短信鼓励精神病患者坚持服药和随访(Mobile.Net):芬兰随机对照试验gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

移动技术有可能促进患者自我管理，导致更好的健康行为，从而改善慢性疾病患者的临床结果。移动电话上的短消息服务(SMS)短信可以解决一些慢性疾病管理的需求。短信提醒是简单、有效的选择，可使卫生服务部门和患者之间以及时和经济高效的方式直接或间接沟通[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．大多数移动健康研究都测试了手机的基本功能，比如短信[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]，但使用短信支持精神分裂症等严重精神障碍患者坚持治疗的有效性仍不清楚[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

移动健康应用程序的使用正在医疗保健的各个领域扩大[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]，包括心理健康[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，同样，此类应用的评价也在不断提高[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．然而，在慢性疾病管理领域内，移动健康应用程序在提高依从性方面的价值仍然缺乏明确的证据。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．对于精神分裂症患者来说，坚持治疗是一个特别大的问题[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]，相关最新的Cochrane综述发现，基于信息和通信技术(ICT)的提示并没有明显的益处:在一项有320名参与者的随机对照试验中，6个月内停药的相对风险为1.11 (95% CI 0.96-1.29;中等质量的证据)[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．尽管如此，促进服药依从性的移动健康应用程序的数量却有所增加，其中包括专门针对改善心理健康的应用程序[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．这种技术对患有慢性精神疾病的人可能造成的潜在危害也必须加以考虑[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]，尽管很少有研究专门针对这个问题[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．有些病人觉得发短信很烦，就不再看短信了。gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．从理论上讲，这可能会增加这类患者的孤立感，导致依从性降低[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．短信对心理健康和卫生服务使用的影响也未得到充分的探索。为了提供短信对临床相关结果影响的精确结果，需要高级别、长期和充分有力的研究[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在本文中，我们报告了一项大型实用、多中心、平行组、12个月的随机对照临床试验的结果，该试验调查了个性化定制短信对精神病院再入院率、卫生保健服务使用和临床结果的影响。我们假设，与没有收到短信提示的患者相比，接受短信提示的干预组患者在12个月的随访期间，精神病医院的再入院次数更少，服务使用更少，胁迫事件更少，药物使用更少，不良事件更少，满意度更高，社会功能更高，生活质量更好，治疗成本更低。我们的假设是，如果短信提醒能提高治疗依从性——例如，改善药物摄入、预约或自我管理——那么我们就会看到更少的再入院或其他不良事件。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

设计与学习环境gydF4y2Ba

移动。这项网络研究是由芬兰科学院发起的，旨在评估短信在鼓励严重精神疾病患者服药依从性和自我护理方面的有效性。我们假设，当患者愿意经常按照处方服药时，积极的结果可以被视为对卫生服务使用需求的减少。病人良好的服药依从可降低复发率和再入院率[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．基本原理、设计和方法之前已经描述过[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．该试验是在芬兰的精神病院进行的。我们联系了医院的管理者，向他们发送了关于这项研究的书面材料，并给他们3周的时间来决定是否希望他们的医院参与。在30个可能的医院组织中，24个组织(45个病房)决定参加。该试验得到了芬兰西南医院区伦理委员会的批准(2010年12月16日;ETMK 109/180/2010)。gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

试验参与者为精神病院病房出院时的成年人(18-65岁)，建议他们继续服用抗精神病药物。每个参与者都有一部手机，会使用芬兰语，并书面知情同意参加。我们没有纳入正式的能力测试，而是依赖于经验丰富的卫生保健专业人员在患者接近出院时对患者的理解、保留、同化和信息交流的常规评估中的判断。在芬兰，对患者认知能力的正式评估并不是常规精神病治疗的一部分。我们排除了那些计划在医院病房接受非急性治疗的人，以及那些在法医精神科接受治疗的人。参与者在遵守《赫尔辛基宣言》、世界卫生组织良好临床实践原则和国家要求的情况下，签署了参与研究的书面知情同意书。gydF4y2Ba

