在线和混合疗法的优点和缺点:奥地利注册心理治疗师的调查研究

简介

近年来，关于基于网络的干预措施的研究数量呈指数级增长，支持有指导的基于网络的干预措施在治疗常见精神健康障碍方面的有效性的证据大幅增加[1-3.］．因此，从网络干预中获得的知识也被转移到传统的心理治疗中。

基于网络的干预通常被视为自我指导或治疗师指导的基于互联网或移动电话的项目，遵循一个或多个预定义的治疗路径，需要完成一定数量的模块或练习[4］．混合干预是面对面治疗与上述基于网络或移动电话的项目的综合组合。在混合治疗中，应用计算机支持的元素旨在优化治疗过程[5，6]或提高治疗效率[7或有效性[8，9］．混合治疗可在个人或团体治疗环境中提供[10，11］．

基于网络的干预具有多种优势，如良好的可访问性、灵活性以及节省成本和时间[12］．患者可以随时随地匿名参加基于网络的干预，从而降低了治疗障碍，并利用了治疗精神健康障碍的新方法[13］．关于可达到的治疗效果，元分析表明基于网络的干预措施具有良好的有效性[1-3.］．尽管取得了可喜的成果，但内部和外部因素似乎阻碍了即食程序的广泛传播[14］．重要的内部挑战包括:针对患者需求的限制性定制、管理共病和急性危机的挑战[12，以及患者参与度低和退出率高[15］．外部挑战以国家法律限制(如在奥地利或德国有效)或利益攸关方对网络治疗的谨慎态度的形式存在[16-18］．

对于混合疗法，内部和外部先决条件似乎是不同的。考虑到混合治疗的本质，基于网络的治疗的一些固有缺陷似乎没有那么具有挑战性(例如，处理危机或自杀风险)。此外，外部限制要么不存在(如国家法律)，要么似乎不那么重要(如利益相关者态度[18])。另一方面，混合疗法通常有缺点，如由于依赖私人治疗师的时间和随之而来的更高的治疗成本而降低可扩展性。此外，与基于网络的干预措施相比，目前混合疗法的证据基础不够全面[10］．在患者方面，限制个人互动时间的风险[11，患者与治疗师之间的联系可能减弱，或在沟通与疾病相关的不太明显的问题方面存在困难，这些都是值得关注的[19］．

关于治疗师对基于网络的(和混合的)治疗的态度，以前的研究的大多数发现表明治疗师的评价基于web的干预措施范围从谨慎正面到普遍正面[20.-22］．一项研究(N=1532)发现，与被治疗的患者相比，治疗师对基于网络的治疗更加怀疑(η_p²= 0.38) (20.］．尽管部分不一致，一些研究已经确定了理论取向(如心理动力学vs其他)和对使用网络干预的态度之间的联系[20.，22，23］．此外，治疗师使用电脑和媒体的个人经验被发现与给定的评估呈正相关(偏好基于网络的治疗:17.5% vs 6.4%;(N = 1104)24］．此外，感知的适用性似乎依赖于对特定治疗特征的评估;例如，基于网络的干预被认为更适合治疗轻度至中度疾病[24］．同样，治疗师层面的障碍与网络治疗的感知缺陷有关。存在对潜在负面影响(如对工作联盟的影响)或令人怀疑的治疗效率的担忧[17，25］．关于治疗师态度的文献混合疗法然而，研究的范围还不够广泛，一些研究还没有完全区分基于网络的干预和更混合的治疗形式[17，26］．治疗师经常报告的好处包括改善患者的自我管理技能，改善获得治疗材料的途径和治疗透明度，减少旅行时间，以及可能减少所谓的治疗师漂移[5，19］．在一项有关电脑辅助治疗可接受性的调查中(N=1067) [17，专业人士报告说，他们可能会将计算机支持的疗法整合到他们的实践中，但一些人怀疑技术的使用真的会改善治疗结果(低绩效预期)。态度也与新疗法的总体开放程度(beta= 0.35)和计算机知识(beta= 0.19)有关，治疗师使用计算机辅助程序的能力和意愿各不相同。在一项德尔菲研究(N=21)中，缺乏非语言沟通和不适合所有患者被认为是缺点，一些治疗师担心混合治疗费时，或阻碍不清楚的疾病方面的融洽关系或建立治疗关系[19］．邻近学科的文献，如治疗监测或虚拟现实，揭示了类似的发现[27，28］．

