在大多数国家，精神卫生状况(如抑郁和焦虑)的患病率仍然很高，全球精神疾病负担占残疾寿命年的32.4%和残疾调整生命年的13.0%。然而，获得心理健康专家的机会是不稳定的，特别是在偏远和农村地区[ 1， 2］．患有精神卫生疾病的患者难以获得有限的心理社会服务，只能在初级保健环境中接受治疗，这种环境被称为“事实上的精神卫生保健门诊系统”[ 3.]美国及其他国家[ 3.， 4］．为了解决这一护理差距，临床医生、研究人员和政策制定者提出了创新的基于技术的护理模式[ 6- 8］．具体而言，初步护理诊所的病人与精神健康专科医生已建议使用视像会议进行远程会诊[ 9- 11］．鉴于基层医疗医生在管理精神健康状况方面的决定性作用，以及大多数病人在基层医疗接受治疗，有人建议在基层医疗服务中直接嵌入精神健康专家视像会诊[ 6- 8， 12- 14］．在这方面，几项全面的研究显示，相当有力的证据表明，互动视频会诊是将初级保健实践中的患者与专家联系起来的有效手段[ 6， 7， 15- 18］．因此，建立一个健全的治疗联盟通常被认为是远程精神病学的关键驱动力，对包括护士在内的精神卫生工作人员来说是最重要的[ 19- 22］．然而，对于初级保健中心理健康专家视频会诊的好处和障碍，患者的观点知之甚少。

这项研究是通过视频会诊促进初级保健医生和精神卫生保健提供者之间跨部门合作的大型实施项目的第一个(实施前)阶段(改善初级保健和心理社会护理之间的跨部门合作:视频会诊的实施研究[提供]][ 23])。虽然我们已经报告了其他地方初级保健医生实施前阶段的结果[ 24]，在本文中，我们提出了如何从患者的角度优化定制基于视频的综合心理健康护理模型的研究结果。“提供”服务交付模式遵循综合护理方法，该方法将初级护理团队和专家虚拟地组合在一起，由Hilty及其同事提出[ 7， 25］．利用远程的专业知识，位于他们的办公室或私人诊所(或家中合适的指定房间)的专家为初级保健实践中表现出抑郁或焦虑或两者兼有的患者提供高质量的视频咨询。干预本身在其他地方有详细描述[ 26］．最近，提供服务交付模式已应用于可行性研究(德国临床试验注册，注册号为。DRKS00015812)。

视频会议在二级精神卫生保健方面的有效性有很好的证据[ 7， 10， 27- 29]和初级护理[ 15， 30.］．然而，就应用于实施科学的关键成果而言[ 31]，从实际利益相关方的角度研究在初级保健服务中推广心理健康专家视频会诊的适用性和先决条件的研究很少。事实上，有人认为有必要在尽可能早的阶段让潜在用户和目标群体参与，以促进采用和接受新的服务提供模式[ 32］．从患者角度来看，少数研究主要评估患者对心理健康服务视频会诊的满意度[ 33- 36］．然而，只有两项定性研究调查了患者对嵌入初级保健服务的心理健康专家视频会诊的看法[ 37， 38］．首先，辛普森[ 37]关注的是患者在1年的视频会诊治疗后的满意度。第二，Swinton和同事[ 38]通过调查患者和治疗师之间以及治疗师和初级保健医生之间的联盟方面，探讨了实施心理健康专家视频咨询之前的可接受性。总而言之，虽然关于初级保健中患者对精神卫生专家视频会诊的看法的研究主要集中在患者对此类服务的接受程度和满意度上，但这些研究并没有提供关于患者为什么要进行视频会诊、他们经历了什么样的障碍以及患者是否对从事此类会诊的治疗师有特定的期望等信息。

这项探索性质的研究的目的是采取患者的观点和调查(1)预期的好处和(2)实施嵌入初级保健服务的心理健康专家视频咨询的障碍和(3)通过视频咨询与治疗师互动的先决条件。具体而言，在考虑预期的障碍和好处时，我们关注拟议的心理健康专家视频咨询模式的有形方面(例如，到初级保健实践的旅程或处理技术设备)和更一般的方面(例如，对心理健康服务可用性的影响)。治疗关系是心理卫生保健治疗结果的主要预测因素[ 39，我们还调查了在这种情况下患者和治疗师之间互动的先决条件。我们的研究结果为未来大规模实施实用和可持续的心理健康专家视频咨询提供了深入的信息，这些视频咨询是为参加初级保健实践的患者的需求量身定制的。

