患者叙述对基于web的乳腺癌决策辅助信息搜索的影响:一项眼动追踪研究

介绍

叙述(即关于健康经历的个人故事)是患者了解疾病和治疗的流行媒介，通常可在互联网、社交媒体网站和患者决策支持工具中获得[1,2］．通过网络渠道传播的患者故事的激增引起了研究人员的担忧，因为有强有力的理论理由相信叙事对决策有强大的影响。3.,4］．关于态度和说服力的研究表明，病人的故事可能比其他信息形式更有影响力，因为(1)叙事有能力将读者或观众“带入”故事[5,6]，(2)叙述可能会引起更详细的阐述[7(3)人们更倾向于依赖案例研究而不是统计信息[8］．此外，对双重过程模型和影响启发式的研究表明，叙事可能比其他消息格式促进不同的信息处理模式，这可能导致在决策过程中赋予叙事信息更大的权重[9-14］．

虽然最近有几项研究探讨了叙事的作用，但关于患者故事如何影响医疗保健决策，仍然没有达成共识[3.,15-22］．研究结果存在差异的一个可能原因是，许多研究都侧重于治疗意图或决定等结果。然而，最近的研究表明，叙事也可能影响信息搜索等决策过程。因此，揭示叙述的真正影响涉及测量决策过程和结果测量[17］．

在本文中，我们报告了一项研究的结果，该研究检查了在一个假设的乳腺癌治疗任务中，基于web的决策辅助中患者叙述对信息搜索的影响。参与这项研究的女性被要求想象她们被诊断出患有早期乳腺癌，并需要在两种手术治疗中做出选择——乳房肿瘤放疗切除术或乳房切除术。研究人员为参与者提供了一个基于网络的关于早期乳腺癌手术治疗的决策辅助工具，并允许他们自由浏览这些辅助工具，直到他们找到首选的手术治疗方法。一些女性用耐心的叙述来看待决策辅助;其他人则认为没有叙述的决策辅助。为了跟踪信息搜索，我们监测了参与者在浏览Web决策辅助时的眼球运动。

我们的主要研究问题是，在网络决策辅助中加入叙述是否会改变信息搜索策略。从广义上讲，我们假设提供患者故事将增加信息搜索的广度和深度。在没有叙述的情况下，我们预计参与者会关注与生存相关的信息(如局部复发率和生存率)。相比之下，我们预测患者关于他们的决策过程和治疗经历的故事将引起人们对其他与生存无关的治疗属性的关注，但这些属性可能对主观体验和治疗后满意度(例如，恢复时间的长度)很重要。因此，我们预测参与者会花更多的时间搜索叙述中讨论的信息。

方法

招聘

我们通过当地报纸和威奇托州立大学网站上的广告，从堪萨斯州的威奇托招募了56名女性。参与者必须年满18岁，以英语为母语，视力正常或矫正至正常。如果参与者怀孕，以前被诊断患有乳腺癌，报告戴双焦或三焦矫正镜，报告戴有反射涂层的镜片，或有严重的眼睛损伤，则被排除在研究之外。选择年龄和怀孕限制是为了避免招募弱势群体成员，这是由机构审查委员会定义的。招募以英语为母语的人，以确保充分理解Web决策辅助中提供的材料。我们将样本限制在没有乳腺癌个人病史的女性，因为我们希望避免由于先前的治疗选择而导致的信息搜索偏差。我们也避免招募有严重视力问题的参与者，因为与眼球跟踪校准相关的困难。

这些标准的筛选是通过在线调查进行的。参与研究的邀请扩大到完成调查并符合资格要求的一部分人。然而，为了更准确地反映新发乳腺癌患者的年龄分布，更倾向于老年人。参与者获得了100美元的研究报酬。

学习材料

这项研究的参与者被要求想象他们在乳房自我检查中发现肿块后被诊断为早期乳腺癌。提供了1页的诊断过程描述;看到多媒体附件1．为了帮助做出治疗决定，参与者获得了四个版本的网络决策辅助工具中的一个;对条件的分配是随机的。他们被要求花尽可能多的时间浏览网站。当他们浏览完Web决策辅助后，参与者使用7分李克特量表(1=极有可能选择乳房肿瘤切除术和放疗，7=极有可能选择乳房切除术)表明他们的首选治疗方法。