心理治疗师在技术辅助治疗的传播中扮演多重角色[29，30.]并将成为混合疗法的最终使用者;例如，基于网络的干预可以作为初始的、辅助的或维持的计划。同时，心理治疗师在精神卫生系统中拥有重要的职业和政治地位。因此，了解治疗师对网络疗法和混合疗法的态度是很重要的。

治疗师对网络疗法和混合疗法的态度的重要问题涉及到不同层次的细节。就全球情况而言，对两种治疗策略的总体评价是有意义的;例如，心理治疗师是否一致偏爱混合疗法而不是基于网络的疗法?在更深层次上，单独的排名和比较简介可以描述具体的优点和缺点，并有助于更好地理解每种干预措施的指定长处和短处;例如，治疗师最看重网络疗法的哪些优点?在最高级别的解决方案中，涉众和开发人员可能对这两种处理方法的特定方面感兴趣。在这里，研究提供了两种治疗的项目级分析;例如，治疗师是否相信混合疗法可以改善当前的治疗方法?作为最后一个方面，我们感兴趣的是短信息视频是否会影响治疗师的评估。

方法

调查发展及设计

为了探讨这些问题，我们进行了一项调查研究。所有随机选择的受试者都收到了参与研究的电子邮件邀请。相应的调查包含人口统计信息以及基于网络和混合疗法的感知利弊项目。两种治疗形式的问题被组织在单独的块中，以随机顺序呈现。

人口统计信息

治疗师的教育和专业背景、从业年限(不包括培训期)、基础专业(心理学、教育学、社会工作等)以及工作地区(城市vs农村)。此外，我们收集了自我报告的计算机和互联网使用行为的描述性信息，并对混合治疗应用进行了排名。

调查问题的建构与因素分析

由于没有设计问卷来对比心理治疗师在网络疗法和混合疗法的感知(劣势)优势上的差异，我们基于该领域的以往文献构建了一个调查。第一步，进行了广泛的文献检索。下一步，我们确定了4项先前的高相关性研究[17，22，31，32，并作为本次调查的基础。最后一步，在项目构建过程中考虑了额外的研究。项目的选择基于不同的标准，涵盖3个主要类别(基本特征、治疗过程和保健视角)。一些项目考虑了基于网络和混合干预的基本特征(如治疗的灵活性、年龄或适宜性)。进一步的项目与治疗过程和治疗联盟的优缺点有关(例如，治疗材料的重复，治疗的复杂性，或非语言信号)。最后一类包含评估治疗师对职业兴趣、心理治疗供应和两种治疗的证据基础(如治疗质量、数据安全性或医疗保健提供)的态度的项目。最后，从54个候选项目中选出32个项目。选择标准是项目的冗余和相关性，以及适合两种干预类型。选择是由第一、第二和最后一个作者(RS、RP和AL分别)自愿进行的。每个项目的理论背景的详细分配在多媒体附录1．

打分采用李克特6分制，并将每种干预策略分为“感知优势”和“感知劣势”(6=我绝对同意，5=我同意，4=我有点同意，以此类推)。除了各自的干预名称外，两个量表的项目是相同的。两种量表均表现出较高的内部一致性(优势项为18个，Cronbach alpha=.931;13项为缺点，alpha=.930)。因为当观察到的群落性较高(λ>0.6)时，可以应用小样本(100个个体)的因子分析[33]，我们进行了极大似然因子分析(基于Varimax方法的旋转)，以大致探索我们问卷的基本因子结构。分析表明，单因素与高因子负荷(平均λ=0.680)。在这里，感知的优势与识别的因素呈正相关，而劣势与识别的因素呈负相关。因素分析的详细结果列于多媒体附录1．

