对正在接受肥胖治疗的儿童的父母进行数字减肥干预:一项前瞻性队列可行性试验

简介

自1999年以来，儿童肥胖的患病率有所上升，非西班牙裔黑人和西班牙裔儿童的肥胖率一直高于非西班牙裔白人儿童[1-3.］．如果肥胖持续存在，肥胖儿童在儿童期和成年期患慢性疾病的风险会增加[4-8］．在肥胖和慢性疾病方面，少数种族或少数民族儿童受到的影响不成比例。

美国预防服务工作组最近建议，6岁及以上的肥胖儿童应参加以生活方式为基础的强化减肥计划[9］．这需要26个小时或更多的与医疗服务提供者接触，通过更多的接触时间和纳入行为改变技术，如目标设定和自我监测，来证明更有效[10］．尽管儿童和家长报告了行为减肥项目的积极经验，但诊所时间、地点和所需的时间承诺等后勤问题导致了护理中断[11，12］．这种严重的人员流失导致工作效率低下[13］．因此，儿科体重管理的创新方法是必要的。

肥胖在家庭中高度共病[14，15］．尽管以家庭为基础的干预在降低儿童体重指数方面是有效的[16，它们可能会耗费大量时间和成本[17］．然而，仅由父母参与的干预在治疗儿童超重和肥胖方面是有效的[18-20.］．事实上，父母的体重变化是儿童体重变化的有力预测因素[21，22]，其中父母体重指数降低1个单位与参与行为减肥项目后儿童体重指数降低0.26相关[23］．因为子体重状态与父体重状态相关[24-26]，父母对减肥的治疗可能通过影响家庭共享的环境和通过父母对健康行为的榜样作用间接减少孩子的肥胖。虽然儿童肥胖管理项目包括改变家庭行为的讨论，但大多数项目并没有直接和独立地治疗父母的肥胖。需要创新的策略来考虑如何在治疗肥胖儿童的同时最好地治疗父母肥胖。数字卫生干预措施可能非常适合实现这一目标[27］．

数字卫生方法利用无处不在的移动技术[28]，它们在扩展和集成到现有的临床基础设施(如电子健康记录)方面具有很大潜力。数字方法克服了父母参与体重管理项目的障碍，例如考勤和照顾孩子所需的时间，因为它们可以与护理异步(即不需要实时交互)。先前的工作表明，在临床环境中，使用移动技术进行减肥治疗可以取得成功[29，30.］．我们最近展示了“追踪”(Track)的有效性，这是一个完全自动化、基于证据的数字减肥项目，在临床环境中的成年人中使用[31，32］．在类似的干预中，通过自我监控与减肥相关的行为来衡量，参与更多活动的参与者减重更多。33］．其他人已经证明了用户参与导致最佳行为改变的重要性[34-38］．测量参与程度是一项重要的保真度指标，可确保按预期剂量提供治疗[39］．因此，这项可行性研究的主要目的是在将Track交付给正在进行体重管理的肥胖儿童的父母或监护人后，通过自我监测来衡量用户参与度。评估可行性和参与将有助于确定如何最好地设计未来的干预研究。

方法

研究设计

我们向寻求体重管理治疗的儿童的父母或监护人提供了一项为期6个月的可行性试验，名为“家庭跟踪”。我们从杜克大学健康生活方式诊所招募了参与者。健康生活方式是一个基于转诊的儿童体重管理项目，位于北卡罗来纳州达勒姆，服务于种族和民族多样化的人口;57%为女性，61%为黑人，29%为西班牙裔，70%的患者有公共医疗保险。健康生活方式临床方案、患者人口统计和结果之前已经描述过[11，13，该项目代表了目前肥胖治疗的护理标准。所有参与者都接受了预期的健康生活方式临床治疗方案。杜克医疗中心机构审查委员会批准了所有程序。