随机化和掩蔽gydF4y2Ba

我们使用了图尔库大学(数学与统计系)的中央随机化服务。本研究采用单独随机、开放标签、按医院分层的方法，每组4例患者为可变(随机)排列的分组长度，以确保每个医院的试验组平衡。分配是由研究之外的独立统计学家在计算机上生成的，并对参与者隐瞒。招募参与者的研究人员无法预见分配。此外，统计学家、调查数据的结果评估人员、数据分析师和国家登记册持有人(负责本研究中使用的芬兰常规数据)对分配保持盲目。然而，在随机化后，由于干预类型的不同，分配组被揭露为参与者、每家医院的研究护士和病房的医护人员。虽然数据管理委员会进行了持续的安全监测，但在数据库公布之前，为委员会进行初步分析的调查人员对数据进行了隐瞒。gydF4y2Ba

由于参与试验的医院和研究病房数量众多，必须在2011年9月至2012年11月期间分10批进行招募。一名完全独立于试验团队的研究助理(为分配戴上面具)将分配号码插入密封的信封中。书面分配任务，密封在完全不透明的信封里，并标有研究识别号，分发到每个研究病房。每个研究病房的研究护士按照预先确定的顺序将密封信封分配给既符合纳入标准又在出院过程中给予书面知情同意的人。gydF4y2Ba

招聘gydF4y2Ba

我们采用标准化的、面对面的知情同意程序，在患者住院期间，在患者出院之前招募患者。护士们被要求从医疗记录中识别出可能符合条件的病人。这些患者获得了一份关于这项研究的简短的1页信息传单，然后在他们出院时，向患者提供了更详细的书面信息，并邀请他们参与。如果愿意，患者随后与研究护士(专门为此任务接受过培训)预约，讨论实际安排，检查资格，并完成基线评估(年龄、性别、婚姻状况、职业教育、就业状况和精神治疗周期)和研究注册。在同意之前，参与者被告知，他们可以在任何时候自由退出，没有义务，这种行为不会对他们的护理的任何方面产生不利影响。我们没有想到干预会干扰常规门诊治疗。gydF4y2Ba

干预措施gydF4y2Ba

实验组的患者从招募之日起，在长达12个月内收到半自动的单向短信。为提高提示的可接受性和吸引用户，85条短信的基本内容由服务用户和医护专业人员共同设计[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，然后在随机化时根据每个患者的输入进行定制。干预组患者选择了有关服药的强制性短信(如“请服药”、“按处方服药很重要”)和治疗预约(“记得预约随访”、“请去随访预约”)，以及与自己的空闲时间和日常管理相关的自愿性短信(“你的衣服干净整洁吗?”，“对自己温柔一点。”)。短信的例子是来自芬兰语的翻译。文本信息的内容在Kauppi et al[中有更详细的描述。gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与每个病房的研究护士合作，选择短信，并记录在短信小册子中。短信的选择是基于患者的喜好:每个患者都可以选择他或她想要的确切信息。gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．这些消息没有特定的或预定义的时间表。然而，为了确保患者不会收到过多的短信，并防止患者对短信习以为常[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，我们将短信总量限制在一个月内最多12条。患者可以选择发送短信的数量(每月2到12条)、时间(任何时间，白天或晚上)和一周中的哪一天(从周一到周日)(见Kauppi等[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba])。为了保护病人的隐私，这些信息没有以任何其他方式个性化。这些信息中没有提及患者姓名和与疾病或药物相关的信息。这些短信不是交互式的(它们是单向的)，因此不需要患者的回应。如果患者向研究小组发送了消息，我们将对其进行审查，并在需要时联系负责该特定患者的工作人员。否则，患者将得到与治疗无关的一般反应。短信通过特定的数字短信提醒系统自动发送给患者。gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba提供干预的详细描述[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在研究病房工作的研究护士(n=129)接受了2天的培训，包括随机化和干预管理的理论和实践问题，以及试验期间两次为期1天的培训更新。每位研究护士记录每个病房的患者人数、符合条件的参与者、拒绝的人数以及知情同意的人数。每两周，移动。来自研究中心(位于芬兰图尔库)的网络研究人员给45个病房的每个病房都打了质量控制评估电话，以确保对符合条件的患者进行评估，收集基线数据，并遵循道德要求。这些电话还监测了工作人员是否收到了来自患者或他们的护理人员的任何信息，描述了短信造成的不适或伤害，并确定随机分组中的任何问题。此外，在招募期间，我们至少两次访问了研究病房:我们与研究护士和工作人员举行了面对面的会议，以确保高质量的数据收集，保持兴趣，并实现了一个gydF4y2Ba团队精神gydF4y2Ba．在患者招募的几个月里，研究病房也提供了电子邮件支持。gydF4y2Ba

