用于乳腺癌患者化疗自我管理和生活质量改善的手机游戏:随机对照试验

简介

玩主机游戏和网页游戏是儿童、青少年和成人的一种流行的业余活动。1］．最近对健康相关网络游戏的研究显示出积极的效果，如改善健康问题的应对策略，加强治疗依从性，增加克服疾病期间困难时期的动力[2］．使用基于计算机的患者教育程序的潜在好处包括增加患者在感知信息能力方面的知识[3.］．基于游戏的学习可能是愉快的，有趣的，沉浸式的，因此比传统的学习更有效。4］．患者教育已被证明对青少年癌症、糖尿病和哮喘患者的管理是有效的[2］．然而，在成人中进行的研究有限。

化疗是乳腺癌的主要治疗方法，已被证实可降低乳腺癌患者的复发率和死亡率[5］．化疗伴有明显的副作用。因此，许多癌症幸存者经历身体和心理症状，妨碍他们的生活质量(QoL)，扰乱他们的日常生活活动、家庭关系和工作时间表[6］．腹泻、恶心、呕吐、脱发和粘膜炎是最常见的副作用[7］．这些副作用可能导致药物依从性差，阻碍成功的抗癌治疗。教育程度低是化疗依从性差的主要决定因素之一[8］．因此，适当的教育和充分的沟通对于提高依从性很重要，这可能最终有助于改善临床结果[9，10］．

为转移性乳腺癌的成年患者开发了一款易于访问、沉浸式和交互式的网络游戏(ILOVEBREAST)。虽然以前使用游戏的努力主要集中在儿童、青少年或年轻人身上，但ILOVEBREAST是专门为成人用户设计的。这项研究是一项概念验证随机对照试验，旨在评估使用智能手机手机游戏对接受细胞毒性化疗的乳腺癌患者的益处。我们假设手机游戏能够提高患者的药物依从性，减少化疗的物理副作用，并改善患者的心理状态。

方法

病人

2013年9月至2014年9月，韩国中央大学医院收治了经病理证实的临床IV期乳腺癌患者。同意参与手机游戏管理教育控制试验的转移性乳腺癌患者通过研究和患者版《精神障碍诊断与统计手册》(第四版，文本修订轴I)的结构化临床访谈进行筛选[11］．纳入标准如下:被诊断患有转移性乳腺癌的女性，年龄在18-65岁之间，使用过至少三线姑息性化疗，包括紫杉烷类、蒽环类、卡培他滨和铂类化合物，能够使用智能手机玩手机游戏。排除标准为:目前或既往有除乳腺癌外未控制的内科疾病，精神疾病，包括重度抑郁症和焦虑症，药物滥用史，包括酒精、尼古丁和毒品。重度抑郁症和焦虑障碍的诊断依据是美国精神病学协会出版的精神障碍诊断权威指南《精神障碍诊断与统计手册第四版，文本修订》[12］．

中央大学医院制度审查委员会批准了本研究的研究方案(编号C20141447)。在解释了该研究的设计、方案和结果(NCT03205969)后，所有患者在住院化疗期间均获得知情同意。

手机游戏描述

一款名为ILOVEBREAST (CLGAMES，首尔，韩国)的手机游戏旨在提高自我管理能力并减少化疗药物的副作用。本研究中使用的ILOVEBREAST项目是一个为期3周的项目，使用了典型的多人游戏、社交网络和平台功能。游戏的主要教学特点是:预防抗癌药物副作用的教育，支持预防抗癌药物的副作用，包括麻木、脱发、食欲不振，鼓励情绪和活动，包括锻炼，遛宠物，做饭，玩社交游戏，这可能有助于在现实生活中参与这些活动，以及使用个人化身进行自我评估，如图1．

在游戏开始时，根据患者的医疗信息(包括血液成分状态、一般医疗状况和化疗药物)生成一个虚拟形象。虚拟角色将访问他们的家、药房、医院和健身房;从商店购物;经营农场，收获食物原料。他们可以接受处方药物，烹饪适合自己健康的食物，并进行锻炼。根据患者的药物剂量，虚拟角色可以执行最小化副作用的任务。这些要求包括在正确的时间服药，为自己做饭，锻炼，出去散步，和朋友聊天。警报提醒化身及时服药。每次角色完成一个任务，“心币”就会得到奖励。患者获得的硬币数量越多，角色健康状况的改善就越大。 The avatar can then use these coins to purchase items such as hats, gloves, and food ingredients. Patients are asked to visit their doctor weekly to assess their health status.

