电子健康应用程序替代或补充医疗保健联系人:对不良影响的范围审查

简介

近年来，电子保健的使用大幅增加。电子健康包括各种信息和通信技术，例如用于筛查、评估和自我监测、健康促进、体能训练和社会支持的网站和应用程序(例如，与治疗师的视频聊天、有管理的公告栏、聊天室和社交媒体)[1，2］．电子保健通常被认为对医疗保健质量有积极影响，是面对面医疗保健接触的一种有前途的替代品[3.］．此外，使用电子健康应用程序有望降低医疗保健消费和医疗保健成本[4］．此外，电子健康应该有助于快速获得最新的医疗信息，并提供不受地点和时间限制的量身定制的护理[5］．此外，虽然该领域的研究还不确定，但电子健康可以改善自我管理、健康素养和健康行为[6，7］．

为了满足这些高期望，大公司和医疗保健组织投资数百万美元开发电子健康应用程序[8，9］．鉴于对电子保健的大量投资，值得注意的是，缺乏关于电子保健干预措施可能产生的不利结果的信息。目前尚不清楚是否有任何不良影响，或者它们是否未被纳入科学研究。该领域有限的研究报告，例如，监测生命体征导致患者焦虑等不良事件[10］．在另一份出版物中提到，专业人员会被大量的数据、工作量和变通方法所淹没[11］．

我们对旨在远程提供医疗保健的电子健康应用程序的不利影响的实证研究进行了范围审查。我们欢迎电子卫生干预措施将带来的优势;更好地了解已知的可能的不利影响将有助于改进电子卫生的使用。

方法

范围审查方法概述

对于本次范围审查，我们根据Arksey和O 'Malley的范围审查方法遵循了五个步骤，并补充了Levac等人和Daudt等人的建议[12-14］．我们使用这种方法是因为范围综述的目的是评估可用的研究文献，以便绘制研究证据的性质、范围和程度，并确定现有文献中的差距[15］．

第一步:确定研究问题

在我们的研究中，我们将电子医疗定义为使用信息和通信技术来支持或改善医疗保健和医疗保健服务[1，16］．我们专门搜索了关于电子健康应用程序的研究，这些应用程序在治疗、健康监测、支持自我管理或交流等方面取代或补充了卫生专业人员与患者之间的面对面接触[17］．例如，针对慢性疾病患者的在线工具，可以用在线护理取代部分门诊检查，或者将门诊治疗与在家锻炼相结合的在线康复项目。不良影响的定义是由于使用电子保健干预措施而对护理质量产生的任何不利结果[18］．

制定了以下研究问题:

1. 实证研究报告了电子健康应用程序的哪些不利影响?
2. 关于电子健康应用程序的负面影响的研究的性质和质量是什么?

步骤2:确定相关研究

我们检查了2012年12月至2017年8月期间在以下数据库中发表的文献:PubMed、护理和联合健康文献累积索引(CINAHL)、Web of Science和Cochrane图书馆。我们使用RefWorks 2.0 (ProQuest)，一个基于web的书目管理器，来导入所有的引用。在最初的广泛搜索和咨询图书管理员后，最终的搜索查询形成了;我们使用了综合医学主题标题(MeSH)和自由文本搜索词电子健康或者它的同义词，以及术语的不利影响或者它的同义词。为了找到尽可能多的相关文章，我们决定添加护理质量而且风险作为标题词，因为两者似乎都与不利影响的文章有关(见多媒体附件1搜索查询)。

第三步:选择研究

初步搜索的结果是6010条记录。去除重复后，两名独立的研究人员(WJMS和MGMG)对5523篇标题和摘要进行了相关性和纳入和排除标准的筛选。我们的目标是纳入描述应用程序的文章，这些应用程序在治疗、健康监测、支持自我管理或交流等方面取代或补充了卫生专业人员与患者之间的面对面接触。当标题或摘要中提到电子健康和不良影响，以及提供了有关不良影响的定性或定量经验数据时，也纳入了研究。不良反应必须与患者或护理质量有关。

我们想要广泛的搜索，同时，应用的同质化。心理健康状况被排除在我们的范围研究之外，因为电子健康研究发现已经非常多样化，这将使多样性太大。我们已经尽力实现尽可能多的同质性。除精神健康状况外，所有其他健康状况、年龄和样本量都包括在内。这些论文必须用英文撰写，并在2012年12月至2017年8月之间发表。我们没有使用公共卫生领域的研究，也没有使用电子健康记录、电子医疗记录、教育或外科手术技术的研究。利益相关者之间的患者信息交换产生了不同的问题和挑战，例如技术问题和隐私问题。我们还排除了与数据存储和传输的安全性和隐私性相关的不利影响。在纳入之前，两位作者(WJMS和MGMG)验证了他们在应用纳入标准方面的一致性。分歧通过讨论得到解决。 In case no consensus was reached, a third expert (RvdS) was consulted. This resulted in 79 studies meeting the inclusion criteria.