参与者

参与者包括4-16岁儿童的父母或监护人，他们的年龄和性别BMI≥95百分位，在杜克健康生活方式诊所接受肥胖治疗。入选标准包括年龄18-60岁、体重指数在25 - 50公斤/米之间的父母或监护人²．我们要求参与者英语流利，拥有手机，愿意每天发送和接收多条短信服务(SMS)，与参加健康生活方式的患者住在同一个家庭。我们排除了怀孕或哺乳期的参与者;既往或计划进行过减肥手术;正在参加其他肥胖试验;有心脏病发作、中风、躁郁症、精神分裂症或近期癌症诊断史;或计划在一年内搬迁。我们招募了50名参与者作为样本;排除2例(1例不符合BMI标准，1例下降)。一名训练有素的研究助理同意并登记了48名参与者，然后收集基线数据。

干预

跟踪家庭干预包括健康生活方式方案和6个月的跟踪修正版本，这是在初级保健环境中进行的针对成人的数字减肥干预。健康生活方式计划已在别处详细介绍[13］．简单地说，“健康生活方式”项目采用了最佳的儿科体重管理策略，包括每月对患者及其家人进行医疗、饮食和运动专家的访问，这些专家都在动机访谈中获得了认证。患者制定饮食和活动行为目标，旨在改善超重或肥胖及肥胖相关共病的严重程度。Track干预措施，概述见别处[31]，被修改为包含4个部分:量身定制的行为目标(例如，不喝含糖饮料，每天看电视少于2小时，每天走1万步);通过交互式语音响应(IVR)电话或短信文本信息对这些目标进行自我监控;技能培训视频;还有一个模拟浴室秤和一个可以自我监测每日体重和步数的计步器。

行为改变目标

干预措施采用了互动肥胖治疗方法(iOTA)，该方法通过改变日常致肥行为来实现减肥[29，30.，40，41］．在基线时，每个干预参与者都完成了一项简短的自我管理调查，以评估他们参与各种饮食、体育活动和其他体重控制行为的水平。一种计算机算法利用参与者的反应，从一个巨大的目标库中分配个性化的行为目标，这些目标已知会造成能量不足(例如，不喝含糖饮料，不吃快餐)基于每个参与者改变每种行为的需求、准备程度和自我效能，以及特定行为改变所促进的潜在热量不足。算法对目标进行排序，参与者被要求在研究的前8周内自我监测自己对前3个目标的坚持程度。在24周的干预期间，每8周改变一次目标，以保持动机并促进目标的掌握。参与者还获得了第4个普遍目标。我们布置了一个"不要吃红色区域食物的目标。为了确定“红色区域食物”，我们让参与者从常吃的高热量食物和饮料(如苏打水、甜茶、甜点、薯片、披萨和汉堡)列表中选择他们经常食用的食物(每周至少3天)。其他的普遍目标是实践部分控制”和“每天走7- 10000步。“我们为所有干预参与者提供了一个特定于研究的YouTube频道的链接，其中包括针对每个Track目标的描述性和技能培训视频。我们提醒参与者参考视频获得额外的技能训练和行为改变技巧，特别是当目标每8周改变一次时。

用户参与

我们从定量和定性两方面对用户参与干预进行了测量。通过定量测量，我们跟踪了24周干预期间每周自我监测的频率。参与者每天通过纸质日志进行自我监控，每周通过IVR系统或短信进行自我监控。每周，参与者都会收到来自家庭跟踪干预系统的自动提示，以跟踪他们对行为目标的遵守情况。这些提示通过IVR或短信发送。IVR系统每周呼叫干预参与者，要求自我监测数据，并就4个目标提供自动定制的反馈。没有回应IVR请求的参与者将收到一条短信，提示他们通过短信发送每周跟踪数据(图1)．通过短信提供自我监测数据的参与者也收到了量身定制的反馈。我们有一个健壮的重试协议，如果第一个IVR呼叫或SMS文本消息没有应答，将尝试与参与者联系。如果参与者完成了整个每周的IVR呼叫或回复了每周的短信，则认为跟踪完成了。通过计算24周内每个参与者对跟踪行为的提示做出回应的周数，来评估用户参与干预的程度。此外，我们还创建了一个二分结果变量，用每周自我监测80%或以上的既定界限来比较投入度高和投入度低的人[33，42］．我们还追踪了每个参与者得到回应所需提示的平均数量，以此作为用户粘性的额外衡量标准。对于用户参与度的定性测量，参与者被要求在研究完成后完成满意度调查，以评估信息频率、时间、内容和感知有用性的可接受性。在6个月的随访之前，参与者被要求完成满意度调查。即使无法安排后续预约，他们也会尝试通过电话、电子邮件和短信来完成调查。

