在多语言城市队列中使用技术与临床医生沟通或寻求健康信息:横断面调查

简介

技术促进的卫生传播战略中的不平等

越来越多的技术被用于交流健康信息[1］．鉴于农村、老年、社会经济地位较低、非白人人群在互联网使用和宽带接入方面的已知差异[2]，依赖技术传播卫生信息可能加剧卫生不平等[3.，4］．为了响应2009年的《卫生信息技术促进经济和临床卫生(HITECH)法》，在过去十年中，卫生系统加入了使用技术进行通信的更大趋势。作为HITECH法案的一部分，卫生系统获得了财政激励，为患者提供更多访问其医疗保健团队和临床记录的机会，通过患者门户的使用来衡量。由于这些奖励性支付，患者门户一直是卫生系统和提供者利用技术与患者沟通的主要方式。不幸的是，研究始终表明，少数种族和少数民族、社会经济地位较低的人以及没有社区宽带互联网接入的人使用患者门户的频率较低[5-8］．

关于卫生信息趋势的全国调查中的差距

为了深入了解个人如何寻求信息，国家癌症研究所(NCI)管理健康信息全国趋势调查(hint) [9］．然而，对弱势群体而言，hint有一些局限性;它只以英语和西班牙语分发，缺乏对卫生知识的评估，对非白人和较不富裕人群的代表性很差[10］．作为告知当地癌症传播策略的努力的一部分，NCI为癌症中心支持赠款提供了补充资金，以管理针对弱势群体的修改后的hint。在旧金山，这项调查(也称为SFHINTS，旧金山健康信息全国趋势调查)以英语、西班牙语和中文进行，以增加从非英语使用者那里收集的数据。我们还针对那些经历癌症预后差异的低收入、非白人人群(例如，非裔美国人患乳腺癌和前列腺癌，亚洲人患肝癌)[11］．由于靠近硅谷，我们在SFHINTS中加入了关于使用技术与保健专业人员交换信息和为健康目的使用社交媒体的附加问题。

我们先前报告了SFHINTS群组的健康信息寻求行为和偏好，发现喜欢英语或拥有智能手机的参与者更有可能使用互联网获取健康信息，或更喜欢通过电子邮件获取提供者分发的健康信息[12］．基于这些发现，在本报告中，我们探索了语言偏好和智能手机拥有量如何影响与医疗保健临床医生交流的技术使用，或出于健康相关目的使用社交媒体。

在弱势群体中使用技术进行健康传播

尽管人们对此很感兴趣，但先前的研究表明，社会经济地位较低的人不太可能使用电子邮件与临床医生沟通[13-17］．然而，一些研究表明，在年轻的非白人人群中，对它的兴趣和使用有所增加[13，18］．人们对与临床医生交流的其他电子手段(如短信和智能手机应用程序)知之甚少，尤其是在非英语国家之间。同样，先前的研究也表明，出于健康方面的目的而频繁使用社交媒体[19-21，但研究很少将不讲英语、社会经济水平较低的人群包括在内。

鉴于SFHINTS的本地性质，我们能够探索参与者使用技术进行临床医师导向的交流的另一个因素:参与者用于他们通常的护理来源的诊所类型(例如，安全网诊所或学术三级医疗中心)。先前的文献表明电子健康记录(EHRs)的可用性面临挑战[22]，安全网电子病历不太可能具有患者参与功能(包括患者门户相关功能)，这可能加剧患者-临床沟通中的不平等[23，24］．因此，为健康状况存在差异的群体提供不成比例服务的安全网诊所可能也缺乏技术基础设施，无法促进以技术为基础的方法，以增加与卫生保健临床医生的沟通和接触。

sfhint队列中的多语言弱势人群提供了一个机会来探索三个相对研究不足的因素的影响——语言偏好、智能手机拥有率和常规护理的诊所类型(例如，安全网诊所或学术三级医疗中心)作为数字基础设施或患者门户可用性的代表——参与者使用技术与他们的医疗保健团队沟通，以及参与者出于健康目的使用社交媒体。我们假设，语言偏好和智能手机拥有量会影响所有技术的使用，但诊所类型只会影响与临床医生沟通的技术使用。

