在线循证教科书，如UpToDate、医师信息教育资源(PIER)、DynaMed和最佳实践，旨在为临床实践提供高质量、频繁更新的循证建议，使临床医生能够为患者提供护理，符合最新的循证标准[ 1， 2］．如果实现了这些目标，它们将为支持临床决策提供许多优势，特别是在基于当前最佳证据的指示护理方面[ 3.］．然而，这些教科书经常包含最近没有更新的主题摘要[ 4- 7］．对推进医疗实践可能具有重要意义的新证据经常以不可预测的速度发表，因此有必要经常重新评估管理建议[ 5， 6］．研究成果从发表到教科书上的时间差给临床医生带来了负担，他们可能因此为患者提供次优护理[ 3.］．

以证据为基础的教科书仅利用自己的资源，及时地寻找、评估和纳入新信息是非常昂贵和耗时的[ 8］．以更低的成本提高效率将是更新此类教科书的一项资产，也许还可以释放资源，以应对将循证信息整合到临床工作流程中的挑战。特定和敏感的文献搜索过滤器和循证文献评估服务等工具可以帮助克服这些障碍[ 9］．最近的研究评估了自以证据为基础的教科书中个别主题更新以来的时间[ 4， 7， 10]，但没有试图确定可能影响护理建议的个别研究，因此有理由考虑修订最新的教科书版本。

麦克马斯特高级文献服务(PLUS)数据库是一个不断更新的、可搜索的主要研究和系统综述数据库。来自超过120种高质量临床期刊和证据摘要服务的每篇文章，如AHRQ技术评估计划，都由研究人员评估方法质量，通过基本标准的文章由相应学科的执业临床医生评估[ 1， 9］．临床评分基于7分制，其中临床相关性范围从1(“不相关”)到7(“直接且高度相关”)，新闻价值范围从1(“没有直接的临床兴趣”)到7(“有用的信息，我的学科中的大多数从业者肯定不知道这个”)。最近，使用PLUS数据库已被证明可以识别出可用于更新系统评论的高比例文章[ 11］．

本调查的主要目的是确定UpToDate、PIER、DynaMed和Best Practice中主题的比例，这些主题先于PLUS中的文章，其结果与主题中报告的结果不同。我们还评估了每本循证教科书中可用的主题数量，与PLUS数据库中的主题覆盖率以及这些出版物的最新更新进行了比较。

我们发现，领先的循证电子教科书的主题覆盖范围有很大差异，通常200个常见主题中有很大一部分的结论可能过时，遗漏了一项或多项最近发表的研究的信息。PIER的主题覆盖最少，而UpToDate、DynaMed和Best Practice覆盖的主题更多，数量相似。DynaMed的更新时间是最快的，到目前为止需要更新的文章数量是最少的，这表明质量并没有为了速度而牺牲。

这些发现与最近一项关于更新系统评价的研究相似[ 11］．我们的样本量包括大量的主题，并为我们估计需要潜在更新的主题提供了力量。事实上，我们发现有潜在更新的主题的比率比我们研究前预期的15%要高得多。虽然主要目的是估计教科书的更新潜力，但不同教科书之间的一些差异是明显的。

循证教科书是临床医生总结信息和护理建议的重要来源[ 9］．保持这些资源的更新是一个昂贵且密集的过程。这项研究的结果表明，尽管主要教科书的更新速度存在差异，但它们都可以受益于更频繁地处理高质量的、临床相关的、最近发表的研究。与教科书中200个主题的最新更新相比，PLUS数据库有超过一半的教科书主题和23%的动态主题相关的新的不同信息的研究。其中一些较新的文章包含了治疗的好处以及潜在的危害的信息。这低估了PLUS在临床重要主题上更新教科书的潜力，因为我们没有考虑到诊断、预后、临床预测、质量改进或成本效益的研究，所有这些都包含在PLUS数据库中，可能会影响临床决策。

被确定为报告益处和危害的潜在更新的文章在临床相关性和新闻价值方面有一定的得分范围，大多数文章被评为“可能”到“肯定”与跨学科的临床实践相关，并被执业医生评为“有用信息”[ 13］．

研究表明，由于难以为实践更新信息，患者往往得不到最好的护理，甚至可能得到有害或不必要的护理[ 10］．最近发表的关于无效或可能有害的治疗方法的文章也应该包括在建议中，因为医生可能没有意识到最近的研究与以前的证据相矛盾。例如，在我们的研究中，经皮肾动脉狭窄血管成形术在ASTRAL试验中被发现是有害的[ 14，尽管此前证据尚不清楚。该试验发表于2009年11月，未被PIER引用，在我们研究时，PIER已于2009年12月就此主题更新;现已并入PIER。在我们进行研究时，DynaMed、Best Practice和UpToDate已经更新了肾动脉狭窄，以包括ASTRAL试验[ 14]，并建议反对这一程序。另一个例子，重组激活因子VII被发现对自发性脑出血有害，但尚未被纳入最佳实践，在我们研究时，最佳实践最近一次更新是在2009年1月11日[ 15］．因此，这两个例子被认为是PLUS教科书的潜在更新。

值得注意的是，没有一项研究可能会自行改变临床建议。 16， 17］．但是，我们已经指出可能更新的文章可能会导致建议更改。也就是说，提出基于证据的建议是一个复杂的过程，需要临床专业知识和判断，并考虑益处、危害、成本以及患者的价值观和偏好。由于这个原因，我们只能报告有多少文章可能会提供更新，不能确定PLUS的高质量文章会影响教科书的推荐并需要更新。

这项研究只评估了在线教科书，每一本都有不同的章节标题和覆盖范围。比较货币教科书需要找到所有四本教科书的共同主题，这很有挑战性。在大多数情况下，当一个主题没有包括在我们的样本中，这是因为PIER没有可比的章节或部分，使其在内容的广度方面不同于其他教科书。重要的是，如果不是所有教科书都包含这些主题，那么这些主题就会被排除在外，因此我们研究中的所有主题都包含在PIER中。

循证临床教科书处于演进阶段，我们仅对一个时间点进行了评估，但我们比较了大量主题的更新情况，使我们能够清楚地了解每种教科书的更新实践。我们希望它们在审议新公布的证据方面继续改进其覆盖面和及时性。所有教科书都可以访问PLUS数据库以方便更新，也可以使用其他更新来源，如实践指南。在这项调查中，我们只查看了最近教科书更新后发表的研究，无法辨别PLUS服务是否对其他评估研究报告的来源进行补充。证据来源和资源中存在大量冗余，这增加了出版商、编辑和作者及时评估、组织和合并证据的成本，除非减少冗余的方法是可行的。

未来的研究应探讨促进医学教科书有效更新和卫生保健专业人员接受这些实践变化的最佳方法。我们的研究证明，这些教科书在跟上高质量、临床相关的新证据方面还有一些方法要做。这一新证据有能力影响他们的临床建议，并可能影响患者护理的质量。后续研究将记录这些文本的进展，以跟上新证据的步伐，这将是有益的。