检查手动多期在线干预的随机对照试验的依从性报告:实践的系统回顾和报告标准的建议

简介

在预防和治疗精神障碍方面，网络干预已经变得流行起来，在临床试验中，它们已被证明对广泛的常见精神障碍有效[1-6］．这些干预措施通常包括多种互动式自助课程，通过使用既定的心理治疗技术来改善心理健康。这些课程可以通过网络浏览器或移动应用程序传授。7］．

然而，如果参与者只是短暂地暴露于干预或根本不这样做，在线干预旨在诱导的行为变化就不太可能发生。依从性可以被定义为个人体验或参与在线干预内容的程度[8］．在几乎所有这些干预措施中，坚持不良是一个主要问题[9]如果他们没有被引导，情况就更糟了[10］．

对依从性的关注随着时间的推移而增加。然而，即使在艾森巴赫发表里程碑式的论文《损耗定律》13年后，[11]，提到电子健康(eHealth)研究的很大一部分参与者没有充分使用所研究的技术，在在线干预研究中仍然没有持续和系统地检查和报告依从性。此外，依从性的操作化在不同试验中有很大差异[12]，限制了试验之间结果的可比性。然而，忽视在线干预试验的依从性及其对结果的影响，可能会损害对研究结果的解释，并反过来导致对此类干预的使用和实施提出不适当的建议和决定。

如果一项干预措施没有有效，即使参与者一直在以他们应该的方式使用它，这很可能是干预措施本身没有发挥作用，干预措施的核心组件需要改变，或者用户需求和干预组件之间存在不匹配。然而，如果在人们没有接触到足够“剂量”的情况下，这种干预没有效果，那么对进一步研究的影响可能会大不相同。在这些情况下，用户需求与干预措施或其组成部分之间可能不匹配。不良的依从性可能会导致系统性地低估潜在的干预效果。与其改变干预措施的核心组成部分，即教授技能和促使与心理健康相关的行为发生变化，不如增加干预措施的组成部分，以提高依从性，或者可能需要改变招募策略，以覆盖那些愿意实际使用干预措施的人。因此，同时研究在线干预的干预效果和依从性及其相互作用至关重要。此外，重要的是要确定多成分干预中的不同使用模式以及与这些模式相关的用户特征[13-15］．为了实现这一目标，我们需要多种使用指标。15］．

尽管依从性在在线干预研究中受到越来越多的关注，并在现有的报告指南中得到了解决[16]，该领域仍然缺乏解决和报告遵守情况的共同标准。各种术语、定义和测量方法被用来描述用户如何参与在线干预。一些术语已从药物治疗领域中采用[17]等，从临床研究试验中描述参与者流程的指南[16，18］．尽管“坚持”一词被广泛使用，但一些作者也使用“依从性”、“出席”、“参与”、“用户留存”、“持久性”、“暴露”、“干预使用”或相反的术语——“磨损”或“(治疗或研究)退出”。即使作者使用相同的术语，他们也不一定意味着相同的事情。例如，退出一词既可以指过早停止治疗(治疗退出)，也可以指未完成干预后评估(研究退出)，尽管一些研究者将两者等同起来[19］．以类似的方式，术语减员用于指(临床或流行病学)试验干预中参与者的损失。对于检查在线干预的试验，有人提出“不使用减员”(相当于治疗退出)和“退出减员”(相当于研究退出)应相互区分，并假定这些形式的减员彼此相关[11］．在这篇综述中，我们选择了“坚持”一词作为描述参与者如何使用在线干预的总称，因为这个术语意味着他们必须积极参与干预[20.];这个术语也可以用于临床试验之外。

