电子邮件和手机提示是否会刺激小学生重复使用互联网提供的预防吸烟干预?

介绍

荷兰小学生的吸烟率在升入中学后迅速上升。1];因此，在形成对吸烟的积极态度和信念之前，预防吸烟是很重要的[2］．互联网提供的计算机定制干预措施有可能有效地促进成年人、青少年的健康生活方式行为。3.-7]和儿童[8，9］．互联网提供的干预措施也有望惠及大量人群;然而，实现这一目标对包括儿童在内的所有这些目标群体来说都是一个问题。虽然在学校环境中实施健康促进干预措施，如预防吸烟干预措施，可使大量儿童受益[10，11在这些干预措施中，儿童的辍学率很高[12］．程序的最佳使用和重用是实现最佳程序影响的先决条件[13］．为了改进促进健康生活方式的互联网提供的干预措施的使用和重复使用，并防止过早退出这类方案，需要采取新的战略来鼓励重复使用这类干预措施[14，15并提醒参与者他们参与了干预。

先前的研究表明，在成人和青少年中，频繁使用互联网提供的干预会导致更高的戒烟率[16-19];可以预期，持续使用互联网提供的干预措施也将对儿童的吸烟行为产生积极影响。然而，目前还没有关于预防儿童吸烟的剂量-反应关系的研究。为了促进互联网提供的干预措施的重用，定期提示可能是一个有价值的工具[20.］．先前对成年人的研究[20.-23]和青少年[24，25]已经证明，提供提示对干预网站的重复使用有积极影响，例如登录次数。关于儿童在参与互联网提供的干预时对提示信息的反应的证据很少。因此，研究提示语对小学生的影响，以增加有效干预措施的潜在重复使用是很重要的。

互联网提供的干预措施的重用取决于干预措施的特征(例如，干预网站或电子邮件联系方式的更新)和参与者的个人特征[23，26，27］．此外，有证据表明，提示内容可能对干预措施的使用和重复使用很重要，尽管没有确凿的证据表明哪种类型的内容最有效地激发参与者的好奇心，从而重复使用互联网提供的干预措施。先前在成人中进行的研究表明，如果参与者收到包含新信息预览的提示信息，他们会更愿意登录干预网站，而不是标准提示信息(提醒人们以前访问过该网站，并邀请他们再次使用该网站，而不涉及添加到干预网站的新内容)[28］．此外，参与者的个人特征，如年龄、性别或社会经济地位(SES)，似乎与他们是否重复使用互联网提供的干预有关[21，26，27］．

提示可以通过各种方式发送，最有效和低成本的选择可能是使用当前的技术[即电子邮件和短信服务]。与传统的邮政邮件或电话相比，这些方法的成本较低，并且在互联网提供的计算机定制干预措施中相对容易实施[23，29-31］．此外，荷兰儿童(10至11岁)使用互联网或移动电话等多媒体的比例相对较高(其中93%使用电子邮件，60至69%拥有自己的移动电话)[32-35］．

本研究的目的是探讨(1)提示是否会刺激小学生重复使用预防吸烟网站，(2)提示内容是否与重复使用的效果有关，以及(3)儿童的哪些个体特征与响应提示和重复使用干预网站的可能性较高有关。

方法

研究设计、参与者和程序

这项研究是作为一项集群随机对照试验进行的，其中荷兰的108所小学被随机分为提示组(n=58)和非提示组(n=50)，参与一项名为“不吸烟的乐趣”的更大的吸烟预防干预研究[36］．两组都可以访问“不吸烟的乐趣”网站，其中一组会收到提示，提醒他们再次访问该网站(提示组)，而另一组则没有收到提示。本研究的参与者为七年级(10-11岁)的儿童。市健康促进组织和马斯特里赫特大学招募了一些小学参与预防吸烟干预研究。所有参与学校的七年级儿童都被纳入干预研究，除非他们或他们的父母拒绝参与(被动知情同意程序)。本研究已获得中宫-祖伊德医院医学伦理委员会批准(NL32093.096.11/MEC 11-T-25)。