方法

研究背景

2017年美国社区调查估计，旧金山是少数族裔和多数族裔:34%的亚裔，15%的拉丁裔，5%的非洲裔美国人。近45%的居民不说英语，最常见的是汉语;五分之一的旧金山居民英语水平有限[25］．旧金山有几个提供初级保健的卫生保健系统，每个系统都使用自己的电子病历系统。有一个高等学术中心(加州大学旧金山分校)，以及两个综合支付-提供系统(凯撒和退伍军人事务)。这些系统中的初级保健诊所已经使用带有英文病人入口的电子病历系统超过5年。在旧金山有两个更大的安全网诊所网络。一组使用同一电子病历的诊所由公共卫生部管理，该部门也管理县医院。在进行调查时，这些诊所的患者门户网站已经活跃了大约2.5年，而且只有英语版本。另一组安全网诊所是由松散的附属诊所组成的联盟。每个诊所都独立选择了电子病历系统，因此，每个诊所的电子病历的患者参与特征是不同的。同样，旧金山其他的私人和社区诊所在EHR系统和患者访问或参与功能的可用性方面也各不相同。 At the time of the survey, only Kaiser offered a non–English language patient portal (Spanish).

调查发展

我们使用英语和西班牙语提示问题9以及有效的医疗保健机会[26和卫生知识普及[27)的问题来创建我们的调查(sfhint:多媒体附录1，与本报告相关的问题在B-D、G和h部分。)我们采用了标准的双审稿人流程[28为西班牙语和中文的调查翻译问题。调查的发展及管理的详情载于先前的文件[29］．

抽样程序，招募和调查管理

使用预先指定语言和种族和民族目标的基于社区的滚雪球抽样，以覆盖已知癌症差异的人群，我们的目标是一半的调查用英语完成(一半的参与者自称是非裔美国人)，非英语调查在西班牙语和汉语(普通话或粤语)参与者中平均分配[11，29］．

如先前更详细的报道所述[12，29，从2017年5月到9月，双语工作人员在社区机构和活动中，以及特定社区的小企业和街道位置，针对我们感兴趣的人群，亲自对平板设备进行了调查。(调查是通过我们机构托管的REDCap[研究电子数据捕获]电子数据捕获工具进行的。搬运工(30.，31]是一个安全的、基于网络的软件平台，旨在支持研究研究的数据采集。工作人员解释了调查的目的，获得口头同意，然后用参与者喜欢的语言进行调查。提供25美元的奖励;我们机构的机构审查委员会批准了这项研究。

概念模型与预测变量

我们使用了由Longo (文本框1)以确定一份完整的潜在预测因素清单，以解释参与者为健康目的使用技术的差异[32］．隆戈(32]描述了影响行为的环境因素和个人因素。SFHINTS的调查包含了更多的个人因素而非背景因素。最终，我们总共纳入了10个预测变量。我们有三个主要感兴趣的预测变量:两个上下文因素——智能手机拥有量(信息环境因素)和诊所类型(卫生保健结构)——和一个个人因素(即语言偏好)。在以往文献的指导下，我们纳入了7个额外的个人因素(即年龄、性别、种族或民族、卫生素养、教育、英语熟练程度和当前健康状况)作为卫生目的技术使用的预测因素[33-36］．

拥有智能手机是一个二元变量(即，是vs否)。我们还将健康状况(即，较差或一般vs良好或非常好或极好)、英语熟练程度和健康素养进行了二分。如果参与者说的英语不足，那么他们的英语熟练程度和健康素养就会受到限制好吧或者参与者感觉不到不少能独立填写医疗表格[27］．在种族或民族和语言变量中，非西班牙裔白人和英语分别作为分析的参考类别。我们将年龄(例如，18-34岁作为参考类别，35-49岁，50-64岁和≥65岁)和教育(例如，低于高中;高中或同等学历;一些大学或职业培训;至少以大学毕业生为参照类别)分为四组。诊所类型被分为六类:无通常的护理来源(参考类别)，非综合安全网，综合安全网，私人或社区诊所，高等学术，完全综合的支付人和提供者(凯撒永久医疗机构或退伍军人事务)。

