患者对初级保健中心理健康专家视频会诊的看法:预期收益和障碍的定性预实施研究

简介

初级保健精神卫生

在大多数国家，精神卫生状况(如抑郁和焦虑)的患病率仍然很高，全球精神疾病负担占残疾寿命年的32.4%和残疾调整生命年的13.0%。然而，获得心理健康专家的机会是不稳定的，特别是在偏远和农村地区[1，2］．患有精神卫生疾病的患者难以获得有限的心理社会服务，只能在初级保健环境中接受治疗，这种环境被称为“事实上的精神卫生保健门诊系统”[3.]美国及其他国家[3.，4］．为了解决这一护理差距，临床医生、研究人员和政策制定者提出了创新的基于技术的护理模式[6-8］．具体而言，初步护理诊所的病人与精神健康专科医生已建议使用视像会议进行远程会诊[9-11］．鉴于基层医疗医生在管理精神健康状况方面的决定性作用，以及大多数病人在基层医疗接受治疗，有人建议在基层医疗服务中直接嵌入精神健康专家视像会诊[6-8，12-14］．在这方面，几项全面的研究显示，相当有力的证据表明，互动视频会诊是将初级保健实践中的患者与专家联系起来的有效手段[6，7，15-18］．因此，建立一个健全的治疗联盟通常被认为是远程精神病学的关键驱动力，对包括护士在内的精神卫生工作人员来说是最重要的[19-22］．然而，对于初级保健中心理健康专家视频会诊的好处和障碍，患者的观点知之甚少。

提供项目:通过视频咨询促进初级保健医生和精神卫生保健提供者之间的跨部门合作

这项研究是通过视频会诊促进初级保健医生和精神卫生保健提供者之间跨部门合作的大型实施项目的第一个(实施前)阶段(改善初级保健和心理社会护理之间的跨部门合作:视频会诊的实施研究[提供]][23])。虽然我们已经报告了其他地方初级保健医生实施前阶段的结果[24]，在本文中，我们提出了如何从患者的角度优化定制基于视频的综合心理健康护理模型的研究结果。“提供”服务交付模式遵循综合护理方法，该方法将初级护理团队和专家虚拟地组合在一起，由Hilty及其同事提出[7，25］．利用远程的专业知识，位于他们的办公室或私人诊所(或家中合适的指定房间)的专家为初级保健实践中表现出抑郁或焦虑或两者兼有的患者提供高质量的视频咨询。干预本身在其他地方有详细描述[26］．最近，提供服务交付模式已应用于可行性研究(德国临床试验注册，注册号为。DRKS00015812)。

从病人的角度看心理健康视频会诊

视频会议在二级精神卫生保健方面的有效性有很好的证据[7，10，27-29]和初级护理[15，30.］．然而，就应用于实施科学的关键成果而言[31]，从实际利益相关方的角度研究在初级保健服务中推广心理健康专家视频会诊的适用性和先决条件的研究很少。事实上，有人认为有必要在尽可能早的阶段让潜在用户和目标群体参与，以促进采用和接受新的服务提供模式[32］．从患者角度来看，少数研究主要评估患者对心理健康服务视频会诊的满意度[33-36］．然而，只有两项定性研究调查了患者对嵌入初级保健服务的心理健康专家视频会诊的看法[37，38］．首先，辛普森[37]关注的是患者在1年的视频会诊治疗后的满意度。第二，Swinton和同事[38]通过调查患者和治疗师之间以及治疗师和初级保健医生之间的联盟方面，探讨了实施心理健康专家视频咨询之前的可接受性。总而言之，虽然关于初级保健中患者对精神卫生专家视频会诊的看法的研究主要集中在患者对此类服务的接受程度和满意度上，但这些研究并没有提供关于患者为什么要进行视频会诊、他们经历了什么样的障碍以及患者是否对从事此类会诊的治疗师有特定的期望等信息。

