寻求专业精神卫生保健服务的个人基于网络的心理健康平台:多中心实用随机对照试验

介绍

精神疾病很普遍，据估计，在某一特定时间点，全世界可能有超过10亿人受到影响。1]。此外，精神和物质使用障碍正在成为导致残疾的主要原因，占全球残疾调整生命年的近10% [1]。然而，由于资源有限和寻求治疗的个人因素，获得和利用适当和及时的精神卫生服务和专家仍然是一项挑战[2-4]。电子心理健康应用程序可能有助于解决其中的一些差距[5]。许多基于网络的干预措施，包括智能手机应用程序和针对常见精神障碍的基于网络的治疗项目，已证明在减轻症状方面的治疗效果为小到中等[6-8]，尽管这些干预措施通常被建议作为单独或预防性治疗方案，用于症状较轻的患者，因为这些患者的益处最为明显。由于一系列的用户和干预设计因素，参与自我导向的、基于网络的干预被认为是一项挑战，而多组件干预可能通过更多的用户选择、增加交互性和定制来增强参与[9，10]。此外，虚拟护理的普遍发展和采用往往缺乏对可持续性和推广的严格评价和适当规划[11，12]。

全球对数字卫生的投资包括大量强调促进健康的数字和虚拟干预[13]，加拿大也不例外[14]。作为加拿大人口最多的省份安大略省数字卫生和远程医疗领域主要利益攸关方正在实施的一系列示范项目的一部分，“大白墙”被选为一种有可能被用于精神卫生的解决方案。BWW [15是一种多组件的基于互联网的适度干预，有同伴支持，提供匿名。在进行本试验时，之前没有评估BWW的随机试验。

安大略省示范项目的目标是慢性病管理和高需求患者群体，因此发起者有意选择专门的心理健康治疗环境进行干预。本研究旨在确定BWW在加拿大环境下作为一种解决方案的效用，特别是对于那些精神健康症状严重到需要专门精神卫生保健的个体。我们调查了3个月的BWW对心理健康恢复的有效性，以及抑郁和焦虑症状、生活质量和与社区的融合，相对于在研究期后接受延迟干预的常规护理对照组。我们假设BWW会增加各种心理健康相关需求和条件下的心理健康恢复。

方法

试验设计

本研究是一项多中心、平行组、实用的随机对照试验。在参与地点的专业心理健康和成瘾项目中寻求服务的参与者被随机分为2:1，接受3个月的即时治疗组(即时治疗组，ITG)或3个月的控制期后延迟治疗组(延迟治疗组，DTG)。试验方案先前已发表，并可开放获取[16]。这项试验是由安大略省远程医疗网络和加拿大卫生信息网赞助的，这两个组织都是政府资助的组织。发起者指定了招募目标和研究设置，但没有参与研究设计、程序、数据收集或分析。

道德

本研究得到了所有参与地点的研究伦理委员会的伦理批准。所有参与者在参加研究前都给予了知情同意。

试验开始后试验设计的变化

作为对自动跟进调查的回应，将通过电子邮件发送垃圾盒，发送带有调查链接的个性化电子邮件。增加了提醒参与者完成后续调查的联系频率，并尽可能通过电话完成调查。为了达到招募赞助者的目标，在研究早期将招募对象扩展到正在诊所就诊的个人，而不是最初针对等候名单上的人或即将出院的人。考虑到项目之间的大量转诊，在招募的早期，很明显，参与者通常在专科诊所的等候名单上，而在其他招募环境中接受积极治疗，因此这一变化对研究样本的整体构成影响不大。

参与者的招募和基线评估

参与者从安大略省三家医院的门诊心理健康项目中招募:(1)中型城市的公立精神病院，在较小的城市中心设有卫星治疗点;(2)位于另一个中型城市的大型社区医院，有卫星戒毒项目;(3)位于大城市中心地带的大型流动学术医院。本研究的目的是确定BWW作为一种广泛影响的多组分基于网络的干预措施的效用，该干预措施涵盖了所有心理健康和成瘾相关需求。《心理健康指南》包含适用于各种心理健康需求的指导教育和课程内容，同伴支持部分提供了各种机会，使人们参与与个人需求相关的讨论。因此，我们从一系列门诊项目中招募患者，包括:成人情绪和焦虑精神病学项目、物质使用项目、急诊科、紧急护理诊所、青少年情绪和焦虑项目、情绪和焦虑心理治疗项目、创伤治疗项目和边缘型人格障碍项目。每个站点的项目协调员、临床医生和管理人员审查了推荐候补名单和诊所名册，以确定潜在的参与者，并将他们推荐给研究协调员，研究协调员通过电话联系或在诊所会见个人。符合条件的参与者年龄在16岁或以上，可以访问互联网和电子邮件地址，能够阅读英语，并且愿意并且能够访问和使用基于网络的心理健康干预。没有排除标准，但要求转诊临床医生考虑患者是否能够适当地参与基于网络的同伴互动。没有对伴随治疗的使用施加限制，包括访问其他基于网络的干预措施，这些干预措施可能与正在调查的干预措施类似。