结果变量

我们报告了与临床医生或同行使用技术进行健康沟通的情况(在sfhint调查中的问题B4和B5)多媒体附录1)作为二元变量(是或否)，对于至少9.5%的参与者使用的五种来源(即使用电子邮件、短信短信或与医疗保健提供者使用的应用程序，以及使用在线支持小组或与健康相关的视频)。每位受访者都能就每种技术使用类型回答是或否。基于先前文献显示的这些类型技术使用的差异，我们将其作为独立结果而非汇总结果报告[13，18］．因此，本报告报告了五种不同的回归模型的结果。

分析

预测变量与技术使用之间的关系采用双变量logistic回归进行评估。此外，我们进行了加权多变量逻辑回归分析，以确定与五种结果中的每一种的技术使用相关的因素。权重计算采用迭代比例拟合(耙)。该技术用于非概率样本，涉及迭代调整每个种族或民族群体中的一组变量(即年龄、性别和教育)，以重新调整应答人群的权重，以匹配参考人群(即旧金山)的分布[37］．我们确定预测变量之间无显著共线性(公差>0.10)。所有logistic回归均使用SAS 9.4统计软件(Cary, North Carolina)的PROC SURVEYLOGISTIC程序完成。所有回归都使用完整的案例分析进行，共944个观察结果(944/1027,91.92%的受访者)。本研究分析的数据可从sfhint研究的高级研究员(RH和US)获得。

结果

参与者的特征

1027名参与者(514名英语调查，242名非西班牙裔黑人，115名拉丁裔和43名非西班牙裔白人参与者;256年西班牙调查;和257项中文调查)曾被描述过(多媒体附录2:参与者的社会人口特征)[12，29］．与2017年全国hint队列(2%)相比，我们队列中精通英语的参与者(344/1027,33.50%)更有限[9］．在我们的队列中，440/1027(42.84%)参与者的健康知识有限，而791/1027(77.02%)拥有智能手机。近五分之一(178/1027,17.33%)报告没有通常的护理来源。超过50%(148个非综合安全网诊所和378个综合安全网诊所)在安全网系统中得到了护理。

使用的技术

详细的表1，约三分之一(318/1027,30.96%)的参与者使用电子邮件与临床医生沟通。使用短信(218/1027,21.23%)或应用程序(136/1027,13.24%)与临床医生沟通的人数较少。使用基于网络的视频来了解健康信息是普遍的(367/1027,35.74%)。在所有语言群体中，至少有四分之一的人口报告说他们观看了关于健康的网络视频。最低比例的受访者(99/1027,9.64%)使用在线支持小组。图1通过语言和智能手机的拥有率显示技术的使用情况。所有语言偏好的智能手机用户使用各种科技产品的比例都更高。

表2报告三个相关预测因子的双变量逻辑回归分析结果。在未经调整的分析中，所有10个变量都影响了使用至少一种技术形式的几率多媒体附录3)．就我们研究中特别感兴趣的三个预测因素而言，在未经调整的分析中，没有智能手机的人使用各种科技产品的几率更低。我们还发现，喜欢西班牙语的人使用电子邮件与临床医生沟通的几率较低，而喜欢中文的人使用电子邮件、短信或应用程序与临床医生沟通以及观看基于网络的健康视频的几率较低。相对于没有通常护理来源的受访者，在综合安全网、学术三级医疗中心或综合付费-提供者诊所接受护理的参与者使用技术(即电子邮件、短信或应用程序)与临床医生沟通的几率更高。在私人诊所或综合付费-提供者诊所接受治疗的受访者观看基于网络的健康视频的几率更高。

在多变量分析中，当保持所有其他变量不变时，种族或民族、英语熟练程度和健康素养不再显著预测任何结果，但受教育程度较高的年轻女性使用至少一种技术形式的几率更高(所有变量调整后的几率为多媒体附录4)．在本报告主要关注的三个变量中，我们发现，没有智能手机的个人使用文本与临床医生沟通、加入在线支持小组或观看基于网络的健康视频(表3)．喜欢中文的人使用短信与临床医生交流的几率较低，而说西班牙语的人使用应用程序与临床医生交流和加入在线支持小组的几率较低。在综合安全网、学术三级医疗中心或综合付费-提供者诊所接受治疗的个人比没有使用电子邮件、短信或应用程序与临床医生沟通的通常治疗的受访者有更高的几率。在旧金山最早采用患者门户的2-诊所系统(学术三级系统和综合付费-提供者)接受治疗的受访者使用应用程序与临床医生沟通的几率更高。在私人诊所或社区医院接受护理的参与者观看基于网络的健康视频的几率更高。