除了描述用户如何坚持干预的各种术语外，还有许多方法来衡量坚持程度。大多数在线干预平台都存储日志数据(例如，在干预页面上花费的时间)，这使我们能够跟踪用户是否以及如何与干预进行交互。尽管这种数据收集方法有一些缺点，比如不能确定使用程序的人是否与注册的人是同一个人，或者用户是否真正参与了内容，还是只是打开了页面而没有进一步参与，但它为我们提供了客观和可比的使用指标。然而，报告的在线干预的使用指标有很大差异(例如，完成所有模块/课程的参与者百分比、访问/重访网站的参与者百分比、平均访问时长、平均登录次数和平均访问页面数量)[12，21］．此外，与特定程序组件相关的使用只能报告包含组件的干预(例如，讨论板或日记)。此外，一些使用指标只适用于指导性干预(例如，发送给教练的消息数量)。因此，适当使用指标的数量和类型显然取决于干预措施的设计和交付模式[9，22］．此外，跟踪和存储使用情况的方式也会影响到之后可用的使用数据和遵循类型。Sieverink等人在最近一项关于坚持卫生技术概念的综述中[12提出了一个额外的方面:为了定义依从性，干预措施的预期用途必须事先由开发者定义和证明(相当于药物的最佳剂量)。然而，我们仍然对实现最佳结果所需的在线干预剂量知之甚少。这篇综述的作者指出，在线干预的开发人员经常含蓄地认为，如果所有用户都暴露在内容的所有部分，他们的干预就会发挥最佳效果，而很少考虑其他使用模式。

米基等人[15]已经指出，参与在线行为改变干预是复杂的，取决于干预环境，并不局限于技术使用(坚持;微观层面的参与)，但延伸到干预之外的行为改变(宏观层面的参与)。有人认为，使用指标，如完成练习、家庭作业或日记(需要用户的主动输入)，可能与干预结果联系更紧密，而不是反映内容被动消费的指标[14］．宏观层面的参与非常具体于干预所期望的行为改变，可能比微观层面的参与更复杂。因此，宏观层面参与的量化措施将始终具体于干预的类型。另一方面，微观层面参与或坚持的定量测量反映的是干预的结构，而不是其内容和目标。因此，它们可以在各种干预措施中得到协调。这些措施也可以用来确定使用模式。

尽管在众多试验中，较高的依从性已被证明与较大的干预效果有关[23-28]、其他试验[29-33没有发现坚持对结果有影响。测量和报告依从性的不同方法，以及检查依从性和结果之间的剂量-反应关系，以及忽视考虑差异使用模式，可能导致这些相互矛盾的结果。

电子和移动医疗应用程序及在线远程医疗报告试验综合标准联盟- ehealth准则[16]就如何报告在线干预的使用数据提出了建议。值得注意的是，在这些指南中，明确不鼓励将一个试验的研究结果报告拆分到几个出版物中(例如，主要结果和依从性)(“salami出版物”)，并且希望在主要出版物中报告使用信息。此外，consortium - ehealth强烈建议在摘要和结果部分报告使用指标，并在方法部分描述使用参数，包括向用户提供哪些建议和说明的详细信息。此外，强烈推荐只包括使用干预的参与者的亚组分析。讨论由于不使用而产生的偏见被认为是必要的。然而，对于不同类型的在线干预措施(例如，有指导的vs无指导的，单次vs多次)应该选择哪些使用指标，没有确切的建议，因为在consortium - ehealth首次发表时没有达成共识。

本系统综述的目的是分析如何解决依从性问题，以及在评估针对常见精神障碍(即抑郁、焦虑、物质使用障碍和饮食障碍)的手动、多期在线干预(包括通过移动设备提供的干预)的随机对照试验(rct)的主要出版物中报告了哪些使用指标。具体来说，我们检查了是否在每个出版物的摘要、结果部分和CONSORT流程图中报告了一致性;报告了哪些使用指标;是否使用或坚持在讨论部分;以及是否分析了使用指标与结果的关系。

基于我们的研究结果，我们提出了解决依从性问题的通用标准，包括现有的consortium - ehealth指南目前没有指定的使用指标的具体建议。

方法

纳入和排除标准

我们在评审中纳入了符合以下标准的文章:(1)这篇文章是在Eysenbach开创性的“磨损定律”(the Law of attion)发表后发表在同行评议期刊上的[11]， 2006年1月至2018年5月22日;(2)文章报道了一项针对常见精神障碍(抑郁症[不含双相情感障碍、产后抑郁症和复杂悲伤]、焦虑症[不含创伤后应激障碍和强迫症]、物质使用障碍和饮食障碍)的在线干预研究;(3)文章报道了随机对照试验的主要发现;(4)试验检查了手动的、多期(两次或两次以上)在线干预(基于Web或应用程序);(5)参与者按顺序访问干预内容;(6)干预教被试技能;(7)文章是用英语或德语写的。