制作视频剪辑

一个8分钟的视频片段介绍了基于web和混合干预的定义和通常内容，以及它们的证据基础。这两种干预措施的优点和缺点没有特定的顺序。该视频剪辑由一系列演示幻灯片组成，描述了关于无引导和基于web的引导干预以及混合治疗的图表、表格和基于文本的信息。一个专业的排练声音录下了音频流。视频中没有任何可见的演讲者或采访伙伴(如心理学家、教授或患者)。

过程

通过奥地利联邦卫生和妇女部管理的全国注册心理治疗师与治疗师取得联系，该注册中心在2017年州选举后更名并重组为联邦劳动、社会事务、卫生和消费者保护部(Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz)。该登记册载有奥地利所有持牌心理治疗师的全面名单(N=8643)，经常用于研究目的。下载了整个注册表，随机选取了12.14%(1050/8643)的地址。治疗师被邀请通过电子邮件参与调查，调查通过基于网络的调查平台(limessurvey)提供。求职信的标题是心理治疗中网络干预和混合干预的调查以及研究背景、目的、隐私问题和详细联系方式等相关信息。遵循最佳实践指引(例如，量身定制设计方法[34])，努力保持响应的感知成本较低(例如，容易完成)，解决相关性(例如，话题的货币)和参与的好处(例如，3×20 Euro tombola)，并通过确保数据安全和专业的演示建立信任。此外，我们试图通过在调查开始时播放一段8分钟的视频剪辑，向治疗师提供两种干预措施的基本知识。由于提供一些关于这个话题的信息和不与个人态度互动的优先级相冲突，我们决定将这个视频片段随机呈现给50%的受访心理治疗师。回答这项调查平均需要23分钟。

分析

使用SPSS Statistics 23 (IBM SPSS Statistics)进行统计分析。答复是基于强制性的油田完井;因此，不会出现数据丢失的情况。结果不是正态分布的，因此是非参数统计。出于可解释性的原因，我们倾向于用科恩的术语来表示所调查的差异d［35］．因此，对获得的数据进行参数化分析(t测试)和非参数(Wilcoxon检验)。因为结果几乎完全一致，我们决定根据t与科恩的效应大小相结合d．采用卡方检验分析被调查治疗师和奥地利治疗师之间人口统计学变量的差异。人口学变量(如职业计算机使用或治疗取向)的影响和所呈现的视频剪辑的影响采用点-双列相关分析。

依赖样本项目级t测试用于对比两种干预措施(19个积极项目和13个消极项目)。我们决定通过分别对每个刻度应用Bonferroni修正来调整l型误差膨胀，从而得到一个临界t的价值t=2.78的优点和t= 2.65的缺点。低于临界阈值的结果在相应的表中标记。在这里，一个给定项目的平均值(例如，治疗灵活性)与相应子量表的总价值(例如，基于网络的干预的优势)进行了测试。根据功率分析(G* power 3 [36])，计算出的检测给定效应大小的功率d= 0.3,dβ= = 0.5。83和β=。99，respectively.

结果

接受调查的治疗师

应我们的全国邀请，在2016年5月至2016年6月期间，1050名联系的治疗师中有95人完成了调查，回复率为9.31%。48%(46/95)治疗师接受了信息剪辑。为了估计代表性和潜在的选择偏差，治疗师的理论取向(如认知行为疗法)和其他特征的信息在表1而且2．在接受调查的心理治疗师中，65%(62/95)为女性，这与奥地利心理治疗师的人口(71.8%)相对应。奥地利行为心理治疗师的比例(11.9%)传统上低于其他德语国家，如德国(35%)[37］．这反映在我们的样本中(14/ 95,15%)。除了人文主义治疗师，我们的样本似乎很大程度上重新组合了奥地利治疗师的人口。我们样本的另一个重要特征是奥地利注册心理治疗师可能来自的职业的完整范围。接受调查的治疗师中只有44%(42/95)是心理学家。剩下的56%(53/95)来自不同的专业领域，如医学、社会工作等。调查结果可以从这种异质性中受益，因为许多不同的视角进入了基于web和混合疗法的评估。