基本原理及目标

这项探索性质的研究的目的是采取患者的观点和调查(1)预期的好处和(2)实施嵌入初级保健服务的心理健康专家视频咨询的障碍和(3)通过视频咨询与治疗师互动的先决条件。具体而言，在考虑预期的障碍和好处时，我们关注拟议的心理健康专家视频咨询模式的有形方面(例如，到初级保健实践的旅程或处理技术设备)和更一般的方面(例如，对心理健康服务可用性的影响)。治疗关系是心理卫生保健治疗结果的主要预测因素[39，我们还调查了在这种情况下患者和治疗师之间互动的先决条件。我们的研究结果为未来大规模实施实用和可持续的心理健康专家视频咨询提供了深入的信息，这些视频咨询是为参加初级保健实践的患者的需求量身定制的。

方法

研究设计和概念框架

在一项自然主义的实施前定性探索性研究中，我们进行了一次性的半结构化电话访谈，以评估患者对在初级保健中实施心理健康专家视频会诊的看法。在设计研究、分析数据和解释结果时，我们采取了批判现实主义的立场。40］．随后，我们应用主题分析来确定心理健康专家视频会诊的预期益处和障碍的共同含义，以及通过视频会诊与治疗师互动的先决条件[41］．在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构或国家研究委员会的道德标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或可比的道德标准。这项研究得到了海德堡大学医学院伦理委员会的批准。S-197/2017)，并在德国临床试验注册(注册号:S-197/2017)进行预注册。DRKS00012487)。

参与者及招聘

我们采用有目的的策略进行分层抽样。考虑到我们所拥有的资源，我们将性别和年龄作为样本分层的基础。具体而言，考虑到精神卫生保健患者群体的性别分布，我们的目标是招募女性与男性的比例为2:1。为确保长者有适当的代表性，我们的招聘目标是18至49岁的人士与50岁或以上人士的比例为1:1。我们连续招募了德国海德堡各初级保健诊所和海德堡大学医院心身门诊的患者，并要求他们参与研究。我们在病人预定的会诊之前或之后亲自与他们接触。纳入标准为年龄18岁或以上、德语熟练程度和知情同意参与研究。排除标准为德语水平差，缺乏知情同意，以及无法回答访谈问题。我们为每次面试提供30欧元(约35美元)的非公开个人货币补偿。

数据收集

为了系统地捕捉参与者的描述，我们设计了一个半结构化的问题访谈指南(多媒体附件1)，在前3次面试后进行审查。由于访谈指南被证明是连贯和全面的，所以没有做任何修改。在2018年3月和4月期间，访谈由第二作者(MH，一名专注于初级保健视频咨询的博士生，社会学硕士学位，定性研究专业知识)进行，他在研究之前与任何参与者没有联系或关系。在研究入组前，我们获得了所有参与者的书面知情同意，并保证访谈期间没有非参与者。所有采访都有录音。在访谈中，我们首先询问了参与者在医疗保健系统方面的经验，特别是关于寻求心理健康问题的帮助。其次，我们口头描述了心理健康专家视频会诊模式，包括患者将被安置在初级保健诊所，而心理健康专家将在她或他的办公室或私人诊所或家中合适的指定房间进行会诊(多媒体附件2)．第三，我们讨论了通过视频咨询与治疗师互动的好处、障碍和先决条件。第四，我们收集了参与者的社会人口学数据，并补充了访谈期间制作的现场笔记。在访谈之间，MH与第一作者(CB, MD，心身医学住院医生)和最后作者(MWH, MD，内科专家和临床心理学硕士学位)讨论了抽样和数据收集的进展，例如，关于样本组成和数据饱和度的水平。我们没有重复任何采访。

数据分析

录音由专业的转录服务(荷兰鹿特丹的Transkripto)逐字转录后，我们对数据进行了匿名化处理。我们没有把会议记录还给与会者征求意见。两名编码员(CB和MH)独立对MAXQDA 12 (VERBI GmbH)的3个个别访谈进行了计算机辅助专题分析。在这一阶段，编码员通过改写、概括和抽象原始数据，遵循归纳(自底向上)方法开发了代码系统[41］．随后，我们应用该编码系统自上而下地分析了其余9份转录本。为了确保所有关键方面都得到了体现，我们讨论了新衍生的主题，并在必要时修改了代码。当分析的数据没有提供任何新的主题或主题的意义时，即归纳开发的主题代表并覆盖了所有数据时，主题饱和[42］．两位编码员比较了他们的分析，并在最终的代码系统中解决了分歧。多媒体总结主要主题，包括定义和支持引用。我们遵循定性研究报告综合准则(COREQ)和定性研究结果报告指南[43］．本文所有材料由CB和MWH从德语翻译成英语。