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研究过程

本研究为为期3周的前瞻性试验。所有研究参与者接受了4种化疗药物(紫杉烷类、蒽环类、卡培他滨和顺铂)的联合治疗。患者被随机分配到使用手机游戏的教育(游戏组)或使用交互式网络随机系统的传统教育(对照组)。

对于游戏组的患者，研究手机游戏(ILOVEBREAST)安装在参与者的智能手机上。他们被建议每天玩游戏30分钟，每周玩3次。他们每周通过手机接受采访，直到研究结束。游戏组的患者使用ILOVEBREAST游戏的访问记录进行检查。对照组患者接受常规护理。仅向对照组提供了一本详细说明化疗药物副作用应对策略的小册子。这本26页的教材由两部分组成。第1部分提供了有关生活模式、化疗的定义和目的以及化疗的广泛副作用的总体指导方针。第二部分为个体化的教育资料，内容包括每位患者的化疗目的、抗癌药物名称、化疗时间表、个体化的副作用和症状管理、日常生活和精神态度指导。对照组的被试建议每天阅读>30分钟，每周3次。 The patients in the game group were requested to rate the level of satisfaction using the following 8 questions:

1. 你在玩游戏时使用了多少比例的游戏内容?
2. 这个游戏难玩吗?
3. 游戏有趣吗?
4. 这个游戏对你吃药有帮助吗?
5. 游戏是否为你提供了有关乳腺癌和治疗的信息?
6. 这个游戏能减轻你对化疗的不安吗?
7. 你打算在下一次化疗期间玩ILOVEBREAST吗?
8. 你会向其他乳腺癌患者推荐ILOVEBREAST吗?

这些问题采用自我报告的10级量表进行评估，10级表示“非常糟糕”，100级表示“非常好”。

试验结果从以下4个方面进行衡量:花在教育上的时间、服药依从性、身体副作用和包括生活质量在内的心理副作用。教育时间分为玩游戏时间和使用带有预防措施的宣传册进行自我教育时间。制造商(CLGAMES，首尔，韩国)提供了用户玩手机游戏的时间。使用韩国版药物依从性评价量表(K-MARS)进行药物依从性评估，其Cronbach信度alpha为0.71 [13］．

在基线和3周随访期结束时，通过问卷调查评估生理和心理副作用[7］．对副作用(如恶心、疲劳、食欲下降、手脚麻木、口炎、腹泻或便秘、脱发和皮疹)的存在和严重程度进行问卷调查，采用李克特5点量表进行测量。心理评估问卷包括贝克抑郁量表(BDI)， Cronbach信度alpha为0.83 [14)， alpha值为0.84的Spielberger状态-特质焦虑量表[15]，世界卫生组织生活质量bref量表，alpha为0.87 [16］．BDI量表是最广泛使用的自我报告量表之一，用于评估抑郁情绪的严重程度，包括21项多项选择题[14)的问题。施皮尔伯格状态-特质焦虑量表各有20个项目来衡量特质焦虑和状态焦虑[17］．状态焦虑指的是对感知到的威胁的暂时反应，而特质焦虑指的是一种持续的人格特质来体验焦虑。在这项研究中，我们只测量了状态焦虑，因为我们打算测量与化疗相关的短期反应[15］．世界卫生组织bref生活质量量表是世界卫生组织制定的生活质量量表的缩写，包括身体健康、心理健康、社会关系和环境4个领域的26个项目[16］．

统计数据

由于本研究是概念验证试验，因此样本量计算是在实际基础上进行的。在进行这项研究的中心，平均每个月有200名患者接受细胞毒性化疗。我们假设每月约有30名患者符合本研究的纳入和排除标准，并计划招募90名患者，为期3个月。患者入组速度慢于预期，我们决定在研究开始1年后停止入组。

连续变量以平均值(SD)表示，分类变量以计数和百分比表示。连续变量与独立变量比较t或曼-惠特尼u型检验。二分变量采用卡方检验或费雪精确检验。对于所有统计分析，显著性水平alpha设置为。05，所有分析均使用SPSS 18.0(芝加哥，IL, USA)进行。

结果

人口特征

本研究的流程图见图2．共有83名转移性乳腺癌患者同意参与这项研究。其中，2人因严重抑郁和焦虑症状被排除，4人因使用手机游戏有困难，1人因不明原因撤回同意而被排除。在最终入选的76名女性患者中，36名和40名分别被随机分配到手机游戏组和对照组。研究持续3周后，各组分别有34例和38例患者完成研究(94.7%)。

研究对象的基线特征总结在表1．平均年龄50.9岁(SD 7.0)，所有患者均为女性。所有参与者的东方肿瘤合作组表现状态在0到2之间。两组间在人口统计学状况、社会经济状况、病理分类和激素状况上无显著差异。

整体满意度

游戏组的患者被要求评估他们对ILOVEBREAST的满意度，如图所示图3．游戏组的患者玩了41%的游戏内容(任务、升级和奖励)，超过一半的人表示很难使用(20/ 36,56%)。然而，分别有67%(24/36)和61%(22/36)的患者认为这款游戏很有趣，并且有助于他们服药。大约3 / 4的患者(27/36)在信息获取(74.4%)、克服化疗副作用的有用性(73.9%)和再次参与的意愿(72.2%)方面反应积极。此外，大约81%的人表示他们会向其他乳腺癌患者推荐这款游戏。