所有被分配到标准护理的患者(对照组)在出院后继续接受常规护理，由他们的精神病学和护理团队自行决定。卫生专业人员能够利用他们所掌握的任何资源，根据芬兰现有的系统为患者提供最大限度的护理，该系统不自动包括常规短信。我们没有限制这些人使用任何技术应用程序。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

主要的结果gydF4y2Ba

实验组的干预包括最多12个月的短信。我们从芬兰国家卫生保健登记(HILMO;原芬兰医院出院登记册)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．登记册包括在芬兰精神病院接受治疗的所有人的个人临床和行政数据。本登记册的完整性和准确性由“令人满意”至“非常好”不等[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．据我们和管理登记处的人所知，莫比尔。Net是第一个将这些常规收集的数据用于随机试验的结果的试验。使用登记册作为主要结果来源很重要，因为研究的重点是说明如何使用卫生利用信息，供收集这些常规数据的多个利益攸关方，特别是卫生提供者考虑[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

主要结局是患者再入院(即，在12个月的随访中，每个研究组中有多少患者[n， %]再入院)。与服务使用相关的其他结果为(1)距离下一次住院的时间(患者出院后离开精神病院的天数[天])，(2)一年内在精神病院住院的时间(12个月随访期间在精神病院住院的总天数)，以及(3)健康时间(12个月随访期间患者未在精神病院住院的天数[天])。每位参与者出院后随访12个月。gydF4y2Ba

二次结果gydF4y2Ba

次要结果数据(也取自国家登记册中常规收集的数据)包括入院类型(n， %)、非自愿治疗(护理期数)、普通医院治疗、非自愿精神治疗时间(天)、普通住院时间(天)、使用私人护理(无数据)、使用胁迫(是，否)以及根据《芬兰精神卫生法》(1116/1990;隔离、肢体约束、强制注射、身体约束)、药物使用(是，否)、药物类型(抗精神病药、抗精神病药和抗抑郁药)和不良事件(任何[是]、根据芬兰统计的死亡[是])。我们评估了其他次要结果，患者对护理或干预的满意度(客户满意度问卷-8 [CSQ-8]，自评)[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，以及生活质量(生活质量享受及满意度问卷[Q-LES-Q]，自评)[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]进行结构化调查，并辅以随机分组后12个月的邮政或电话调查。根据患者功能评估患者残疾(全球评估量表[GAS]， 0-100，工作人员评分)[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]，这些数据也是从国家登记册中定期收集的数据中提取的。患者参与干预的结果(保真度)通过患者是否提出“要求停止短信”(仅限干预组)或“提前离开研究”(任何原因)进行评估，由患者或临床工作人员转达，并在知情同意后由研究人员记录。gydF4y2Ba

我们分析了治疗发生的不良事件，定义为在随机分组到患者完成研究期间发生的任何伤害或不良事件，由任何参与者报告。通过电子邮件、电话、短信(工作人员、患者或亲属)以及与工作人员的访问或面对面会议收集信息，并使用最初基于临床研究监测和良好临床实践网络的标准化仪器进行记录[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．我们将危害按不同程度(严重不良事件或不良事件)分为意外或预期两类[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．严重不良事件是危及生命的(患者有死亡危险的事件)或致命的，需要住院治疗，长期住院，或导致严重残疾[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．我们进一步将不良事件分为医学或精神问题或药物使用。gydF4y2Ba

我们还确定了研究护士和患者对使用短信可能造成的伤害的看法(“在您看来，短信对您/患者造成了任何伤害吗?”，是，不是)。我们通过电话采访了所有研究护士，并通过电话或邮政调查采访了(干预组)患者[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．我们从国家健康登记册(死亡原因登记册)收集病人死亡的资料[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．我们还调查了患者对干预的反馈[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