治疗师的电脑和网络行为

我们调查的绝大多数人经常使用电脑进行电子邮件通信和基于网络的搜索(表3)．与客户的定期电子邮件联系大幅减少，只有12%-13%已经使用计算机进行视频会议或向患者提供现代媒体、视频或书籍章节。

感知优势和劣势的整体差异

这项调查的主要目的是在项目层面描述每种干预策略的优点和缺点。尽管如此，对每种方法的优势(劣势)的整体认知有助于揭示总体态度。在平均得分为3.45和3.61的情况下，对感知优势的评价可以被描述为中性(3=“我有点不同意”;4=“我有点同意”)。尽管混合干预和基于网络的干预的平均感知优势只是尝试性的差异，效果很小(t₉₄= 1.89,P= 0。06;d=0.11)，对可能的不利因素的评估差异很大，对基于网络的干预措施的损害效果很高(t₉₄= 9.86,P= . 01;d= 0.81)。

优点和缺点排名

表4，5，6,7列出每种干预措施最重要的优点和缺点。对于每个表，计算与量表平均值的平均偏差。基于网络的干预措施的感知优势(表4)的平均得分为3.45(标准差为0.72)。混合干预的平均均值为3.61 (SD 0.58)，得分略高于该值(4=“我多少同意”)。基于网络的干预措施的缺点(表6)的平均得分为4.24 (SD为0.59)。混合干预的平均均值为3.66 (SD 0.45)，得分显著低于该值。

两种干预措施的比较

本节分析两种干预措施之间最显著的差异。表8呈现了基于网络的干预和混合干预之间感知优势的差异。除了两个分数的绝对偏差外，还提供了偏差的效应量作为标准化指标。表9呈现两种干预措施在感知缺点方面的差异。

额外的发现

此外，我们调查了人口统计学变量以及治疗师职业计算机使用(宽视角和窄视角)的两种变量与治疗师态度之间的关系。年龄(r₉₅=−.019,P= 0.85)，从业年限(r₉₅=−.062,P= 55)、性别(r₉₅= .039,P=.71)、农村工作场所(r₉₅=−.060,P=.57)，或展示短片片段(r₉₅=−.109,P= 0.30)与给定的评估无关，但计算机的使用有关系。从治疗师职业计算机使用的广泛视角来看(所有4个标记变量来自表3)的调查结果显示，调查对象的态度趋向于更积极(r₉₅= .177,P= .09点)。从狭义的角度(现代媒体或视频会议的应用;最后两个项目表3)，这种关系变得更加明显(r₉₅= .241,P= .02点)。最后，我们将治疗取向与态度相关联，发现行为治疗师倾向于更积极的态度(r₉₅= .188,P= . 07)。作为最后一个方面，我们感兴趣的是混合治疗元素的可感知适用性，以及治疗师对潜在应用这些元素的兴趣。相应的结果列于表10而且11．

讨论

主要研究结果

本研究有助于了解持牌心理治疗师对网络疗法和混合疗法的态度。通过关注不同层次的细节(一般评价、内部和比较概况、项目级分析)，描述了两种干预措施的可感知的优点和缺点。主要研究结果涉及对两种干预措施的优势的中立看法以及对基于网络的干预措施的缺点的越来越多的看法。此外，治疗师对干预措施的概念和相应的经验证据之间的不匹配可以在项目层面的分析中确定。最后，一个8分钟的信息视频的效果被发现可以忽略不计。