所有参与者亲自或通过电话与研究小组成员提供知情同意和基线变量。基线评估包括社会人口统计数据和所有结果测量。参与者还被问及对治疗可信度和结果预期的基线信念。参与者被要求评价他们对作者提出的问题的同意程度，“包括网络服务和书籍在内的自助工具对有心理健康问题的人有帮助。”信度及期望问卷第4项[17，“在[BWW使用期]结束时，你认为你的症状会有多大改善?”参与者被要求对自己的回答进行打分，从0%到100%，选项以10%的增量进行选择。这一项已被证明与心理治疗等心理健康治疗结果密切相关[18]。参与者可以选择通过电话或计算机调查完成额外的症状、功能和服务利用措施。安全的计算机评估以电子方式发送到每个参与者的电子邮件地址。所有数据均输入REDCap数据库[19]。试验招募在2016年7月至2017年1月期间进行。

参与者的安全

每个研究地点的研究小组都监测了不良事件。由研究小组外部的3名专家组成的数据安全和监测委员会在招募开始后的3个月和6个月审查了试验数据，特别检查了患者健康问卷第9项(PHQ-9)第9项(自杀意念)得分的变化，以及在整个试验过程中参与地点报告的所有严重不良事件。

干预——白墙

BWW是一个多组件、自我导向和有节制的基于网络的干预，成立于2007年，在英国主持。研究参与者3个月免费使用BWW(3个月试验期为ITG, 3个月试验期后为DTG)。开发人员主张，BWW可以通过增加社会参与、使经历正常化、教育和配备处理困难的技能来改善心理健康症状。所有参与者通过一个唯一的不可识别的用户别名在网站上保持匿名，并且使用依赖于参与者。15]。BWW全天候由墙指南他们是训练有素的心理健康专业人员，受雇于BWW，总部设在联合王国和新西兰。这些人不断审查用户的活动和帖子，以确保内容对所有用户都是合适和敏感的。他们将通过即时通信与用户互动，在确定风险的情况下，墙壁指南可以识别用户的位置，并指导他们使用当地的危机服务。在为安大略省用户创建的唯一登陆页面上提供了当地危机服务的联系信息。BWW的组成部分包括(1)教育材料，(2)基于认知行为治疗和行为改变原则的指导支持课程，以及(3)与其他成员1:1的文本交流帖子或墙上指南，或开放给由同伴社区任何成员组成的讨论小组。教育材料和指导支助课程涵盖了广泛的与心理健康有关的主题，包括悲伤、抑郁、焦虑、戒烟、物质使用、创伤等。用户还可以发表和评论砖-创造性的自我表达，用户可以设计一块砖头，并将其放置在数字世界中墙。看到图1-4浏览BWW组件的屏幕截图。如果用户长时间不活跃，BWW会通过他们的注册电子邮件通知用户，鼓励用户登录。在这项研究中，所有参与者都收到了一个链接到他们个人邮箱的电子邮件别名和一个BWW账户的唯一处方。一名研究小组成员在发送处方3天后和2周后(如果帐户未激活)再次致电跟进。研究小组、BWW和安大略省远程医疗网络提供了技术支持。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

‎ 查看此图

‎ 查看此图

后续

随访数据收集于2016年10月至2017年4月。所有随访数据均通过REDCap的电子调查以自我报告的方式收集，或由研究小组成员通过电话或亲自收集，随后输入REDCap数据库。

参与者在随机化后3个月前一周通过电子邮件收到自动调查链接，并收到后续的个性化电子邮件，其中包含调查链接。在这些电子邮件中，DTG参与者被提醒，一旦调查完成，他们将获得BWW的访问权，尽管所有参与者最终都获得了访问权，而不管调查是否完成。在3个月和3个月加1周时，拨打提醒电话。调查在3个月时间点后2周结束。收集结果评估的研究小组成员对分组分配不知情。95%的基线调查和随机化后3个月的调查都是通过网络调查完成的，其余的通过电话或亲自调查。

