循证医学教科书的流行程度如何?四种网络教材的分析调查

简介

在线循证教科书，如UpToDate、医师信息教育资源(PIER)、DynaMed和最佳实践，旨在为临床实践提供高质量、频繁更新的循证建议，使临床医生能够为患者提供护理，符合最新的循证标准[1，2］．如果实现了这些目标，它们将为支持临床决策提供许多优势，特别是在基于当前最佳证据的指示护理方面[3.］．然而，这些教科书经常包含最近没有更新的主题摘要[4-7］．对推进医疗实践可能具有重要意义的新证据经常以不可预测的速度发表，因此有必要经常重新评估管理建议[5，6］．研究成果从发表到教科书上的时间差给临床医生带来了负担，他们可能因此为患者提供次优护理[3.］．

以证据为基础的教科书仅利用自己的资源，及时地寻找、评估和纳入新信息是非常昂贵和耗时的[8］．以更低的成本提高效率将是更新此类教科书的一项资产，也许还可以释放资源，以应对将循证信息整合到临床工作流程中的挑战。特定和敏感的文献搜索过滤器和循证文献评估服务等工具可以帮助克服这些障碍[9］．最近的研究评估了自以证据为基础的教科书中个别主题更新以来的时间[4，7，10]，但没有试图确定可能影响护理建议的个别研究，因此有理由考虑修订最新的教科书版本。

麦克马斯特高级文献服务(PLUS)数据库是一个不断更新的、可搜索的主要研究和系统综述数据库。来自超过120种高质量临床期刊和证据摘要服务的每篇文章，如AHRQ技术评估计划，都由研究人员评估方法质量，通过基本标准的文章由相应学科的执业临床医生评估[1，9］．临床评分基于7分制，其中临床相关性范围从1(“不相关”)到7(“直接且高度相关”)，新闻价值范围从1(“没有直接的临床兴趣”)到7(“有用的信息，我的学科中的大多数从业者肯定不知道这个”)。最近，使用PLUS数据库已被证明可以识别出可用于更新系统评论的高比例文章[11］．

本调查的主要目的是确定UpToDate、PIER、DynaMed和Best Practice中主题的比例，这些主题先于PLUS中的文章，其结果与主题中报告的结果不同。我们还评估了每本循证教科书中可用的主题数量，与PLUS数据库中的主题覆盖率以及这些出版物的最新更新进行了比较。

方法

研究设计

对四种基于证据的在线教科书中的200个临床主题进行了分析调查，以确定自最近的教科书更新以来，这些主题在PLUS中遗漏证据的频率。四本教材，UpToDate, PIER, DynaMed和Best Practice，是根据它们在一项研究中的表现来选择的，该研究评估了它们的基于证据的准备标准，更新的及时性和主题覆盖的广度[4］．这四本教科书有治疗建议的在线参考，可通过麦克马斯特PLUS联邦搜索网站[12]，允许同时搜索每个主题的所有教科书。

主题选择

PLUS数据库中的文章被索引了700多个主题，其中502个在2011年6月至少有一篇对应的文章在数据库中。对502个主题生成随机序列，用于主题选择。为了便于对教科书进行比较，如果四本教科书中每一本都有相应的章节或章节，那么随机序列的主题将被包括在内，并且每本都包含治疗建议。搜索是通过一个联邦搜索平台使用教科书的搜索引擎进行的[12]，他们同时搜索了这四本教科书，使用的搜索词来自200个主题名称的系统化命名法(SNOMed)编码。如果一本教科书中有超过5个相关章节的链接，主题就会被排除，因为很难分析这么多外部链接的所有相关页面。在达到200个主题的样本量之前，对主题进行资格评估。

主题的更新状态

每本教科书中每个主题的相应章节在给定主题的同一时间被捕获为pdf，以提供所有文本的通用基线捕获日期，从2011年7月到2011年11月。任何附加的章节链接到特定的处理感兴趣的主题(多达5个链接)也被捕获。对研究人员(RJ, GF, TN)进行评估隐瞒pdf的教科书来源是不可行的;然而，该方案是标准化的，结果是客观的，以最大限度地减少由于缺乏盲法而带来的偏见。