成本分析gydF4y2Ba

在为期12个月的试验中，我们通过计算工作人员用于干预的时间单位成本和每个患者的短信成本来检查短信干预的成本。我们预估了工作人员的时间(每位患者45分钟，另外还有15分钟用于将信息上传到系统中)。我们估算了芬兰卫生和社会护理专业人员联盟在当地和全国商定的单位成本中提到的工作人员的平均工资和间接成本(3300欧元的平均每月成本，包括23.25%的额外员工成本，约为21.21欧元/小时)[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．短信的费用是根据在12个月内发送给每位患者的短信总数(总计67,560条)来评估的;2011年，发送给芬兰消费者的每条短信成本约为0.0004欧元[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为了评估病人护理的直接成本，我们前瞻性地收集了精神病院每天的治疗费用。非专科护理病房(每位病人每天408欧元)和专科护理病房(每位病人每天692欧元)的平均治疗费用是根据2011年社会事务和卫生部全国商定的服务费用[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．关于间接费用，没有数据。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

权力gydF4y2Ba

我们的主要分析是基于研究组之间12个月随访时的两个估计值的比较。我们没有发现类似的研究来辅助我们的计算。为了在5%的双侧显著性水平下，以80%的功率显示再入院率降低至少5个百分点(相对风险为0.92)的差异，我们估计两个组中每个组总共需要1511名参与者(Stata v10;StataCorp LP)。2009年，根据HILMO，有8339人患有精神分裂症(gydF4y2Ba《国际疾病分类》第十版gydF4y2Ba[ICD-10] block F20-29)，在精神病院接受抗精神病药物治疗。我们希望能够在莫比尔实现这个样本量。净(gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．资金限制迫使我们有15个月的招聘窗口期。gydF4y2Ba

分析gydF4y2Ba

我们使用SAS System for Windows(版本9.4;SAS研究所)。主要分析是意向治疗。我们没有归因缺失的结果数据，因为主要结果中只有2%的数据缺失。对于次要结果，我们也没有归因数据，即使有大约一半的数据缺失(关于生活质量和满意度)。原因是数据只收集了1个时间点。我们按研究组总结患者的描述性特征，并适当估计平均值(SD)、中位数(四分位范围)或数量和比例。描述性统计用于评估终点的结果和组间的差异。主要和次要结果涉及相对风险(RR)、优势比(OR)、中位数差异(Hodges-Lehmann估计)或平均差异及其相应的95%置信区间的计算。我们使用广义估计方程考虑了从同一参与者测量的护理期间之间的依赖性。 Variables with yes or no answers were analyzed with a Poisson regression model, while for other dichotomous variables, binary logistic regression was used. We compared mean differences between groups using a 2-sampletgydF4y2Ba使用Mann-Whitney检验和中位数差异gydF4y2BaUgydF4y2Ba测试。仅使用主要结果的数据，我们调查了短信对精神分裂症样疾病亚组患者的影响，并与所有其他诊断标签进行了比较。我们考虑了双面gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。05tobestatistically significant.

资金来源的治理和作用gydF4y2Ba

资助者批准了研究的设计，但在设计、数据收集和分析、数据解释、手稿内容或提交出版方面没有任何作用。在招聘开始后的12、14、19和27个月，管理和安全委员会共组织了4次中期审查。正如预期的那样，当时没有数据来测试假设的主要结果，因此委员会根据分析招募速度(每天招募的患者数量)、每个组中的患者分配和拒绝率来考虑何时停止招募患者。管理和安全委员会监督了这项研究。通讯作者拥有对所有数据的完全访问权，并最终对是否将稿件提交出版的决定负责。TV和KAK也在研究中获得了原始数据。gydF4y2Ba

该试验已在ISRCTN注册中心注册(27704027;gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba［gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

在15个月的招募期间(2011年9月5日至2012年11月30日)，共有11,530名患者被收治到45个病房。在4186名潜在符合条件的患者中，3417名(81.63%)被邀请参与。其余769人不符合资格，因为他们要么在出院前搬到另一个病房，要么在进一步调查后，不清楚他们是否有能力同意和参与或拒绝参与研究(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．符合条件的参与者和不符合条件的参与者之间的主要区别是，符合条件的参与者更年轻，女性比例更高(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)(gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．在研究期间，一个病房关闭了，但招募的参与者继续在另一个病房进行试验，没有中断。gydF4y2Ba