我们从综述中排除了符合以下标准的文章:(1)文章描述了针对原发性躯体障碍(如糖尿病或癌症)患者的常见精神障碍的在线干预或针对患者护理人员或父母的在线干预的研究;(2)试验检查了高度个性化的干预，但没有共同的核心内容;(3)试验检验了混合干预;(4)试验检验了纯粹基于短信、电子邮件、在线讨论板或在线聊天组的干预。

本次评审未进行预注册，评审方案也未发表。

搜索策略

我们使用Medline和Web of Science数据库进行了文献检索。我们使用了以下搜索词:“在线的”、“互联网的”、“基于网络的”、“移动的”;“治疗”、“心理治疗”、“治疗”、“自助”、“预防”、“干预”;以及“抑郁”、“抑郁”、“焦虑”、“恐惧”、“饮食失调”、“饮食失调”、“厌食症”、“厌食症”、“贪食症”、“暴食症”、“药物滥用”、“物质相关障碍”、“酒精”、“尼古丁”和“大麻”(多媒体附件1)．

研究选择

研究的选择分为两个步骤。首先，由作者IB筛选标题和摘要，以排除明显超出审查范围的出版物;未报告针对常见精神障碍的干预措施的研究;描述了研究方案、综述和meta分析;仅报告二次分析;或者没有在同行评议期刊上发表。其次，作者IB, BV, PM和AZ评估其余全文文章的资格。每篇出版物由两位作者评估。我们为每个出版物编码了以下变量(根据书目数据):(1)这是一个随机对照试验吗?(2)这是在线干预吗? (3) Is it manualized? (4) Does it have multiple sequential sessions/modules? (5) Does it teach skills? (6) Is this the main publication? (7) Study registration number.

数据提取

数据提取分三步进行。首先，作者BV和IB对所有纳入研究的以下变量进行编码:(1)是否在摘要中提到了依从性?(2)结果部分是否涉及依从性?(3) CONSORT声明中是否提到了遵守?(4)依从性是否与结果相关?(5)在讨论部分是否讨论了遵守问题?

在下一步中，作者BV和IB提取了结果部分和CONSORT语句中报告的依从性信息。为此目的，开发了一个数据提取表单，其中捕获了以下使用指标:完全干预完成(例如，“XX%/N完成了完全干预”或“XX%/N未能完成完全干预”)，完成一组最少的会话/模块(例如，“XX%/N完成了8个会话中的6个”或“XX%/N完成了5个会话中的不到2个”)，完成的会话/模块的平均数量，指定的干预退出点(最后打开的会话或模块，有时用图表表示)，干预退出(未指定，例如，“XX%/N未完成干预”)，被分配到干预但从未登录的参与者人数，参与者登录次数，每周访问治疗站点的患者比例，花费在项目上的总时间，每周花费在项目站点的时间/每次登录，以及完成作为干预的一部分的调查的参与者人数(不仅仅是对临床试验的评估)，日记条目的数量，完成练习的数量，给教练的消息数量，在讨论板上发帖的参与者数量，访问讨论板的参与者数量(不一定要发布什么)，访问讨论板的数量，与其他参与者分享日记的参与者数量，阅读页面的平均百分比，以及浏览屏幕的平均百分比。在一个小组会议(IB、PM和BV)上对纳入的文章的子集(N=150篇)试用并修改了此表单。然后使用得到的数据提取表单从其余研究(IB、FB、PM、BV和AZ)中提取数据。IB和BV讨论了关于编码的分歧，直到达成共识。

数据分析

数据输入Excel电子表格，然后转换为SPSS(社会科学统计包)文件。每一份出版物都作为单独的案例处理。描述性分析使用SPSS[计算机软件](版本24.0。IBM公司，阿蒙克，纽约州)。绝对频率和相对频率被用作依从性报告和定义的使用度量的主要度量。我们测试了在专业电子健康期刊和非专业期刊上发表的研究在依从性报告和使用指标方面的差异。采用双侧卡方检验P值<。0.05被认为表明两组间有显著差异。

结果

我们确定了216份报告了调查常见精神障碍在线干预的随机对照试验的主要结果的出版物(图1，多媒体附件1)．其中34篇发表在专业电子健康期刊上(如《医学互联网研究杂志》、《互联网干预》和《人类行为中的计算机》)，182篇发表在非专业期刊上。

