儿童和青少年的牙科恐惧和焦虑:使用YouTube的定性研究

简介

对看牙医的恐惧和焦虑(即牙科恐惧和焦虑，DFA)是相当一部分儿童和青少年的主要问题。在许多国家，儿童和青少年的DFA患病率在5-20%之间，一些病例被认为是牙科恐惧症(重度DFA) [1-3.］．患有DFA的儿童和青少年在看牙医时往往不合作，因此治疗变得困难或不可能[3.］．这种行为会影响治疗结果，给牙科工作人员带来职业压力，并经常引起牙科专业人员与患者或其父母之间的不和[4］．恐惧的儿童和青少年可能会想尽一切办法避免或拖延治疗，导致他们的口腔健康恶化[4-6］．除影响牙齿护理外，DFA还可能导致睡眠障碍，影响人的日常生活[7]并对个人的心理社会功能产生负面影响[8］．儿童时期获得的DFA可能会持续到成年，是成年后避免看牙医的重要预测因素[9，10］．这明确了儿童是预防和拦截DFA的关键阶段，从而帮助人们长期保护他们的口腔健康。

以往对DFA的研究主要利用问卷和心理测量量表等定量工具[3.］．然而，这些工具的发展在很大程度上是基于专业人士的假设，因此可能无法捕捉到受访者的全部看法和观点。此外，专注于生成统计数据和检验假设的定量方法可能无法揭示复杂的机制[11］．因此，定性研究方法被认为是定量方法的重要补充，特别是在收集有关人类行为及其原因的深入信息时[11］．虽然定性研究的目的不是提供可以从统计上推断到广泛人群的数据，但它们可以用人们自己的话和丰富的背景描绘出广泛的观点和经验[11］．

目前，尽管一些定性研究产生了一些有启发性的发现，但很少有研究采用定性方法来理解DFA [12-14］．Abrahamsson和同事通过对18名患者的主题深入访谈，表明个体脆弱性和创伤性牙科护理经历导致成年患者的牙科恐惧，他们经常陷入恐惧和对治疗的负面期望的恶性循环[12］．他们还发现，一些心理和社会因素，如自尊、幸福、逃避、行动准备和应对的矛盾心理，决定了成年患者如何应对他们的恐惧，以及牙科恐惧如何影响他们的日常生活[13］．通过对14名在牙科治疗中不合作的儿童的母亲进行半结构化访谈，确定了解释儿童拒绝接受牙科治疗的3个主题。这些因素包括儿童行为的起源、照顾者的态度和反抗文化[14］．这些研究结果表明，定性分析是进一步了解DFA的有效方法。

另一方面，最近的医学研究表明，利用互联网社交媒体上的公开上传，如YouTube，作为了解健康行为和看法的有价值的定性数据来源的潜力[15-18］．例如，一项研究通过对35个YouTube视频的分析，报道了癌症幸存者的个人叙述，丰富了我们对癌症诊断对患者个人和家庭生活的心理影响的理解[17］．这些发现有助于专业人员更有效地与患者及其家属沟通，并为癌症患者提供更好的护理。然而，互联网社交媒体在牙科研究中的潜力却很少被探索。最近，Knösel和同事报告了一项有趣的工作，他们系统地评估了YouTube上与牙科相关的教育视频[19］．他们的分析表明，YouTube在牙科教育方面的潜在价值，以及它在塑造公众对牙科职业的看法方面的作用。

YouTube是一家成立于2005年的在线视频分享网站。日均浏览量超过30亿，每月用户超过8亿[20.］．YouTube为公众提供了一个不受限制的环境，让他们可以即时自由地分享自己的故事，表达自己的感受。它帮助人们轻松地讨论敏感问题，或大胆发表意见，而不用担心尴尬或负面评价，这通常是面对面面试时的一个问题[21］．从理论上讲，YouTube上坦率深入的证词和报告可能是调查DFA的有用数据来源。患者和公众自发上传到YouTube上的个人叙述和原始分享为我们现有的DFA知识提供了丰富的背景。此外，一些新颖或相对被忽视的主题可能会出现，从而加深我们对DFA的理解。本研究旨在使用定性研究方法，以YouTube为平台，从公众的角度分析儿童和青少年DFA的表现、影响和起源。

方法

视频检索和筛选

研究人员用“牙科恐惧”、“牙科焦虑”和“牙科恐惧症”三个关键词搜索YouTube视频。由于上传到互联网社交媒体的次数比较多，我们选择了2010年8月连续3天，在这个固定的时间段内完成搜索。

