个月或更长时间)[19］．据我们所知，目前还没有系统综述对18岁或以上成年人SNAP行为的任何组合或全部互联网干预的长期有效性进行了研究。因此，需要对证据进行进一步的批判性审查，以了解基于互联网的干预是否能长期有效地改善多种SNAP行为。

本系统综述旨在与对照条件相比，研究基于互联网的干预措施对多种SNAP健康风险行为的长期有效性。

方法

搜寻策略及选择准则

检索了电子数据库Medline、PsycINFO、Embase、CINAHL和Scopus，检索了2019年11月18日发表的描述基于互联网的干预对2种或2种以上SNAP行为有效性的研究。使用了以下关键词组合:(多种健康行为*或多种行为*或多种风险*或多种健康*或吸烟*或烟草或酒精或饮食*或营养或运动或体育活动或水果*或蔬菜*)和(互联网或网络*或在线或在线)和(试验*或随机对照试验*或随机对照试验*)。还检查了检索到的文章的参考书目，以确定任何其他符合条件的出版物。

纳入标准为研究(1)报告的随机对照试验(rct)或基于互联网的干预≥2个SNAP行为作为唯一干预或书面材料的辅助，(2)年龄为18岁或以上的成年人，(3)报告的结果≥2个SNAP行为在招募后至少6个月，(4)无干预对照组或对照组收到的信息要么是硬拷贝，要么是通过网站获得的与SNAP无关的信息;(5)来自同行评审期刊的英文信息。

如果出版物没有报告RCT或聚类RCT的结果(例如，系统评价、评论)，则被排除在外;(2)他们只检查了1种SNAP健康行为;(3)他们只包括特殊人群，如慢性疾病患者(如癌症、糖尿病)或孕妇(选择这一标准是因为与非慢性疾病患者相比，慢性疾病患者改变行为的动机和能力可能不同，这与另一项系统综述中设置的标准一致，该系统综述检查了多种健康风险行为[16]);(4)调查对象为18岁以下人群;(5)结局指标与SNAP(如血压)无关;(6)基于互联网的干预是包括其他支持模式(例如，面对面，电话)在内的多成分方法的一部分;(7)没有对照组，而是与其他干预措施(如面对面支持)进行比较;(8)在招募后6个月前测量SNAP结果。

选择符合条件的研究

本系统评价是根据PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南进行的[20.］．将每个电子数据库中识别的所有记录导入Endnote，并删除重复的记录。每篇文献的标题、摘要和全文由2名审稿人(LW和FT或AM或EB)独立筛选，一式两份，以确定是否符合资格标准。当无法从标题和摘要筛选中确定是否合格时，检索全文文章。

研究与样本特征

数据由2位作者(AM和AH或LW)从纳入的研究中独立提取。第三位作者(FT)解决了数据提取中的任何不一致。从符合条件的出版物中提取的研究和样本特征包括作者和出版年份、国家、数据收集年份、环境、样本特征(例如，平均年龄、性别、教育程度、就业状况)、招聘方法、资格标准、治疗条件(仅限相关部门;即，基于互联网的干预和控制组)，接受的基于互联网的干预(例如，持续时间，模块数量)，随访时的保留率，SNAP措施，6个月或以后随访时的SNAP结果，以及成本。

每项健康行为提取的结果是(1)吸烟(例如，当前吸烟、点流行戒断或长期戒断)、(2)营养(例如，每天吃水果和蔬菜的次数、饮食评分)、(3)饮酒(例如，每天喝酒精饮料的次数)和(4)体育活动(例如，中等至剧烈的体育活动，每周任务[MET]分钟的代谢当量)的任何测量。

方法学质量评估

由有效公共卫生实践项目开发的定量研究质量评估工具被用于评估方法学质量[21］．选择这个工具是因为它证明了内容效度、结构效度和测试重测信度[22]且已被证明比Cochrane协作偏倚风险工具具有更高的评分间可靠性[23］．定量研究质量评估工具允许对随机试验的6个组成部分进行评级:(1)选择偏倚，(2)研究设计，(3)混杂因素，(4)盲法，(5)数据收集方法，(6)退出和退出。每项研究的每个组成部分都被评为“强”、“中等”或“弱”。然后为每项研究分配一个整体的全球评级，将研究分为“强”(无弱评级)、“中等”(1个弱评级)或“弱”(2个或2个以上弱评级)。定量研究质量评估工具词典用于对6个组成部分中的每一个进行判断[24］．