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重量

健康生活方式诊所的一名训练有素的护士在基线时和6个月时收集父母和监护人的身高和体重;我们使用体尺测量身高(型号:Healthometer Professional CE No 92977)，使用数字称(型号:Seca CE No 96990)。尽管有电子邮件、电话和短信提醒，但高比例的参与者没有返回健康生活方式诊所进行后续预约。因此，我们在安排为期6个月的访问时遇到了困难。因此，我们也通过自我报告收集权重。无法完成临床研究访问的参与者通过电子邮件、短信或电话将自我报告的体重发送给研究人员。为了验证自我报告的体重，研究人员要求参与者通过短信或电子邮件向研究人员发送一张脚在研究配发或个人称上的照片，照片上有可见的体重读数。

其他测量

社会人口学变量由父母或监护人在基线门诊时完成的标准问卷进行测量。

分析

我们使用描述性统计来描述参与者的特征，并检查跟踪完成率和6个月期间的体重变化。利用分类变量的频率和比例和连续变量的均值(SD)来总结特征。我们使用中位数和四分位区间(IQR)来总结干预参与度和权重变化，因为其分布高度倾斜。我们进行了双变量分析，对连续数据使用Wilcoxon-Mann-Whitney和Kruskal Wallis检验，对分类数据使用卡方检验和Fisher确切检验，以检查干预参与的潜在预测因素。我们使用带有稳健方差的泊松回归来检验跟踪参与水平较高(跟踪时间超过80%)的人群之间的社会人口学差异，并估算风险比(rr)和95% ci。为了评估干预的可行性，我们使用Wilcoxon-Mann-Whitney测试评估高参与人和低参与人体重变化的差异。我们使用Mac的Stata 14 (StataCorp, College Station, TX)进行所有分析，alpha值为<。评价差异有统计学意义05。

结果

基线特征

基线时(N=48)，参与者平均39.4岁(SD 7.3)，平均BMI为36.5 kg/m²（表1)．其中一半(21/ 41,51%)为非西班牙裔黑人。大多数是女性(35/ 42,83%)和孩子的母亲(34/ 41,83%)，许多人受雇(33/ 41,81%)。超过四分之一(26%)的受访者(10/38)的收入低于25,000美元，超过三分之一(13/ 37,35%)的受访者的最高教育水平相当于高中。

用户参与

在每个学习周中，至少有一半的参与者参与了跟踪他们的行为，通过一个完整的IVR电话或短信(图2)．所有研究周的中位参与率为77% (IQR为6.3 ~ 100)。五分之一的参与者(10/48,21%)没有跟踪自己的任何行为，27%(13/48)完成了所有的跟踪周。近一半(23/ 48,48%)的参与者被认为是高投入者(基于中位数分裂)，在研究周中跟踪他们的行为至少80%(19/24)。参与者完成跟踪一周所需提示的中位数(通过IVR或短信短信)为3.3 (IQR为2.6至4.9)。比起IVR，大部分跟踪是通过SMS文本消息完成的(87%)。完成IVR呼叫的平均时长(以分钟为单位)为0.5 (SD 0.9)。

在纳入的参与者中，40%(19/48)完成了干预后满意度调查。调查完整的人完成了更多周的跟踪，21.3周(标准差3.8)，9.9周(标准差10.2)P<。001，并且更有可能是高投入者(P= .005)。所有的受访者(19/19,100%)都认为他们的4个Track目标很容易理解，其中89%(16/18)的人认为他们有信心实现这些目标，89%(17/19)的人认为这是他们需要为减肥而努力的地方。大多数人(16/19,84%)喜欢选择每周通过短信或IVR响应跟踪请求。少数人认为每周的自动电话(5/ 19,26%)和短信(2/ 19,11%)难以理解，但大多数人(16/ 19,84%)认为收到的反馈是有帮助的。大约四分之一的受访者(5/19,26%)认为开始使用Track很难。在接收短信的人中(10/ 19,53%)，大多数人表示短信数量刚刚好。