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讨论

主要研究结果

即使在脆弱、多样化的人群中，也有近五分之四的人拥有智能手机，其中很大一部分人使用移动技术与临床医生沟通。略多于三分之一的人在网上观看与健康相关的视频，其中超过四分之一的参与者不考虑语言偏好。在很大程度上，我们的许多发现与之前的文献一致，即更年轻和受教育程度更高的女性更有可能使用数字工具参与她们的医疗保健[13，16，36］．重要的是，没有一个变量是所有五种技术使用结果的显著预测因子，这突显了在为不同人群设计传播策略时，区分不同类型的数字工具的重要性。数字传播策略可能需要针对特定人群而不是不同人群进行调整。

尽管我们预计智能手机的拥有和英语语言偏好与使用所有类型的技术的更高几率相关，但这两个因素只与结果的一小部分显著相关。我们还预计，这种类型的诊所应该只与使用技术与临床医生沟通有关，但发现这也与受访者是否观看基于网络的健康视频有关。不幸的是，我们没有数据来探索这些发现的潜在解释。然而，我们可以使用技术接受模型(TAM) [38]作为一个概念模型，试图解释为什么某些人群可能更有可能为每个目的使用技术。在TAM中，个人是否采用一项技术受两个主要因素的影响:对某项技术的感知易用性或感知有用性。

仅仅拥有智能手机并不会增加所有科技产品的使用

例如，智能手机的拥有人只对使用在线支持小组、基于网络的健康视频和与临床医生的短信短信有显著的预测作用。使用TAM来指导我们的思考，我们可以假设智能手机用户认为只给临床医生发短信、观看在线健康视频或使用在线支持小组更容易(或更有用)。拥有智能手机并不是临床医生使用电子邮件或应用程序的显著预测因素，这可能是因为智能手机用户和非智能手机用户对这些活动的感知舒适度或实用性没有太大差异。我们没有数据来评估这种看法，并建议未来在数字卫生公平方面的研究应该明确评估智能手机的提供或所有权如何影响使用数字工具与临床医生或Web卫生资源进行接触。

另一个可能的解释是，并非所有智能手机用户都具备使用智能手机所有功能的数字素养。研究表明，数字卫生素养是一个不同于卫生素养的概念，它构成了在服务不足人群中使用数字卫生工具的障碍[39］．一项针对1000多名旧金山居民的数字权益调查发现，尽管93%的人拥有智能手机，但5%的人没有数据套餐。在收入低于2.5万美元的人群中，79%的人拥有智能手机，但其中14%的人没有数据套餐[40］．如果无法访问数据，用户在智能手机上可以执行的活动数量天生就会受到限制。这项调查还发现，在非英语国家、年龄在65岁以上或收入低于2.5万美元的互联网用户中，有近25%至30%的人不具备基本的数字读写能力(定义为搜索信息、查找网站、发送电子邮件或填写在线表格的能力)[40］．数字素养可能是一个中介或调节因素，这解释了为什么智能手机拥有量没有被发现是所有技术成果的重要预测因素。

令人惊讶的是，拥有智能手机并不是使用应用程序与临床医生沟通的重要预测因素，尽管应用程序需要拥有智能手机或平板电脑。我们的调查不允许我们探究受访者在设想病人门户应用程序或替代通信应用程序(如Facebook messenger、WhatsApp等)时是否回答了这个问题。无论如何，这些发现表明，目前可用的应用程序与临床医生沟通不够有用或不容易使用(TAM结构)，因此智能手机用户比非智能手机用户更可能使用应用程序。如果参与者在回答这些问题时考虑了患者门户应用程序，则进一步支持了医疗保健系统数字通信不适合移动设备的断言[41］．