成员检查

为支持我们的分析和检讨数据饱和的可信度，我们与参与者进行了成员核对[44］．为此，参与者收到了一份匿名的访谈结果的书面摘要，并评估这些结果在多大程度上反映了他们的陈述。我们通过电话联系了所有参与者，以获得他们对总结的反馈，我们后来在讨论结果时考虑了这些反馈。

结果

样本

我们接触了37人(34人来自门诊，3人来自初级保健实践)，他们最初对安排单独的电话采访感兴趣。我们无法通过指定的电话号码或电子邮件地址联系到6名患者。共有18名患者在收到进一步的研究细节后拒绝接受采访，最常见的原因是缺乏兴趣(n=9)和缺乏时间(n=6)。总之，我们对13名同意参与研究的参与者进行了个人电话采访(范围29-66分钟，平均38分钟)。

表1［45]列出了13名研究对象的社会人口学特征。表2描述了样本按性别和年龄分层的交叉表格。

主题及副主题

我们确定了3个主要主题和10个子主题。在关键主题中，我们将结果按照相应的子主题进行分层。在下面的结果介绍中，我们首先描述了参与者从将心理健康专家视频咨询整合到初级保健服务中的预期益处。其次，我们讨论了参与者预期的障碍。第三，我们更详细地讨论了通过心理健康专家视频咨询与提供者互动的相关先决条件。最后，我们回顾了我们的发现，考虑到成员检查结果。

参加者预期的利益

与会者确定了2个具体领域的几个好处:在获得精神卫生专家护理方面(更短的等待时间:11/ 13,85%;寻求专业精神卫生保健的门槛较低:6/ 13,46%;旅行距离较短:3/ 13,23%);在初级保健环境中(熟悉的旅行方式、场所和员工:5/ 13,38%)。以下是这些好处和相应的报价。

缩短轮候时间

由于转诊初级保健医生的协调作用，参与者(11/ 13,85%)期望更快速地获得心理健康状况的专科护理。他们还设想了一个更加无缝的治疗轨迹，特别是初级保健医生和精神卫生专家将更加密切地相互合作。此外，由于等待时间缩短，患者预期的治疗结果比目前的做法更好:

他们(心理健康专家视频咨询)将节省时间并提供即时援助。如果你受到了影响，患上了抑郁症，你不知道该怎么办，他们给你一张治疗师的名单，你打电话却没有得到任何回答，抑郁症就会变得更严重。所以，这个解决方案(心理健康专家视频咨询)是现象级的，在我看来……所以，你去看你的初级保健医生，至少很快就会有人给你指路。
[参与者11，女性，50多岁]

更短的旅行距离

一些参与者(3/ 13,23%)预计更短的旅行距离是改善专家精神卫生保健的另一个方面。他们认为，病人可以节省额外的时间和精力，因为在大多数情况下，初级医疗实践将在他们的家乡或附近。因此，长途旅行或额外开车去一个在大城市开业的心理健康专家那里是不必要的:

是的，正如前面提到的，你在一个熟悉的环境中，你知道如何到达那里。在紧急情况下，你可以由人带你去，因为对我们(在农村)来说，这比开车进城或由人带你去要容易得多。
[参与者08，女性，30多岁]

寻求专业精神卫生保健的较低门槛

除了上述提高心理健康专家护理可及性的更切实的好处外，一些参与者(6/ 13,46%)描述了该模型的心理影响:

我认为很多人都能从这个(心理健康专家视频咨询)中受益。如上所述，心理健康问题正在稳步增加。也许对一些人来说，4、5次咨询已经足够了……也许那些不愿意开始真正治疗的人会利用它……我认为对这些人来说，这将会有所帮助。
[参与者06，女性，30多岁]

与会者强调，精神卫生专家视频会诊可以降低获得精神卫生保健的门槛，因此有助于克服寻求专业心理社会支持的耻辱，这些人(1)精神健康状况较轻，(2)没有心理社会护理经验，(3)不愿参加精神卫生专家的面对面会诊。