结果

主要结果为3个月时的心理健康恢复，采用恢复评估量表(RAS-r)进行评估。该结果从5个方面评估个体对康复和自我管理的倾向:(1)个人信心和希望，(2)寻求帮助的意愿，(3)目标和成功取向，(4)对他人的依赖，以及(5)不受症状支配[20.]。研究干预声称特别促进自我管理，RAS-r被选为与所有诊断的参与者相关的结果。RAS-r的使用也反映了当前的情况经济复苏时期精神卫生政策和服务的治疗重点转向消费者寻找满意和充实的生活，而不是无症状[20.]。RAS-r是使用最广泛和最有效的恢复评估工具，已在几个患者群体中进行了研究，并显示与症状和功能相关[20.]。这是一个24项的量表，所有的项目都是5分，从强烈反对来强烈同意，总分从24分到120分不等。

次要结果为评估抑郁症状的PHQ-9、评估焦虑症状的广泛性焦虑障碍问卷-7项(GAD-7)、评估生活质量的EuroQOL 5维生活质量问卷(EQ-5D-5L)和评估社区融入问卷(CIQ) [21]。PHQ-9量表包含9个项目，按4分李克特量表评分从来没有来几乎每天，分数越高代表症状越多[22]。GAD-7量表有7个项目，李克特量表从从来没有来几乎每天得分越高，表示患焦虑症的可能性越高。EuroQOL小组的EQ-5D-5L问卷[23]包括5个维度:行动能力、自我护理、日常活动、疼痛或不适、焦虑/抑郁，这些维度分为5个等级，可以通过与成人人群的现有标准值进行比较来解释为指数得分。EQ-5D-5L与视觉模拟量表(VAS)配对，评分从0到100，以评估调查完成时感知的整体健康状况。CIQ由15个项目组成，旨在作为一个人融入家庭和社区水平的简短、可靠的衡量标准。总分可在0 - 29分之间，分数越高表示整合程度越好[24]。

获得了所有ITG参与者的实际BWW使用数据，包括帐户激活和登录次数。

样本大小

我们试验的目标样本量由发起者设定为1000名参与者。我们的目标是招募这么多的参与者，根据其他类似试验的数据，预计随访损失约为30% [25]。我们计算了两个治疗组之间的最小可检测差异，以线性回归分析控制基线评分，假设基线和3个月随访RAS-r测量值之间的相关性为0.8。假设30%的随访损失，对于消耗后的700个样本量，以2:1的比例分配，使用0.05的alpha和0.9的幂，最小可检测的差异在RAS-r上为1.35。

随机化、隐蔽性和盲法

参与者按2:1随机分为ITG组和DTG组。采用2:1的随机化比例，立即向更多的参与者提供干预并增加招募。随机化序列，使用块大小为3或6，由研究团队外部的组织计算机生成，按地点和招募设置分层。分组分配顺序是隐藏的，但一旦分配，参与者不会盲目。被分配到DTG组的参与者收到一个电话或电子邮件通知，他们将在延迟3个月后访问该网站。大多数随访数据是通过网络调查收集的，但如果随访数据是由评估者收集的，评估者与最初收集数据的人是不同的，因为这个人也向参与者透露了随机化，并且在随访时不会盲化。数据分析人员在整个研究过程中保持盲法。

统计分析

无论是否激活BWW账户，我们在3个月时分析了所有参与者的主要结局RAS-r，但排除了3个月时数据缺失的个体。我们计划使用边际结构模型来重复分析，以解释人员流失;然而，由于非随机损失率高于预期，因此该分析没有完成。3个月时的RAS-r评分采用线性回归模型，控制基线RAS-r评分和治疗组。第二个分析控制了预先指定的协变量，包括基线PHQ-9、基线GAD-7、年龄、性别、招聘环境和首次出现精神健康问题的年龄。在3个月时对所有次要结果重复同样的分析。数据收集完成后进行分析。对BWW利用数据进行描述性分析，以说明仅在ITG参与者中采用干预措施。