2011年10月，所有儿童都收到了个性化的登录码(用户名和密码)，可以访问“无烟乐趣”网站(图1)，并要求他们在小学时填写一份基于网络的问卷，了解他们的吸烟状况和其他与吸烟有关的因素。完成后，提示组和不提示组的孩子都在他们自己的电子邮箱和“无烟乐趣”网站上收到了个性化的电脑反馈信。这些反馈信不仅针对儿童的个人特征，而且针对(不)吸烟的社会认知变量(如态度、社会影响和自我效能预期)。提示组的孩子收到6条提示信息，以刺激他们再次使用“无烟乐趣”网站，在那里他们可以阅读有关(非)吸烟的新信息，玩游戏或观看含有无烟内容的动画视频。当孩子们在学校完成问卷后，他们能够在家里使用基于网络的干预。

网站的使用和重用是通过服务器注册的方式进行监控的。在干预研究的第一年(2011年10月- 2012年9月)收集的数据用于分析。由于提示是通过电子邮件和短信发送的，所以本研究的纳入标准是，儿童输入了一个完整的、可验证的电子邮件地址或手机号码，并且他们表明他们实际上使用了这个电子邮件地址或手机号码。

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干预的网站

在干预期间，提示组和不提示组的孩子都可以访问“无烟的乐趣”网站。“无烟乐趣”网站的核心元素是基于网络的问卷调查和电脑定制的反馈信。此外，该网站还通过禁烟事实、禁烟游戏和含有禁烟内容的动画短片等方式提供禁烟信息。此外，孩子们有机会询问有关(不)吸烟的问题。为了制作一个最具吸引力和最受欢迎的网站，目标群体的儿童参与了开发过程[36］．预计网站的高使用率也将增加对定制内容的曝光。由于这个原因，孩子们也可以随时完成基于网络的问卷调查，并收到更新的电脑定制反馈。

电子邮件和短信提示

在电脑定制的反馈信中，表明提示组和无提示组的参与者在干预期间都能够重复使用网站。在提示组中输入电子邮件和/或手机号码的儿童在9个月内收到6条提示信息，以激励他们重复使用“无烟乐趣”网站。这些提示是通过电子邮件和/或短信发送的，具体取决于孩子是否提供了电子邮件帐户和/或移动电话号码，并表示要使用该设备。如果孩子们提供了电子邮件和短信(即电子邮件地址和电话号码)，他们会收到一封电子邮件和短信，否则他们只收到一封电子邮件或短信。没有电子邮件或手机的孩子没有收到提示。

所有提示信息的内容各不相同，并且在不同的时间段发送。前3个提示分别在基线问卷完成后1、2和3个月发送。最后3次提示分别在基线后5、7和9个月发送。根据提示，干预网站的部分内容被更新，以解决与预防吸烟有关的新主题。这些提示起到了挑逗的作用，以增加孩子们对“无烟乐趣”网站新内容的好奇心(例如，“嗨，无烟乐趣网站上现在有一个有趣的游戏。今天就来玩这个游戏吧!”)第一个和第二个提示的内容表明，有关(非)吸烟的新事实已在网站(表1)，第三个提示宣布网站上发布了新的动画视频，包括禁烟信息，第四个提示报告了一个关于(非)吸烟的游戏，第五个提示提到了关于(非)吸烟的新事实，最后一个提示宣布了一个新的禁烟游戏。每一个提示还包括“快乐无烟”网站的个人登录代码，以确保孩子们可以立即访问该网站。

无提示组的参与者也可以接触到新的信息、游戏和视频。然而，由于他们没有收到6条提示信息中的任何一条，因此重新使用“无烟乐趣”网站取决于他们自己的倡议。他们在无烟乐趣的基线测量中收到了他们的个人登录代码，并被要求保存这些代码。如果他们丢失了密码，他们可以在“无烟乐趣”网站上申请。

测量

概述

本研究的主要结果测量是“无烟乐趣”网站的再使用。通过服务器注册系统对网站的使用和重用情况进行了客观的评价。重用是基于点击次数(从0到95)作为一个连续变量来度量的。使用者和再使用者的特征，如年龄、性别、种族和社会经济地位，来自儿童在教室里在“无烟乐趣”网站上完成的基线问卷。