熟悉初级护理环境

一些参与者(5/ 13,38%)认为所提出的模式将利用初级保健环境的熟悉程度。在进行心理健康专家咨询时，患者已经知道诊所的工作人员、诊所的场所和前往诊所的交通方式:

事实上，心理健康专家视频会诊发生在初级保健实践中，我认为，这对病人来说是一个熟悉的环境。因此，一个人已经知道去那里的路;你知道里面是什么样子的。对一些人来说，去一个不熟悉的地方可能是一个障碍。在这里(当进行心理健康专家视频咨询时)，你已经认识了医生;您已经认识这位医疗助理很长时间了。
[参与者08，女性，30多岁]

初级保健实践的工作人员可以鼓励患者参与视频会诊，并协助患者使用视频会议平台。参与者认为初级保健医生在模型中的参与是至关重要的，因为参与者指定他或她在以下方面发挥关键作用:(1)管理他们的健康问题(例如，详细了解患者及其病史和社会环境)和(2)将他们介绍给医学专家。

预期的障碍

尽管参与者对视频咨询总体上持积极态度，但他们也预期到了障碍，其中一些障碍与拟议的模式本身有关(缺乏面对面接触:13/13,100%;技术挑战，如不稳定的互联网连接:12/ 13,92%;组织方面的挑战:3/ 13,23%)，而其他障碍与接受心理社会服务有关，如寻求精神卫生保健的耻辱(7/ 13,54%)。

缺乏面对面的交流

所有参与者(13/13,100%)提到缺乏与心理健康专家面对面接触是一个主要问题。参与者认为“对着屏幕说话”既没有人情味又不舒服，尤其是在讨论敏感问题时:

它(治疗)经常变得很痛苦，不是吗?因此，抑郁伴随着情绪。当我们坐在电脑前时，我们如何处理情绪?
[参与者11，女性，50多岁]

身体接触是不可能的，比如心理健康专家给病人递手帕。根据他们自己使用Skype、FaceTime等的个人经历，一些参与者认为，即使面部表情和手势显而易见，心理健康专家也会遗漏身体语言的几个方面:

嗯，我自己在与熟悉的人进行Skype通话时就有过这种经历。尽管你和熟悉的人说话，感觉还是不一样。你和这个人之间的距离不同于个人的相遇。此外，整个手势和身体感知——你如何提出问题等等——一个人如何表达自己?面部表情和其他东西不会在这样的Skype通话中传达。
[参与者07，男性，50多岁]

虽然参与者重视使用心理健康专家视频会诊作为与心理健康专家的初步会诊或处理紧急情况的可能性，但一些参与者(5/ 13,39%)显然会坚持在某个时候与专家进行定期面对面的会诊:

让我说，对于紧急情况，初次接触，或协调步骤，明确下一步该做什么，这个(心理健康专家视频咨询)是可以的，但在某些时候，我必须亲自与医生交谈。
[参与者11，女性，50多岁]

技术挑战

几乎所有与会者(12/ 13,92%)都提到了开展精神卫生专家视频会诊所使用的具体技术面临的若干挑战。有些嘉宾提出技术上的限制，例如互联网连接不稳定、办公室的技术功能不足、资料保护不可靠，或对仍不熟悉使用电脑和视像会议的潜在用户(所谓的“数码移民”，即在数码技术广泛采用之前出生的人[46):

在技术方面，像Skype和视频通话这样的技术还没有真正普及到老年人。此外，对于老年人来说，对着屏幕说话可能只是一种奇怪的感觉。我认为，对于年轻人来说，这根本不是问题。
[参与者08，女性，30多岁]

组织的挑战

一些与会者(3/ 13,23%)还表示担心，实施心理健康专家视频会诊将需要时间和空间资源，因此对初级保健实践的工作流程产生深刻影响。然而，对组织挑战的描述相当笼统:

我有我的怀疑，因为我相信初级保健医生是最大的问题。他们需要时间。他们需要额外的房间。他们必须处理好这整件事。这是医生必须处理的额外任务。
[参与者02，女性，60多岁]