探索性分析

在完成3个月结果测量的ITG参与者中，我们检查了应用程序的实际使用与主要和次要结果之间是否存在关联。应用程序的利用率由BWW登录次数定义，用户根据分布四分位数分为4组:0到1次登录、2到3次登录、4到9次登录和10次或更多登录。由于缺失程度，主要和次要结果分别用重复测量方差分析建模，使用时间作为重复测量。在调整了与主分析中相同的协变量后，我们测试了BWW使用与时间之间的相互作用。采用经多重比较调整的事后Bonferroni检验探讨显著主效应。

结果

我们接触了1455个人，其中975人(67.0%)表示同意。在975例患者中，163例(16.7%)未完成基线评估问卷，剩下812例随机分组，270例(33.3%)为DTG组，542例(67.7%)为ITG组(见图5)。参与者在招募环境中的分布如下:成人情绪和焦虑精神病学项目(n=294/812, 36.2%)、青少年情绪和焦虑项目(n=42/812, 5%)、情绪和焦虑心理治疗项目(n=73/812, 9%)、急诊科/急诊诊所(n=139/812, 17.1%)、边缘性人格/创伤治疗项目(n=114/812, 14.0%)和药物使用项目(n=150/812, 18.5%)。3个月随访446/812例(54.9%)，ITG组260/542例(48.0%)，DTG组186/270例(68.9%)。在基线时，随机分组在社会人口学、心理健康变量和前3个月的医疗保健利用方面平衡良好(表1)。

‎ 查看此图

在那些没有随访的人与那些完成了3个月调查的人之间以及在每一组中都有一些差异(见多媒体附录1和2)。总的来说，完成调查的人年龄更大，更有可能是全职工作或失业，而且没有找工作。ITG调查完成者比未完成调查的人更有可能激活他们的BWW账户，并且有更多的登录次数，年龄和就业模式与总体相同。在DTG组中，唯一的显著差异是在招募设置上;来自青少年和急诊或紧急护理机构的人最有可能完成随访。ITG组和DTG组中都有一部分未完成调查的人提前退出了研究(282名ITG未完成调查的人中有46人(16%)，84名DTG未完成调查的人中有12人(14%))。

主要的结果

初步分析显示，ITG组和DTG组在3个月时的RAS-r评分有统计学意义，ITG组比DTG组在3个月时的RAS-r评分平均高5.34分(表2)。在调整后的模型中，影响仍然显著，但幅度略低(表2)。

二次结果

在主分析和调整分析中，ITG组的PHQ-9和GAD-7评分明显低于DTG组(表2)。EQ-5D-5L指标评分、EQ-VAS、CIQ (表2)。

参与者的安全

数据安全监测委员会在招募开始后的3个月和6个月审查了数据，并没有发现两组之间自杀意念有任何实质性增加，需要进行调查或提前终止。在研究过程中，研究小组报告了一例死亡，并认为与干预无关。

接受、使用和对干预的满意度

大白墙激活

在542名随机接受即时访问BWW的参与者中，76名(14%)在研究期间从未激活过他们的BWW账户。这些人中有一半(n=39, 51%)提前退出了研究。提前退出的原因包括:技术问题、失去明显的需要或兴趣、由于优先事项相互竞争而缺乏时间。

利用

参与者登录网站的总次数范围有很大的变化，从0次到236次不等。平均登录次数为8.7次，标准差为18.1，中位数为2，众数为1。只有58%(312/542)的参与者登录了2次或以上，大约20%的参与者占总登录次数的80%。

探索性分析

对于RAS-r的主要结局，BWW的使用与时间之间没有显著的相互作用。相互作用对PHQ-9 (F_3257年= 4.14;P=.007)和GAD-7 (F_3267年= 3.89;P= .009)。在PHQ-9的事后分析中，与0到1次登录组相比，10次或更多登录组和2到3次登录组的得分随着时间的推移显著下降(4.14分vs 1.43分)。P=。03和5.00 vs 1.43，P=。02年,分别)。在对GAD-7的事后分析中，随着时间的推移，只有2到3次登录的组与0到1次登录的组相比得分明显下降(4.36分vs .91分)。P= .006)。BWW的使用和时间的相互作用对其他次要结果没有显著影响。