抑郁症干预(n=73)最常被评估，其次是焦虑障碍干预(n=65)。物质使用障碍(n=27)和饮食障碍(n=24)的治疗频率较低。在27项试验中研究了跨诊断干预措施。大多数试验评估了旨在治疗精神障碍的干预措施(n=177);预防干预(n=34)和善后干预(n=5)较少被调查。

表1提供了关于在整个出版物样本中如何报告依从性的详细信息，以及来自专业eHealth期刊的出版物与非专业期刊的出版物有何不同。28篇文献(13%)均未报道依从性。大多数出版物(83.3%)在结果部分包含了依从性信息，而不到一半(41.2%)在CONSORT语句中包含了信息。大多数出版物(69.4%)在讨论中提到了依从性。大约三分之一的出版物(30.1%)在摘要中包含了依从性信息。

虽然在专门的电子卫生期刊上，大约每两篇文章中就有一篇文章包含了依从性如何与结果相关的信息，但在非专业期刊上，这一情况仅为四分之一(χ²₁= 4.6,P= .30)。在25篇论文(11.6%)中，使用相关或回归分析来调查项目使用和结果之间的关系。在23篇出版物(10.6%)中，报告了仅包括完成预设最低干预的参与者的方案分析结果。11篇文章(5.1%)报道了治疗完成者与非完成者或高依从者与低依从者之间的比较。

在188份包含依从性信息的出版物中，报告了三个使用指标的中位数。在216篇论文中，23篇(10.6%)包含1个指标，46篇(21.3%)包含2个指标，56篇(25.9%)包含3个指标，63篇(29.2%)包含4个及以上指标。大多数指标与会话/模块进程相关，而使用额外的干预功能(如日记、讨论板和消息传递)很少被报道。最常报告的指标是“完全干预完成”(表2)．

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讨论

主要研究结果

本系统综述的目的是分析对常见精神障碍在线干预依从性的报告，并为在未来的出版物中报告依从性提出建议。大多数出版物包含了有关程序使用的信息，但在13%的出版物中，完全没有提及依从性。粘附性通常出现在结果部分(通常在其自己的标题下)，较少出现在讨论部分，只有三分之一的出版物在摘要的前面。

在大多数出版物中，报告了多种使用指标，这与以前对依从性的回顾中给出的建议一致[9］．大多数作者报告了与会话/模块进展相关的使用指标，完全干预完成是最常见的使用指标，而干预组件(如日记和讨论板)的使用报告较少。我们的结果与Donkin及其同事先前对依从性预测因素的回顾中发现的结果相似[14]，其中模块完成度排在登录次数之后，是最常报告的使用指标，而与特定干预组件相关的使用指标则较少报告。总的来说，我们发现报告的使用指标的类型和数量有相当大的可变性。有些指标只被特定的研究小组使用;例如，在研究进食障碍预防项目“StudentBodies”的不同试验中，只有七份出版物使用了打开/浏览的页数[34］．

就如何反映实际使用行为而言，一些使用指标可能比其他指标更有用或更有效。例如，测量在干预中花费的时间可能不是最合适的指标，因为确定记录是否与实际干预使用相关，还是与同一浏览器的另一个选项卡中的其他活动相关，甚至与浏览器之外的活动相关，仍然不是简单的。另一方面，在整个在线干预过程中，练习的完成程度可能是一个用户指标，可以捕捉到干预中更深层次的以内容为中心的参与度。

在我们的回顾中，只有四分之一的出版物涉及依从性与结果的关系;来自专业电子健康期刊的出版物明显比来自非专业期刊的出版物更频繁。以前的回顾[14]报告了略高的比例(48%)的研究调查坚持对结果的影响。作者还调查了使用指标对依从性和治疗结果之间关系的影响，并建议登录和完成模块的数量与有效性相关。在我们的回顾中，我们的目的不是评估依从性和结果之间的关系。然而，由于关于依从性-结果关系的研究结果不一致，在未来关于电子卫生干预措施的研究中，除了初步分析外，进行此类分析至关重要。