网站使用和重用的评估

网站访问的数据是从一个特定的服务器注册系统中检索的，这使得为每个孩子注册网站访问成为可能。通过使用所有参与调查的孩子的个人用户名，我们追踪了他们使用“无烟乐趣”网站的频率和时间(日期和时间)。

网站的重用是通过将不同网站组件从第一个提示到最后一个提示的所有点击次数相加来计算的。由于提示组和非提示组的儿童都必须在小学完成基于网络的问卷调查，并且在此期间没有发送提示信息，因此干预期第一个月的点击量不包括在计算中。通过使用这种方法，干预网站的重用表明在发送提示后该网站被重用的程度。

从基线问卷中获得的自我报告数据

参与儿童的电子邮件地址可用性在基于网络的问卷中进行测量。孩子们可以填写他们的电子邮件地址(得分为“1”)，或者表明他们是否没有电子邮件地址或忘记了他们的电子邮件地址(得分为“0”)。孩子们还可以表明他们是否实际使用了他们的电子邮件地址(编码1)或没有(编码0)。

调查问卷还测量了参与者的手机号码的可用性。有手机号码的孩子得“1”分，而没有手机号码或忘记手机号码的孩子得“0”分。孩子们还可以表明他们是否实际使用手机(编码1)或没有(编码0)。

在问卷中，测量了以下背景变量:年龄(以年为单位)，性别(1=男孩;2=女孩)、种族和社会经济地位。种族表明一个孩子是否有西方或非西方背景。如果一个孩子和父母都出生在荷兰、另一个欧洲国家、北美、大洋洲、印度尼西亚(荷兰的前殖民地)或日本，那么这个孩子就被认为是西方种族背景(编码1)。否则，该儿童被认为是非西方种族背景(编码2)[37］．SES是根据儿童在调查表中提供的邮政编码计算的。荷兰社会研究所(荷兰政府机构，研究政府政策的所有领域的社会方面)在2010年根据荷兰居民的收入、职业和教育计算了每个4位邮政编码区域的社会经济地位[38］．在本研究中，低SES用“0”编码，高SES用“1”编码。

服务器注册系统的数据和基线问卷的数据可以通过个人用户名进行链接，可以在不引人注意的情况下观察参与者在发送提示信息后是否重复使用干预网站，并将使用信息与用户的个人数据结合起来。

统计分析

对所研究的样本进行了一般描述。无提示组和提示组儿童的特征(即年龄、性别、种族、社会经济地位、拥有/使用电子邮件地址和拥有/使用手机)在基线上的差异采用卡方和t测试分析。

通过多元线性回归分析来确定提示组和无提示组在网站重用方面是否存在差异。在本分析中，干预网站的重用为因变量，群体和人口统计学特征为自变量。为了确定基于人口统计学特征的提示条件是否存在差异效应，进行了线性回归分析，其中包括组*人口统计学变量相互作用项(即年龄、性别、种族或社会经济地位)。如果存在相互作用效应，则对一个变量的两个亚组进行单独分析。

为了指出哪些提示最能促使儿童重复使用“无烟乐趣”网站，我们进行了重复测量方差分析(ANOVA)。在这个分析中，我们分析了提示组和无提示组在不同提示时段的点击次数。所有分析均在SPSS 20.0中进行。P如果值等于或低于0.05，则称其为显著值。相互作用效应被认为是显著的，如果P值等于或低于0.10，以减少潜在的I类错误[39］．

结果

基本特征

共有1124名符合纳入标准的儿童被纳入分析(13.87%，181/1305，被排除)。如图所示表2，在总样本中，更多的女孩(55.43%，623/1124)和更多的西方种族背景的儿童(85.50%，961/1124)。高社会经济地位儿童较少(43.06%，484/1124)。提示组和无提示组之间的差异没有统计学意义。大多数儿童有电子邮件地址并使用该电子邮件地址(98.49%，1107/1124)。少数儿童拥有和使用移动电话(15.04%，169/1124)。