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研究端点

手机游戏组花在游戏上的时间高于对照组的自我教育时间(22.2分钟，SD 6.1 vs 5.5分钟，SD 4.0;P<措施;表2)．与对照组相比，游戏组也表现出更好的药物依从性(K-MARS评分，7.6,SD 0.7 vs 6.5, SD 0.5;P<措施)。研究组的患者报告了较低的身体不良事件发生率，如恶心(P=.02)，疲劳(P=.02)，以及手脚麻木(P= .02点)。临床显著不良事件，定义为≥3级的通用术语不良事件标准3.0，包括恶心(P=.02)，疲劳(P=.002)和脱发(P=.01)在游戏组中表现得更低。

在3周的研究期后，游戏组的生活质量比对照组高，如图所示表3而且图4．游戏组生活质量分数的下降也明显低于对照组(P= . 01)。在生活质量的子项中，使用手机游戏对身体健康和环境的影响较小，但对心理健康的影响较大。两组患者BDI评分和状态焦虑量表差异无统计学意义。

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讨论

主要研究结果

手机游戏ILOVEBREAST的开发是为了帮助晚期乳腺癌患者更多地了解疾病的病程、药物的性质和预期的药物不良反应。成人用户对游戏应用程序总体满意。与常规护理相比，基于手机游戏的干预提高了患者的依从性，降低了身体副作用的发生率，维持了患者的生活质量。游戏的使用对包括情绪和焦虑在内的心理副作用没有影响。

提高药物依从性

研究组的患者使用了大约40%的游戏内容，总体满意度是可以接受的。值得注意的是，有很大一部分患者表示愿意在下一次化疗期间再次玩这款游戏，并向其他患者推荐这款游戏。此外，游戏组的教育时间和药物依从性明显高于对照组。游戏中的服药任务和提醒警报可能有助于提高患者对疾病、药物和不良事件的知识。以往的研究表明，对病程和药物不良事件的了解与患者的药物依从性密切相关[18］．自从加利福尼亚HopeLab推出“Re-Mission”游戏以来，人们认为在健康教育和体育教学中使用电脑游戏具有积极的效果，该游戏显示出对治疗的良好坚持和容易获得知识。[19］．一些电子游戏亦被用作传播有关消防和街道安全、糖尿病和哮喘自我管理等健康教育的工具[20.，21］．虽然大多数健康教育游戏主要针对儿童、青少年和年轻人[22-25]，这项研究表明，如果内容是专门为成年人设计的，他们也可以利用并受益于基于游戏的学习。

生理副作用和生活质量

“ILOVEBREAST”是一款可以通过购买手套或帽子来预防麻木和脱发等副作用的游戏。持续用药的用户可以获得奖励，他们还可以与其他有同样疾病和困难的玩家聊天。玩家可以购买食材，学习如何烹饪和准备健康的饮食。我们假设这些活动降低了游戏组中身体副作用的发生率和严重程度。在之前的一项研究中，Twitter作为一种补充方法，被证明可以有效地提高乳腺癌患者的总体病程、生存率、癌症类型和生物学以及治疗方案的知识[26］．网络游戏的沉浸性、故事的注意力维持性、交互性的吸引性和行为改变技术可能改善乳腺癌患者的健康相关行为和习惯[27］．为了分散人们对急性或慢性疼痛的注意力，已经发明了一些电子游戏。来自加州HopeLab的“Re-Mission”便是具有这些积极影响的最具代表性的手机游戏。19］．

在本研究中，手机游戏组在各个领域表现出更高的生活质量，包括总体健康、身体健康、心理健康和环境领域。庞培等人报道了一款名为Kinect Adventures的游戏改善了7名帕金森患者的生活质量!(微软游戏工作室xbox360，美国)[28］．Reichlin等人还报道了13名局限性前列腺癌患者在玩互动游戏Time after Time (AMIGO, Gigamic, Piatnik, Playroom Entertainment, Germany)后生活质量的改善[29］．

然而，我们在这项研究中没有观察到心理效果的改善。Chen等人报告说，肥胖儿童患者玩教育游戏约10周-2年可以改善他们的心理社会功能，包括抑郁、自我效能和自尊[30.］．一个可能的解释是这项研究的研究时间很短(即3周)。参与者的年龄可能是另一个因素。与儿童和青少年不同，老年患者可能对玩游戏的兴趣倾向较低。

研究的局限性

本研究的主要局限性是样本量小，研究周期短。未来的研究需要确认哪些患者从使用手机游戏的策略中受益最大，以及这些益处是否会导致死亡率或复发率等硬终点的改善。其次，对与化疗相关的不良事件进行主观评价。客观评估，如量表、血液检查或实验室检查，可以更好地描述化疗的不良反应。同时，本研究也反映了成人患者使用游戏的难度。虽然患者普遍表示满意，但用户体验到的内容有限，超过一半的人在使用应用程序时遇到了困难。我们相信这一事实为未来的开发者提供了重要的教训。

结论

一款名为ILOVEBREAST的手机游戏有助于指导接受细胞毒性化疗的成年乳腺癌患者。该游戏与改善药物依从性，降低身体副作用的患病率和更好的生活质量有关。用智能手机手机游戏进行患者教育可以作为一种简单、有趣、有效的方法来促进治疗依从性，这可能会提高生存率。