所有确定的视频都经过筛选，以确定是否适合这项研究。如果视频是英文的，并且表达了没有接受过任何正规牙科培训的外行的观点或经验，则该研究将包括该视频。一个视频被排除在:(1)它与DFA无关，(2)它纯粹是一个广告，(3)它纯粹是为了娱乐(如喜剧)，(4)它只包含牙科专业人士的观点，(5)它是用英语以外的语言，或(6)它的制作质量差得无法接受，以至于无法辨别言语或对话的意思。筛选由作者之一(HSH)进行。当有任何疑问或不明确时，作者之间就会进行讨论，直到达成共识。

本研究仅包括有关儿童和青少年DFA的视频。视频的进一步筛选是基于经历DFA的人的年龄，而不是告密者的年龄(例如，一位母亲谈论她年幼女儿的DFA的视频被归类为儿童DFA的视频)。在5个视频中，儿童或青少年的年龄是由他们自己或父母在谈话中透露的，或者是由视频作者在视频描述中透露的。在其他没有明确透露年龄的视频中，由于无法确定被试的确切年龄，对年龄的判断主要是基于视觉和语言线索(即外观、行为和语言发展水平)[15］．

转录及内容分析

所选视频被逐字抄录。非语言表达，如面部表情和身体姿势也被描述。一个由一名儿科牙医、一名行为科学家/公共卫生从业者和一名没有牙科背景的外行组成的三人小组通读了笔录，仔细观看了每个视频，以确保准确理解并记录了背景。

专题内容分析[11]被应用。转录本通过手动逐行编码的方式进行分析。没有使用数据分析软件。主题主要是通过归纳方法(即从数据中产生的方法)来开发的。与研究领域相关的关键要素通过使用告密者的词语(体内编码)或研究人员学科的词语和概念(体外编码)来具体识别和标记。这一开放编码的过程导致了内容相似的实质性代码聚类为主题，随后在分析类别下进行分组和组织[14］．

所有分析都是通过3个评审小组成员的讨论完成的。成员们努力避免受到自己事先安排好的理解的影响，并对可能影响审查进程的方式保持自我反思的态度。为了确保反身性，在整个分析过程中考虑了竞争性解释和替代解释。在主题开发和编码过程中，任何想法、初步假设和理论思考都被记录并在分析中考虑。小组成员对占总内容约6%的编码存在一定程度的分歧。只要有分歧，就进行讨论，直至达成一致意见。

为了描述每个主题类别的关键要素，本文对所有涉及的视频进行了总体描述。尽可能提供从视频中提取的原始引用、逐字摘录或说明性示例，以促进对主题的全面理解。

结果

短片及统计数字

在3个关键词下共检索到1155个视频(图1)．经过筛选，共发现了182个关于公众对DFA的看法或经历的视频。其中27个视频是关于32名儿童或青少年(男性17名，女性15名)的DFA，并在本报告中进行了分析。其中包括3个涉及两个年龄组(儿童/青少年和成人)的视频。

大部分视频都是从美国上传的。三分之二的视频是关于儿童的DFA，剩下的三分之一是关于青少年的DFA (表1)．在超过四分之三(21/ 27,78%)的视频中，儿童或青少年分享了他们自己的故事和感受，而在剩下的视频中，父母是代理信息提供者。视频时长从半分钟到10分钟不等。一半的视频时长为1到2分钟。大部分(25/ 27,93%)的视频是在过去2年(2009年和2010年)上传的。大约有一半的视频被观看了数百到数千次。其中5个视频非常受欢迎，每个视频的播放量都超过了1万次。

‎ 查看此图

牙科恐惧与焦虑的表现与影响

视频中出现的关于DFA的表现和影响的主题总结在表2．每个主题都有代表性的引用和关键词，并被组织成3个分析类别中的1个。

1.即时身体反应

对于儿童和青少年来说，看牙医可能是一个巨大的挑战。在视频中经常可以看到他们立即的身体反应，如可怜地哭泣，用力尖叫，无法控制的颤抖。

2.心理反应

对DFA的心理反应表现为担忧、不安、恐慌、无助感、不安全感、怨恨和对牙医的仇恨。在一些视频中，一些青少年明确表达了对牙科治疗的担忧和恐慌。

我还在为戴牙套而紧张。我怕我要这样窒息了。要是他们在我牙齿上钻个洞怎么办
[15]视频

针，[我]完全有针恐惧症，我吓坏了。完全的焦虑发作，太可怕了
(视频24)

拔除智齿对一些已经或将要进行该手术的青少年来说是一场噩梦。预约牙医的前一天晚上，一个十几岁的女孩在镜头前颤抖着，抽烟，分享了她的许多担忧。她无法停止担心的可能性”在手术中折断骨头”，手术后她的双颊会肿胀[视频23]。