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用户粘性的预测因素

完成跟踪周数的百分比与教育和收入呈正相关(P=。01和P<。001年,分别;图3而且4)．收入和父母的种族或民族与参与程度相关。与年收入低于25,000美元的参与者相比，年收入为35,000美元的参与者成为高参与性参与者(即完成80%跟踪周)的可能性是前者的4倍(RR 4.0;95%可信区间1.1 - -14.4;P= 03);在控制了父母种族或民族后，这种关系减弱了，但仍然显著(RR 3.5;95%可信区间1.1 - -11.4;P= .04点)。非西班牙裔白人是高参与率的两倍(RR 2.1;95%可信区间1.2 - -4.0;P= 0.02)，尽管在控制收入时，这种关系并不显著(RR 1.5;95%可信区间0.8 - -2.6;P= .19)。随着儿童年龄的增加，参与者不太可能成为高参与人(RR 0.9;95%可信区间0.8 - -1.0;P= .04点)。

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体重变化

在6个月的干预结束时，54%(26/48)的参与者记录了体重。其中81%(21/26)为自我报告。自我报告体重的儿童与6个月时没有测量体重的儿童之间没有显著的社会人口学差异。6个月时报告体重的患者比未报告体重的患者跟踪的时间明显更长，分别为17.3 (SD 8.7)和11.0 (SD 10.4)，P= .03点;然而，他们不太可能是高订婚者(P= .14点)。在26名具有完整的干预前后体重数据的参与者中，中位体重显著减轻了2.44 kg (IQR−6.5到1.0;P= . 01;图5)．很多人(18/ 26,69%)体重净增，而很少人(7/ 26,27%)体重净增。高参与率和低参与率之间的体重变化没有差异。我们进行了敏感性分析，排除了那些自我报告体重减轻40公斤的患者(N=2);结果仍然显著，中位体重减轻1.3 kg (IQR−6.0至1.3;P= .04点)。

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讨论

主要研究结果

这些研究结果表明，我们可以通过数字减肥干预手段，招募和吸引正在为肥胖儿童参加儿童体重管理项目的父母或监护人。几乎一半的参与者(23/48,48%)是高投入者，跟踪行为80%(19/24)或更多的学习周。这项研究最值得注意的是父母的关注点。我们的目标是招募对孩子的肥胖治疗感兴趣的父母样本，但我们发现，一些父母不参与自我监控的行为，导致他们的体重减轻，尽管提出为他们的孩子治疗。我们能够招募和吸引家长，但我们很难留住他们，并要求他们完成研究评估。然而，我们的研究确实证明了良好的行为结果。大多数在研究结束时报告体重的参与者都经历了体重减轻，并且发现干预很容易参与，目标准确，反馈有帮助。尽管这项研究的目的不是建立疗效，但在这组参与率相对较高的参与者中，有显著的体重减轻，这是有希望的。

“家庭在轨道上”研究的结果与我们在“形状计划”试验中发现的结果相似，该试验旨在测试每天发送跟踪行为目标的短信的可行性[41］．在那项研究中，我们发现85%的人每周至少坚持2天，6个月后平均体重减轻约2公斤[29］．发现类似的可行性和减肥研究结果表明，一种独立的减肥方法，主要关注通过移动技术跟踪行为目标，对寻求肥胖治疗的儿童的父母或其他成年人是有效的。