其中两位作者(WJMS和MGMG)随后独立筛选了所选文章的全文，以获取不良事件的信息。对筛选结果进行比较，任何差异通过讨论解决。如果结果不清楚，来自研究团队的另外两位作者(LJB和RvdS)进行仲裁。对于最终综合，我们排除了68项不符合纳入标准的研究，留下11项研究进行最终综合(见图1)。研究质量由两名研究人员(WJMS和MGMG)独立评估，分歧通过讨论解决，以达到最终的研究质量评级。

步骤4:绘制数据图表

我们提取和总结了作者、年份、地理区域、标题、干预的名称和功能、研究人群、研究设计、结局和测量、结果和不良反应的结论。所有文章均采用WJMS和MGMG独立进行评估和数据提取。

我们使用关键评估技能计划(CASP)定性研究检查表及随机对照试验检查表进行评估[19，20.］．WJMS和MGMG独立评估了这些研究，任何分歧都通过讨论解决。分数显示为所填项目数量的比例是的相对于项目总数(见多媒体附件2概述)。

‎ 查看此图

第五步:整理、总结和报告结果

在这一阶段，作者WJMS和MGMG以及专家RvdS、LJB和WJJA讨论了与不良反应相关的结果。结果根据医疗保健研究和质量机构(AHRQ)制定的六个质量领域进行分类:安全性、有效性、以患者为中心、及时性、效率和公平性[21，22］．

结果

概述

我们找到了11项符合纳入标准的研究。所纳入研究的特点总结在多媒体．11项研究中有9项(82%)使用了定性数据。观察、半结构化访谈、问卷调查和文献研究是我们在选定的研究中遇到的定性研究的形式。

一般特征

电子保健术语和功能

文章中对电子健康应用程序使用了不同的术语:远程康复[23]， telecare [24，25]、远程监测[26]、远程医疗会诊[27]、视像远程医疗[28]、视讯远程会诊[29]、互联网干预[30.]， eVisit [31]、流动医疗[32]，以及数码通讯[33］．

这些不同的应用程序有不同的功能:23，24，32]，(短片)谘询[25，27，29，33]，支持自我管理[25，26，30.]，分诊[28]，以及基层护理[31］．

研究参与者

研究参与者为患者[23，27，29-32]、医护专业人员[25]，或由病人和医护人员组成[24，26，28，33］．

11项研究中有8项(73%)涉及针对慢性健康问题患者的干预措施[23-26，29，30.，32，33］．

研究设计与质量

11项研究中有8项(73%)采用了定量设计，其中2项(25%)为随机对照试验(rct)。多媒体附件2显示质量评估的概述。

总的来说，研究质量很低。研究中的样本量从2 [28]至564 [31参与者。11项研究中有2项(18%)明确使用先验不良反应作为主要结局指标。

的不利影响

概述

表1显示了根据AHRQ六个质量领域分类的不良反应研究结果。

安全

Griffiths等人对年轻人和临床团队之间使用短信、电子邮件和社交媒体进行了一项研究。他们发现沟通失败的风险增加了，没有记录沟通的内容，在进行沟通之前没有查阅患者的笔记[33］．

此外，在Benvenutti等人和Buvik等人的研究中，安全性是结果的一部分。在两项研究中，电子健康干预被认为是安全的，因为在研究参与者中没有观察到或报告与研究相关的不良事件[23，27］．

有效性

在Petrella等人的随机对照试验中，对有代谢风险的人使用了在线锻炼计划。12周后，与eHealth组相比，该计划导致积极对照组的收缩压(SBP)降低。到52周时，两组收缩压的降低相似[32］．

Patient-Centeredness

Bodker等人的研究表明，当电子健康干预旨在支持患者在家进行体育锻炼时，医疗专业人员和患者之间的责任变得不那么透明[24］．

11篇文章中有3篇(27%)报告了卫生专业人员与患者之间缺乏面对面的接触或报告了无法进行体检，导致“……患者与治疗师之间的新感知距离”[24，29，30.］．

支持自我管理的电子健康应用程序使患者表达了一种失去隐私和耻辱感[25]，失去病人的信任[30.]，或病人配合不佳或缺乏意愿[25，30.］．Fairbrother等人在远程监护的背景下探索了自我管理的耐心和专业观点。他们报告说，专业人士对促进病人角色和对远程监测和专业人士的依赖表示担忧[26］．

效率

在Bodker等人的研究中，卫生保健专业人员提到了新的耗时工作程序(即大量的协调任务)[24］．Cady等人调查了视频远程医疗实施前后的分诊护士工作流程。他们发现分诊时间增加了[28］．然而，Buvik等人在对骨科门诊视频辅助远程骨科会诊的RCT调查中没有发现会诊时间的差异[27］．

Mehrotra等人在一项研究中比较了门诊和内科就诊之间的护理情况，使用eHealth的医生不太可能安排相关检查或安排预防性护理，研究人员确定了抗生素过量处方的发生[31］．