治疗师对基于网络和混合疗法的优势的总体看法可以被描述为中性，因为平均评级在调查量表的中点附近。尽管这一发现并不表明人们对这两种干预措施都持消极态度，但它似乎更符合心理治疗师对自己的观点持保留和谨慎态度的研究结果。20.，28，29］．尽管人们可能期望治疗师对技术辅助的面对面治疗(混合形式)有更积极的态度，但没有总体偏好，两种干预形式的优势之间也没有显著差异。混合疗法追求的目标是统一传统面对面治疗和计算机支持治疗的优点[10]，我们的研究结果表明，这主要与风险相关的方面有关。根据创新扩散理论[38]和技术接受与使用的统一理论[39]，可感知的优势以及与个人信仰和偏好的一致性在新技术的成功传播中起着关键作用。因此，缺乏可察觉的优点或好处会导致兴趣减少，从而可能阻碍传播工作。在此背景下，几项研究[17，24，40]强调了电子卫生知识和经验在促进更积极态度方面的重要性。我们发现，在那些已经在他们的实践中使用了一些计算机或媒体支持的治疗师中，倾向于更积极的态度。

然而，当比较可感知的缺点时，结果有点不同。尽管混合疗法的缺点可以被描述为中性，但被调查的专业人士对基于网络的干预所带来的风险表现出特别消极的态度。这一发现与以往研究的结果一致[20.，41，42］．一些作者将基于网络的干预的接受度低归因于专业人士担心他们的工作可能会被此类技术所取代[12，43］．尽管接受调查的治疗师本身并不同意技术会贬低治疗师的工作的说法表6)，当将基于网络的干预方法与混合治疗相比较时，出现了更多的负面态度(表9)．然而，基于网络的治疗最显著的缺点是涉及治疗过程方面，例如缺乏非语言信号，遗漏了重要的疾病方面，或处理危机。鉴于这些方面的相关性在网络治疗的指导和非指导形式之间有所不同，进一步区分这两种形式是可取的。在这方面，指导和非指导形式的网络治疗在本研究中具有同等的代表性。在概要中，两种格式都未能引起心理治疗师的积极反应。此外，风险和缺点似乎与基于网络的干预特别相关，导致对这种形式的看法更加消极。这一结果与之前的研究一致，这些研究报告了利益相关者和治疗师对混合疗法的总体偏好，而不是完全通过互联网提供的基于网络的干预措施[18，44]并指出，感知风险可能在这方面发挥关键作用。

在项目层面，实证证据和治疗师的个人信念之间的不匹配被发现。认识到这些差异有助于改进培训和消费者信息，从而改进基于互联网的干预措施的传播;例如，基于网络的干预在提供循证治疗方面的经验基础没有得到受访专业人员的认可(表4排名14)。这同样适用于混合治疗方法对患者自我管理能力的改善——这是先前文献中提出的益处[6，19］．最后，基于网络的干预措施的潜在风险日益突出，目前没有证据支持[45-47］．在此背景下，先前的研究通过提供基于文本或视频的信息，成功地促进了大众和患者群体对电子健康的积极态度[48，49］．与此同时，类似的研究得出了不那么成功的结果[50，51］．在这种情况下，演示方式(文本vs基于视频)和说服性方法的使用(如专家评估或证词)[52会影响展示材料的效果。这种策略是否能改变治疗师对基于网络或混合治疗的态度，目前仍是一个悬而未决的问题。在这项研究中，随机呈现的短信息剪辑并没有影响治疗师的态度。最终，更深刻的实施策略似乎最有希望[53］．除此之外，这些策略应该侧重于教学、治疗师培训、激励和报销政策。

根据上述创新理论(创新扩散理论和技术接受与使用统一理论[38，39])，进一步提高吸收的策略强调以治疗师为导向的联合设计。一方面，从业人员一致认为，混合干预措施构成了一种现代而灵活的方法。同时，相当多的治疗师怀疑混合疗法能否支持他们的日常工作(表4在19个国家中排名第18)。的标准性能期望- - - - - -在之前的基于网络的治疗研究中，这是(基于患者的)接受和使用的关键因素[21，40，他仍然不满意治疗师对混合疗法的看法。此外,therapist-based工作期望对于混合疗法来说是很高的(表9最后一条)，因为治疗师确实希望使用混合格式带来更多工作量。虽然治疗师经常参与新干预措施的开发[54]，开发者应该特别强调如何在混合治疗中解决治疗师的表现和努力期望。