我们的发现与使用短信短信或其他数字健康模式的其他类似行为干预所报告的参与结果相当。在超重的乳腺癌幸存者中，参与了一项为期10周的多面移动健康研究的人使用短信短信的比例为86% [43］．在一项针对父母及其子女的为期一年的儿童肥胖减少干预行动中，66%的父母被认为是短信短信回复率高的完成者[44］．Track系统的一个独特之处在于，它能够根据参与者的行为提供完全自动化的、量身定制的反馈，这可能有助于提高参与度。45］．许多干预研究都依赖于单向短信，传递的内容较少个性化，更多的是静态内容。可以通过增加人力支持等其他组成部分来提高参与和效率，但需要更高的成本和强度[46］．这种更高的成本和强度可能无法传递给需要接受肥胖治疗的孩子的父母。

研究表明，手机可以成为一种有效的减肥干预工具，因为与使用典型的纸质日志相比，手机在自我监控行为方面更加容易。47］．与IVR相比，跟踪家庭的参与者参与主要是通过短信短信完成的，这与IVR是首选方式的类似研究相反[48］．父母可能会发现，如果他们可以在适合自己的时间回复短信，并提供视觉反馈，他们可以保留和参考。

让父母参与与体重相关的行为改变干预已证明在减少儿童超重或肥胖方面是有效的。[18-20.］．然而，支持肥胖儿童父母的最佳方式并不为人所知。除了儿童肥胖治疗外，很少有儿童体重管理诊所或组织有资源提供只针对家长的方法。大多数儿童体重管理诊所没有很好的设备来照顾成人的健康。此外，当父母带孩子参加体重管理项目时，他们并没有统一参与到自己的体重管理中来，因此很难确定最普遍的方式来让父母参与进来。未来的研究需要确定最好的方法来吸引肥胖儿童的父母，以一种既能满足不同程度的动机，又没有高负担的方式。基于与较高参与度和可行性相关的特征来针对家长可能是最好的方法。我们发现，年龄较大的孩子的父母不太可能高度投入，这意味着有效的治疗策略会因孩子的年龄而不同。对于年龄较大的青少年的父母来说，以家庭为基础的干预可能更有效，因为这些孩子更自主，在食物选择方面可以自己做很多决定。他们也能在烹饪和膳食计划方面提供帮助。

我们的研究也未能避免在其他数字卫生干预措施中看到的参与方面的差异或不平等[33，48］．尽管总体参与者的社会经济地位较低，但教育水平和收入水平较高的父母或监护人表现出更高的参与度。这说明了设计适合各种社会群体的需求和习惯的数字化减肥干预措施的重要性，特别是那些最脆弱和最容易肥胖的群体。研究表明，通过较低强度的数字卫生干预，有可能触及和吸引更多社会经济弱势群体[49]，但还需要做更多的工作，以确保更广泛的覆盖面和一致的参与，同时产生积极的行为结果。

限制

我们的可行性研究的局限性包括样本量小和缺乏对照组。我们觉得很难拒绝已经为孩子提供治疗的父母的治疗。另一个限制是，父母或监护人到三级保健诊所为他们的孩子看病可能有不同的动机，特别是考虑到他们是为他们的孩子而不是他们自己看病。未来的研究需要评估在普通人群和初级保健诊所的父母之间的真正普遍性。虽然这项研究的结果显示，用户参与程度很高，但还需要更多的研究来评估用户参与对行为的影响。一个很大的限制是，我们的权重变化和定性用户粘性数据并不完整，因为缺乏返回的临床访问。我们还主要通过自我报告收集干预后体重。正如前面提到的，我们提供这个选项是因为很难让参与者返回进行评估访问。这可能是由于健康生活方式方案的结构——通常在第一个月提供了初步治疗后，儿童就不来治疗了。如果他们的孩子不参加自己的治疗，父母可能对参加不感兴趣。 As a result, it is possible our results are biased toward a larger effect. However, previous evidence does suggest that self-reported weights provide a reasonably accurate measurement among adults [50］．

结论

在这项可行性研究中，我们证明了有可能让肥胖儿童的父母或监护人参与旨在减轻父母体重的数字减肥干预。数字干预措施吸引了难以通过亲自访问接触到的父母群体，显示了在未来以家庭为基础的肥胖治疗干预中接触和参与父母的希望，这是干预忠诚度的一个重要方面。