Web决策辅助

这项研究中使用的网络决策辅助工具是由健康对话公司(Health Dialog)创建的一个美国网站构建的，该网站提供早期乳腺癌手术治疗的信息，并包括对患者和医生的视频采访。这个网站是他们的视频决策辅助BCR001 v03的伴侣。所有版本的Web决策辅助工具都包括17页的内容，通过文本、图像和(在某些版本中)视频提供关于乳房肿瘤切除术和乳房切除术的详细信息。看到多媒体附件2浏览网页决策辅助工具首页的截图。

为了检查患者叙述的效果，我们创建了两个版本的决策辅助。在两种视频条件下，参与者可以访问视频控件，允许他们在视频时间轴上播放、暂停和移动到不同的位置。的视频的叙述Web决策辅助工具的版本是健康对话网站的复制品，其中包括患者分享他们在治疗之间做出决定的故事和他们的治疗经验的视频。决策辅助还包括医生提供关于早期乳腺癌及其治疗的说教性信息的视频。在这个版本的决策辅助工具中，有18段与患者或医生的访谈视频。在辅助决策的17个网页中，有7个网页嵌入了视频。这些页面提供了以下信息:(1)被诊断为乳腺癌后要做的决定，(2)不同类型的乳腺癌，(3)病理报告，(4)乳房切除术，(5)乳房肿瘤切除术和放疗，(6)淋巴结手术，以及(7)与医生合作。这些视频中有许多是来自单个病人或医生的采访片段。然而，一些视频包含了多位患者和/或医生采访的片段。这些叙述并不是根据参与者的种族、民族或其他个人特征而量身定制的。

要创建视频控制在辅助决策的版本中，我们删除了所有病人访谈的视频。然而，医生采访的四段视频片段仍然保留在决策辅助中。这些视频出现在提供以下信息的页面上:(1)诊断为乳腺癌后要做的决定，(2)不同类型的乳腺癌，(3)病理报告，和(4)淋巴结手术。

为了区分叙述的效果和视频的效果，我们创建了另外两个版本的Web决策辅助。我们构建了一个文本叙事通过将病人和医生的访谈替换为视频的文本记录和一个文本控件通过删除患者故事的文本进行版本。中提供了两个视频文本的例子多媒体．

参与者被随机分配观看四种Web决策辅助工具中的一种(视频叙述、视频控制、文本叙述或文本控制);然而，我们高估了视频条件的分配，大约三分之二的参与者观看视频叙述或视频控制决策辅助(n=36)。我们选择对视频条件进行过采样，因为它们代表了这个决策辅助的自然版本。大约三分之一的参与者(n=20)被随机分配到两种文本决策辅助(文本叙述或文本控制)中的一种。

眼动跟踪

为了评估Web决策辅助中的信息搜索，我们使用Tobii 1750眼动仪集成了一个96dpi 17英寸监视器来记录参与者的眼球运动。Tobii 1750每20毫秒对眼球运动进行一次采样，空间分辨率为0.25°，空间精度为0.5°。显示器的分辨率设置为1280 x 1024像素。这种眼动仪位于监视器外壳内，无需使用靠背或头套即可记录眼球运动。与眼球追踪器配合使用的是装有2GB内存、运行微软Windows Vista的英特尔电脑。所有参与者都使用Tobii Studio 9点校准程序在眼动仪上进行校准，以帮助跟踪精度。用Tobii Studio软件记录研究过程中的眼球运动。

统计分析

为了创建可管理的分析单元，我们先验地将Web决策辅助划分为24个感兴趣的区域(AOIs)。决策辅助中的大多数网页都被定义为单个AOI。然而，一些网页包含多个小标题，其内容与患者叙述中涉及的材料直接相关。因为我们想评估信息搜索是否与叙述中明确讨论的材料不同，所以我们分别检查了这些区域。为此，我们在发生这种情况的网页上定义了多个aoi。例如，描述乳房切除术的网页包含几个小标题，包括乳房切除术后的期望，乳房切除术后的外观，乳房切除术后的局部复发。因为本页上有两篇关于乳房切除术后外观的患者故事，我们希望关于外观的信息搜索与患者故事中病情局部复发的信息搜索有所不同。因此，我们将这三个子标题定义为页面中的独立aoi。

本研究的主要结果是每个AOI的总注视时间，以毫秒为单位。这表示参与者在预定义的AOI中查看信息的总时间，得出每个人24个总注视时间测量值。我们对注视时间的测量不包括与医生和患者访谈相关的注视时间。每个访谈，无论是视频还是文字记录，都打开了一个单独的网页，而不是预定义的aoi之一。查看这些页面所花费的时间不包括在分析中，因此我们可以关注在不同条件下常见的Web决策辅助的其余部分中的信息搜索差异。对固定时间进行对数变换，以减少正偏分布。我们的次要结果是治疗偏好。