在一段视频中，一个十几岁的男孩在听到他亲密朋友拔智齿的可怕故事后，被强烈的无助感和不安全感所淹没。这种恐惧深深穿透了他的内心，最终他宣布，为了避免拔智齿的可能威胁，他宁愿不过18岁。这种恐惧，加上他对朋友的同情，逐渐演变成对牙医的仇恨。

我很害怕把它们拿掉。我害怕18岁。我非常讨厌牙医。我讨厌去那里。我很害怕，你知道的，手术过程。
(视频18)

3.十分缓慢

害怕的儿科患者通常拒绝坐在牙科椅上，也不愿张开嘴进行口腔检查。父母和牙医团队不得不努力说服或鼓励他们合作。一位母亲表示，她的女儿终于克服了对牙医的恐惧，但在此之前，她必须和女儿“战斗”才能让女儿去诊所[视频16]。

牙科恐惧和焦虑的起源

表3总结了视频中出现的DFA主题。这些可分为三个主要的分析类别。

1.自我体验与父母或同伴的影响

对于一些孩子来说，DFA可能是由他们不定期看牙医引起的，正如一位母亲的证词所说明的那样，她将儿子的恐惧归因于不经常看牙医。

他对去看牙医感到很紧张。我不确定这是因为我们真的要去参观，还是因为我们有一段时间没有去了
[16]视频

父母漫不经心的话会灌输孩子们的恐惧。一段视频描述了一个年轻女孩的破坏性行为，她拒绝在诊所接受检查。经过艰苦的劝说和挣扎，她的母亲向牙医解释说，她的行为是不合作和不理性的，因为她的父亲用揶揄的语气告诉她，“牙医会给你拔牙的”[视频2]。

对于青少年来说，同龄人的影响不应被低估。对于一个非常不愿意看牙医的十几岁男孩来说，最初让他害怕的是他朋友们关于他们负面经历的故事。

那是因为我有几个朋友正在做一些大型的牙科手术。我为他们感到难过。
(视频18)

2.牙医和牙科辅助人员

患者的DFA可能源于专业人员的不礼貌，就像一个牙医治疗一个年轻女孩的例子所显示的那样。牙医没有试图缓解女孩的恐惧，不顾孩子的反抗，匆匆完成了手术。在整个就诊过程中，孩子不能很好地遵循牙医的指示。牙医不耐烦地用灯照着孩子的眼睛，迫使她闭上眼睛。下面是牙医大声、严厉而不耐烦地说出的命令。

闭上眼睛。保持关闭。挤呀挤呀挤。一直挤压你的眼睛。闭上眼睛。你在开门。闭上眼睛[打开灯]…闭上直到我叫你再睁开。好吗?…我们将无法做到....闭上你的眼睛，我怎么能…?
[7]视频

专业人员缺乏临床技能可能是导致DFA的另一个原因。一个十几岁的女孩在接受了一个不称职的牙医的治疗后，表现出恐慌和愤怒的复杂情绪。

从我的眼睛一直到下巴底部都麻木了。他们给了我…我不知道，大概打了六针麻醉药还有三针局部麻醉凝胶。我在椅子上哭了起来。真的很疼……他割破了我的嘴唇。
(视频24)

牙科团队不当的职业道德可能会加剧DFA。这件事发生在一个十几岁的男孩身上，他觉得牙医助理对他不尊重。当他选择“热粉色”分离器进行正畸治疗时，牙科外科助理看着他，好像他是“一个小杜鹃”[视频15]。这样的回答确实让他感到尴尬和不安。此外，就像一位恼怒的少年所表达的那样，不守时会让病人心烦意乱，让他们在坐到牙科椅之前更加焦虑。

首先，我等啊等啊等啊等。我花了很长时间。最后他们叫了我的名字，我坐上了死刑椅
[15]视频

3.牙科护理及程序

除了上述人为因素外，牙科诊所的物理环境也会引起儿科患者的恐惧。在诊所里，恐惧可以由许多因素引发，从主要的牙科设备，如牙科椅，被一个十几岁的男孩称为“死亡椅”[视频15]，到看似微不足道的细节，如水龙头滴水的声音。

牙医的椅子可能会很疼……光是这声音就足以让人跑开
[16]视频

此外，某些牙科手术(如注射)是部分儿科患者发生DFA的主要原因。

真的很痛苦。针!我完全有针头恐惧症，我吓坏了
(视频24)