纳入研究的方法学质量由2位作者(FT和AM)评定。这些作者之间讨论任何分歧，直到达成一致意见。在对数据收集方法进行评级时，需要证明对“所有”SNAP结果的测量是有效和可靠的，才能将数据收集方法评级为强。例如，如果通过生化验证来测量戒烟，通过计步器来评估身体活动，则数据收集方法被认为是强有力的。然而，如果通过自我报告的方法来测量戒烟，而没有关于其心理测量特性的信息，并且使用计步器来评估身体活动，则数据收集方法被评为弱，因为“所有”SNAP测量都没有显示出可靠和有效。

稳健方差估计元分析

采用R包进行稳健方差估计元分析robumeta．所有SNAP行为都进行了编码，因此它们的方向是一致的，得分越高，健康风险结果越差。如果一项研究测量了多个时间点(如6个月和12个月)的结果，则将长期随访的数据纳入荟萃分析。每项研究的SNAP结果都转换为Cohen d(标准化平均差异[SMDs])和相应的方差[25］．然后使用R包对smd(和方差)进行稳健方差估计元分析robumeta．假设一个共同的研究内相关性(rho)为0.8，并进行敏感性分析以确定结果对这一假设的敏感性(通过观察不同rho等于0、0.2、0.4、0.6或1.0的结果)。异质性采用I²统计(26］．

结果

搜索结果

列出了研究选择过程的PRISMA流程图图1．从电子数据库搜索中，共确定了34,673条记录。在删除重复记录后，16,420条记录的标题和/或摘要被筛选，16,341条记录不符合纳入标准。其余79篇文章的全文被检索以进一步回顾，68篇文章因以下原因被排除:多成分干预(n=29)，不是随机对照试验(n=19)，没有测量2个或2个以上的SNAP行为(n=7)，随访时间少于6个月(n=6)，不包括无干预或自助对照组(n=4)，没有基于互联网的干预(n=2)，以及慢性疾病人群(n=1)。有11项研究符合本综述的纳入标准。

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基于互联网的多种健康风险行为干预特征研究

关于营养和身体活动的研究

如多媒体附件1， 7项研究检验了基于互联网的营养和身体活动干预的有效性[27-33];在美国进行了5项研究[27，29，30.，32，33]，各有一项研究在英国进行[31]及澳洲[28］．在3项研究中，研究对象来自社区[28，32，33]，取自2项研究中的医疗保健环境[27，31]，以及来自两所大学的研究[29，30.］．在6项研究中，参与者是通过各种广告(如网站、电子邮件、报纸、传单、海报、广播)招募的[27，28，30.-33]，而两项研究使用了大学的注册表[29，30.］．样本量从121 [27]至1071 [33］．两项研究只包括男性[28，32]，其中一项研究只包括女性[27］．在其余研究中，女性的比例由56.3%(268/476)至77%(171/221)不等[29-31，33］．

干预措施包括基于网络的学习活动、模块或教程[27，30.，32，33];自我监控(28，32];教育资料[28，29，31];社会支持[28];量身定制的资料[27，30.-33];反馈(32];以及目标设定[32，34］．参与基于互联网的干预的持续时间为2次[29]至12个月的试用期[31］．营养和体力活动在6项研究中通过自我报告测量[27-32]，而一项研究使用自我报告的营养测量方法和身体活动计步器[33］．4项研究在6个月时评估了营养和体力活动(保留率范围为291/441,66.0%至105/121,86.8% [27，29，31，32])， 1项研究共7个月(留存率:950/1071,88.7% [33])， 1项研究共9个月(留存率:148/317,46.7% [28])，两项研究共进行12个月(留存率:131/221,59.3%及309/441,70.1% [31，32])， 1项研究中15个月(留存率:1126/1689,66.7% [30.])， 1项研究为16个月(保留率:935/1071,87.3% [33])。