总共有1139名患者被随机分配到发送短信的实验组(n=569)和对照组(n=570)。我们从数据中排除了16例患者，因为随机化错误或因为他们撤回同意或不符合条件。在剩余的1123人中，563人(563/569,98.9%)参与了干预组，560人(560/570,98.2%)被分配到标准护理组。经过进一步的登记数据质量检查，我们排除了4人，因为编码错误无法纠正;因此，这些患者的数据是不可用的。剩下1119人(1119/1139,98.24%)进行分析。然而，对于基于调查的结果(满意度、生活质量)，干预组的268例患者(268/563,47.6%)和常规护理组的262例患者(262/560,46.8%)有数据可用(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba显示了干预组(n=569)和对照组(n=570)患者基线和12个月随访时的主要特征。同等数量的女性和男性患者参与(平均年龄38岁)。大约一半的受访者是单身，大多数受访者的教育水平较低。参与者第一次接触精神卫生服务时的平均年龄为27岁。最大的诊断组为F20-29(421/1050, 40.10%，精神分裂症、分裂型和妄想症，ICD-10;gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba提供治疗效果对主要和次要结果的估计。与初步假设相反，量身定制的手机短信并没有减少精神病院患者对卫生服务的使用(即，再入院率，主要结果)。数据中总共有838例再入院病例。在参与者水平上，40.93%(458/1119)的参与者在随访期间再次入住精神病院(242/563，短信组43.0% vs 216/556，对照组38.8%，RR 1.11, 95% CI 0.92-1.33)。收到短信对住院时间、两次住院间隔时间或一年中被认为健康的天数(健康天数)没有任何明显影响。gydF4y2Ba

其他次要结果未发现差异。关于调查基础结果，患者对护理的满意度(干预组平均22.4 vs对照组平均23.1)，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.12)或生活质量(平均0.59 vs 0.59，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.80)组间无统计学差异，而干预组和对照组的反应率分别降至47.6%(268/563)和46.8%(262/560)。然而，与未收到短信的患者相比，收到短信的患者在再入院时的残疾程度更低(OR 0.68, 95% CI 0.47-0.97)。gydF4y2Ba

我们分析了患者对短信干预的参与度。1123名参与者中有35人在12个月的随访结束前联系了研究人员，报告了任何变化或想要提前离开研究[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．在研究过程中，研究人员对患者选择短信的行为进行了测量[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．共有5.9%(33/563)的受访者希望更改短信的主题、接收时间或频率。更改的原因包括错误地将消息输入半自动化系统，对消息的主题或时间不满意，或只是想停止或选择新的消息[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．干预组共有95.2%(536/563)的参与者在整个12个月内继续进行短信干预，4.8%(27/563)的参与者退出干预[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]: 3名参与者在干预开始前退出，24名参与者在干预期间退出。退出的原因包括(8/27)不喜欢信息的单向性质，发现信息令人恼火，或者不再发现信息是有益的(更详细的描述可以在Kannisto等[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]和Kauppi等[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

我们还计算了每个再住院期患者治疗的增量成本。短信组患者的治疗费用高于对照组(平均10103欧元vs 9210欧元)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。当我们计算再次入院患者的治疗费用时，统计学上的显著差异消失了(平均23,469欧元对23,707欧元，gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0。25)gydF4y2Ba

我们对主要结局进行了亚组分析，将精神分裂症样疾病患者与其他诊断的患者进行比较。分析表明，被分配到SMS组的人没有精神分裂症样疾病，他们有更多的精神病院天数(中位数26.5 vs 18.5)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.047)和更少的健康天数(中位数336对345，gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.02)高于对照组。对于仅由精神分裂症样疾病患者组成的亚组，我们没有发现明显的差异。gydF4y2Ba

在12个月的随访期间，研究人员报告了9例不良事件(占1119名参与者的0.80%)。共有3例患者有手机偏执经历(护士报告2例轻度事件，患者通过电话或短信向研究人员报告1例中度事件，其中2例来自短信组，1例来自对照组)。干预组的一个人因为中风有严重的身体问题，另一个参与者想要停止研究。研究人员共报告了5例死亡(0.45%，短信组有3例，与短信无明显联系)(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在研究结束时，我们调查了分配到短信组的人(n=403)，询问他们对干预的反应。共有51名参与者(51/403,12.7%)表示短信干预对他们造成了伤害。例如，一些人觉得短信来得太早了，另一些人因为打断了工作或休闲时间而感到恼火，还有一些人抱怨手机内存很快就满了。女性比男性更容易感受到伤害(35/223,15.7% vs 16/178, 9.0%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05)。大约四分之三的参与者(274/383,72%)对短信干预感到满意。三分之二(247/385,64%)的人愿意在未来接受短信干预(更多细节，见Kannisto和同事[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba])。总共有13.8%(8/58)的受访护士认为，手机短信对病人造成了一些伤害，比如加重了偏执的想法。认为短信对患者造成伤害的女性护士多于男性护士(8/ 41,19.5% vs 0/ 17,0%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 05)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