寻求精神卫生保健的耻辱

一些参与者(7/ 13,54%)考虑到，独立于对技术的接受，由于人们对精神卫生保健本身的消极立场，他们可能不会参加精神卫生专家的视频咨询。与会者阐述说，个人偏好和社会对精神健康状况和心理社会支助的看法可能妨碍对模式的接受:

在我看来，这[拒绝精神卫生保健]不一定与视频咨询有关。我认为这是对精神卫生保健的普遍立场。
[参与者13，女性，40多岁]

除了将心理健康专家视频会诊纳入初级保健的好处和障碍之外，与会者还阐述了在心理健康专家视频会诊的背景下建立治疗关系的先决条件。我们将在下一小节中讨论这方面的问题。

视频会诊与医师互动的前提条件

值得注意的是，参与者在视频咨询中与心理健康专家互动的先决条件似乎与面对面接触的条件没有太大区别。事实上，没有一个参与者将心理健康专家的先决条件与心理健康专家视频会诊模式的设置联系起来，即通过视频会议与心理健康专家交谈。相比之下，所有参与者(13/ 13,100%)强调了与治疗环境无关的一般治疗关系:

医生应该有能力、有魅力、敏感。他应该让我觉得我很重要，有人在听我说话。他应该知道他在说什么，并给我一种我被照顾的感觉。信任非常重要。我需要相互信任。如果我不信任医生，我就不去看他。
[参与者07，男性，50多岁]

参与者反复提到同理心、被认真对待和被欣赏是与心理健康专家建立信任关系的必要先决条件。两名受访者希望能够选择一名女性或男性心理健康专家。总而言之，参与者最关心的是与心理健康专家相处时感到舒适，并能够建立良好的关系。

成员检查

在13位受访者中，有7位(54%)同意参与会员审核。在这7位参与者中，有6位确认他们在访谈中表达的个人立场在最终的结果巩固中得到了充分反映。自初次访谈以来，一名参与者对心理健康专家视频会诊模式产生了更负面的看法。他已经开始考虑在熟悉的初级保健环境中进行视频咨询的隐私问题(例如，担心医疗助理可能会违反机密)。

讨论

主要研究结果

我们调查了患者在以办公室为基础的初级保健中对心理健康专家视频咨询的看法，包括有形和更一般的因素。总而言之，参与者积极看待心理健康专家视频会诊模式，并预期了几个相当严格定义的好处:(1)通过更短的等待时间、更短的旅行距离和更低的寻求专家心理健康护理的门槛来改善心理健康专家护理的可及性;(2)初级保健办公室熟悉的环境，熟悉的执业人员，以及熟悉的旅行方式和场所。值得注意的是，所有这些好处都与心理健康专家视频咨询模式的具体特征有关:将心理健康专家视频咨询直接整合到初级保健实践中。然而，与会者也提到了一些障碍，即缺乏面对面的接触，技术挑战，实践人员的组织挑战。与专业立场有些不同的是，临床医生进行视频会诊需要特殊的技能，例如接受过技术培训[47]，参与者对心理健康专家进行视频咨询的先决条件与面对面接触的先决条件没有区别，即信任和欣赏的治疗关系。综上所述，我们的研究结果表明，将心理健康专家视频会诊整合到初级保健实践中可能是一种有前途的护理模式，值得在介入性研究中进一步研究。

限制

首先，在这个阶段，我们的主要目标是在定性的实施前研究中，确定和解决在初级保健中成功采用心理专家会诊的潜在威胁[48-51］．由于我们采用的定性方法的性质，这些发现的概括性可能是有限的。然而，定性方法已被推广为一种特别有效的手段，使一项新服务的潜在用户参与制定心理健康状况干预措施，例如在考虑在日常实践中实施时[52-55］．此外，我们的目标是通过彻底描述研究背景和方法，遵循定性研究报告的既定标准来增强可转移性。