一个主题引用的最近一篇文章的日期被用作更新时间，因为教科书没有一致地指定发布日期是指最近的文献搜索，更新发布的日期，还是其他。

同时对PLUS数据库进行搜索，对每个主题使用预先分配的SNOMed索引术语，并仅包括报告与治疗问题相关的随机试验或试验系统综述的文章。捕获的数据包括PubMed ID、文章标题和摘要，以及文章发布到PLUS的日期。PLUS的发布日期将与每本教科书的最后一次更新进行比较，以确定哪篇文章是最近的。

所选文章中研究的治疗方法与教科书中推荐的治疗方法进行了比较。如果研究结果与教科书推荐有质的不同，文章中的发现被认为是教科书的潜在更新材料。例如，如果一篇PLUS文章报道了肾上腺素雾化治疗臀部的显著效果，而教科书没有推荐这种疗法，那么这篇文章将被视为本主题的潜在更新。术语“潜在更新”被用来承认这样一个事实，即临床建议除了考虑新证据本身之外，还需要考虑积累的证据、患者的情况和其他变量，如新证据的质量。

对文章进行评估，以确定研究结果是否表明治疗对研究中报告的临床结果有益处、有害或无影响。该评估最初由2名审稿人(RJ和TN)对20个主题进行了两份评估。超过偶然性的一致率(kappa统计)为91%(81%-99%)。随后，只有1名审稿人对其余180个主题的每篇文章进行了评估。

每本教科书中有可能更新的主题的比例是主要的兴趣结果。如果PLUS中至少有一篇更新的文章提供的信息与教科书中该主题的建议不同，则该主题需要更新。实用重要性被定义为教科书需要更新15%或更多的主题。根据该参数确定200个主题的样本量，95%置信区间为±5%。通过卡方检验来确定每部教材中需要更新的主题比例在四部教材中是否存在显著差异。连续数据比较采用方差分析。使用Stata version 9.2 (StataCorp LP, College Station, TX)进行统计分析。

结果

主题选择

在选题过程中，对502个课题中的478个进行了资格评估。271个主题被排除在外，因为它们不是在所有循证教科书中都能找到，而7个主题被排除在外，因为它们在一本教科书中有超过5个主题链接(图1)．在被排除的主题中，87%的PIER(241/278)、34%的Best Practice(95/278)、23%的DynaMed(63/278)和19%的UpToDate(52/278)中没有匹配的章节，(χ²_3.= 345,P<。001教科书之间的差异)。

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主题的更新状态

总的来说，在PLUS中发现的956篇文章比所有200个主题中至少一本教科书的上一次更新更近。200个主题中的165个主题至少有一篇针对至少一本教科书的文章可能是该主题的潜在更新。所有教科书都有15%的主题有更新的可能，范围从动态的23%(46/200)到最佳实践的60% (200)χ²_3.= 65.3,P<措施,表1)．与其他三本教科书相比，DynaMed中有可能更新的主题比例明显较低，这三本教科书的统计值相似(表1)．

自上次教科书更新以来，PLUS中可用文章的平均数量的趋势是相同的;与其他教科书相比，DynaMed的文章积累较少(表1)．这在一定程度上可以用上次更新以来的时间来解释。对于动态主题，更新发生在我们研究的平均170天之前，而其他教科书平均从427天到488天(表1)．

在所有以证据为基础的教科书中，当调查可更新的发现方向(有益，有害，无影响)时，DynaMed遗漏了更少的报告有益或无影响的文章(表2)．对于报告伤害的文章，DynaMed的PLUS文章比Best Practice少;其他教科书均无差异(表2)．

根据PLUS评分者给每篇文章分配的每个类别的7分，还调查了PLUS上每篇文章的临床相关性和新闻价值。在406篇累积文章中，报告了至少一种教科书的治疗益处的新信息，平均临床相关性得分为5.51 (95% CI 5.45-5.57;7分制，高7分)，新闻价值平均为4.98(7分制，4.91-5.04)。25%(101/406)的研究的平均临床相关性评分≥6(总分7);在这些有益研究中，9.4%(38/406)的平均新闻价值得分≥6(满分7分)。27篇报道危害的文章，平均临床相关性为5.49(5.24-5.74)，新闻价值为5.01(4.72-5.31)。在27篇报道危害的文章中，15%(4/27)的新闻价值评分≥6,26%(7/27)的临床相关性评分≥6。

讨论

我们发现，领先的循证电子教科书的主题覆盖范围有很大差异，通常200个常见主题中有很大一部分的结论可能过时，遗漏了一项或多项最近发表的研究的信息。PIER的主题覆盖最少，而UpToDate、DynaMed和Best Practice覆盖的主题更多，数量相似。DynaMed的更新时间是最快的，到目前为止需要更新的文章数量是最少的，这表明质量并没有为了速度而牺牲。