及时性和公平性

在选定的研究中，未报告与及时性和公平性相关的不良影响。

讨论

主要研究结果

我们的范围审查表明，显然缺乏关于取代或补充面对面护理的电子健康应用程序的不利影响的实证研究。在广泛搜索实证研究后，我们只能纳入11项研究。这些研究不仅在电子健康干预的功能(如监测或评估)上存在差异，而且在研究人群、方法和结果上也存在差异;大多数研究涉及的研究人群较少，研究质量较低。

副作用很少受到系统的科学研究。迄今为止，关于实际不良影响的信息主要局限于附带报告或定性试点研究的附带结果。在我们的范围综述中，研究的多样性和低质量并不能很好地理解这些可能的不良反应的性质和大小，也不能提供足够好的理解来进行有意义的受益-伤害分析。

尽管缺乏可靠的研究，但我们认为电子健康可能会对卫生专业人员和患者之间责任关系的透明度产生负面影响[24］．此外，由于在一些应用程序中没有非语言交流，也没有进行身体检查的能力，卫生专业人员担心电子健康对交流质量的影响，进而影响护理质量。这种不断变化的关系可能会导致保密问题和潜在的负面情绪。28］．病人可能会过度强调病情的影响使固定下来关于读数和数据监测。这可能导致对远程监控和专业人员的依赖[26，33］．

因此，由技术提供的复杂的治疗性练习程序在吸引慢性疼痛患者方面取得的成功有限。患者表现出缺乏意愿和参与，因为他们错过了一些帮助和面对面的承认，或者内容似乎与他们不太相关[30.］．

此外，我们的研究结果表明，电子健康可能会对效率产生不利影响，因为新的费时的工作程序[24，28］．Bodker等人报告了工作活动的微妙变化，例如招募患者，进行家访以提供家庭培训的个性化建议，以及维护远程康复基础设施所需的隐形工作。

在Cady等人的研究中，花费在视频分诊活动上的时间明显长于同等的电话分诊活动。他们的工作流程分析显示，增加了新的活动，例如准备视频远程医疗会议，故障排除，以及安排与医生预约参加会议的可能性。此外，在视频远程健康评估期间，不仅可以与父母互动，还可以与孩子互动，这增加了工作流程[28］．

限制

需要考虑这个范围审查的各种限制。在进行搜索时，可能漏掉了一些物品。由于研究问题，我们只搜索了主要关注不良反应的实证研究。研究可能不会在标题或摘要中明确其与不良反应相关的发现，因为这可能不是研究的主要目标。此外，还使用了替代术语，例如意想不到的后果，负面影响,或护理质量报告相关发现，这意味着本综述可能不包括所有已报告相关结果的论文。

此外，我们还专门搜索了远程提供医疗保健的电子健康应用程序。我们可能遗漏了一些不符合纳入标准，但对理解电子健康不良影响现象有价值的研究。我们的研究结果针对不同的电子健康应用程序、目标和实施环境;不同的用户、社区和国家;以及不同的慢性疾病。由于定性研究数量较少且质量较差，并且所检查的应用程序的多样性，我们认为我们的发现不适用于一般的电子健康。

与以往文献比较

这个概念电子健康是一种相对较新的提供护理的方式，用于不同的应用、技术和护理过程。尽管在过去10年里，关于电子卫生干预措施的文章数量有所增加，但它仍然是一个相对较新的研究领域。大多数电子卫生干预措施目前处于试点阶段，由于其实施往往因组织、文化或财务障碍而停止，大多数研究都侧重于实施和组织问题。

McLean等人在2013年对远程医疗对护理质量和安全影响的系统综述中报告称，“尚不清楚是否没有发生不良事件或是否缺乏报告。”他们没有发现任何明确检查远程医疗对患者安全影响的研究[34］．我们的研究结果证实，我们仍然不知道是否有不良反应，或者不良反应的问题根本没有得到解决。

对电子医疗风险的研究主要集中在基础设施、技术问题、实施问题和较低的依从性等因素上。对患者不利的结果很少被提及[11，34，35］．

对未来设计和研究的建议

虽然这一范围审查强调了电子卫生干预措施的一些不利影响，但在实证研究方面仍存在差距，未来应予以解决。研究人员需要考虑和预测电子卫生干预措施的这些不利影响。医护人员与患者之间的关系和责任的变化、患者对医疗保健的依赖程度的提高、潜在的负面情绪、新的耗时的工作程序是未来研究的重要课题。此外，对于未来的研究，有必要区分用于替代或补充常规护理的应用程序。只有系统地调查这些影响，最好是通过随机对照试验，才能对不良反应的大小和性质有适当的了解。因此，我们建议将不良影响作为研究电子健康应用程序影响的标准。

结论

电子保健可能有助于更容易获得和更有效的医疗保健。到目前为止，可能的负面影响还没有被彻底调查。已经完成的少量研究表明它们确实存在。鉴于电子健康的迅速发展，迫切需要对这一问题进行进一步的研究。