这是一个实用的、多中心、平行组的随机对照试验，针对这个亚专科，有一大群严重精神疾病患者[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．我们的主要假设是，短信干预旨在提高个体患者的健康和福祉意识，可以改变行为模式和后续服务的使用。然而，在患者服务使用的12个月随访中，我们没有发现使用短信的患者比接受标准护理的患者有任何优势。Cochrane文献综述[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba也没有发现促使患者坚持治疗的证据。研究发现，基于信息通信技术的提示并没有明显的好处。在这项综述中，微弱的证据表明SMS的使用对患者的精神状态、洞察力和生活质量的测量有微小的积极影响，但这些数据的临床意义尚不清楚。针对这一客户群体的类似研究很少，与Mobile重叠的研究也很少。Net，相关试验规模小，测量结果远高于护理流程。来自莫比尔的发现。网络服务增加了不确定性，是否短信，在这种情况下，有任何可辨别的影响。gydF4y2Ba

短信结果的解释gydF4y2Ba

许多人希望移动医疗能够解决诸如覆盖面有限、成本高、提供医疗服务效率低等问题，但事实似乎并非如此。gydF4y2Ba

我们曾希望短信提醒能提高患者对治疗的依从性，进而被视为更好的药物摄入、预约或自我管理，并在下游导致更少的再入院或其他不良事件。我们可能高估了一种简单的、单向的、量身定制的、最小干扰的技术方法来改变行为的力量。当然，对于有严重心理健康问题的人来说，这样的干预还不足以解决复杂的问题。但它可能有助于参与护理。也许更个性化的双向沟通和个人支持会起作用。我们没有办法追踪患者在发送短信和常规数据中的健康利用结果之间的行为。对每个患者的依从性水平进行更多的研究，例如，通过详细分析他们的健康行为、与工作人员的会议或药物摄入，将加深对短信提醒对患者依从性和健康利用的影响的理解。尽管如此，我们使用的简单的短信并没有对医疗保健提供者的重要下游结果起作用。gydF4y2Ba

我们还可以推测其他原因，为什么SMS干预对所选择的可用结果没有明显的影响。尽管在我们的研究中，患者的参与度很高，人们选择了大量的短信，但我们不能确定有多少参与者实际收到、注意到或遵循了短信的内容。市民亦可能在干预期间关闭电话帐户或更换预付费系统[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]，或者在试用期间的某个时间点停止阅读短信[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．然而，这些原因似乎不太可能，如果它们适用于这项研究，在我们的结束调查中很可能会出现一种或两种可能性的建议。gydF4y2Ba

一个有利于短信干预的小发现表明，被分配到短信组的人在重新入院时有更好的整体功能评分(全球功能评估，作为常规数据收集)。这与来自Cochrane综述的低级别证据是一致的，其中似乎有一些迹象表明，基于ict的提示对患者的洞察力有微小的积极影响[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．我们的结果也可能是一个偶然的发现，因为需要精神治疗的人可能不会因为害怕被污名化而急于寻求帮助。gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，因为他们认为治疗不会有帮助，或由于缺乏洞察力[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．另一项研究[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]发现约75% (95% CI 72%-76%)的患者在随访的18个月内停药。然而，这应该更详细地研究，因为即使是重要的发现也可能是偶然发生的。gydF4y2Ba

在我们的研究中，两组之间在非自愿治疗时间长度和患者在精神病院的住院时间上的差异没有统计学意义。2013年芬兰精神病医院收治的所有患者(N= 26561)中，不到三分之二(29%)是非自愿入院的[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．与此同时，在芬兰精神病院住院的患者的死亡率比瑞典和丹麦的普通人群高出2至3倍[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．此外，2013年精神病专科护理总天数为12262253天(38384个治疗期)，精神分裂症谱系精神病(F20-29)患者平均护理天数为60天。如果通过任何有效且成本较低的干预措施，每个住院患者的住院时间可以缩短1天，这将意味着芬兰每年的卫生预算将大幅节省，而且还将影响单个患者的生活质量。因此，在卫生服务领域，微小的变化可以产生巨大的影响。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