同样，对疼痛和不适(如窒息)的预期也会导致DFA。

我要像这样窒息了……她把所有的牙套都拧来拧去，塞在我的牙齿上。真的很痛苦……我被告知下午6点我的牙套会很痛。她说支架在接下来的三天里会很疼。所以我想我会爱上XXX先生(一种止痛药)，因为我会经常吃这种药。总的来说，这次经历很糟糕
[15]视频

拥有迷人的外表对青少年来说意义重大。一个十几岁的男孩正准备接受牙齿矫正治疗，他担心金属条会让他看起来很奇怪。他的审美问题是他对即将到来的手术焦虑的根源。

我以为牙套会毁了我的容貌……我用了整整一年的扩张器来扩张我的下巴，如果我这样做(咧嘴笑)，我的外表就会坏掉
[15]视频

讨论

互联网社交媒体作为牙科研究的数据来源

互联网社交媒体的爆炸性增长已经改变了个人与周围环境的交流方式，并为医疗保健研究提供了独特的机会。互联网社交媒体上活跃的信息交流是双向的。虽然市民可轻易获得大量的健康资讯[22-24]，卫生专业人员可从互联网社交媒体检索有价值的数据用于研究目的[15-18］．然而，在牙科研究中，互联网社交媒体的潜力在很大程度上尚未得到开发。因此，这项研究弥补了这一差距，并利用YouTube征求公众对一个重要的牙科问题-儿童和青少年的dfa的意见。

主要发现及启示

总的来说，这些视频揭示了儿童和青少年中DFA的多方面表现、影响和起源。虽然立即的身体反应和不合作并不出人意料，但心理影响的性质和程度却是惊人的。面对看牙医的挑战，有些孩子表现出外化行为，如发脾气，而有些孩子则内化恐惧，这可能导致心理或行为上的退缩、羞耻感或自卑感，以及低自尊[25］．这个十几岁的男孩为了避免拔智齿的可能威胁而宁愿不活到18岁的故事生动地证明了DFA对心理的深刻影响。它举例说明了DFA如何损害儿童和青少年的人生观;这是牙科专业人士不应忽视的。

这项定性研究通过3种途径，即通过负面牙科就诊经历的直接条件作用、从家人和同伴的替代学习以及接触负面信息，为DFA的异质起源附加了大量不同的真实生活故事[26］．DFA开始和持续的一个经常被引用的原因是侵入性手术(如注射和拔牙)期间预期的疼痛和不适，以及一些上下文刺激(如注射器和牙科椅)。虽然这些令人恐惧的因素可以通过精心规划治疗方式而得到缓解[27]和创造性地修改诊所的物理设置[28]，有些是不容易改变的，因为没有其他选择。尽管如此，乐观地说，恐惧和焦虑是一个多维度的结构，由身体、认知和情感因素组成。29］．创伤性牙科手术的后果取决于手术发生的环境。先前的研究表明，被认为关心他人的牙医所造成的疼痛，对心理的影响可能要小于冷漠、控制欲强的牙医所造成的疼痛。10］．这一发现强调了牙科专业人员在调节和调节患者对侵入性牙科手术的反应方面可以发挥的积极作用。

我们的分析确实强调了牙科专业人员的态度、临床技能和职业道德在降低儿科患者DFA方面的重要性。儿童和青少年还不够成熟，无法完全管理自己的情绪和控制自己的反应[30.］．因此，他们可能需要额外的耐心，与这个年龄段的临床医生工作应该准备提供。DFA很可能是由于人们觉察到缺乏尊重，而牙医在治疗年轻患者时往往会忽视这一点。这一发现与之前的一项研究结果相呼应，该研究将牙医的态度和评论列为最能刺激恐惧的因素之一，仅次于拔牙、钻孔和注射等侵入性手术[31］．我们的研究结果也强调了遵守原定预约时间的必要性。在漫长的等待过程中，诊所里的许多因素可能会引发患者的恐惧，这种恐惧可能会累积到无法忍受的程度。如果牙医不能及时为病人治疗，牙科辅助人员应该向病人介绍牙科的世界，与病人建立亲密感，并为即将到来的牙科手术做好准备。让患者参与这些活动可以避免他们在等待期间的DFA升级。