提示对重复使用干预网站的影响

提示组干预网站的平均重复使用次数为2.14次(SD 7.53)，无提示组为0.47次(SD 2.30)，差异有统计学意义(B= 1.56,P<措施)。

儿童特征与干预网站重复使用的关系

提示组低经济地位儿童对干预网站的平均重复使用次数为3.03次(SD 9.84)，高经济地位儿童对干预网站的平均重复使用次数为1.37次(SD 4.62)。此外,表3显示，只有“group by SES”交互项显著(B=−1.22,P= 0。06)。对高、低社会经济地位的分层分析显示，提示组中低社会经济地位的儿童使用网站的频率更高(B= 2.19,P<.001)高于提示组高SES儿童(B= 0.93,P= .005)。无提示组SES差异无统计学意义。

提示内容

在图2，绘制了提示组和无提示组在所有6个时间点的网站平均重复使用情况。在每次提示后，提示组的网站重用率高于无提示组(F₁₁₂₂= 3.66,P=.04)，第二名与第三名的差异更大(F₁₁₂₂= 9.33,P=.002)及第三至第四提示期(F₁₁₂₂= 8.28,P= 04)。第三个提示宣布网站上有新的动画视频，第四个提示宣布了一个禁烟游戏。

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讨论

主要研究结果

本研究的目的是调查提示信息(通过电子邮件和短信)是否有效地刺激小学生重复使用含有不吸烟信息的干预网站，评估提示内容是否与重复使用干预网站有关，以及回应和不回应提示信息的儿童之间的特征是否存在差异。结果表明，提示对干预网站的重复使用有正向影响;特别是，宣布新的动画电影或游戏的提示比在网站上宣布新信息的提示更能增加重用。此外，社会经济地位低的孩子似乎比社会经济地位高的孩子对提示的反应更灵敏。

这是第一次研究通过电子邮件和短信提示对儿童重复使用吸烟预防网站的影响。尽管提示信息似乎提高了网站的重复使用率，但总的网站重复使用率仍然很低，尽管与成年人和青少年的发现相当[21-23，40］．这种低的重复使用可以用当前研究的主题(预防吸烟)来解释。荷兰儿童的吸烟率很低(12岁时每天吸烟的儿童为0%)[1]和儿童对吸烟的态度普遍是消极的[41］．其他解释可能是孩子们不感兴趣或认为他们没有理由重复使用干预网站。然而，除了当前干预研究的主题外，如何使用提示还有改进的余地。其中一个解决方案可能是优化提示消息的频率。在这项研究中，我们使用了6条提示信息，这些提示信息以不同的时间间隔(1个月或2个月)发送。到目前为止，人们只知道互联网提供的干预措施从相对较短的提示时间(例如2周)中获益最多[28];然而，不知道哪个时间段最有效。我们的目标是定期提醒孩子们重复使用干预网站，但不要让他们超载提示信息。在本研究的发展过程中，儿童表示1 - 2个月时最喜欢收到提示信息。提示信息提高了干预网站的重复使用，即使在第6次提示之后也是如此，第6次提示是在首次接触干预后近1年发出的。这可能表明，即使在较长一段时间内，随着时间间隔的变化，促使儿童重复使用网站也是有效的。然而，建议未来的研究将精力放在研究目标群体期望的提示信息频率上，以最大限度地提高提示的有效性和基于web的干预的重用。如果这些提示信息不是强加给他们的，而是基于他们的个人喜好(即，他们喜欢收到什么样的提示信息以及他们喜欢什么时候收到这些提示信息)，也许参与者也会更有动力回应提示。增加网站重用的另一个解决方案可能在于提示的内容。到目前为止，关于最佳提示内容的证据仍然缺乏[28］．根据精化似然模型[42较少参与干预的人处理信息的可能性更小。通过在有说服力的信息中剪裁论点(即提示)，外围线索能够刺激人们对这些信息做出反应。Armstrong及其同事[43表明，当提示信息包含参与者感兴趣的信息，使他们好奇，或根据他们的个人喜好定制的信息时，提示在提高依从性方面是有效的。此外，参与者的兴趣已被证明对解释干预措施的使用很有价值[44]，因为兴趣增加的参与者会花更多的时间阅读特定主题的信息[45］．本研究结果表明，包含新动画电影和新游戏信息的提示信息最能刺激儿童重复使用干预网站，这表明这些信息最有效。这也许可以解释，因为荷兰小学生对玩网络游戏(68%)或在YouTube上观看短片(95%)感兴趣。[34］．然而，目前尚不清楚是新游戏或动画视频的出现刺激了孩子们重复使用干预网站，还是提示内容的多样性。这一课题应在今后的研究中进一步探讨。