治疗师的态度与他们使用现代技术的个人经验有关，但与工作经验(从业年限)或其他人口统计学变量无关。以往的定性和定量研究经常强调个人经验的相关性[17，22-24，44］．关于治疗导向的作用，我们的研究结果仅显示认知行为治疗师中更积极态度的统计趋势。因此，尽管我们的结果与一些研究结果相矛盾，这些研究表明心理动力学和人文主义治疗师的消极态度更多[20.，23，他们支持在行为治疗师中发现更自由的态度的研究[22］．在解释这些结果时，需要考虑到小样本量，进一步扩散到几个不同的治疗方向。

关于研究的效度，某些因素支持代表性，而其他因素限制了普遍性。样本的基本特征与可用的人口特征相似(治疗取向、性别或地区)，表明各自样本的态度代表了奥地利治疗师的态度。然而，最近的文献表明，在互联网辅助和混合干预的知识和可接受性方面，地区差异非常严重。电子卫生服务更先进的国家的利益攸关方往往态度更积极[18]并且如前所述，个人对技术和媒体支持的治疗元素的经验与对这两种治疗形式的更积极的评价有关[24］．因此，本研究似乎主要代表了在不太先进的电子健康服务环境中的治疗师的态度，而在先进电子健康环境中的治疗师可能持有更积极的态度。

限制

这项研究有几个局限性。首先，考虑到这项研究是在线进行的，治疗师只通过电子邮件联系，可能引入了选择偏差。为了消除这种倾向，建议使用额外的纸笔版问卷[33］．第二，较低的响应率增加了引入响应偏差的风险。为了估计这种风险，提供了有关基本样本特征的现有总体数据，与总体的相应偏差约为3.1至10.4个百分点。尽管样本可以被认为是具有代表性的心理动力学，行为和系统治疗师(偏差=3.1%-3.2%)，人文主义导向的治疗师代表不足(偏差=10.4%)。第三，本研究的样本量较小。因此，该研究缺乏足够的力量来可靠地检测小效应或亚群效应。因此，对治疗取向或个人经验在治疗师评价中的相关性的影响的研究结果应谨慎解释。第四，以前的许多研究都采用了标准化问卷[31，32］．由于本研究的具体目的和缺乏相应的预先测试问卷，我们无法实施任何有效的调查。因此，调查的翻译容易出现语言错误，对其因素结构的假设没有得到证实。然而，所报道的探索性因素分析确实表明了一个单因素结构，在该结构中优势和劣势的因素负荷按预期负荷。此外，每个调查问题的完整译文载于多媒体附录1．作为最后一个方面，我们评估了治疗师的日常个人电脑使用情况，但我们没有通过标准化问卷的方式评估计算机读写能力。应用计算机素养问卷可能会带来更多的发现。

结论

本研究首次调查治疗师对混合疗法的态度，并直接比较治疗师对基于网络和混合干预形式的评价。治疗师的总体态度可以被描述为中立到谨慎，治疗师对混合疗法的偏好似乎是风险驱动的，而不是基于网络的干预。根据上述两个创新理论，积极的信念和偏好在新技术的成功传播中起着关键作用。一个至关重要的方面是，治疗师似乎缺乏如何从技术辅助治疗中受益的知识。在制定新的干预措施时应考虑到这一方面。然而，与技术和媒体支持的治疗的个人经验相反，一个不具体的信息视频不会影响治疗师的评价。在此背景下，本研究为改善治疗师教育提供了一个起点(例如，培养对潜在益处的知识，或解决经验证据与治疗师概念之间频繁不匹配的问题)。尽管本研究可能代表电子健康服务不太发达国家的治疗师意见，但样本量小限制了其检测小或亚群体效应的敏感性。