其次，在实施前研究中很常见，我们依赖于自我报告，以便为计划的可行性和有效性试验调整干预措施。然而，参与者在访谈中报告的自我报告的意图和实践在某种程度上可能与参与者的实际行为不同，这是由于社会可取性、低自我意识、理解和准确的回忆或预测[56］．在这方面，我们的研究中提到的好处、障碍和先决条件在一定程度上与参与者在经历心理健康专家视频咨询后观察到的有所不同。因此，为了避免态度谬误，我们必须非常谨慎地从我们研究中描述的口头描述中推断情境行为[57］．事实上，在现实生活中，人们在心理健康专家视频咨询中可能会遇到与本研究中报告的不同或更多的困难。虽然我们已经尝试最小化自我报告的约束，例如通过坚定地向参与者保证其参与的机密性质，但鉴于自我报告行为的有限有效性和可靠性，在未来的介入研究中研究实际行为是必要的，也是有益的。为此，我们已着手进行可行性研究(provider - b，德国临床试验注册注册号;DRKS00015812)，其协议由本文给出的结果通知[26］．

第三，我们的参与者所指出的预期收益和障碍可能不能代表更大的人口。即使按照定性标准，我们的样本量也相当适中。虽然最近有研究表明，9次访谈足以达到代码饱和，但我们的样本量承担了一些风险，即我们没有达到含义饱和，因为我们可能错过了更微妙的概念问题[58-60］．然而，关于我们确定具体的好处和障碍的目标，我们主要关注的是代码饱和度，这确保了“对数据中明确的具体问题的全面理解”[59］．此外，我们的抽样框架在某种程度上仅限于我们门诊的患者，这可能会引入志愿者偏倚。由于这些患者至少已经有了在门诊寻求精神卫生保健的经验，他们可能会从更有经验的角度来评估精神卫生专家视频会诊模式。因此，我们的研究结果可能偏向于对该模型的总体积极态度，因为它可以提高心理健康专家护理的可及性，这是当前系统中的主要挑战。未来的研究可能会对分层抽样的服务用户采用更高的激励措施，而心理健康专家视频会诊就是直接针对这种情况进行的。

第四，采访者是一位年轻的(即所谓的数字原住民)博士生，对技术持开放态度，他的论文是关于在初级保健中实施视频咨询的。虽然我们不能完全排除这种组合可能会使研究结果偏向于视频咨询的好处，但我们不断尝试通过在数据分析前使用实地记录和在数据分析后使用成员检查来确保自我反思。此外，通过坚持COREQ报告标准，我们的目标是在记录研究过程中实现最大程度的透明度。

第五，我们没有评估研究参与者是否有使用视频聊天(如FaceTime或Skype)的经验，以及在多大程度上有使用视频聊天的经验。据了解，德国10岁以上人口中有57%使用互联网进行视频通话[61]，我们无法确定对视频电话的熟悉程度是否会影响研究参与者对心理健康视频咨询的态度。

第六，为了支持我们分析的可信度，我们对参与者进行了成员核查。值得注意的是，其中1名参与者改变了她对模型的看法，并对心理健康专家视频咨询表达了更加消极的态度。这是众所周知的通过成员核查来获得可信度的一个困难，因为在访谈和成员核查期间，参与者可能会提供不同的经历或意见[62］．由于我们联系的所有其他参与者都同意我们对他们的采访陈述的总结，因此，成员检查巩固了我们分析的可信度。

与之前工作的比较

好处:改善可达性和熟悉的初级护理环境

我们的发现支持了越来越多的共识，即将远程医疗纳入初级保健服务可能会使患者更容易找到他们通常的医疗保健提供者[27］．显然，我们的工作补充说，从患者的角度来看，将心理健康专家视频咨询嵌入初级保健实践的两个关键论点是心理健康服务的可获得性的提高和实践的熟悉环境。首先，我们的参与者表示，患者不必长途跋涉与心理健康专家取得联系，因为初级保健医生的办公室通常在当地社区或至少在附近。这与之前的研究结果一致[63-65］．其次，参与者预计，整合心理健康专家视频会诊也可能使患者避免漫长的等待时间，因为在与初级保健医生首次接触后，可以立即安排会诊。这一评估结果与联合远程会诊临床试验的结果一致[66］．试验参与者强调了联合会诊预约的便利性，远程会诊的准时性优于医院门诊。然而，在心理健康专家视频咨询模式中，提供者普遍有限的问题似乎仍然很明显，因为专家将使用以前为面对面接触预留的时间段。因此，等待时间可能仍然是两种交付模式的一个挑战。尽管如此，至少对一些患者来说，通过心理健康专家视频咨询进行早期或危机干预，从长远来看可以减少进一步专家护理的需求，并最终节省资源，这似乎是非常合理的。最后，我们研究的参与者认为，熟悉初级保健实践工作人员和实践的地点提供了一个令人鼓舞的环境，在这个环境中，患者感到舒适地从事精神卫生保健。尽管这样的承诺仍然取决于人们所感知到的耻辱[67，68]，所提出的模型所允许的匿名性和灵活性具有很大的潜力，可以减少患者不愿亲自联系专家的耻辱感[69，70］．