提示对低社会经济地位儿童的影响似乎很有希望。这对他们来说尤其重要，因为他们比高经济地位群体更容易出现健康问题[46]，更难接触到参与基于网络的干预措施[27，47]，并且，如果他们被纳入干预，他们更经常避免继续使用[21，40］．社会经济地位低的儿童似乎对提示的反应稍微多一些，原因可能是他们对玩网络游戏和观看在线视频更感兴趣，而社会经济地位高的儿童更多地使用互联网搜索一般信息或学习目的[48］．另一种可能是社会经济地位低的儿童对吸烟更好奇，因为他们在过渡到中学时比社会经济地位高的儿童更经常吸烟[1］．Crutzen等人的研究也支持了这种可能性[49吸烟和饮酒倾向较高的青少年更愿意使用互联网提供的生活方式干预。然而，根据我们的研究结果，低社会经济地位儿童和高社会经济地位儿童在重复使用方面的差异很小。

优势与局限

本研究的一个主要优势是样本大而多样，因为包括了荷兰所有地区的7年级儿童的代表性样本。以前的研究大多是观察性研究或实验室研究[25在该研究中，对于干预特征的有效性或它们在现实生活中的影响，无法给出确切的结论。进一步的优势是将基于网络的问卷调查数据与干预网站的使用数据结合起来。通过使用这种独特的方法，可以将参与者的个体特征(即年龄、性别、种族和社会经济地位)与干预网站的客观跟踪数据联系起来，从而更深入地了解提示的效果。尽管有这些优势，本研究也有一些局限性。首先，可以预期的是，本研究中提出的结果不太适用于较少使用移动电话和互联网等技术的国家。然而，对于较发达国家的儿童来说，这些结果似乎很有希望。根据国家报告[35]，预计60-69%的荷兰小学生拥有手机。然而，在目前的研究中，只有15.57%的孩子表示拥有手机，而实际上使用手机的孩子更少。数字如此之低的原因可能是孩子们还太小，不能携带手机，而在他们进入中学之前才收到手机。本研究的一个优点是，提示也是通过电子邮件发送的，因此孩子们仍然能够收到提示信息。此外，我们只分析了孩子们是否重复使用了干预网站，但我们没有验证他们是否访问了提示信息所指的网站组件。我们的主要目标是测试提示信息是否会促使儿童重新使用干预网站，以便他们可以接触到网站上提供的任何形式的预防吸烟信息。另一个限制可能是我们没有验证孩子们的电子邮件地址和手机号码。如果电子邮件地址和手机号码的验证是强制性的，孩子们将不得不采取太多的行动，这可能是他们停止参与预防吸烟干预研究的一个原因。然而，开发了一种工具来纠正电子邮件地址或手机号码中的拼写错误，这增加了参与儿童正确接收提示的可能性。最后一个限制是，我们无法客观地评估参与的孩子是否阅读了提示信息，或者孩子们是否提供了关于使用电子邮件或手机的社会期望答案。 Yet the current study found effects on the number of clicks on the intervention website, which may assure that participants opened and read the prompt messages. However, it remains advisable for future research to put effort in assessing the extent to which prompt messages are actually read and used by the participants to increase reliability of the data.

结论

通过电子邮件和短信发送的提示信息可以提高儿童预防吸烟信息干预网站的重用率。具体来说，有关禁烟的动画视频和游戏的提示信息最能刺激儿童再次使用该网站。此外，提示信息似乎刺激低社会经济地位的儿童比高社会经济地位的儿童更容易重复使用干预网站。