研究调查了吸烟、营养和体育活动

多媒体附件2描述了美国一项研究的研究特点，该研究考察了基于互联网的干预对吸烟、营养和体育活动的有效性[34］．本研究招募了423名大学工作人员(女性:347/423,82%;平均年龄51岁)通过员工名单公告、定向电子邮件、活动招聘表和传单[34］．RealAge互联网程序生成个人风险概况，并允许用户选择要改变的行为，并制定计划以实现行为目标[34］．自我报告方法评估了随访6个月(保留率:360/ 423,85.1%)和12个月(保留率:367/ 423,86.8%)时的戒烟、营养和体育活动[34］．

研究调查了吸烟、营养、酒精和体育活动

如上所述多媒体， 3项研究评估了基于互联网的吸烟、营养、酒精和体育活动干预的有效性[35-37］．所有研究均在英国进行[35-37];两项研究在大学进行[35，36]，并在社区进行了一项研究[37］．在两项研究中，通过电子邮件邀请招收即将入学的本科生[35，36]，而网上及平面广告则用来招募社区研究的参与者[37］．在这3项研究中，样本量从100 [37]至2621 [35］．在所有研究中，大多数参与者为女性(范围:1447/2614,55.4%至82/ 100,82% [35-37])，平均年龄介乎18.8岁[35]至39岁[37］．U@Uni [36]及U@Uni:LifeGuide [35基于互联网的干预措施包括一个包含自我肯定操作的个人资料页面，针对每个SNAP行为的基于理论的信息，以及形成实施意图的计划。HealthyValues健康饮食计划以动机、意志和维持为目标，包括24周的每周任务[37］．所有研究都在6个月的随访中通过自我报告测量SNAP结果[35-37］．6个月的保留率为41.2% (1079/2621)[35]， 63.2% (913/1445) [36]，以及95% (95/100)[37),分别。

基于互联网的SNAP风险行为干预的长期有效性

稳健方差估计元分析发现，与对照组相比，基于互联网的干预在长期内实现了所有SNAP行为的总体显著改善(SMD -0.12[改善，得分越高=健康风险结果越差]，95% CI -0.19至-0.05;我²= 1.5%,P= . 01) (27，29，30.，32，34-37］．异质性较低(I²=1.5%)， tau平方(研究间方差引起的变异程度)较低，<0.001。敏感性分析表明，模型结果在不同的研究内相关性(rho)值之间变化不大。

方法学质量评估

表1提供6个组成部分的方法学质量评级，以及通过定量研究质量评估工具评估的全球评级[21］．就选择偏倚而言，所有研究都被评为“弱”，因为其中9项研究招募了对广告或注册表做出反应的志愿者[27-34，37还有两项研究向所有即将入学的本科生发送了电子邮件，但只招募了不到一半的人。35，36］．所有纳入的研究均为随机对照试验或聚类随机对照试验，并在研究设计方面被评为“强”[27-37］．关于混杂因素，8项研究被评为“强”，因为在基线时组间无差异[31，32，34，35，37]或在分析过程中对基线特征进行了调整[27，29，36]，而有一项研究被评为“中等”，因为分层试图平衡各组的基线特征[33]， 2项研究被评为“弱”，因为在分析组间差异的基线特征时没有进行调整[28，30.］．对于盲法，9项研究被评为“弱”，因为评估员和参与者没有盲法[28，31，34]或者没有关于盲法的信息[27，29，30.，33，35，36]，而两项研究被评为“中度”，因为只有评估者对病情一无所知[32，37］．在数据收集方法方面，有8项研究被评为“弱”，因为所有相关的SNAP测量都没有显示出有效或可靠(无论是通过使用客观测量方法，还是通过自我报告测量方法的可接受心理测量特性的证明)[27，30.，31，33-37]，而3项研究被归类为“强”，因为所有使用的SNAP措施都是有效和可靠的[28，29，32］．在退出和退出方面，4项研究被评为“强”，保留率≥80% (105/121;935/1071;367/423;(95/100)27，33，34，37];4项研究被评为“中度”，保留率在60%至79%之间(422/606;1126/1689;309/441;(913/1445)29，30.，32，36];3项研究被评为“弱”，保留率<60% (148/317;131/221;(1079/2621)28，31，35］．在全球评级方面，有一项研究被评为“中等”[32]，其余10项研究被评为“弱”[27-31，33-37］．