这项研究有几个优点。通过使用健康登记册作为结果的主要来源，该试验对患者及其护理人员造成的额外负担最小。标准化结果数据的使用降低了应答或退出偏倚的可能性，如果存在此类错误，则不太可能在随机分组之间存在差异。医院的参与率较高(24/ 30,80%)，考虑到研究人群，符合条件的患者的参与率是可以接受的(约三分之一);即严重精神疾病患者出院。基于干预组和常规护理组患者在各项指标上具有可比性的证据，随机分组是成功的。干预本身是以患者为中心的，无论是在开发(包括最终用户和提供者)还是执行(患者可以选择他们要接收的信息)。随访期为12个月，国家健康登记册中收集的数据缺失的比例非常小。然而，当我们加入自己的问卷调查时，除了常规数据之外，数据获取的依从性确实有所下降，尽管考虑到研究的目标人群，依从性仍然相当高(530/1123,47.20%)。移动。Net allowed for the acquisition of high-grade data involving a detailed data monitoring system, which gathered information about different hospital wards using case notes, monitoring sheets, and frequent telephone calls to staff members throughout Finland, as well as the use of routine data from HILMO [21gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

另一方面，这项研究也有其局限性。首先，我们没有达到目标样本量:我们估计两组各需要总共1511名参与者，从这个意义上说，我们的研究按计划进行。在达到的样本量下，在5%的显著性水平下，可以以80%的功率检测到组间再入院率的8个百分点的差异。在这方面，我们的样本量仍然足够得出可靠的结论。gydF4y2Ba

第二，尽管大多数参与者没有报告负面影响，短信组中12.7%(51/403)的参与者和13.8%(8/58)的护士表示，与干预相关的短信对一些参与者造成了一些伤害。女性比男性更多地意识到接收短信提醒可能带来的危害[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．在这里，我们可以假设一些参与者的负面看法可能表明缺乏特定信息的裁剪，或者对参与者所经历的互动类型或干预的适用性提出问题。例如，双向交流可以为参与者提供宝贵的机会，让他们在需要时与治疗团队进行沟通，以获得支持。尽管有些人对短信有负面看法，但约四分之三的参与者对短信干预感到满意[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．我们的发现是否可以推广到更广泛的人群需要进一步研究。gydF4y2Ba

第三，关于以患者为中心的问卷和结果，如患者对护理和生活质量的满意度，患者自我评估仪器的随访率较低(530/1123,47.20%)，尽管与该患者组的试验一致[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，可能会使我们的研究结果对这些特定的结果产生偏差。那些没有参加后续调查的参与者可能不满意，因此没有回答调查。在没有回答后续调查的参与者和填写问卷的参与者之间也有显著的统计学差异。gydF4y2Ba

第四，病人的状况可能对他们的减员有一定的影响。例如，那些能力水平最低的人，因此可能是最需要监督药物摄入的人，可能已经被自我排除在外。然而，我们无法证实这一点，因为我们没有正式的测试来评估参与或未参与研究的患者的能力。另一方面，我们在患者出院时招募他们参与研究，因此我们可以假设，负责患者治疗的精神病医生已经对患者的出院能力进行了评估。gydF4y2Ba

第五，我们假设，如果SMS干预后患者的药物依从性更好，干预组的再入院人数可能更低。我们通过服务使用率来衡量患者的依从性，而不是通过数药丸来衡量[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，或查阅电脑处方补货记录[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba或血液测试，这可能会限制测量的灵敏度。我们决定衡量护理利用结果，因为我们的重点是这些结果，这可以为卫生服务提供者和社会的决策提供有用的信息[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]和评估新技术的实用性[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]，重要的是，它可以帮助避免使用侵入性方法，并给患者带来负担。尽管使用护理利用作为干预效果的指示存在潜在问题，但这些结果被用作“实际实践”数据中的指标，用于政策举措[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba)，并作为经济学的替代结果。在随机试验中，也缺乏研究解决与提供精神卫生服务有关的问题[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．跟踪患者的药物依从性仍然可以提供大量信息，说明为什么简单的短信短信对下游结果不起作用，但我们认为，它通过促进减员而大大削弱了这一发现。客观的调查将增加我们对药物依从性的确定性，但这将极大地威胁试验的实用性。因此，缺乏对个别患者接收到的信息的密切监测可能会阻碍研究的保真度，而在对照组中缺乏对类似类型的技术的跟踪应该被解释为研究的局限性。研究的特异性也可能在其设计、干预或结果方面受到质疑，以确定影响患者行为的多个因素中的哪一个。这一复杂干预措施的每一个方面随后都可以接受进一步评价。也许剪裁确实有帮助，但我们的时间安排抵消了任何积极的影响。每个因素现在都可以在进一步的试验中进行测试。gydF4y2Ba