在一项自然主义的实施前定性探索性研究中，我们进行了一次性的半结构化电话访谈，以评估患者对在初级保健中实施心理健康专家视频会诊的看法。在设计研究、分析数据和解释结果时，我们采取了批判现实主义的立场。 40］．随后，我们应用主题分析来确定心理健康专家视频会诊的预期益处和障碍的共同含义，以及通过视频会诊与治疗师互动的先决条件[ 41］．在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序都符合机构或国家研究委员会的道德标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或可比的道德标准。这项研究得到了海德堡大学医学院伦理委员会的批准。S-197/2017)，并在德国临床试验注册(注册号:S-197/2017)进行预注册。DRKS00012487)。

我们采用有目的的策略进行分层抽样。考虑到我们所拥有的资源，我们将性别和年龄作为样本分层的基础。具体而言，考虑到精神卫生保健患者群体的性别分布，我们的目标是招募女性与男性的比例为2:1。为确保长者有适当的代表性，我们的招聘目标是18至49岁的人士与50岁或以上人士的比例为1:1。我们连续招募了德国海德堡各初级保健诊所和海德堡大学医院心身门诊的患者，并要求他们参与研究。我们在病人预定的会诊之前或之后亲自与他们接触。纳入标准为年龄18岁或以上、德语熟练程度和知情同意参与研究。排除标准为德语水平差，缺乏知情同意，以及无法回答访谈问题。我们为每次面试提供30欧元(约35美元)的非公开个人货币补偿。

为了系统地捕捉参与者的描述，我们设计了一个半结构化的问题访谈指南( 多媒体附件1)，在前3次面试后进行审查。由于访谈指南被证明是连贯和全面的，所以没有做任何修改。在2018年3月和4月期间，访谈由第二作者(MH，一名专注于初级保健视频咨询的博士生，社会学硕士学位，定性研究专业知识)进行，他在研究之前与任何参与者没有联系或关系。在研究入组前，我们获得了所有参与者的书面知情同意，并保证访谈期间没有非参与者。所有采访都有录音。在访谈中，我们首先询问了参与者在医疗保健系统方面的经验，特别是关于寻求心理健康问题的帮助。其次，我们口头描述了心理健康专家视频会诊模式，包括患者将被安置在初级保健诊所，而心理健康专家将在她或他的办公室或私人诊所或家中合适的指定房间进行会诊( 多媒体附件2)．第三，我们讨论了通过视频咨询与治疗师互动的好处、障碍和先决条件。第四，我们收集了参与者的社会人口学数据，并补充了访谈期间制作的现场笔记。在访谈之间，MH与第一作者(CB, MD，心身医学住院医生)和最后作者(MWH, MD，内科专家和临床心理学硕士学位)讨论了抽样和数据收集的进展，例如，关于样本组成和数据饱和度的水平。我们没有重复任何采访。

录音由专业的转录服务(荷兰鹿特丹的Transkripto)逐字转录后，我们对数据进行了匿名化处理。我们没有把会议记录还给与会者征求意见。两名编码员(CB和MH)独立对MAXQDA 12 (VERBI GmbH)的3个个别访谈进行了计算机辅助专题分析。在这一阶段，编码员通过改写、概括和抽象原始数据，遵循归纳(自底向上)方法开发了代码系统[ 41］．随后，我们应用该编码系统自上而下地分析了其余9份转录本。为了确保所有关键方面都得到了体现，我们讨论了新衍生的主题，并在必要时修改了代码。当分析的数据没有提供任何新的主题或主题的意义时，即归纳开发的主题代表并覆盖了所有数据时，主题饱和[ 42］．两位编码员比较了他们的分析，并在最终的代码系统中解决了分歧。 多媒体总结主要主题，包括定义和支持引用。我们遵循定性研究报告综合准则(COREQ)和定性研究结果报告指南[ 43］．本文所有材料由CB和MWH从德语翻译成英语。

为支持我们的分析和检讨数据饱和的可信度，我们与参与者进行了成员核对[ 44］．为此，参与者收到了一份匿名的访谈结果的书面摘要，并评估这些结果在多大程度上反映了他们的陈述。我们通过电话联系了所有参与者，以获得他们对总结的反馈，我们后来在讨论结果时考虑了这些反馈。