这些发现与最近一项关于更新系统评价的研究相似[11］．我们的样本量包括大量的主题，并为我们估计需要潜在更新的主题提供了力量。事实上，我们发现有潜在更新的主题的比率比我们研究前预期的15%要高得多。虽然主要目的是估计教科书的更新潜力，但不同教科书之间的一些差异是明显的。

循证教科书是临床医生总结信息和护理建议的重要来源[9］．保持这些资源的更新是一个昂贵且密集的过程。这项研究的结果表明，尽管主要教科书的更新速度存在差异，但它们都可以受益于更频繁地处理高质量的、临床相关的、最近发表的研究。与教科书中200个主题的最新更新相比，PLUS数据库有超过一半的教科书主题和23%的动态主题相关的新的不同信息的研究。其中一些较新的文章包含了治疗的好处以及潜在的危害的信息。这低估了PLUS在临床重要主题上更新教科书的潜力，因为我们没有考虑到诊断、预后、临床预测、质量改进或成本效益的研究，所有这些都包含在PLUS数据库中，可能会影响临床决策。

被确定为报告益处和危害的潜在更新的文章在临床相关性和新闻价值方面有一定的得分范围，大多数文章被评为“可能”到“肯定”与跨学科的临床实践相关，并被执业医生评为“有用信息”[13］．

研究表明，由于难以为实践更新信息，患者往往得不到最好的护理，甚至可能得到有害或不必要的护理[10］．最近发表的关于无效或可能有害的治疗方法的文章也应该包括在建议中，因为医生可能没有意识到最近的研究与以前的证据相矛盾。例如，在我们的研究中，经皮肾动脉狭窄血管成形术在ASTRAL试验中被发现是有害的[14，尽管此前证据尚不清楚。该试验发表于2009年11月，未被PIER引用，在我们研究时，PIER已于2009年12月就此主题更新;现已并入PIER。在我们进行研究时，DynaMed、Best Practice和UpToDate已经更新了肾动脉狭窄，以包括ASTRAL试验[14]，并建议反对这一程序。另一个例子，重组激活因子VII被发现对自发性脑出血有害，但尚未被纳入最佳实践，在我们研究时，最佳实践最近一次更新是在2009年1月11日[15］．因此，这两个例子被认为是PLUS教科书的潜在更新。

值得注意的是，没有一项研究可能会自行改变临床建议。16，17］．但是，我们已经指出可能更新的文章可能会导致建议更改。也就是说，提出基于证据的建议是一个复杂的过程，需要临床专业知识和判断，并考虑益处、危害、成本以及患者的价值观和偏好。由于这个原因，我们只能报告有多少文章可能会提供更新，不能确定PLUS的高质量文章会影响教科书的推荐并需要更新。

这项研究只评估了在线教科书，每一本都有不同的章节标题和覆盖范围。比较货币教科书需要找到所有四本教科书的共同主题，这很有挑战性。在大多数情况下，当一个主题没有包括在我们的样本中，这是因为PIER没有可比的章节或部分，使其在内容的广度方面不同于其他教科书。重要的是，如果不是所有教科书都包含这些主题，那么这些主题就会被排除在外，因此我们研究中的所有主题都包含在PIER中。

循证临床教科书处于演进阶段，我们仅对一个时间点进行了评估，但我们比较了大量主题的更新情况，使我们能够清楚地了解每种教科书的更新实践。我们希望它们在审议新公布的证据方面继续改进其覆盖面和及时性。所有教科书都可以访问PLUS数据库以方便更新，也可以使用其他更新来源，如实践指南。在这项调查中，我们只查看了最近教科书更新后发表的研究，无法辨别PLUS服务是否对其他评估研究报告的来源进行补充。证据来源和资源中存在大量冗余，这增加了出版商、编辑和作者及时评估、组织和合并证据的成本，除非减少冗余的方法是可行的。

未来的研究应探讨促进医学教科书有效更新和卫生保健专业人员接受这些实践变化的最佳方法。我们的研究证明，这些教科书在跟上高质量、临床相关的新证据方面还有一些方法要做。这一新证据有能力影响他们的临床建议，并可能影响患者护理的质量。后续研究将记录这些文本的进展，以跟上新证据的步伐，这将是有益的。