第六，一个简单的半自动短信短信根本不是一个简单的干预。它涉及到消息传递的行为、消息的性质和时间。我们的研究人群可能是最具挑战性的人群之一，也容易受到新的干预措施的影响。与此同时，尽管这组患者的护理需求和费用很高，但指导从业人员的有效干预措施的证据却很少[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．我们的研究人群的选择可以得到辩护，因为它对全球卫生服务和成本的影响很大[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．我们也意识到这一特殊患者群体的挑战，他们有能力问题[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]，在使用卫生科技方面经验较少[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]，也不太愿意参与治疗[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，这可能会进一步限制新技术干预的使用。然而，重要的是测试该组的所有护理选项，特别是像本研究中的选项，可以在没有评估的情况下实施。如果这种干预取得成功，即使是微小的改善也可能对保健服务的利用产生广泛的影响。gydF4y2Ba

我们的研究结果仍然表明，通过简单的技术解决方案，为广泛的人群提供一种可扩展的干预措施是可行的。这类干预措施可以扩大保健服务，而不受具体服务时间、工作人员积极性或是否有受过专业培训的保健人员的限制。另一方面，由于这种干预并没有带来使用服务的绝对好处，而且确实包括了移动健康对严重精神疾病患者可能产生的负面影响，我们不得不提请注意以下一点。移动健康被寄予了许多希望和承诺，因为它可以解决医疗保健服务中的问题，如人力资源、有限的获取、高成本和难以满足个人需求。在一些服务系统、条件和环境中，人们对移动医疗技术也有很大的信心和投资。也许，特别是半自动的短信提示并不是有严重精神健康问题的患者的答案;一个更好的选择可能是分配资源来研究替代移动医疗解决方案或其他干预措施，以解决护理利用问题。我们需要了解不同用户群体使用技术的局限性，以及何时投资探索其他策略。本研究还展示了如何在随机试验中使用常规收集的健康数据集，以获得具有临床和公共卫生价值的重要结果。这在其他地方也很可能实现，而不仅仅局限于那些以文化上可接受的综合数据收集而闻名的国家。gydF4y2Ba

经验教训gydF4y2Ba

以下是我们在未来会改变的7件事。首先，患者纳入标准应更具包容性，以确保样本量非常大。其次，应该更彻底地调查与短信干预相关的负面认知，并在未来针对不同的移动应用程序进行干预开发时考虑这些潜在的问题。第三，干预将不得不在未来进行修改，以包括与员工的双向沟通和协作(尽管目前仍存在问题)，增加支持、视觉或基于语音的元素可以为我们测试的简单方法提供更有趣的补充，尽管昂贵。第四，其他以患者为中心的测量，如治疗依从性、内部动机或不良事件，可以包括在内，以帮助从患者的角度增加对SMS效果(如果有的话)的理解。第五，对能力水平的评估需要包括在基线评估中，至少对总样本进行随机抽样。这将为研究容量如何影响结果提供一种手段。第六，可以对患者总数进行随机抽样，以帮助跟踪干预后的行为。对于这个子样本，需要账单核算、随访电话、对双向短信的回复，或护士或医生对患者参与治疗的评估。我们建议在随机样本上这样做，因为我们认为这样详细的数据采集可能会导致减员，从而威胁到有效性。 Seventh, to engage vulnerable patients or those living with mental health issues, collaboration with user groups or patient association should be more active, beyond just the consultations or meetings we conducted in this study.

结论gydF4y2Ba

未披露的影响可能会在未来的研究中进一步探索。短信组的人在重新入院时的不适程度较低，这一微小的迹象或许是一种上游效应，而不仅仅是一个偶然发现。然而，就我们认为政策制定者、临床医生、患者和护理人员会认为重要的结果而言，我们量身定制的、可接受的SMS技术是无效的。gydF4y2Ba