我们接触了37人(34人来自门诊，3人来自初级保健实践)，他们最初对安排单独的电话采访感兴趣。我们无法通过指定的电话号码或电子邮件地址联系到6名患者。共有18名患者在收到进一步的研究细节后拒绝接受采访，最常见的原因是缺乏兴趣(n=9)和缺乏时间(n=6)。总之，我们对13名同意参与研究的参与者进行了个人电话采访(范围29-66分钟，平均38分钟)。

表1［ 45]列出了13名研究对象的社会人口学特征。 表2描述了样本按性别和年龄分层的交叉表格。

我们确定了3个主要主题和10个子主题。在关键主题中，我们将结果按照相应的子主题进行分层。在下面的结果介绍中，我们首先描述了参与者从将心理健康专家视频咨询整合到初级保健服务中的预期益处。其次，我们讨论了参与者预期的障碍。第三，我们更详细地讨论了通过心理健康专家视频咨询与提供者互动的相关先决条件。最后，我们回顾了我们的发现，考虑到成员检查结果。

与会者确定了2个具体领域的几个好处:在获得精神卫生专家护理方面(更短的等待时间:11/ 13,85%;寻求专业精神卫生保健的门槛较低:6/ 13,46%;旅行距离较短:3/ 13,23%);在初级保健环境中(熟悉的旅行方式、场所和员工:5/ 13,38%)。以下是这些好处和相应的报价。

尽管参与者对视频咨询总体上持积极态度，但他们也预期到了障碍，其中一些障碍与拟议的模式本身有关(缺乏面对面接触:13/13,100%;技术挑战，如不稳定的互联网连接:12/ 13,92%;组织方面的挑战:3/ 13,23%)，而其他障碍与接受心理社会服务有关，如寻求精神卫生保健的耻辱(7/ 13,54%)。

值得注意的是，参与者在视频咨询中与心理健康专家互动的先决条件似乎与面对面接触的条件没有太大区别。事实上，没有一个参与者将心理健康专家的先决条件与心理健康专家视频会诊模式的设置联系起来，即通过视频会议与心理健康专家交谈。相比之下，所有参与者(13/ 13,100%)强调了与治疗环境无关的一般治疗关系:

参与者反复提到同理心、被认真对待和被欣赏是与心理健康专家建立信任关系的必要先决条件。两名受访者希望能够选择一名女性或男性心理健康专家。总而言之，参与者最关心的是与心理健康专家相处时感到舒适，并能够建立良好的关系。

在13位受访者中，有7位(54%)同意参与会员审核。在这7位参与者中，有6位确认他们在访谈中表达的个人立场在最终的结果巩固中得到了充分反映。自初次访谈以来，一名参与者对心理健康专家视频会诊模式产生了更负面的看法。他已经开始考虑在熟悉的初级保健环境中进行视频咨询的隐私问题(例如，担心医疗助理可能会违反机密)。

我们调查了患者在以办公室为基础的初级保健中对心理健康专家视频咨询的看法，包括有形和更一般的因素。总而言之，参与者积极看待心理健康专家视频会诊模式，并预期了几个相当严格定义的好处:(1)通过更短的等待时间、更短的旅行距离和更低的寻求专家心理健康护理的门槛来改善心理健康专家护理的可及性;(2)初级保健办公室熟悉的环境，熟悉的执业人员，以及熟悉的旅行方式和场所。值得注意的是，所有这些好处都与心理健康专家视频咨询模式的具体特征有关:将心理健康专家视频咨询直接整合到初级保健实践中。然而，与会者也提到了一些障碍，即缺乏面对面的接触，技术挑战，实践人员的组织挑战。与专业立场有些不同的是，临床医生进行视频会诊需要特殊的技能，例如接受过技术培训[ 47]，参与者对心理健康专家进行视频咨询的先决条件与面对面接触的先决条件没有区别，即信任和欣赏的治疗关系。综上所述，我们的研究结果表明，将心理健康专家视频会诊整合到初级保健实践中可能是一种有前途的护理模式，值得在介入性研究中进一步研究。

首先，在这个阶段，我们的主要目标是在定性的实施前研究中，确定和解决在初级保健中成功采用心理专家会诊的潜在威胁[ 48- 51］．由于我们采用的定性方法的性质，这些发现的概括性可能是有限的。然而，定性方法已被推广为一种特别有效的手段，使一项新服务的潜在用户参与制定心理健康状况干预措施，例如在考虑在日常实践中实施时[ 52- 55］．此外，我们的目标是通过彻底描述研究背景和方法，遵循定性研究报告的既定标准来增强可转移性。