障碍:实践的挑战和缺乏个人接触

首先，明确的障碍(例如，个人实践中不稳定的数据连接和技术设备不足)强调，在初级保健实践中实施视频咨询之前，应确保高技术可用性和全面的培训[52］．关于某些患者群体(如数字移民)预期的困难，1项研究表明，年龄可能是患者是否接受视频会诊的一个重要因素[70］．这项研究调查了患者对远程医疗模式的兴趣，在这种模式下，他们将在家中通过视频电话与医疗保健提供者会面。在这方面，我们的模型可以促进处理不熟悉的技术，因为患者将得到经过专门培训的实践人员的指导和支持。

其次，当将心理健康专家视频会诊整合到日常护理中时，参与者对初级保健实践所需的组织资源有所保留(例如，空间要求和实践工作人员的额外工作量)。在这方面，一些研究人员认为，在发展和推行视讯会诊服务之前，必须深入熟悉各基层医疗服务的组织工作流程(例如，员工的工作模式、病房需求和诊所管理)[71，72］．

第三，当恢复到视频咨询时，参与者担心缺乏面对面的接触——这是先前在专业医疗环境中进行的几项视频会议研究报告的观察结果[38，70］．显然，大多数参与者坚持个人相遇作为核心价值，为值得信赖的医患关系奠定了基础。然而，一些病人可能会欣赏由传送模式所带来的物理分离，正如一项质性研究所述，该研究探讨年轻人对透过视像会诊接受精神科服务的看法[73］．具体来说，该研究的参与者建议，新的形式可以缓解患者在与专家会面前的焦虑。他们认为这种形式比与治疗师共处一室更令人生畏。无论如何，最近的一项随机临床试验表明，尽管存在物理上的分离，远程医疗中的患者-提供者交流并不逊于面对面咨询中的交流[74］．

总之，尽管有预期的障碍，我们的13名参与者中有11人愿意参与拟议的心理健康专家视频咨询模式。与其他研究相反，在我们的研究中，没有参与者认为与视频咨询相关的安全和隐私问题是一种障碍[65，73，75］．这可能是因为在向参与者描述模型时，我们保证数据安全性和端到端加密是必须的特性。

视频会诊与医师互动的前提条件

虽然参与者始终强调心理健康专家视频会诊模式的治疗关系的重要性，但在视频会诊中与专家互动的先决条件与面对面会诊的相关条件并无不同。也就是说，患者期望治疗师应该为一种尊重、欣赏和信任的治疗关系做好准备。与先前的研究结果相反[38]，在我们的研究中，参与者没有表明在第一次视频咨询之前的个人接触将需要建立这样的关系。对这一观察结果的一种解释可能是，参与者认为初级保健医生是一个“值得信赖的看门人”，可以促进与治疗师的接触。

结论

我们的研究表明，心理健康服务用户大多欢迎创新的基于技术的护理模式，如心理健康专家视频咨询-综合护理。服务用户往往对不协调的护理感到沮丧，采取务实的立场，他们可能认为这种模式具有增加获得精神卫生保健的巨大潜力。具体来说，服务用户重视他们在初级保健实践的熟悉环境中的嵌入。与此同时，他们要求在视频咨询过程中尽量减少技术干扰，并要求治疗师通过持续捕捉和处理非语言线索来实现与面对面环境的最佳相似。虽然这一主要观察结果可能与已经将视频会诊作为常规护理的一部分的临床医生相关，但我们的工作有助于为在干预措施开发过程中考虑我们的实施前结果的可行性和有效性试验奠定基础。从长远来看，介入性研究将(1)揭示参与基于技术的护理模型的服务用户和专业人员的实际行为，(2)确定将从此类模型中最大限度受益的目标患者群体。