我们使用多层模型来研究叙事对信息搜索的影响。在这些分析中，与24个aoi相关的对数转换固定时间嵌套在研究参与者(N=56)中，提供超过1300个测量场合。我们测试了随机和固定斜率和截距的模型，其中AOI作为第1级变量，参与者作为第2级变量。条件(有病人故事vs没有病人故事)和格式(文本vs视频)被列为第2级预测因子。使用限制性最大似然估计和R中的lme4包对多层模型进行评估[23］．用赤池信息准则和贝叶斯信息准则判断的最佳模型如下所示。所有分析均为双尾分析P值为。05被认为是显著的。

在这个模型中，条件有显著的主效应，P= .02点。观看有病人叙述的决策辅助工具的参与者比观看没有叙述的决策辅助工具的参与者花费更多的时间搜索信息(平均39.88分钟，标准差15.62分钟)(平均35.08分钟，标准差16.09分钟)。格式的主要影响不显著，P= 10。然而，格式交互作用对固定时间有显著影响，P<措施;看到图1为了说明这种效果。在比较两种视频决策辅助工具时，观看叙述版本的参与者比观看控制版本的参与者花更多的时间搜索信息。当比较两个文本版本的决策辅助时，会出现相反的模式。观看叙述版本的参与者比观看控制版本的参与者花更少的时间搜索信息。

尽管不同条件之间的搜索时间不同，但对照和叙述决策辅助条件之间的治疗偏好差异并不显著，t₅₄= 0.98,P= .33。然而，应该指出的是，在这样的样本量下，该研究只能检测到一个较大的效应(Cohen’sd=0.8)。

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结果

参与者

参与者年龄在30-71岁之间(平均48.7岁，标准差9.4岁)。在样本中，96%(54/56)是白种人，74%(41/56)是大学毕业生。虽然没有参与者有乳腺癌的个人病史(这是一个排除标准)，但大约41%(23/56)的参与者有乳腺癌的家族史，64%(36/56)的参与者有一个朋友之前被诊断患有乳腺癌。看到表1完整的参与者统计数据。

叙述对固定时间的影响

拟合最佳的多层模型是随机截距固定斜率模型。截距因网页和个人而异，斜率因条件(控制vs叙述)、格式(文本vs视频)及其相互作用而固定。中提供了模型的参数估计表2．

叙述的使用

尽管在叙述条件下，所有参与者都可以获得患者叙述，但并非所有参与者都选择在回顾决策辅助时查看叙述。表3描述每个叙述的内容，表明在文本和视频叙述条件下，叙述被观看的时间比例，并显示在该叙述的网页上花费的平均时间。请注意，每个叙述都位于一个单独的网页上，当用户点击内容时，该网页就会打开。这让我们能够追踪叙述信息的使用，并将其与其他决策辅助中的信息搜索分开。在文本和视频叙述条件下，叙事的访问率都是相似的。然而，视频叙事条件下的参与者比文本叙事条件下的参与者花更多的时间在叙事上。

搜索模式的局部与全局差异

随机斜率的加入并没有改善任何一个模型的拟合，这表明上述信息搜索模式在aoi之间是一致的。尽管参与者在特定AOI上花费的时间或多或少，但组间搜索时间的相对差异保持不变。虽然我们预测患者的故事会影响对特定信息的搜索(例如，手术后的外观)，但叙述似乎更全面地影响信息搜索。这些搜索模式说明在多媒体附件4而且5．两个附录都在比较两种处理的Web决策辅助的摘要页面上显示了描述信息搜索模式的分组差异的热图。热图使用颜色来说明文本或图像的特定部分的固定时间。热图的颜色应该像气象学家使用的雷达图一样被解释，其中颜色代表降水强度，从蓝色到紫色再到白色是一个递增的序数函数。

多媒体附件4说明了在搜索关于局部递归的信息时的差异多媒体显示了对术后外观信息的搜索差异。在两个附录中，叙述增加了视频条件下的信息搜索，而减少了文本条件下的信息搜索。我们选择这两个aoi是因为它们在患者叙述中讨论这些主题的时间上有所不同。具体地说，外观比局部复发更常被提及。因此，两个aoi中存在相同的信息搜索模式，这一事实为叙述对全局(整个决策辅助)而不是局部(决策辅助的特定部分)信息搜索的影响提供了证据。