其次，在实施前研究中很常见，我们依赖于自我报告，以便为计划的可行性和有效性试验调整干预措施。然而，参与者在访谈中报告的自我报告的意图和实践在某种程度上可能与参与者的实际行为不同，这是由于社会可取性、低自我意识、理解和准确的回忆或预测[ 56］．在这方面，我们的研究中提到的好处、障碍和先决条件在一定程度上与参与者在经历心理健康专家视频咨询后观察到的有所不同。因此，为了避免态度谬误，我们必须非常谨慎地从我们研究中描述的口头描述中推断情境行为[ 57］．事实上，在现实生活中，人们在心理健康专家视频咨询中可能会遇到与本研究中报告的不同或更多的困难。虽然我们已经尝试最小化自我报告的约束，例如通过坚定地向参与者保证其参与的机密性质，但鉴于自我报告行为的有限有效性和可靠性，在未来的介入研究中研究实际行为是必要的，也是有益的。为此，我们已着手进行可行性研究(provider - b，德国临床试验注册注册号;DRKS00015812)，其协议由本文给出的结果通知[ 26］．

第三，我们的参与者所指出的预期收益和障碍可能不能代表更大的人口。即使按照定性标准，我们的样本量也相当适中。虽然最近有研究表明，9次访谈足以达到代码饱和，但我们的样本量承担了一些风险，即我们没有达到含义饱和，因为我们可能错过了更微妙的概念问题[ 58- 60］．然而，关于我们确定具体的好处和障碍的目标，我们主要关注的是代码饱和度，这确保了“对数据中明确的具体问题的全面理解”[ 59］．此外，我们的抽样框架在某种程度上仅限于我们门诊的患者，这可能会引入志愿者偏倚。由于这些患者至少已经有了在门诊寻求精神卫生保健的经验，他们可能会从更有经验的角度来评估精神卫生专家视频会诊模式。因此，我们的研究结果可能偏向于对该模型的总体积极态度，因为它可以提高心理健康专家护理的可及性，这是当前系统中的主要挑战。未来的研究可能会对分层抽样的服务用户采用更高的激励措施，而心理健康专家视频会诊就是直接针对这种情况进行的。

第四，采访者是一位年轻的(即所谓的数字原住民)博士生，对技术持开放态度，他的论文是关于在初级保健中实施视频咨询的。虽然我们不能完全排除这种组合可能会使研究结果偏向于视频咨询的好处，但我们不断尝试通过在数据分析前使用实地记录和在数据分析后使用成员检查来确保自我反思。此外，通过坚持COREQ报告标准，我们的目标是在记录研究过程中实现最大程度的透明度。

第五，我们没有评估研究参与者是否有使用视频聊天(如FaceTime或Skype)的经验，以及在多大程度上有使用视频聊天的经验。据了解，德国10岁以上人口中有57%使用互联网进行视频通话[ 61]，我们无法确定对视频电话的熟悉程度是否会影响研究参与者对心理健康视频咨询的态度。

第六，为了支持我们分析的可信度，我们对参与者进行了成员核查。值得注意的是，其中1名参与者改变了她对模型的看法，并对心理健康专家视频咨询表达了更加消极的态度。这是众所周知的通过成员核查来获得可信度的一个困难，因为在访谈和成员核查期间，参与者可能会提供不同的经历或意见[ 62］．由于我们联系的所有其他参与者都同意我们对他们的采访陈述的总结，因此，成员检查巩固了我们分析的可信度。

我们的研究表明，心理健康服务用户大多欢迎创新的基于技术的护理模式，如心理健康专家视频咨询-综合护理。服务用户往往对不协调的护理感到沮丧，采取务实的立场，他们可能认为这种模式具有增加获得精神卫生保健的巨大潜力。具体来说，服务用户重视他们在初级保健实践的熟悉环境中的嵌入。与此同时，他们要求在视频咨询过程中尽量减少技术干扰，并要求治疗师通过持续捕捉和处理非语言线索来实现与面对面环境的最佳相似。虽然这一主要观察结果可能与已经将视频会诊作为常规护理的一部分的临床医生相关，但我们的工作有助于为在干预措施开发过程中考虑我们的实施前结果的可行性和有效性试验奠定基础。从长远来看，介入性研究将(1)揭示参与基于技术的护理模型的服务用户和专业人员的实际行为，(2)确定将从此类模型中最大限度受益的目标患者群体。