为协助儿童及青少年成功管理他们的幼儿及青少年家庭津贴，我们大力提倡家长与专业人士建立伙伴关系[14］．然而，家长往往无力管理子女的牙科治疗，并怪罪于不良的牙科治疗[14]，而牙医通常有不同的参照系，并倾向于归咎于父母因素，例如教养[32］．毫无疑问，对于儿童和青少年来说，父母的反应往往会影响他们操纵环境和规范行为的方式，这肯定是对他们的DFA最直接的影响之一。33］．大量的研究表明，儿童的牙科牙病与父母的牙科牙病或对牙科的不良态度呈正相关[3.］．我们的发现揭示了父母对孩子DFA影响的另一个方面。对于表现出一系列不听话、攻击性和破坏性行为的小女孩来说，她父亲漫不经心的开玩笑的话“牙医会拔你的牙”，明显地塑造了一个可怕的牙医形象，吓住了孩子，打消了她应对的念头，使牙科团队的所有努力都白费了。提供信息是养育子女的一个固有部分，父母几乎不间断地提供信息。[26］．一项有趣的实验表明，父母对友好动物的威胁性叙述会给孩子们灌输高度的恐惧。34］．这一证据说明了来自父母的信息如何塑造后代的世界观。敏感的父母体贴的话语对孩子来说是一种宝贵的资源，可以克服他/她过度的恐惧，并对牙科就诊设定正确的期望。除了家庭影响之外，青少年还容易受到同伴的影响，这可能是他们DFA的一个重要来源。虽然不可能将青少年与同龄人的负面信息隔离开来，但专业人士应该让父母意识到并敏感地意识到同龄人所传授的信息的潜在影响，这样父母就能有更好的机会保护他们的后代免受DFA的影响。

方法上的考虑和限制

如果认识到这项研究的优势和局限性，就可以更好地理解我们的发现。为了确保我们报道的真实性，减少内容夸张或有偏见的可能性，我们排除了仅用于娱乐或广告目的的视频。因此，本研究中分析的所有视频都描绘了公众成员的真实经历、感受或观点。适用于本研究的使用社交媒体的研究中普遍存在的一个问题是，它们只能捕捉那些愿意在公共论坛上分享个人感受的人的观点。家长控制和安全防范措施可能会阻止一些年幼的孩子将视频上传到YouTube。因此，本研究中报告的YouTube感言并不代表所有的公众意见。相反，它们最好被视为对从其他渠道索取的信息的补充，以便更全面地了解DFA。此外，并非所有年龄段的人都同样依赖社交媒体。对YouTube用户资料的分析显示，青少年和年轻成年人占据了用户的最大比例，而其他年龄段的用户可能比例不足[35］．然而，这不应该对这项特别的研究产生负面影响，因为我们预期的信息来源是年轻人(年幼儿童的父母)和青少年(青少年)。

我们的研究结果支持了利用互联网社交媒体进行信息流行病学研究以更好地了解健康问题的价值[36］．我们的研究采用了归纳法，即从数据中得出主题，而不是演绎法，即根据理论和假设来假设主题[11］．归纳法本身具有开放性和探索性，可以让我们发现一个不受限制的公众视角，而不被困在专业人士假设的边界内。我们将没有正式牙科背景的外行纳入评审小组的方法，可能有助于从公众的角度获得准确的解释。这位外行的积极参与，帮助他在至少6段视频的口译中避免了专业人士臆断的陷阱。

在这项研究中，我们将所有符合条件的YouTube视频纳入分析，而不是从YouTube平台上抽取样本。而儿童青少年DFA相关视频的数量相对较少(N=27)。这可能是由于儿童和青少年的自我表达能力有限，这是这个年龄段的研究普遍关注的问题。YouTube提供了一个渠道，让人们从这个往往难以接近的群体和他们的父母那里获得宝贵的信息，这样他们的声音就能被听到，他们的感受就能被捕捉到。在我们的分析中，有限的视频数量不允许数据饱和。尽管如此，大多数主题都是在视频中重复出现的，支持这些主题与儿童和青少年的相关性。

结论

这项定性研究表明，儿童和青少年的DFA有多方面的表现、影响和起源。有些主题只有在使用互联网社交媒体时才会显现出来。本研究中出现的新颖和以前被忽视的主题，可以归因于YouTube提供的免费分享平台，视频中坦率的深度证词，以及定性分析的使用，可以解释告密者的深层含义。我们的研究结果将现实生活叙述与我们对DFA的一些现有知识联系起来，并揭示了一些缺失的谜团，这些谜团可以通过进一步的研究，包括对患者和家长的深入访谈来证实。

DFA对儿童和青少年的深远影响强化了管理DFA应该是患者管理的起点的想法。鉴于DFA的来源多种多样，通过牙医、牙科辅助人员、儿科患者及其父母的协调努力，可以更好地预防和拦截DFA。在牙科就诊之前、期间和之后，周到的方法以这样或那样的方式有助于愉快和富有成效的牙科体验。成功的DFA管理不仅为令人满意的临床结果和更好的口腔健康铺平了道路，而且还为儿科患者建立了信心，并可能帮助他们在面对生活中的其他挑战时调节自己的情绪。