讨论

主要研究结果

本研究旨在探讨患者叙述对基于网络的决策辅助工具中信息搜索的影响。使用眼动仪收集搜索数据，我们发现患者叙述的存在使搜索时间增加了4分钟以上。此外，这种搜索时间的增加是全球性的(在Web决策辅助的所有页面上)，而不是特定于覆盖叙述中处理的信息的页面。

此外，我们将参与者的子样本分配到两个基于文本的Web决策辅助版本，一个有患者故事，一个没有。这使我们能够研究叙事形式以及叙事存在和叙事形式之间的相互作用对信息搜索的影响。格式的主效应不显著;然而，通过格式交互，有一个重要的叙事存在。虽然基于视频的叙述增加了信息搜索，但患者故事的文本版本减少了搜索时间。同样，有叙述和没有叙述的版本之间搜索模式的差异并不局限于包括叙述或叙述中讨论的具体问题的决策辅助领域。

基于视频和文本的患者叙述的效果差异有些令人惊讶。虽然我们预料到视频和基于文本的故事在影响程度上可能存在差异，但我们没有预测到影响的方向也会有所不同。然而，对于观察到的差异，有一个相当简单的解释，尽管是事后的解释。阅读比单纯的观看需要多得多的认知资源。阅读需要更多的主动参与，而观看通常只需要被动参与。正因为如此，我们假设阅读患者叙述的更努力的行为降低了参与者在Web决策辅助的其余部分中进行更多阅读的动机。相比之下，观看病人叙述视频可能会对认知负荷产生相反的影响，因为它让参与者从阅读中休息一下。这是由表3，这表明视频叙事条件下的参与者比文本叙事条件下的参与者花更多的时间观看叙事。这可能使得故事的主要信息之一，“慢慢做决定”，通过激励参与者确保他们充分了解治疗方法，对信息搜索产生了更大的影响。

限制

这项研究有一些局限性，可能会影响结果的普遍性。首先，研究参与者参与了一个假设的决策任务，这个任务可能不同于与“真实”治疗决策相关的决策过程。其次，因为我们使用了以前为其他目的(即临床而不是实验用途)而生产的决策辅助工具，所以我们只能操纵患者故事的存在，而不是它们的内容。第三，我们的样本的种族和民族多样性非常有限。未来的研究需要在更多的异质样本中复制这些效应。

最近的一篇论文概述了患者叙述类型的分类[17]认为，病人故事的确切效果与它被纳入决策辅助的目的、它的具体内容和它的评价价密切相关。因为我们在这项研究中没有系统地操纵这些维度，我们只能推测在这个决策辅助中使用的故事的这些特征如何影响我们的结果。这些故事的内容可以最好地描述为“过程”(即对做出治疗决定的过程的描述)和“经验”(即对治疗经验的描述)叙述元素的混合。最近的研究表明，过程叙述可以增加人工实验室搜索任务中的信息搜索[24］．因此，视频叙事的一些影响可能是由于故事中涵盖的过程元素。未来的研究应探讨这三个维度对信息搜索的具体影响。

最后，只有大约三分之一的样本被用于探索基于文本的患者叙述对信息搜索的影响。尽管由于每个参与者中嵌套的观察数量，这仍然导致了一个非常丰富的数据集，但未来的工作应该专注于复制这一发现，并测试我们关于阅读与观看叙事和信息搜索相关的认知努力之间关系的事后假设。

结论

在一个Web决策辅助工具中，嵌入在更大的基于文本的决策辅助工具中的患者故事视频，在一个假设的乳腺癌决策任务中增加了信息搜索。然而，病人视频的记录却产生了相反的效果。当包含基于文本的叙述时，参与者在Web决策辅助中搜索信息的时间减少了大约5分钟。这些发现表明，在决定患者故事对决策的影响方面，故事的格式可能与内容同样重要。虽然视频叙事比基于文本的叙事更吸引人并不令人惊讶(在这项研究中，视频叙事和文本叙事花费的时间都证明了这一点)，但具有指导意义的是，这种粘性可以推广到Web决策辅助的其余部分，而这些辅助本身就是基于文本的。这表明，参与可能不是特定于模式，视频叙述可用于增加对健康信息文本和视频格式的参与。尽管视频叙事的创作成本比文本叙事高，但当与材料的接触至关重要时，额外的资金可能是合算的。然而，需要更多的研究来重复这些发现，并测试我们关于为什么格式的差异会导致信息搜索的根本差异的假设。