报告准则建议

基于我们的回顾和以前的回顾，我们提出了关于依从性和使用指标的报告标准(文本框1)．最重要的是，在每一份关于在线干预的出版物(即主要成果论文)中都应提到依从性。干预可能包括不同的干预组件，但许多干预组件在设计上有相似之处，例如多个(连续的)会话或模块。因此，虽然有些使用指标是特定于组件的(例如，日记的使用)，但其他指标是通用的(例如，完成的会话/模块的平均数量)，并且应该为每次干预报告。在干预措施中使用和报告相同的使用指标有助于干预措施和研究之间的比较，并允许汇集来自多个研究的数据。因此，包括过去最常使用的使用指标(即已完成的会话/模块的信息)，并根据其设计和目标，用适合干预的额外指标来补充它们，似乎是合理的。关键是要包括关于依从性如何实施以及如何获得使用指标的详细信息(例如，如何定义“完全干预完成”)。依从性信息应包括在摘要、结果和CONSORT流程图中。关于用户留存率的详细信息应包括在结果部分(例如，在折线图中)，以说明根据模块/会话，参与者使用干预的比率。应该避免使用指标的二分法(例如，干预完成vs未完成)，而支持连续测量。

我们鼓励对多种使用指标进行评估和报告，因为它有几个优点。首先，可以调查单个组件的使用情况;因此，可以识别多种使用模式，并最终与结果联系起来[12，14］．其次，它提供了创建一个综合评分的可能性，包括多种依从性测量，可能反映依从性的更多方面。然而，有必要解释这些综合分数是如何建立的，以及它的各个组成部分是什么。唐金等[14]提出了一个综合衡量标准，包括上网时间、完成活动的时间和其他与积极参与计划有关的衡量标准，以作为适当的坚持程度的衡量标准。第三，报告不同的使用指标有助于在多个维度上比较干预措施和研究。

如果干预包括日记、讨论板或消息传递工具等组件，这些组件被开发人员认为是干预的重要组成部分，那么应该提供关于这些组件使用情况的信息，以便检查组件的实际好处。使用多个组件的干预的参与者可能表现出不同的使用模式，依从性测量应该通过包括与这些不同组件相关的使用指标来反映这一点。对多种使用指标的分析可以扩展我们对最相关的测量(即与结果最密切相关的测量)或“总体依从性”的综合评分应该包含的参数的了解。

如果可能的话，应从两个角度来解决依从性问题:通过干预的进展和积极参与干预内容的水平。这可能有助于区分那些只“消费”内容(如阅读文本和观看视频)并遵守协议的用户和那些积极参与干预的用户(如写消息、使用日记和实现行为机会)。然而，衡量这种积极参与是一个挑战，因此，这应该是未来研究的重点。

在讨论中应讨论依从性对干预结果的可能影响。应酌情进行调查这种影响的二次分析。

优势与局限

这篇综述的优点是系统的方法和至少两位作者独立编码的应用，在最初的标题和摘要筛选后的每一步都采用了独立编码。这降低了选择偏差的风险。我们的选择程序导致纳入了在核心设计特征上具有可比性的干预措施的研究(例如，多个连续疗程)。此外，可以收录大量的出版物，这反映了该领域在过去十年中的发展。

这篇综述也有一些局限性。最初的标题和摘要筛选仅由一人完成。虽然在这一步只排除了明显不在我们审查范围内的出版物，但我们不能完全排除出版物被错误排除的可能性。我们的综述进一步局限于评估针对常见精神障碍(抑郁、焦虑、饮食障碍和物质相关障碍)的干预措施的研究。针对其他疾病(如精神病或双相情感障碍)的干预措施被排除在外，因为这些疾病不被视为常见的精神疾病。因此，我们的发现不能推广到整个电子心理健康研究领域。此外，本综述无法就依从性对结果的影响得出任何结论(例如，在关联的强度或方向方面是否有一致的发现)，但审查了个别出版物中是否涉及剂量-反应关系。关于依从性的二手出版物未被考虑，如consortium - health指南(Eysenbach, 2011 [16)明确建议在主要成果报告中提供依从性信息。

结论

总之，大多数出版物在讨论中包含了关于依从性的信息并讨论了依从性。最常报告的使用指标是完全干预完成。用于实施依从性的使用指标有很大的差异，这阻碍了研究和干预之间的依从性比较。只有三分之一的出版物报道了摘要的遵守情况。出版物往往以摘要进行筛选，有时甚至仅以摘要进行评价。以摘要形式呈现的结果比以手稿其他形式呈现的结果更有可能被记者传播[35］．因此，为了防止对研究结果的误解，摘要应该讲述整个故事，包括如何使用干预措施以及这可能如何影响结果的信息。