语言偏好预测技术使用模式超越英语熟练程度

我们还预计，语言偏好(类似于智能手机的拥有量)将与所有技术使用行为相关，因为英语水平有限的患者在与医疗保健临床医生沟通方面存在已知障碍，而且互联网上有大量英语医疗内容[42-44］．尽管英语水平和语言偏好通常是相关的，但它们是不同的概念。45，46］．具体来说，研究发现语言偏好与文化适应相关，即使在考虑了英语熟练程度的衡量标准后，文化适应也已被发现影响健康信息寻求行为[34，47-49］．

考虑到这一点，值得注意的是，英语熟练程度并不是任何研究结果的重要预测因素。相反，西班牙人和中国人的偏好都与使用至少一种技术的几率较低有关。值得注意的是，使用电子邮件与临床医生沟通或观看基于网络的视频都不受语言偏好的显著影响。这些发现可能表明使用电子邮件或网络的有效性或便捷性-对于喜欢英语和非英语语言的人来说，基于健康的视频没有显著差异，因此，这两种方法都可能是潜在的沟通途径，这将避免显著加剧非英语使用者已经经历过的沟通差异。尽管一些研究发现，基于网络的健康视频是向非英语国家人口传播信息的有效手段[50-52，早期的研究表明，使用电子邮件的不同取决于语言(尽管早期的研究没有考虑英语熟练程度和语言偏好)[24］．

卫生系统因素可能影响与临床医生的电子沟通

由于旧金山不同的医疗保健系统中数字和电子病历基础设施的差异，我们预计诊所的类型将影响与临床医生沟通习惯的行为。此外，由于参考变量不是通常的护理来源，我们预计有任何通常的护理来源应该导致更高的几率与临床医生沟通。我们确实发现，在学术三级医疗中心附属诊所接受常规治疗的受访者，或在付费-提供者综合医疗保健系统(拥有最长、最成熟的患者门户系统)接受常规治疗的受访者，使用应用程序与临床医生沟通的几率更高，可能会通过更成熟的患者门户应用程序。值得注意的是，无论是在安全网络系统还是与大型医疗保健系统没有明显关联的私人诊所，使用应用程序的几率都不高。这支持了一种文献，即安全网电子病历不太可能具有可用的患者参与特征[23］．它还加强了最近一项研究的发现，即在安全网系统中的患者不太可能使用患者门户，在非学术医疗中心和小型医疗保健系统中接受治疗的患者不太可能访问他们的医疗记录[53］．

如果你的主要医疗来源是与综合安全网相关的诊所或学术医疗中心，那么你给你的临床医生发电子邮件的几率会更高。一个可能的解释是，在这个综合安全网中提供护理的许多临床医生都是旧金山主要学术医疗中心的教员。对于这些临床医生群体来说，可能有一些关于患者参与的行为或态度是共同的，这导致他们的患者觉得给他们的临床医生发邮件更容易或更有用。这与患者门户使用研究相似，该研究显示患者-临床医生关系以及临床医生对患者门户的态度和行为会影响患者对患者门户的使用[54，55］．

限制

这项研究依赖于参与者的自我报告和单个城市和县的抽样，这是为当地沟通工作提供信息的设计中固有的。然而，我们调查了1000多名个体，他们来自健康信息寻求研究中代表性不足的群体。我们没有收集那些拒绝参加调查的人的信息，因此无法报告回复率。这可能会导致抽样偏差，但对我们的样本进行加权应该会减少偏差，而且面对面调查通常显示出比其他调查方法更高的回复率[56］．在自变量水平内的少量观察(例如，大学毕业生和学术三级医疗保健诊所的患者)导致一些估计具有较宽的置信区间。

结论

我们发现，即使在控制了其他已知因素后，智能手机的所有权、语言偏好和常规护理的接生护理系统类型也改变了为健康目的使用技术的几率。拥有智能手机对某些行为来说很重要，因此，确保技术和通信为移动设备优化非常重要。然而，所研究的患者或环境因素都与所有行为没有显著关联，这表明，在使用技术支持的通信向更广泛的人群传播时，卫生保健系统和公共卫生信息可能必须利用各种方法。在实施这些传播战略时，必须考虑到对多样化、服务不足的人群的公平，以确保任何干预措施都不会加剧现有的差距。任何单一的解决方案——包括提供智能手机、创建非英语通信和工作流程，或开发更好的患者参与数字基础设施——都不可能完全解决数字卫生工具使用方面现有的不平等问题。