讨论

主要研究结果

这是第一个系统综述，研究了基于互联网的干预措施对18岁或以上成年人SNAP行为的长期有效性。本系统综述侧重于基于互联网的干预措施，以增加纳入研究的同质性。这与其他专注于特定数字技术的系统评论类似[38，39］．然而，更广泛地说，数字技术还包括短信、电子邮件、移动应用程序、视频会议[40]，以及即时反馈干预[41］．本系统综述中包括的研究最常检查两种SNAP行为的有效性，即营养和体育活动[27-33］．只有3项研究检验了基于互联网的干预对所有4种SNAP行为的有效性[35-37]，而一项研究测量了对3种行为(即吸烟、营养、体育活动)的影响[34］．

稳健方差估计元分析结果报告，基于互联网的干预在长期内实现了所有SNAP行为的整体显著改善。这表明，基于互联网的干预措施，通过解决多种SNAP行为，采用整体方法来改变行为，共同改善这些行为，从而可能导致更好的健康结果和降低医疗成本。鉴于此前没有系统综述研究基于互联网的干预措施对多种SNAP行为的长期有效性，也没有提供所有SNAP行为的总体效应大小，我们无法将我们的发现与以往的综述进行比较。为了推动这一领域的发展，需要进一步研究基于互联网的干预对多种SNAP行为的长期有效性。

本系统综述中的研究招募了来自不同环境的参与者，包括大学[29，30.，34-36]，社区[28，32，33，37]，以及医疗保健[27，31］．在大学进行的5项研究中，只有1项研究报告了对营养和体力活动的显著治疗效果[30.]，而另一项研究发现，干预措施减少了目前的吸烟量，但对营养、酒精和体育活动没有影响[36］．在社区开展的4项研究中，2项研究报告了基于互联网的干预对营养和一些体育活动结果的显著治疗效果[32]或对某些营养结果的影响，但对体育活动没有影响[33］．从卫生保健机构招募参与者的试验发现，基于互联网的干预与对照条件之间没有显著差异[27，31］．需要在各种环境中进行更多的研究，以扩大证据基础，检查基于互联网的干预措施对2种或2种以上SNAP行为组合的长期有效性。

在方法学质量方面，11项研究中有10项的全球评级为“弱”[27-31，33-37]，只有一项研究被评为“中度”[32］．对于选择偏差、盲法和数据收集方法，尤其需要改进方法学的严谨性。可以通过使用旨在招募具有代表性的样本的招募方法(例如，随机选择潜在参与者)来减少选择偏差，而可以通过对所有被评估的SNAP行为进行客观测量(例如，身体活动的计步器，戒烟的生化验证)来改进数据收集方法。考虑到行为干预的性质，盲目干预往往很困难;然而，未来的研究应该尝试在可能的情况下盲化评估者和参与者。

限制

这种系统的回顾有一些局限性。首先，尽管我们能够将研究集中起来，进行稳健的方差估计元分析，以检验基于互联网的干预措施对所有SNAP行为的长期有效性，但由于本系统综述中的研究数量相对较少，不可能对潜在的调节因子(如国家)进行额外的分析。其次，方法学质量评估是基于文章中包含的信息，这些文章中缺少细节可能会对评级产生影响。最后，所有研究都是在高收入国家进行的，这可能限制了本系统综述结果对低收入和中等收入国家的概括性。除了扩大本综述中包括的环境和人群的研究外，未来的研究还应评估基于互联网的干预措施对其他人群(如文化和语言多样化的群体，土著)、环境(如职业教育环境，农村和偏远地区)和国家(如低收入和中等收入国家)的多种SNAP行为的长期有效性，以加强证据基础，提高研究结果的普遍性。

结论

研究发现，从长期来看，基于互联网的干预措施对所有SNAP行为产生了全面的显著改善。鉴于基于互联网的干预措施对所有SNAP行为的长期有效性的有希望的研究结果，这种干预措施可以最大限度地改善健康和预防慢性疾病。