讨论

主要研究结果

与随机分配到延迟获得BWW的患者相比，立即获得BWW的患者在3个月时的心理健康恢复以及抑郁和焦虑症状方面取得了微小但显著的改善。这些具有统计学意义的发现受到治疗组和整体之间高差异退出的限制，并且低于这些结果测量的最小临床重要差异(例如，PHQ-9的差异为1.8，其中临床重要变化为5分)[22]。参与干预的程度变化很大，有趣的是，我们观察到普遍发现的人口效应的帕累托原则-也被称为80/20规则(26]。也就是说，20%的用户占据了80%的活动。我们发现了一些用户效应的证据，即那些完成随访并参与应用程序的人更有可能体验到抑郁和焦虑症状的改善。然而，这不是线性的，有2到3次登录的用户组相对于最低登录的用户组体验到最一致的改进。据我们所知，这是对BWW的第一个随机评估，也是对任何多组件基于互联网的心理健康干预的少数大型多中心实用试验之一。与基于网络的心理健康应用研究相比，研究人群代表了更多治疗难治性和严重症状的个体。

与其他研究的比较

虽然BWW与其他研究的应用相比是独特的，但观察到的低接合是相似的[25]。一项比较大的实用试验，检查了2个计算机化模块化CBT项目，增加了电话支持，报告显示，在随访中，只有不到20%的参与者完成了所有模块[25]。模块化课程只是BWW的一个组成部分，其他组成部分包括同伴支持、艺术自我表达和更广泛的心理教育。与模块化程序相比，定义一个适当的程序更加困难剂量多成分干预措施，例如BWW [13]。我们研究了不同的自我导向剂量并没有发现更高的使用率和更好的结果之间存在线性关系，尽管有一些参与可能比没有好。一些用户可能会从一些有针对性的使用中受益，以获得方向或动力。一项研究电子治疗依从性与结果之间关系的系统综述报告称，针对抑郁症的研究没有发现总登录次数对结果的显著影响，而针对体重管理或吸烟等身体健康结果的研究则相反[9]。然而，使用模块化干预的研究确实报告了模块的完成导致了更好的结果。相反，高级参与者更经常使用的BWW的主要特征之一是其对等的虚拟社区[15]，这种干预的证据产生了一些非常复杂的结果[27，28]。一些作者通过加重的症状描述了潜在的危害，Takahashi等人称之为下行抑郁螺旋这与更高的抑郁倾向有关[29]。这可能会缓和高参与度群体的改进，或者相反，由于对同伴社区的负面反应，可能会导致早期退出应用程序。

限制

在这项研究中，干预组的随访损失比例更高。据报道，在基于网络的心理健康干预试验中，辍学率高达50% [10和数字化试验的保留被特别讨论为一个挑战[30.]。在我们的研究中，我们的自动调查遇到的问题很快得到了解决，但可能会影响调查的完成。更具体地说，其他基于网络的心理健康项目的研究也报告了干预组中不成比例的辍学率[10]。这种趋势可能代表了一些研究脱离干预的具体原因，如不喜欢干预形式或缺乏感知效用。在这项研究中，BWW激活的一些早期技术问题可能会影响早期用户粘性，并且基于web的平台没有包含网站或应用程序的移动版本，这可能会阻碍一些人使用。为了部分解决这一限制，我们对研究完成者进行了探索性分析。

我们选择泛诊断RAS-r作为主要结果，因为我们的研究样本来自一系列心理健康环境，参与者有一系列心理健康需求。以互联网为基础的心理健康干预措施，特别是支持康复的承诺已被讨论[31];然而，这一结果缺乏确定的临床重要截止点。与其他专注于特定诊断(如抑郁和焦虑)的研究相比，次要结果可能受到缺乏诊断特异性的影响[6]。在本研究中，我们评估了BWW作为任何心理健康或成瘾相关需求的解决方案;虽然我们对招募计划进行了调整，但BWW可能对某些诊断或需求亚组更有效，这代表了进一步评估的领域。

结论及政策影响

从这项试验中，我们不能明确地得出结论，这种或类似的解决方案在人群水平上对个人获得专门的精神卫生保健的有效性。然而，建立在以证据为基础的精神卫生保健原则基础上的基于互联网的干预措施，在用户有动机参与且应用程序的格式非常适合的情况下，可能是有益的。确定这个子集和/或如何有效地激励更多人参与干预措施是关键的下一步。需要建立过程评估和子集分析的实用研究，以检查使用的调节者和相关结果。这项研究是一个大型省级实施项目的一部分，涉及多个研究、临床和政策利益相关者，这是一种综合的、现实世界的评估方法，对于建立有效的卫生系统解决方案至关重要[32]。